CC BY
79
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.25-003.219:615.816
ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ
БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СПОНТАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ НА ФОНЕ БУЛЛЁЗНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Е. А. Цеймах1. А. В. Левин2, А. В. Синявин3. П. Е. Зимонин4
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
2ФГБУ «Научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России
(г. Новосибирск)
3КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул) 4КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (г. Барнаул)
Анализируются результаты лечения 34-х больных со спонтанным пневмотораксом на фоне буллёзной болезни лёгких. Применен метод визуализации свищевого бронха под эндоскопическим контролем с применением вспененного красителя, введенного в плевральную полость, а также поисковая окклюзия свищевого бронха баллонным катетером Фогарти при клапанном механизме свища. Клинически апробирован метод клапанной бронхоблокации свищевого бронха при неразрешающемся спонтанном пневмотораксе. Применение обратного эндобронхиального клапана способствует закрытию лёгочно-плевральной фистулы, расправлению лёгкого и не сопровождается развитием серьёзных эндобронхиальных осложнений.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, буллёзная болезнь лёгких, свищевой бронх, эндобронхиальный клапан.
Цеймах Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-48-73, e-mail: yea220257@mail.ru
Левин Арнольд Вольфович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза», e-mail: Levin@medlung.org
Синявин Александр Валерьевич — кандидат медицинских наук, ординатор II хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской
помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: aleksandr-sinyavin@yandex.ru
Зимонин Павел Евгеньевич — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист легочно-хирургического отделения КГКУЗ «Алтайский противотуберкулезный диспансер», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-85-68, e-mail: pzim@mail.ru
В настоящее время буллёзная болезнь лёгких (ББЛ) является главной причиной спонтанного пневмоторакса (СП), на долю которой приходится от 55 до 97,5 % всех случаев возникновения первичного СП. Контингент больных с ББЛ неуклонно увеличивается, что дало основание исследователям назвать эту патологию «бедствием XX века» [5]. Это обусловлено массовым распространением курения, прогрессирующим ухудшением экологической обстановки, высокой заболеваемостью респираторными инфекционными заболеваниями и хроническим бронхитом, возросшей аллергизацией населения, изменениями реактивности организма человека. ББЛ, осложненная СП, отличается большим разнообразием клинических, диагностических, патоморфологических проявлений и множеством различных методов лечения [1, 5, 6].
В основу данной работы положены результаты лечения 34-х больных со СП на фоне ББЛ, находившихся на лечении в хирургических отделениях КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, с 2000 по 2013 год. Среди больных было 20 мужчин и 14 женщин. С гомогенной эмфиземой легких было 15 (44,1 %) пациентов, с гетерогенной — 19 (55,9 %) пациентов. Двусторонний пневмоторакс наблюдался у 8-ми (23,5 %) больных. Напряженный пневмоторакс встретился у 18-ти (52,9 %) больных. Возраст пациентов колебался от 18 до 70 лет. Средний возраст больных составил 46,3 года.
После поступления в клинику всем больным проводились лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию СП.
При малом ограниченном пневмотораксе с минимальной клиникой проводили наблюдение с динамическим рентгенологическим контролем. Плевральными пункциями и аспирацией воздуха ограничивались при создании в плевральной полости отрицательного давления и прекращении дальнейшего поступления воздуха. При продолжающемся накоплении воздуха в плевральной полости применяли введение дренажной трубки во II межреберье по среднеключичной линии с подводной системой дренажа по Бюлау. При продолжающемся поступлении воздуха в плевральную полость, нерасправлении легкого в течение 2-3-х дней в плевральную полость вводили второй дренаж по переднеаксиллярной линии в IV межреберье, дренажи присоединяли к активной аспирации.
При сохраняющемся сбросе воздуха по дренажам в течение 3-5-ти дней вследствие функционирования бронхоплевральной фистулы, а также отсутствии тенденции к полному расправлению лёгкого, пациентам проводили клапанную бронхоблокацию обратным эндобронхиальным клапаном при бронхофиброскопии под местной анестезией. Обратный эндобронхиальный клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения 52-336/4, индифферентной для организма человека (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21 декабря 2006 года) и представляет собой полый цилиндр [4] (рис. 1).
Рис. 1. Установка обратного эндобронхиального клапана
Размеры клапана зависели от локализации, патологического процесса и диаметра свищевого бронха, куда он устанавливался и превышал диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 2).
