CC BY
305
УДК 616.61:616.379-008.64 РЕБРОВ Б.А.
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Резюме. На основе современных руководств и собственного опыта показаны особенности ведения больных сахарным диабетом с поражением почек.
Ключевые слова: почки, сахарный диабет, диабетическая нефропатия, диагностика, лечение.
Специфическое поражение почек при сахарном диабете принято именовать «диабетическая нефропатия» (ДН). В настоящее время в США термин «диабетическая нефропатия» заменен на «диабетическая болезнь почек», однако в Европе и Украине этот термин пока еще не получил широкого распространения.
ДН относится к так называемым поздним осложнениям сахарного диабета (СД), которые развиваются при обоих его типах и являются основной причиной смерти больных. Поздние осложнения являются следствием системной ан-гиопатии, имеющей разнообразные клинические проявления. Профилактика и лечение клинических проявлений диабетического поражения сосудов занимают важное место в работе врача и существенно влияют на качество и продолжительность жизни больного.
«Поздние осложнения СД» — это довольно условное понятие, которое часто не соответствует временным критериям. Зачастую клинические проявления диабетической ангиопатии устанавливаются одновременно с диагнозом СД 2-го типа. Также довольно условно поражение сосудов при СД подразделяется на микроангио-патию и макроангиопатию. К микроангиопатии чаще относят нефропатию, ретинопатию и ней-ропатию, а к макроангиопатии — сердечно-сосудистые заболевания и синдром диабетической стопы.
При установлении диагноза одного из проявлений ангиопатии следует помнить о системности процесса.
Диабетическая нефропатия (nephropathia diabetica) — специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием почечной недостаточности.
Диабетическая нефропатия занимает лидирующую позицию среди других осложнений СД с учетом тяжести ее последствий. Встречается у 20—43 % больных с СД и ведет к развитию терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП). В США доля больных с СД среди лиц с ХБП > III стадии увеличилась с 18 % в 1980 г. до 45 % в 2007 г.
Установлены группы риска развития ДН, нуждающиеся в мониторинге (табл. 1).
Ранее классификационно ДН разделялась на стадии по П.Г. Моггенсену (1983) и как дополнительная характеристика указывалась степень почечной недостаточности или стадии ХБП. В настоящее время стадии ХБП и ДН не разделяются (табл. 2), при этом ведущей характеристикой ДН является скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ).
Таблица 1. Группы риска развития диабетической нефропатии
Категория больных Мониторинг
Больные СД 1-го типа, заболевшие в постпубертатном возрасте Через 5 лет после дебюта СД, в дальнейшем — ежегодно
Больные СД 2-го типа Сразу после установления диагноза, в дальнейшем — ежегодно
Беременные с СД или больные гестацион-ным диабетом 1 раз в триместр
Таблица 2. Классификация диабетической нефропатии (ХБП)
Стадия Характеристика СКФ (мл/мин)
1 Гиперфункция, протеинурии нет > 90
II Микроальбуминурия 89-60
III Макроальбуминурия,гипер-тензия 59-30
IV Протеинурия,гипертензия 29-15
V Уменьшение протеинурии. Лечение методами заместительной почечной терапии < 15
Таблица 3. Определение нарушений экскреции альбумина у больных СД
Категория Метод определения
Индикатор (альбумин/ креатинин) Суточная моча (мг/сут)
Нормоальбумин-урия < 30 мг/г; < 2,5 мг/моль < 30
Микроальбуминурия 30-299 мг/г; 2,5-25 мг/моль 30-299
Макроальбуминурия (протеинурия) > 300 мг/г; > 25 мг/моль > 300
Таблица 4. Распространенность артериальной гипертензии при ДН
Альбуминурия Артериальная гипертензия(%)
СД 1-го типа, микроальбуминурия 30-50
СД 1-го типа, макроальбуминурия 65-88
СД 2-го типа, микроальбуминурия 40-83
СД 2-го типа, макроальбуминурия 78-96
Альбуминурия является ранним маркером ДН (табл. 3). Следует отметить, что полного соответствия между уровнем потери белка и СКФ нет.
В Украине сегодня метод индикаторного определения альбумина и креатинина в моче мало распространен, поэтому возможно определение этих показателей в разовой моче (утренняя моча, средняя струя) биохимическими методами. В случае использования одноразовой мочи в качестве критерия ДН следует проводить исследование дважды. Наиболее часто используемой методикой в нашей стране является суточное определение белка в моче, однако эта методика ориентирована на определение общего белка в моче, без разделения на фракции, и в таком случае не может быть ранним маркером ДН.
Американская диабетическая ассоциация (2010) указывает на половые различия в соотношении альбумин/креатинин для II стадии ДН: женщины — 17—250 мг/г, мужчины — 25—355 мг/г, для III стадии ДН: женщины — > 250 мг/г, мужчины — > 355 мг/г.
