CC BY
30
40. Оценка активности репаративного остеогенеза при удлинении плеча по Илизарову биохимическими и гематологическими методами / К.С.Десятниченко, Ю.П.Балдин, В.И.Калякина и др. // Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом Илизарова: Научн. труды. - Казань, 1991. - С.54-57.
41.Trentin J.J. Determination of bone marrow stem cells differentiation by stromal hemopoietic inductive microenvironment (HIM) // Amer. J.Pathol. - 1971. - Vol. 65. - P. 621-628.
42. Теста H. Регуляция клеточных линий в гемопоэзе // Гематология и трансфузиология. - 1991. - № 8. -С. 27-28.
Рукопись поступила 20.12.92.
©Коллектив авторов, 1995
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ИЛИЗАРОВА ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (экспериментально-клиническое исследование)
В.И.Шевцов, Р.Д.Бородайкевич, А. А.Шрейнер,'А.М.Чиркова
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова, г. Курган (Генеральный директор - академик РАМТН, д.м.н., профессор В.II.Шевцов)
Изучение регенерации н кровоснабжения костей голени у собак при устранении деформаций после щадящих способов нарушения целостности кости показало высокую эффективность метода Илизарова, важность сохранения остеогенных тканей и кровоснабжающих кость сосудов, возможность расширения показаний к одномоментной коррекции искривлений. Методики успешно использованы для корррекцин различных деформаций костей голени при неправильно сросшихся переломах у пострадавших. Представлена тактика и результаты лечения, а также организация его в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: голень, кость, диафиз, деформация, лечение.
Лечение неправильно сросшихся переломов костей, в том числе голени, остается одной из актуальных и трудных проблем современной ортопедии, что связано с тенденцией к увеличению частоты и тяжести травм и высоким процентом неудовлетворительных результатов их лечения [1, 3, 4, 5, 12, 13]. Последнее обусловлено как тяжестью повреждений, так и ограниченными возможностями традиционных способов лечения. Если же неправильно консолидированный перелом сочетается с укорочением сегмента, грудности лечения значительно возрастают.
Широко распространенные разнообразные методы оперативных вмешательств характеризуются рядом существенных недостатков, основные из которых - отсутствие сберегательного отношения к тканям оперируемой конечности и несоответствие принципам физиологич-ности лечения [7, 10].
В Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопе-
дия" разработаны новые щадящие и малотравматичные методики нарушения целостности кости, позволяющие подойти к проблеме коррекции посттравматических углообразных деформаций диафиза костей голени с позиций максимально полного использования пластических свойств костной и мягких тканей.
За последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову появились работы о лечении углообразных деформаций диафиза длинных трубчатых костей. Однако до настоящего времени не изучены особенности остеогенеза и васкуляризации костной ткани при коррекции различными методиками чрескостного остеосинтеза по Илизарову приобретенных углообразных деформаций диафиза длинных трубчатых костей после щадящих способов нарушения их целостности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное экспериментально-
клиническое исследование основано на анализе 59 историй болезни больных с неправильно сросшимися переломами диафиза костей голени, пролеченных в амбулаторных условиях, и на результатах 3-х серий экспериментов (39 опытов) на 38 взрослых беспородных собаках.
В качестве экспериментальных моделей в 1-й и 2-й сериях использовали собак, имевших естественное рекурвационное искривление большеберцовой кости с углом от 19 до 27 градусов (в среднем 23,4 градуса). Это были, как правило, низкорослые животные, вершина искривления располагалась в средней трети диа-
физа на уровне нисходящей ветви питательной артерии (а. пШгШа), костномозговой канал был свободен от костных разрастаний.
В 3-й серии рекурвационную деформацию создавали путем сращивания фрагментов большеберцовой кости под углом 25-45 градусов (в среднем 35,6 градусов) после клиновидной резекции ее вибропилой. Животных использовали в опыте через 3,5-4,5 месяца. К этому сроку поперечник кости был. увеличен за счет пери-остальных разрастаний по вогнутой ее стороне, костномозговая полость сужена и содержала немногочисленные костные трабекулы. В клинической практике подобная перестройка кости может наблюдаться также при деформациях травматического происхождения в результате активных процессов ремоделировання, особенно при длительно существующих неправильных сращениях. По данным ангиографии в 9 случаях из 15 между концами ранее пересеченной диафи-
зарной артерии обнаруживался анастомоз, чаще дугообразной формы, что свидетельствует о возможности восстановления после травмы артериального кровоснабжения по магистральному типу.