Рис. 2. Внешний вид внутрибронхиальных клапанов различного типоразмера
Клапан позволял отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле (рис. 3).
Рис. 3. Схема и принцип работы обратного клапана
Для успешной ликвидации пневмоторакса очень важна была точная визуализация свищевого бронха. Для визуализации лёгочно-плевральной фистулы проводили введение через дренаж в плевральную полость раствора-красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода в пропорции 1/10 в объёме 20-40 мл смеси [4]. Такой раствор, благодаря выделению кислорода из перекиси водорода, вспениваясь, повышал давление в плевральной полости, что приводило к более надёжному поступлению красителя в свищевой бронх, где он и обнаруживался визуально
при одновременном проведении фибробронхоскопии (рис. 4, 5).
V
Рис. 4. Визуализация свища с помощью фибробронхоскопа разработанным методом
Рис. 5. Схематическое изображение визуализации бронхиального свища красителем,
введенным через дренаж
При клапанном механизме свища или при узком, извитом свищевом ходе, когда воздух может поступать только в плевральную полость, для обнаружения свищевого бронха мы пользовались банкой Боброва с водяным затвором. Дренаж подключался к трубке, которая находилась в жидкости, а вторая трубка подключалась к активной аспирации с давлением 20 мм водн. ст., при этом видно, как из дренажа выделялись пузырьки воздуха (рис. 6).
Рис. 6. Схематическое изображение устройства дренажной системы для поисковой
баллонной окклюзии
Для визуализации лёгочно-плевральной фистулы применяли баллонный катетер Фогарти [3]. Его с помощью фибробронхоскопа вводили в просвет бронха и раздували. Это приводило к блокированию поступления воздуха по бронхиальному дереву. Прекращение выделения пузырьков воздуха из плеврального дренажа, находящегося в жидкости, свидетельствовало об окклюзии свищевого бронха. Существенными преимуществами этих методик в диагностике лёгочно-плевральных фистул является возможность выполнения их под местной анестезией. Считаем нерациональной традиционную поисковую окклюзию для определения свищевого бронха [2], поскольку введение и извлечение обтуратора приводит к отеку слизистой оболочки бронхов, часто затрудняет, а иногда делает невозможной последующую установку окклюдера в свищевой бронх.
При отсутствии сброса воздуха по плевральному дренажу после визуализации и окклюзии свищевого бронха установка обтуратора считалась успешной (рис. 7).
Рис. 1. Клапан в бронхе S6 левого легкого
Эффективность применения клапанной бронхоблокации у пациентов со СП оценивалась по динамике клинического течения заболевания, данным рентгенологических методов исследования и компьютерной томографии.
Динамика изменений рентгенологической картины после комплексного лечения СП оценивалась на 1-2-е сутки. Положительная рентгенологическая динамика (купирование и значительное уменьшение пневмоторакса) наблюдалась у 28-ми (82,4 %) пациентов. Отрицательная рентгенологическая динамика (увеличение объёма пневмоторакса) наблюдалась у 4-х (11,8 %) пациентов. Сохранение пневмоторакса в прежнем объёме отмечено у 2-х (5,9 %) пациентов.
Длительность окклюзии свищевого бронха составила в среднем 40,6 ± 8,4 суток. Показаниями к удалению обратного эндобронхиального клапана служили расправление лёгкого, ликвидация пневмоторакса, в ряде случаев уменьшение объема булл, развитие локальных эндобронхиальных осложнений.
При исследовании результатов временной окклюзии бронхов выяснилось, что у 10-ти (29,4 %) больных были осложнения. У 6-ти (17,6 %) пациентов имелось разрастание грануляционной ткани в области нахождения эндобронхиального клапана. У 4-х (11,8 %) — миграция окклюдера в проксимальные отделы бронхиального дерева.
Показанием для оперативного лечения являлось сохранение пневмоторакса, функционирование бронхоплевральной фистулы на фоне проведения окклюзии бронха клапаном в течение 4-5-ти дней. Оперировано 6 (17,6 %) пациентов. Атипичная резекция лёгкого с тотальной костальной плеврэктомией выполнена у 4-х (11,8 %) пациентов. Зашивание лёгочно-плевральной фистулы с тотальной костальной плеврэктомией
выполнено у 2-х (5,9 %) больных. Послеоперационных осложнений у оперированных больных не было.