При исследовании мочи на содержание альбумина следует исключить инфекции мочеполовой системы. Достоверность исследования снижается при гипертермии и физических нагрузках в течение предыдущих суток, а также при наличии сердечной недостаточности, выраженной гипергликемии, беременности и гематурии.
Термин «протеинурия» применяется при потере белка > 300 мг/сутки или соотношении альбумин/креатинин > 300 в разовой моче независимо от характера селективности и соответствует понятию «макроальбуминурия». При потере белка 30—299 мг/сут термин «микропротеинурия» может использоваться при обнаружении в моче и альбуминов, и глобулинов. Микроальбуминурия (30—299 мг/сут) указывает на ранние стадии ДН при СД 1-го типа и развернутые при СД 2-го типа. Прогрессирование микроальбуминурии до макроальбуминурии (300 мг/сут) указывает на вероятное развитие терминальной ХБП.
На начальных стадиях ДН развивается селективная протеинурия с потерей мелкодисперсных белков — альбуминов, в дальнейшем по мере усиления поражения клубочкового фильтра, как правило, на III—IV стадии ДН, потеря белка теряет избирательность и развивается протеинурия. Развитие нефросклероза в IV—V стадии ДН приводит к уменьшению потери белка, при этом неселективный характер протеинурии сохраняется.
Важно отметить и то, что альбуминурия является также достоверно установленным маркером повышенного сердечно-сосудистого риска.
При отсутствии альбуминурии (протеинурии) ДН может быть установлена у больных СД:
— при низкой или быстро снижающейся СКФ;
— нарастающей протеинурии или нефротическом синдроме;
— резистентной гипертензии;
— активном осадке мочи (эпителий, цилиндры);
— признаках системного заболевания;
— снижении СКФ > 30 % в течение 2—3 мес. после начала лечения ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА).
СКФ может быть рассчитана при помощи различных формул. Чаще по формуле Кокрофта — Голта (норма 85—130 мл/мин):
1,23 х [(140 - возраст (лет)) х масса тела (кг)]
СКФ =-.
креатинин крови (мкмоль/л)
Для женщин вместо коэффициента 1,23 необходимо использовать 1,05.
Более точным является определение СКФ по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) с пересчетом на площадь поверхности тела (СКФ в мл/мин/1,73 м2), однако без наличия специальных калькуляторов (http://www.mdrd.com/) ее вычисление затруднительно.
Гипертензия при ДН является важным (табл. 4), но также не облигатным критерием.
При дифференциальной диагностике ДН следует учесть возможность других причин ХБП:
— при активном осадке мочи;
— отсутствии ретинопатии;
— резистентной гипертензии.
Ведение больных с диабетической нефропатией
Замедление прогрессирования ДН достигается путем:
— поддержания оптимального уровня гликемии (ИЬЛ1с < 7,0 %);
— поддержания оптимального уровня АД;
— назначения иАПФ (БРА).
Диагностика ДН осуществляется путем:
— определения экскреции альбумина (белка) с мочой (за 24 ч) — определяется не реже 1 раза в год у больных с СД 1-го типа длительностью > 5 лет и у всех больных с СД 2-го типа (табл. 2);
— определения уровня креатинина в моче у больных с альбуминурией — для вычисления соотношения альбумин/креатинин в моче (табл. 3);
— определения уровня креатинина сыворотки крови — для вычисления СКФ, не реже 1 раза в год, у лиц с установленной ДН;
— контроля уровня К+ в крови — для вычисления СКФ, не реже 1 раза в год, у лиц с установленной ДН.
Лечение
1. Назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина при непереносимости иАПФ (табл. 5):
— иАПФ назначаются всем гипертензивным больным с ДН (ХБП) при стадии I—IV. Целевое АД < 130/80 мм рт.ст., а при сочетании с высоким сердечно-сосудистым риском — < 125/75 мм рт.ст.;
— иАПФ назначаются всем больным с ДН 1—^ стадии независимо от уровня АД начиная с малых доз (табл. 5).
2. При недостаточной эффективности иАПФ в первую очередь комбинируются с диуретиками, в дальнейшем возможно использование р-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов для нормализации АД.
3. Больные с ДН имеют высокий СС-риск и должны получать гиполипидемическую терапию (преимущественно статинами — табл. 8), целевой уровень холестерина ЛПНП < 2,5 ммоль/л, что ориентировочно соответствует < 4,5 ммоль/л общего холестерина.
4. Уменьшение потребления белка с пищей до 1,0 г/кг веса больного в сутки при ДН II и до 0,8 г/кг в сутки при ДН III—IV.
5. Снижение массы тела с достижением нормального ИМТ — 18,5-24,9 кг/м2.