Под внутривенным барбитуровым наркозом на голень накладывали экспериментальный вариант аппарата Илизарова из дуги и кольца, соединенных между собой одноплос-костными шарнирами, установленными соосно на уровне выпуклой корковой пластинки вершины деформации. Из небольшого разреза на уровне искривления производили частичную кортикотомию с последующей флексионной остеоклазией оставшейся части кости [8, 14]. По передней поверхности устанавливали резьбовой стержень для дистракции. Темп ее рассчитывали из отношения расстояния от вершины деформации до ведущего стержня к ширине кости в области вершины искривления.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По рентгенологическим и морфологическим данным во всех сериях опытов перелом большеберцовой кости был без смещения и носил характер поперечного с небольшими (1-5 мм) зубцами на стороне, противоположной кор-тикотомии. Здесь сохранялась надкостница, которая на уровне перелома частично отслоена субпериостальной гематомой. Костный мозг не повреждался. По ангиографическим данным в 1-н и 2-й сериях опытов диафнзарная артерия сохраняла свою целостность, за исключением одного случая. В 3-й серии повреждение внутри-костной артерии при кортикотомии наступило у двух животных, имевших выраженные склеротические изменения в зоне деформации.
В 1-й серии опытов через 10 дней после одномоментной коррекции деформации в прилежащих к концам фрагментов отделах костномозговой полости выявлялись слабые тени эндо-стальной реакции. В клиновидном диастазе высотой до 7 мм определялась скелетогенная ткань с мелкими костными трабекулами. Периосталь-ные наслоения не перекрывали диастаз. Ветви питательной артерии были расширены. В зоне перелома определялась более обильная, чем в контрлатеральной кости, внутрикостная и пери-остальная артериальная сеть.
Срок остеосинтеза аппаратом составлял в данной серии от 24 до 31 дня (в среднем 26,8 дня). К этому времени наступало полное костное сращение.
После снятия аппарата, через 30-40 дней, плотность костного регенерата возрастала, пе-риостальные наслоения сливались с корковой пластинкой, продолжалась перестройка регенерата с компактизацией периферических участков кости и резорбцией центрально расположенных трабекул, в результате чего восстанавливалась единая костномозговая полость. Объем артериальной сети большеберцовой кости значительно уменьшался, хотя диаметр пита-
тельной артерии и ее основных ветвей был еще увеличен, дополнительные мелкие артериальные веточки сохранялись вблизи зоны костеобразо-вания.
Во 2-й серии через 4-6 дней дистракции деформация большеберцовой кости была устранена. Между фрагментами возникал клиновидный диастаз высотой от 2,5 до 4 мм. Определялись умеренная эндостальная реакция и слабые периостальные наслоения. Увеличивался диаметр основных ветвей диафизарной артерии.
Через 1 месяц фиксации клиновидный диастаз полностью заполнялся плотным костным регенератом. В большеберцовой кости сохранялась гиперваскуляризация. В данной серии срок остеосинтеза составил от 28 до 44 дней (в среднем 35,8 дня).
Через месяц после снятия аппарата в зоне коррекции деформации определялся лишь несколько менее плотный участок кости с выраженными признаками формирования кортикальной пластинки и единой костномозговой полости, содержащей жировой костный мозг. Сосудистый рисунок большеберцовой кости приближался к норме.
В 3-й серии через 7 дней дистракции, а в 2-х опытах через 9 и 12 дней ось большеберцовой кости была восстановлена. Клиновидный диастаз высотой 6-8 мм (в двух опытах - 10 и 12 мм) был заполнен дистракционным регенератом зональной структуры, т.е. состоящим из двух костных отделов и соединительнотканной прослойки - «зоны роста» регенерата. Периостальные наслоения не перекрывали диастаз. Отмечалась гиперваскуляризация большеберцовой кости, увеличивался просвет диафизарных артерий.
Через 1 месяц фиксации диастаз полностью заполнен подвергавшейся в центре резорбции достаточно плотной губчатой костыо, что позволяло снимать аппарат. Сохранялось уве-
личение диаметра основных ветвей диафизарной артерии преимущественно вблизи зоны регенерации. Продолжительность фиксации составила в среднем 30 дней, а срок остеосинтеза - 45 дней.