Таким образом, применение клапанной бронхоблокации является методом выбора в комплексном лечении неразрешающегося СП на фоне ББЛ. Использование окклюзии свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном особенно показано у больных с двусторонним пневмотораксом, напряженным пневмотораксом, неустраняемым дренированием плевральной полости, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, когда традиционные методы лечения связаны с определенным риском для пациента.
Список литературы
1. Акопов А. Л. Видеоторакоскопическая костальная плеврэктомия при первичном и вторичном спонтанном пневмотораксе / А. Л. Акопов, А. С. Агишев // Хирургия.
- 2012. - № 11. - С. 15-18.
2. Гераськин В. И. Временная окклюзия бронхов в лечении поджатого лёгкого / В. И. Гераськин // Хирургия. - 1974. - № 7. - С. 36-42.
3. Доценко А. П. Временная эндобронхиальная окклюзия при хирургических заболеваниях лёгких / А. П. Доценко // Грудная хирургия. - 1988. - № 6. - С. 59-62.
4. Левин А. В. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулёзе лёгких : пособие для врачей / А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин. - Барнаул, 2007.
5. Чучалин А. Г. Пульмонология : национальное руководство / А. Г. Чучалин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
6. Emphysema and secondary pneumothorax in young adults smoking cannabis / М. Beshay, Н. Kaiser, D. Niedhart [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Sep. - Vol. 34 (3).
- Р. 706-7.
APPLICATION OF VALVE BRONCHOBLOCKING IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SPONTANEOUS PHEUMOTHORAX AGAINST BULLOUS LUNG DISEASE
E. A. Tseymakh1. A. V. Levin2, A. V. Sinyavin3. P. E. Zimonin4
1SBEIHPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health (c. Barnaul) 2FSBE «Tuberculosis research institute» of Ministry of Health (c. Novosibirsk) 3RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (c. Barnaul) 4RSBHE «Altai regional antituberculous dispensary» (c. Barnaul)
Results of treatment of 34 patients with spontaneous pheumothorax against bullous lung disease are analyzed. The method of visualization of fistulous bronchus under endoscopic control with application of the made foamed colourant entered into pleural cavity, and also a search occlusion of fistulous bronchus Fogarti's balloon catheter is applied at the valve mechanism of fistula. The method of a valve bronchoblocking of fistulous bronchus is clinically approved at nonpermissive spontaneous pheumothorax. Use of the backpressure endobronchial valve promotes closing of pulmonary and pleural fistula, lung spread and isn't accompanied by development of serious endobronchial complications.
Keywords: spontaneous pheumothorax, bullous lung disease, fistulous bronchus, endobronchial valve.
About authors:
Tseymakh Evgeny Aleksandrovich — doctor of medical science, professor, head of department of operational surgery and topographical anatomy at SBEI HPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3852) 24-48-73, e-mail: yea220257@mail.ru
Levin Arnold Volfovich — doctor of medical science, leading researcher at FSBE «Tuberculosis research institute» of Ministry of Health, e-mail: Levin@medlung.org
Sinyavin Alexander Valeryevich — candidate of medical science, intern of the II surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: aleksandr-sinyavin@yandex.ru
Zimonin Pavel Evgenyevich — candidate of medical science, endoscopist of pulmonary and surgical unit at RSBHE «Altai regional antituberculous dispensary», office phone: 8 (3852) 68-85-68, e-mail: pzim@mail.ru
List of the Literature:
1. Entrenchments A. L. Video-assisted thoracic surgery a costal pleurectomy at primary and
secondary spontaneous pheumothorax / A. L. Akopov, A.S. Agishev // Surgery. — 2012.
- № 11. — P. 15-18.
2. Geraskin V. I. Temporary occlusion of bronchi in treatment of the drawn-in lung / V. I. Geraskin // Surgery. — 1974. — № 7. — P. 36-42.
3. Dotsenko A. P. Temporary endobronchial occlusion at surgical diseases of lungs / A. P. Dotsenko // Thoracal surgery. — 1988. — № 6. — P. 59-62.
4. Levin A. V. Application of valve bronchoblocking at the complicated pulmonary tuberculosis: guidance for doctors / A. V. Levin, E. A. Tseymakh, P.E. Zimonin. — Barnaul, 2007.
5. Chuchalin A. G. Pulmonology: national guidance / A. G. Chuchalin. — M.: GEOTAR-media, 2009.
6. Emphysema and secondary pneumothorax in young adults smoking cannabis / M. Beshay, H. Kaiser, D. Niedhart [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Sep. — Vol. 34 (3).
— P. 706-7.