6. При развитии анемии (НЬ < 110 г/л) назначение препаратов железа, а при насыщении — эри-тропоэтинов (согласно соответствующим рекомендациям).
При назначении препаратов, указанных в табл. 5 (иАПФ и БРА), следует помнить о том, что основными препаратами, оказывающими лечебное воздействие при ДН, являются именно иАПФ, а БРА относятся к вспомогательной группе и назначаются только при непереносимости иАПФ.
Использование каптоприла в настоящее время признано возможным только у больных с высокой приверженностью к лечению в связи с малым периодом полувыведения препарата и большой частотой приема.
Предпочтительно использовать препараты, назначаемые один раз в сутки.
Таблица 5. ИАПФ и БРА, рекомендуемые при ДН (KDOQI, США, 2007)
Препараты Стартовая доза# Целевая доза*
иАПФ
Каптоприл 6,25-25 мг 3 р/сут 25-150 мг 2-3 р/сут
Эналаприл 5 мг 1 р/сут 10-40 мг 1-2 р/сут
Фозиноприл 10 мг 1 р/сут 20-80 мг 1 р/сут
Лизиноприл 10 мг 1 р/сут 20-40 мг 1 р/сут
Моэксиприл 7,5 мг 1 р/сут 7,5-30 мг 1-2 р/сут
Периндоприл 4 мг 1 р/сут 4-16 мг 1-2 р/сут
Квинаприл 10-20 мг 1 р/сут 20-80 мг 1-2 р/сут
Рамиприл 1,25 мг 1 р/сут 1,25-20 мг 1-2 р/сут
Трандолаприл 1 мг 1 р/сут 2-4 мг 1 р/сут
БРА
Кандесартан 16 мг 1 р/сут 32 мг 1-2 р/сут
Эпросартан 600 мг 1 р/сут 40-800 мг 1-2 р/сут
Ирбесартан 150 мг 1 р/сут 150-300 мг 1 р/сут
Лозартан 25-50 мг 1 р/сут 25-100 мг 1-2 р/сут
Телмисартан 40 мг 1 р/сут 40-80 мг 1 р/сут
Валсартан 80-160 мг 1 р/сут 80-320 мг 1 р/сут
Примечания: * — указана суточная доза, разделенная на рекомендуемое число приемов в сутки; # — доза указана при монотерапии.
Целевые дозы являются ориентировочными и могут быть увеличены при хорошей переносимости.
Комбинация иАПФ и БРА в настоящее время не рекомендуется.
При необходимости комплексного воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему возможно использование ингибиторов ренина — алиски-рена (расилез): табл. 150 и 300 мг; 1 табл. 1 р/сут, начальная доза для гипертензивных больных 150 мг, для нормотензивных — 75 мг.
При проведении лечебно-диагностических мероприятий следует помнить, что:
— при > III стадии ДН вакцинация против гепатита В замедляет прогрессирование поражения почек;
— консультация врача-нефролога показана при IV стадии ДН;
— использование рентгеноконтрастных препаратов вызывает больший риск осложнений (ОПН) у больных с ДН, чем у других больных с аналогичной стадией ХБП;
— для уточнения характера поражения почек предпочтительно использование компьютерной то-Таблица 6. Инсулины, рекомендуемые при ДН
Длительность эффекта Препараты
Короткая (Rapid-acting) Insulin lispro Insulin аspart Insulin glulisine
Средняя (Intermediate-acting) Isophan insulin suspension (NPH)
Длительная (Long-acting) Insulin glargin Insulin detemir
мографии (без использования контраста) или магнитно-резонансной томографии с нейодсодержащи-ми контрастами.
Особенности сахароснижающей терапии при ДН
Сахароснижающая терапия у больных с ДН корригируется при ДН (ХБП) > III стадии.
При ДН > III стадии повышается риск гипогликемии вследствие:
1) уменьшения клиренса инсулина и некоторых пероральных препаратов;
2) нарушения почечного глюконеогенеза;
3) ухудшения переносимости физических нагрузок;
4) развития анемии;
5) замедления распада инсулина.
При ХБП > III стадии число гипогликемий возрастает в 5 раз.
Повышенный риск гипогликемии требует у больных СД 1-го типа более тщательного мониторирова-ния гликемии и часто снижения доз. KDOQI (США, 2007) рекомендует использовать инсулины, не требующие снижения доз при ДН (табл. 6).
У больных СД 2-го типа также требуется коррекция дозировок ряда пероральных препаратов (табл. 7).
