CC BY
187OGICAL SCIENCES
УДК 616.24-002.5-089
Барканова О. Н., Гагарина С. Г.
ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет»
DOI: 10.24411/2520-6990-2019-11105 ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
ЛЕГКИХ
Barkanova O. N., Gagarina S.G.
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia
APPLICATION OF VALVULAR BRONCHOBLOCATION IN THE TREATMENT OF PULMONARY
TUBERCULOSIS
Аннотация
В лекции представлена методика современного немедикаментозного малоинвазивного метода лечения деструктивного туберкулеза легких. Метод клапанной бронхоблокации основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Abstract
The lecture presents the method of modern medical mini invasive method of treatment of destructive pulmonary tuberculosis. The method of valvular bronchoblocation is based on the creation of therapeutic hypoventilation in the affected area of the lung with the preservation of the drainage function of the blocked bronchus and the destruction cavity.
Ключевые слова: туберкулез легких, лечение, клапанная бронхоблокация.
Key words: pulmonary tuberculosis, treatment, valve bronchoblocation.
В последние годы в Российской Федерации, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких. В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, клапанная бронхоблокация. Метод ос-
нован на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции [5].
Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе (рис. 1).
Рис. 1. Схема устройства эндобронхиального клапана. Полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана. Перемычка для удерживания клапана. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе. Спадающийся лепестковый клапан.
Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоско-пии. Размер эндобронхиального клапана (ЭК) зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,21,5 раза. При интенсивном выдохе и кашле через
При
ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При этом на вдохе ЭК не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, чем достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции, в ряде случаев вплоть до ателектаза легочной ткани (рис. 2).
ш
_ . ш
Рис. 2. Принцип работы эндобронхиального клапана.
Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра.
Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан через тубус ригидного брон-хоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.
Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают [4].
Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй.
Метод сертифицирован (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011г.), для применения в Российской Федерации и защищен патентами на изобретения №2244517 от 20.01.05 г. «Способ лечения туберкулёза лёгких» и № 2005133057 от 26.10.2005 г. «Устройство для лечения туберкулёза лёгких и его осложнений».
Показаниями для постановки клапанного бронхоблокатора при лечении туберкулёза лёгких являются инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулёз, особенно при наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза; при остропрогрессирующих формах туберкулеза легких, при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, при наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция) [1,4,5]. Наличие осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральный свищ) также служат показанием к постановке ЭК [2,3].
Особенности клапанной бронхоблокации при лечении различных форм туберкулеза легких и его осложнений ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом при наличии:
1) длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающихся полости (ях) распада на фоне адекватной химиотерапии;
2) состояния и обстоятельств (лекарственная непереносимость, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.) обуславливающие невозможность проведения адекватной химиотерапии;
3) недостаточной эффективность правильно подобранной химиотерапии;
4) волнообразного течения туберкулезного
процесса с частыми обострениями;
5) сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
У больных инфильтративным туберкулезом длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность клапанной бронхоблокации должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев - при наличии таковых, в среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3±31,2 и 212,9±13,5 дней соответственно.
ФИБРОЗНО -КАВЕРНОЗНЫЙ И
КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный 3 -6 месяцев период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнута стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.
Больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких при наличии:
1) исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсотерапии (ИПП, ИПТ) по закрытию каверн;
2) сложностей проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.);
3) показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних);
4) сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.);
5) волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
Длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца после прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность успешной КББ должна составлять не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3±19,4 дня.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Больные диссеминированным туберкулезом при наличии:
1) замедленной динамики заживления деструкции легочной ткани на фоне адекватной химиотерапии;
2) непереносимости химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и др. состояния, ограничивающие возможности проведения адекватной химиотерапии;
3) волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями;
4) сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОЛОСТЯМИ РАСПАДА
При наличии нескольких полостей деструк-
ций:
• в одной доле легкого установка ЭК производится в долевой бронх;
• в разных долях легких, в том числе при двусторонней локализации можно использовать одновременную или последовательную тактики установки ЭК.
Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одновременно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в один день более 1 ЭК, чтобы оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК. При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только после извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента.
ОСЛОЖНЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Легочное кровотечение
Показанием является любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легочного кровотечения любой степени выраженности [3].
В критических, угрожающих жизни ситуациях, вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Вопрос о возможности применения КББ решается на консилиуме с участием лечащего врача, заведующего отделением, врача анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга, и врача -эндоскописта.