Через месяц после снятия аппарата участок кости в зоне бывшего диастаза подвергался активной ремоделяции с компактизацией периферических отделов и образованием единой костномозговой полости, содержавшей кроветворно-жировой костный мозг. Артериальная сеть большеберцовой кости приближалась к норме.
Клиническая часть исследования основана на опыте лечения 59-ти больных в возрасте от 9 до 58 лет с неправильно сросшимися переломами диафиза костей голени и давностью травмы от 0,5 до 20 лет (среднее значение равно 5,9 лет), находившихся на лечении в амбулатор-но-реабилитационном отделении ВКНЦ «ВТО» в 1983-1991 г.г.
В большинстве случаев (62,7%) переломы костей голени возникли в результате автодорожных происшествий, в 67,7% переломы были открытыми. До поступления всем больным в различных медицинских учреждениях произведено 169 лечебных мероприятий, из них - 99 оперативных, не приведших к консолидации отломков в правильном положении.
Углообразные деформации имели величину от 10 до 54 градусов, большую часть которых (86,4%) составляли искривления до 30 градусов и локализовались в основном в средней и нижней третях диафиза костей голени (86,5%). Чаще встречались варусно-антекурвационная (25,3%), варусная (23,7%), варусно-рекурвационная и вальгусная деформации (по 15,3%). У 27 больных углообразные деформации диафиза костей голени осложнялись анатомическим укорочением от 1 до 4 см, что требовало уравнивания длины нижних конечностей.
Торсионный компонент от 15 до 40 градусов имел место у 11 больных (18,6 %) и сочетался в преобладающем количестве случаев с углообразным искривлением средней и нижней третей костей голени. Чаще торсией осложнялись варусное искривление (6,8%), варусно-антекурвационное (5,0%) и вальгусное (в 3,4% случаев), а вальгусно-антекурвационное и валь-гусно-рекурвационное всего в 1,7 % каждая.
У большинства (69,5%) больных имелась сопутствующая патология смежных суставов голени, причем чаще страдал голеностопный сустав (52,5%).
На основе проведенного клинико-рентгенологического исследования выделено три клинических группы больных, для лечения которых применяли различные методики чрескостно-го компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову.
Наименьшую сложность в лечебном плане представляли больные первой клинической группы (8 пациентов) с искривлением голени до 30 градусов без анатомического укорочения и обширных кожных рубцов, для лече-
ния которых была применена методика монолокального компрессионного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Оперативное вмешательство ограничивалось наложением аппарата и одномоментным устранением деформации после кор-тикотомии костей на вершине искривления. Срок остеосинтеза составил в среднем 83,9 дня.
Наличие углообразного искривления более 30 градусов, а также обширных спаянных с подлежащей костью рубцово-измененных тканей в зоне неправильного сращения даже при небольших углах деформации неблагоприятно для одномоментного восстановления оси костей голени. Поэтому у 27 больных (вторая клиническая группа) с целью постепенной дозированной коррекции деформации применена методика монолокального дистракционно-
компрессионного остеосинтеза. Основной особенностью компоновки аппарата Илизарова являлось обязательное использование шарнирных узлов. Период фиксации составил в среднем 71,8 дня, а длительность остеосинтеза - 106,9 дня.
Сочетание деформации костей с их анатомическим укорочением у 24 пациентов (третья клиническая группа) усложняло лечебную задачу, однако метод Илизарова позволяет одновременно устранять все компоненты данной патологии. В этих случаях применена методика монолокального дистракционного остеосинтеза. Устранение деформации и удлинение осуществляли дозированно. Период фиксации продолжался 79,3 дня, продолжительность остеосинтеза составила 124,5 дня.
К моменту выписки у всех больных получены хорошие анатомо-функциональные результаты.
Переход к полной нагрузке на конечность происходил через 1-1,5 месяца после снятия аппарата и был короче у больных первой клинической группы и более продолжительным в третьей клинической группе.
Оценку отдаленных результатов лечения проводили по разработанной нами таблице с использованием бальной системы. Критерием являлись восстановление оси и длины голени, амплитуды движений в смежных суставах.