В связи с доказанным высоким сердечно-сосудистым риском больные с ДН должны принимать гиполипидемические препараты, дозировка которых может изменяться в зависимости от степени ДН
Класс Препарат Рекомендуемая доза
ДН III, IV, трансплантат Диализ
II генерация препаратов сульфонилмо-чевины Глипизид Без изменений Без изменений
Гликлазид Без изменений Без изменений
Глибурид Не используется Не используется
Глимепирид Начальная доза 1 мг/сут Не используется
Ингибиторы а-глюкозидазы Акарбоза Не рекомендуется при креатинине > 0,176 Не используется
Миглитол Не рекомендуется при креатинине > 0,176 Не используется
Бигуаниды Метформин Противопоказан при креатинине > 0,132 (м) и > 0,123 (ж) Не используется
Меглиниды Репаглинид Без изменений Без изменений
Натеглинид Начальная доза 60 мг при приеме пищи Не используется
Тиазолидиндионы Пиоглитазон Без изменений Без изменений
Инкретиномиметики Экзенатид Без изменений Без изменений
Амилин аналог Прамлинтид Без изменений Нет данных
Ингибиторы йРР-4 Ситаглиптин При СКФ < 50 > 30 мл/мин i дозы на 50 % (50 мг/сут) При СКФ < 30 мл/мин i дозы на 75 % (25 мг/сут) ^ дозы на 75 % (25 мг/сут)
Таблица 7. Дозирование пероральных сахароснижающих препаратов при ДН (KDOQI, США, 2007)
Таблица 8. Дозирование гиполипидемических препаратов при ДН (ХБП)
Препарат Стандартная доза Доза при ХБП
Секвестранты желчных кислот
Холестирамин 18-36 г 2 р/сут Без изменений
Статины
Аторвастатин 10-80 мг/сут Без изменений
Симвастатин 5-80 мг/сут 5 мг/сут
Розувастатин 10-40 мг/сут Без изменений
Фибраты
Гемфиброзил 1,2 мг, разделенные на 2 приема в сутки При креатинине > 0,176 ммоль/л не используют
Фенофибрат 54-160 мг/сут При СКФ < 50 мл/мин не используют
Прочие
Ниацин (никотиновая к-та) Пролонгир. действия 0,5-2,0 мг/сут Без изменений
(табл. 8). Преимущество следует отдавать статинам как препаратам, имеющим наибольшую доказательную базу при ДН. Следует отметить, что статины достаточно эффективны в минимальной дозировке (10 мг/сут) и назначение более высоких дозировок не оправданно.
Список литературы
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова. — Москва: Медиа Сфера, 2007. — 112 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 422 с.
3. Караченцев Ю.И., Микитюк М.Р., Полозова Л.Г., Хижняк О.О. Руководство по диагностике и лечению сахарного диабета. — Харьков: С.А.М., 2007. — 244 с.
4. Компендиум 2008 — Лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К. : Морион, 2008. — 2270 с.
5. Мельниченко Г.А. Практическая эндокринология. — Москва: Практическая медицина, 2009. — 352 с.
6. Мтченко О.1., Лутай М.1. та т. Дислтдеми: дiа-гностика, профыактика та лкування. Методичт реко-мендаци. — К.: Четверта хвиля, 2007. — 56 с.
Ребров Б.О.
ДЗ «Луганський державний медичний ун'терситет» УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ ЦУКРОВОМУ Д¡АБЕТi
Резюме. На ochobí сучасних керiвництв та власного досвщу показаш особливосп ведення хворих на цукровий дiабет Í3 ураженням нирок.
Kro40BÍ слова: нирки, цукровий дiабет, дiабетична нефропатш, дiагностика, лжування.
7. Наказ МОЗ Украти eid 22.05.2009 за № 356 «Про затвердження npomoKonie надання медичног допомоги за спещальтстю «Ендокринологiя».
8. Патология внутренних органов и беременность: Учебное пособие для врачей-терапевтов и врачей общей практики/Ребров Б.А., Реброва О.А., Комарова Е.Б. и др.; Под ред. проф. Б.А. Реброва. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — 324 с.
9. Уоткинс П.Дж. Сахарный диабет. — М.: БИНОМ,
2006. — 134 с.
10. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-X, 2007. — 816 с.
11. Robert G. Nelson, Katherine R Tuttle etal. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease//American Journal ofKidney Diseases. — 2007. — Vol. 49, № 2, Suppl. 2. — P. S1-S183.
12. 2007Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery ofCardiac Rehabilitation. Secondary Prevention Services / ACC, AHA, AACPR // Circulation. —
2007. — 116. — P. 1611-1642.
13. Standards of medical care in diabetes — 2010 American diabetes association // Diabetes Care. — Jan 2010. — V. 33, Suppl. 1. — P. S11-61.
Получено 14.02.11 □
Rebrov B.A.
State Institution «Lugansk State Medical University», Ukraine RENAL DAMAGE IN DIABETES MELLITUS
Summary. The features of management of diabetic patients with renal damage have been considered according to the current guidelines and own experience.
Key words: kidney, diabetes mellitus, diabetes nephropathy, diagnostics, treatment.
