CC BY
17
ИТ И диагностика_www.idmz.nu _
2005, №4 ^
A.М.БАРИНОВА,
аспирант кафедры медицинской кибернетики и информатики МБФ, РГМУ С.А.ГАСПАРЯН,
профессор кафедры медицинской кибернетики и информатики МБФ, РГМУ, заслуженный деятель науки
B.Ф.КОКОЛИНА,
профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, академик РАЕН Ю.Г.ЛИПКИН,
к.м.н., старший преподаватель кафедры медицинской кибернетики и информатики МБФ, РГМУ, г.Москва
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ДЕРМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОК С ЮВЕНИЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) - одна из наиболее частых гинекологических патологий, встречающихся в подростковом возрасте. По различным данным, ЮМК составляют около 30% в структуре гинекологических заболеваний детского возраста. Данный вид нарушений менструального цикла может приводить к большой кровопотере, выраженной анемии, бесплодию [1].
Предрасполагающими причинами ЮМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и/или хронические инфекции (инфекционный индекс у девочек, страдающих ЮМК, в 2 раза выше, чем у здоровых), интоксикации, нарушения нутритивного статуса, гипови-таминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников [2, 3].
Этиология и патогенез ЮМК до сих пор полностью не выяснены, но, по-видимому, основную роль играют нарушения в центральных механизмах регуляции (в системе кора-гипоталямус-ги-
© А.М.Баринова, С.А.Гаспарян, 2005 г. © В.Ф.Коколина, Ю.Г.Липкин, 2005 г.
пофиз), что приводит к изменению деятельности яичников. ЮМК сопровождаются абсолютной или относительной гиперэстрогенией (соответственно при персистенции и атрезии фолликулов), что приводит к гиперплазии эндометрия с последующим его некрозом и отторжением.
Лечение ювенильных маточных кровотечений, по мнению многих исследователей [1,2], должно быть комплексным и предусматривает как остановку кровотечения, так и нормализацию менструальной функции в будущем. Существуют два основных метода гемостаза при ЮМК: симптоматическая терапия является более предпочтительным методом, но не для всех эффективным. Девочек, для которых она неэффективна, выявить в начале лечебно-диагностического процесса с помощью стандартных методов диагностики не представляется возможным.
С целью гемостаза пациенткам с ЮМК в первые дни пребывания в стационаре назначается симптоматическая консервативная
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
терапия, направленная на сокращение матки, улучшение свертываемости крови, борьбу с анемией.
При неэффективности симптоматической консервативной терапии, обильных кровянистых выделениях рекомендовано применять гормональный гемостаз. В последнее десятилетие важное место в терапии нарушений менструальной функции и, в частности, дисфункциональных маточных кровотечений заняли синтетические прогестины. В результате применения синтетических стероидов уменьшается продукция гонадотропинов в гипофизе, ги-перплазированный эндометрий быстро подвергается децидуальному преобразованию и атрофии [1].
В то же время известно о неблагоприятном влиянии комбинированных синтетических про-гестинов на реологические и коагуляционные свойства крови. Так, B.C.Actedt, W.W.Beck (1981), L.B.Bottiger с соавт. (1980) в своих исследованиях отмечали увеличение ряда ко-агуляционных параметров (протромбина, активности факторов П, VII, VIII, IX, X, агрегации тромбоцитов) у женщин, применявших синтетические стероиды. Sizo M.B. et al. (1981) на основании тромбоэластометрии также выявили сдвиги в сторону гиперкоагуляции при исследовании крови женщин, принимавших синтетические прогестины.
Повышение фибринолитической активности крови женщин после гормональной терапии синтетическими прогестинами авторы рассматривают как компенсаторную реакцию на гиперкоагуляцию. Также недостатками гормональной терапии являются:
♦ удлинение промежутка от времени приема гормонального препарата до остановки кровотечения в последующем;
♦ медленная адаптация больных к крово-потере;
♦ обильные менструальноподобные реакции после отмены препарата.