К хорошим результатам отнесены случаи полного восстановления оси и длины костей голени и функции нижней конечности, сохранения в том же объеме имевшейся до лечения амплитуды движении в смежных суставах.
К удовлетворительным результатам причисляли случаи неполного восстановления оси (остаточная деформация 5-10 градусов) либо дайны костей голени, а также незначительного ограничения (10-15 градусов) имевшейся до лечения функции смежных суставов при восстановленной опороспособности нижней конечности.
Неудовлетворительными результатами лечения считали случаи рецидива деформации.
Через 1-8 лет после лечения результаты изучены у 42 (71,2%) больных. У 85,7% пациентов достигнуты хорошие результаты - полное
Гений OjmmeduH № 1,1995 г.
анатомо-функциональное восстановление оси и рительные, у них имелась остаточная деформа-длины голени, у остальных (14,3%) - удовлетво- циядиафизадо 10 градусов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, использованные в эксперименте модели вполне адекватны большинству видов патологии, наблюдаемой в клинической практике, случаям врожденных деформаций диафиза длинных трубчатых костей и неправильно сросшихся переломов. Подобная структура кости возникает в результате активных процессов ремоделирования, особенно при длительном их существовании.
При этом возможно восстановление внутрикостного кровоснабжения по магистральному типу с образованием анастомоза между концами поврежденной а. пШгШа.
Исследования показали, что сочетание частичной кортикотомии с флексионной остео-клазией позволяет решить вопрос о возможности щадящего нарушения целостности кости при углообразной деформации ее диафиза с максимальным сохранением целостности пара-оссальных тканей, надкостницы и содержимого костномозговой полости, что обеспечивает благоприятные условия для регенерации.
Нами не выявлено существенных различий в картине регенерации в опытах с восстановленным по магистральному или по рассыпному типу внутрикостным кровоснабжением.
Сопоставление сроков остеосинтеза показало, что при свободной костномозговой полости после кортикотомии по Илизарову с последующей остеоклазией оставшейся части кортикальной пластины дозированная коррекция уступает одномоментному восстановлению оси, что может быть предпосылкой для расширения показаний к применению данной методики.
Увеличение сроков остеосинтеза в 3-й серии обусловлено наличием явлений склероза кости в зоне искривления и несколько большими величинами углов.
Интересно отметить, что остеогенез при одномоментной коррекции деформации протекает аналогично остеогенезу при краевых дефектах с сохранением костного мозга.
Проведенный нами анализ клинического материала показал, что неправильно сросшиеся
переломы диафиза костей голени характеризовались наличием многокомпонентных деформаций, сочетающихся в большинстве случаев с патологией смежных суставов.
Щадящие методики нарушения целостности кости в сочетании со стабильной фиксацией позволяют лечить неправильно сросшиеся переломы в сроки, близкие к срокам лечения переломов на этом же уровне, как это было видно в первой и второй клинической группах [2, 6, 11].
Дозированное исправление углообраз-ных деформаций следует рассматривать как методику лечения, позволяющую в случаях значительных деформаций или наличия обширных, спаянных с подлежащей костью, рубцово-измененных тканей избежать перерастяжения и осложнений со стороны мягких тканей (вторая клиническая группа).
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения показало высокую эффективность чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову при лечении в амбулаторных условиях неправильно сросшихся переломов диафиза костей голени.
Касаясь организационных аспектов амбулаторного лечения больных с неправильно сросшимися переломами диафиза костей голени, следует отметить, что его следует производить только при соответствующей организации амбулаторной службы, при наличии квалифицированных врачей-ортопедов, владеющих в достаточной мере методом чрескостного компресси-онно-дистракционного остеосинтеза [9]. Такая организационная форма приемлема для городских больниц крупных городов, областных больниц при наличии у них соответствующей материальной базы. При отсутствии в поликлинике операционных с соответствующим оборудованием возможно осуществление остеосинтеза и корригирующих коргикотомий в условиях стационара с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков A.A., Капитанаки И.С., Акилов Г.Л. О реабилитации при последствиях переломов длинных трубчатых костей //Ортопед, травматол. -1977. - № 8. - С. 39-46.
2. Беляков A.A., Капитанаки И.С., Бровкин В.Б. Компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову в системе медицинской реабилитации больных и инвалидов с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. Все-союзн. конф... Курган, 1991. - С. 13-16.