Срок клапанной бронхоблокации устанавливается индивидуально, и определяется временем необходимым для надежной остановки кровотечения, или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения КББ больному продолжается комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме.
При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне КББ и проводимых лечебных мероприятий, больному показано оперативное лечение.
В случае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальнейшей консервативной тактике, ведение пациента с КББ осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.
После проведения КББ на «высоте кровотечения» необходим срочный, а затем частый (не реже 1 раз в трое суток) рентгенологический контроль
BIOLOGICAL SCIENCES / <<Ш1Ш(ШШМ~ЛШ®Ма1>#Ш12)),2(0]9
для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции, обтурация бронхов сгустками крови и т.д.) и принятия соответствующих мер.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является - остановка кровотечения. Критерии для удаления ЭК:
1. Отсутствие признаков рецидива легочного кровотечения в течение 30 и более дней.
2. Подготовка больного к экстренной операции (удаление эндобронхиального клапана на хирургическом столе непосредственно перед началом или во время операции.
Спонтанный пневмоторакс
Показания для постановки ЭК у пациентов со спонтанным пневмотораксом:
1. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через бронхи в течение 3-5 и более дней.
2. Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандартной терапии и дренирования плевральной полости.
В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Срок КББ определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время необходимое для полного расправления ткани легкого и надежного закрытия фистулы. В среднем срок КББ у больных спонтанным пневмотораксом составляет 40,6±8,4 дня.
После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование клапанной бронхоблокации, как метода коллапсотерапии для лечения пациентов в зависимости от формы туберкулеза.
Перед установкой ЭК необходимо достоверно определить локализацию легочно-плевральной фистулы. Для визуализации бронха, сообщающегося с легочно-плевральной фистулой, рекомендовано использовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, в пропорции 1/10, общим объемом - 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется визуальный контроль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью.
В случае развития клапанного механизма фистулы рекомендовано использовать банку Боброва с водяным затвором. Дренаж подключается к трубке, которая находится в жидкости, а вторая трубка подключается к активной аспирации с давлением - 0,2 атмосферы, при этом видно, как из дренажа выделяются пузырьки воздуха. Далее под визуальным контролем с помощью бронхоскопа проводится последовательная обтурация бронхов пораженного легкого баллонным катетером Фо-
гарти. При обтурации бронха, сообщающегося с фистулой отмечается уменьшение интенсивности выделения пузырьков воздуха через дренаж, вплоть до полного прекращения.
После проведения КББ больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме.
После проведения КББ необходима через 2 часа и далее по необходимости рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является - полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы [2].
В случае сохранения на фоне КББ пневмоторакса, функционирования бронхоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения оперативного лечения.
Критерии для удаления эндобронхиального клапана:
1. Полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение 10 дней и более.
2. Подготовка больного к плановой операции (удаление ЭК за 1-2 дня до планируемого вмешательства).
Общие противопоказания для клапанной бронхоблокации
Абсолютными противопоказаниями для постановки КББ является:
1. Активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов.
2. Дыхательная недостаточность 2-3 степени (SaO2 <89%, PaO2 <59 мм. рт. ст.) различной этиологии.
3. Декомпенсация любых органов и систем организма.
4. Бронхиальная астма, неконтролируемое течение.
5. Неконтролируемая артериальная гипер-тензия (систолическое давление > 200 мм. рт. ст., или диастолическое >100 мм. рт. ст.).
6. Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся наличием в полости распада уровня жидкости.
7. Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции.
Относительными противопоказаниями для постановки КББ является:
1. Сопутствующие злокачественные заболевания
2. Резекционные операции на стороне клапанной бронхоблокации
Список литературы
1. Левин А.В. Клапанная бронхоблокация в лечении больных распространённым лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, A.M. Самуйленков, П.Е. Зи-монин, С.А. Омельченко, И.В. Чуканов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. — 2007. —
№4. — С. 13-16.
2. Левин А.В. Применение клапанного бронхоблокатора при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхоплевральны-ми свищами / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Са-муйленков, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, Б.С. Евдокимов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. — 2007. — №6. — С. 46-49.
3. Левин А.В. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких, осложнённым лёгочным кровотечением / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин,
А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2007. — №9. — С. 13-16.
4. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких. Пособие для врачей. Издание 2-е, переработанное и дополненное. Барнаул 2008. - 24 с.
5. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблока-ции в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Москва, 2015. - 27 с.