По мнению Н.В.Кобозевой (1988), в период становления менструальной функции применение гормональной терапии должно быть максимально ограничено, так как может возникнуть опасность выключении функций собственных эндокринных желез. П.И.Корнилова и соавт. (1985) предложили следующие показания для назначения гормональной терапии при ЮМК:
♦ профузные маточные кровотечения, угрожающие жизни больной;
♦ тяжелая анемия с продолжающимися обильными маточными кровотечениями;
♦ отсутствие эффекта от проводимого негормонального лечения;
♦ рецидивирующее течение заболевания.
А.К.Кгеи1Ьег и соавт. (1987) указывают на то,
что гормональная терапия наиболее эффективна при давности заболевания больше года, что говорит о значительных изменениях в нейро-гормональной системе, регулирующей становление менструальной функции. По данным С.П.Лекомцева (1985), применение гормональных методов значительно уменьшает ФСГ-актив-ность, а комбинированное применение прогес-тинов подавляет и лютеинизирующую активность гипофиза.
Согласно исследованиям В.Ф.Коколиной (2003), синтетические прогестины (бисекурин, ноновлон) у девочек должны применяться не более З-х менструальных циклов.
В связи с обширным планом обследования и невозможностью прогноза эффективности симптоматической терапии со стороны отдельных методик чаще всего девочкам с ЮМК назначается симптоматическая терапия. При отсутствии эффекта в течение времени, определяемого тяжестью общего состояния, - гормональная терапия. Это приводит к удлинению времени нахождения в стационаре и утяжелению состояния тех пациенток, для которых симптоматическая терапия окажется неэффективна.
гчш
www.idmz.nu ЬЛ
Диагностический поиск при ЮМК направлен на дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) с другими патологиями (аденомой гипофиза, опухолями стромы полового тяжа, нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, туберкулезным поражением внутренних половых органов или раком тела и шейки матки) и оценку тяжести состояния пациентки. В комплекс обследования девочек, страдающих ЮМК, входят:
♦ оценка степени развития вторичных половых признаков;
♦ оценка степени физического развития;
♦ инструментальные методы исследования:
- рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
- эхоэнцефалография (ЭЭГ);
- компьютерная томография (КТ) или ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - при подозрении на опухоль гипофиза;
- ренгенография кистей рук (определение костного возраста);
- эхография надпочечников;
- эхография щитовидной железы;
♦ гинекологическое обследование, которое включает в себя:
- ректально-абдоминальное исследование;
- вагиноскопию;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
♦ лабораторные исследования:
- клинический анализ крови, включая число тромбоцитов, время кровотечения и время свертывания;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- по возможности определение в крови и моче уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, 17-КС в суточной моче).
Ни один из этих методов не дает возможности предварительной оценки результатов симптоматической терапии.
2005, №4
В то же время в связи с развитием медицинских технологий появились новые, высокочувствительные и малоинвазивные методы диагностики. Одним из таких методов является «Компьютерная дермография» (КД). Метод топической диагностики, основанный на анализе электрокожного сопротивления ушной раковины, прост в применении, не требует подготовки пациента [4]. Метод позволяет оценить распределение активности в сегментарных центрах спинного мозга и определить тип ткани, с которой связано изменение активности. Таким образом возможно судить о процессах в различных органах и тканях. КД показала себя высокоинформативным методом в пульмонологии, кардиологии, эндокринологии. Метод отличается высокой чувствительностью; изменения в органах и тканях фиксируются на функциональном, а не структурном уровне [4, 5].
Для определения возможности применения КД и дифференциальной диагностики эффективности симптоматической терапии с 1999 по 2002 годы были обследованы 46 девочек с диагнозом ЮМК. Девочки находились в отделении гинекологии Российской детской клинической больницы. Исследование КД проводилось в утренние часы (с 9 до 14 часов) в 1-3 сутки после поступления в стационар. Все девочки на момент исследования получали симптоматическую терапию.
Для определения возможности применения КД при этой нозологии была дополнительно набрана контрольная группа девочек аналогичного возраста (20 человек), не предъявлявшая на момент исследования жалоб, с установившимся менструальным циклом.
Мы анализировали изменения уровня активности в сегментарных центрах спинного мозга, отраженные в графиках. Резкое изменение этой величины регистрировалось как «признак». В связи с различной реактивностью людей фиксировалась не абсолютная величина изменения, а его наличие в данных сегментах спинного мозга.
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
>
Признаки, выявление при ЮКМ
I
Признаки, связанные с поражением репродуктивной системы Признаки, связанные с изменениями в деятельности щитовидной железы (3 признака) Признаки, связанные с изменениями в деятельности печени (6 признаков)
* --*__>
Признаки, связанные с поражением центральных регулирующих механизмов (5 признака) Признаки, связанные с реакцией яичников и матки
Рис 1. Сочетания признаков, характерных для патологических реакций
Следует отметить, что и в контрольной выборке встречались такие же признаки, как у пациенток с ЮМК, но значительно реже. Сочетаний признаков, характерных для патологических реакций, фактически не встречается.
Все признаки мы поделили на три группы (рис. 1).
Нами были выявлены 5 признаков, связанных с корой и гипоталямо-гипофизарной системой, позволяющих предположить спазм сосудов этой области и наличие патологических очагов возбуждения (табл.1).
Жирным шрифтом выделены признаки, в частотах встречаемости которых односторонним критерием Фишера выяв-
Таблица 1
Выявленные КД-признаки, связанные с реакцией
центральных регули эующих механизмов
Признак, указывающий на наличие ЮМК (%) Контрольная группа(%) Р(уровень значимости)
Очагов возбуждения в области коры головного мозга 37 30 0,46
Очагов возбуждения в гипоталямо-гипофизарной области 87 30 0,045
Спазма артериол в гипоталямо-гипофизарной области 87 65 0,2
Спазма венул в области коры головного мозга 82 15 0,03
Спазма венул в гипоталямо-гипофизарной области 81 25 0,045
лены достоверные (с уровнем значимости меньше 0,05) различия.
По данным Ю.А.Гуркина [3], основную роль в возникновении ЮМК играют расстройства нейросекреторной функции гипота-лямуса, регулирующего циклическую секрецию гипофизарных и яичниковых гормонов. Следует отметить, что у пациенток, страдающих ЮМК, часто встречались признаки, связанные с поражением коры и гипоталямо-гипофизарной системы, что подтвер-
гчш
www.idmz.ru кЛ
Выявленные КД-признаки, связанные с реакцией яичников и матки
Таблица 2
Признак, указывающий на: ЮМК (%) Контрольная группа(%) Р (уровень значимости)
Повышенный тонус матки 93 55 0,1
Понижение тонуса нижних отделов матки 63 20 0,03
Спазм маточных артериол 37 15 0,1
Дилятацию артериол яичника 59 20 0,04
Дилятацию артериол матки 48 20 0,1
Спазм венул матки 74 30 0,03
Расширение венул яичников 72 45 0,2
Расширение венул нижних отделов матки 72 45 0,2
Повышение функциональной активности яичников 70 20 0,03
Понижение тонуса парасимпатической иннервации в области матки 85 60 0,3
Понижение тонуса парасимпатической иннервации в области матки 57 40 0,7
Таблица 3
Выявленные КД-признаки, связанные с реакцией щитовидной железы
Признак, указывающий на: ЮМК (%) Контрольная группа(%) Р (уровень значимости)
Снижение тонуса мышц бронхов 17 5 0,1
Дилятацию артериол щитовидной железы 65 20 0,03
Спазм венул щитовидной железы 40 20 0,2
Таблица 4
Выявленные КД-признаки, связанные с реакцией печени
Признак, указывающий на: ЮМК (%) Контрольная группа(%) Р (уровень значимости)
Повышение тонуса мышц желчевыводящих путей 72 40 0,2
Спазм артериол печени 30 20 0,8
Снижение тонуса венул печени 86 25 0,02
Повышение тонуса венул печени 67 45 0,3
Понижение функциональной активности печени 14 10 0,8
Повышение функциональной активности печени 78 5 0,01
ждается другими исследованиями нервной системы, которые в 96% случаев выявили нарушения деятельности ЦНС (признаки повышения внутричерепного давления, раздражения диэнцефаль-ных отделов мозга, сосудистой дистонии, постоянных или тран-зиторных нарушений кровотока).
2005,
Нами были выделены 11 признаков, которые свидетельствуют о реакции яичников и матки (табл. 2).
Жирным шрифтом выделены признаки, в частотах встречаемости которых односторонним критерием Фишера выявлены достоверные (с уровнем значимости меньше 0,05) различия.
Патогенез ЮМК включает в себя абсолютную или относительную гиперэстрогению, которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующим кровотечением. Полученные признаки говорят о повышении тонуса матки, спазме артериол и венул матки, а также изменении тонуса сосудов в области яичников, таким образом отражая патогенез заболевания. По данным УЗИ органов малого таза, во время кровотечения у пациенток с ЮМК объем эндометрия в 2-3 раза больше, чем у здоровых во время менструации, могут быть выявлены (в 15% случаев) фолликулярные кисты.
Следующая группа признаков, выявленных нами, была связана с изменениями в щитовидной железе. Было обнаружено 3 признака, свидетельствующих об изменениях тонуса артериол и венул (табл. 3).
Жирным шрифтом выделены признаки, в частотах встречаемости которых односторонним критерием Фишера выявлены достоверные (с уровнем значимости меньше 0,05) различия.
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
Как видно из табл. 3, у девочек, страдающих ЮМК, чаще наблюдаются нарушения функции щитовидной железы. По данным других исследований (УЗИ, исследование концентрации гормонов крови), у обследованных пациенток с ЮМК нарушение структуры или функции щитовидной железы встречалось в 28% случаев.
По данным В.Ф.Коколиной [1], установлена тесная связь между яичниками, корой надпочечников и щитовидной железой как в условиях физиологической нормы, так и при ЮМК. Это может быть объяснено тем, что деятельность как эндокринной системы, так и репродуктивной системы регулируется гипоталямо-гипофизар-ной системой.
Важнейшим органом, принимающим участие в компенсаторных реакциях организма, является печень. У девочек, страдающих ЮМК, методом КД также были найдены признаки, связанные с изменением деятельности печени (табл. 4).
Жирным шрифтом выделены признаки, в частотах встречаемости которых односторон-
ним критерием Фишера выявлены достоверные (с уровнем значимости меньше 0,05) различия.
Причем, как видно из табл. 4, признаки связаны и с активацией ее деятельности, и с понижением ее функции. Это может быть связано с состоянием механизмов адаптации. При напряжении механизмов адаптации активизируется синтетическая функция печени, а при их истощении функция печени угнетается.
По совокупности частот встречаемости признаков методом х2 группа пациенток с ЮМК и контрольная группа различались достоверно, в частотах встречаемости значительного числа признаков односторонним критерием Фишера также былы выявлены достоверные различия (табл. 1-4).
Таким образом, метод КД оказался высокоинформативным для данной патологии, выделены КД-признаки, характерные для ЮМК. Дальнейшие исследования могут быть направлены на выявление различий течения патогенеза у пациенток с ЮМК методом КД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коколина В.Ф. Гинекология детского возраста. - М., 2003. - С. 69-111.
2. Коколина В.Ф.Ювенильные маточные кровотечения. - М., 1997. - С. 70-92.
3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - М., 2001. - С. 70-79.
4. Липкин Ю.Г. Исследование метода КД в клинике заболеваний органов дыхания: Дис... канд.мед. наук. - М.,1993.
5. Баулин А.В. Оценка методом «Компьютерной дермографии» влияния физиотерапевтического лечения на течение осложнений инсулин-зависимого сахарного диабета у детей. Дис...канд.мед. наук. - М., 2002.