3. Берко В.Г., Чепижный Ю.А., Лопатина М.Л. Причины инвалидности при последствиях переломов костей голени и пути ее снижения // Ортопед, травматол. - 1987. - № 2. - С. 38-40.
4. Остеосинтез аппаратом Илизарова при последствиях повреждений и заболеваний конечностей / О.Ш.Буачндзе, Г.А.Оноприенко, А.А.Штернберг, Х.О.Закс // Сов. медицина. - 1978. - № 3. - С. 13-17.
5. Буачидзе О.Ш. Ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы костей и их лечение // Несрос-шиеся и неправильно сросшиеся переломы костей конечностей: Респ. сб. науч. трудов. - М.,1984. -С. 7-11.
6. Дюсембаев A.A., Дюсембаев К.А., Жакунбаев Ю.А. Результаты комплексного лечения закрытых переломов костей голени // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. Всесоюзн. конф... - Курган, 1991. - С. 89-81.
7. Илизаров Г.А. Новый метод устранения деформаций длинных трубчатых костей // Чрескостн. компрес.-дистракц. остеосинтез в травматол. и ортопедии: Сб. научн. работ КНИИЭКОТ. - Вып. 1.-Курган, 1972.-С. 183-190.
8. Илизаров Г.А., Шрейнер A.A. Новый метод закрытой флексинной остеоклазии // Ортопед, травматол. - 1979. - № 1. - С. 9-14.
9. Илизаров Г.А., Шевцов В.И. Роль чрескостного остеосинтеза в расширении возможностей амбулаторного лечения ортопедо-травматологических больных // IV Всесоюзн. съезд травматол.-ортопедов: Тез. докД. - Ч. 1. - М„ 1981. - С. 17-19.
Ю.Лаврищева Г.И., Линник С.И. Возможности органотипического восстановления поврежденной кости при применении чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. Всесоюзн. конф... - Курган, 1991. - С. 107-109.
11. Эффективность комплексного лечения больных с тяжелой скелетной травмой конечностей / Н.В.Новицкая, С.Е.Вогулкин, В.А.Верхолетов и др. // Комплексное лечение больных с тяжелой скелетной травмой: Сб. научн. трудов ВКНЦ "ВТО". - Курган, 1989. - С. 4-12.
12. Харитонов Б.Б. О выборе метода остеосинтеза при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах бедра и голени // Вопр. травматол., ортопедии и протезирования: Сб. научн. трудов. - Саратов, 1967. - С. 89-91.
13.Шленский Г.Л. Некоторые показатели инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата // Совр. способы лечения поврежд. и заболев, опорно-двигат. аппарата: Сб. научн. трудов. - Ташкент, 1989.-С. 103-107.
14. Шрейнер A.A., Утенькин A.A. О биомеханических основах флексионной остеоклазии по Илизарову // Вопр. биомеханики в травматол. и ортопедии: Научн. труды. - Казань, 1989. - С. 51-55.
Рукопись поступила 1 1.07.93.
©Коллектив авторов, 1995
МОНОЛОКАЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ
В.К.Камерин, А.Н.Дьячков., И.И.Мартель
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова, г. Курган (Генеральный директор - академик РАМТН, д.м.н., профессор В.И.Шевцов)
Приведены результаты экспериментального обоснования на собаках и клинического применения разработанного Г.А.Илизаровым и соавторами метода монолокального последовательного компрессионно-днстракционного остеосинтеза при лечении больных с открытыми многооскольчатымн переломами длинных трубчатых костей. Экспериментально-клинические исследования показали возможность и высокую эффективность восстановления указанным методом целостности и длины поврежденного сегмента в один этап лечения без трансплантации. Ключевые слова: открытый перелом, компрссснонно-днстракцнонный остеосинтез.
В последние десятилетня повсеместно отмечается относительное увеличение частоты множественных и сочетанных травм в результате транспортных происшествий, несчастных случаев в быту и на производстве. Открытые переломы составляют 20-31% таких повреждений [1,2], при этом осложнения наблюдаются у 30-40% пострадавших, а инвалидность достигает 9-24,5% [3, 4, 5, 6]. В то же время, весьма разноречивы мнения травматологов об оптимальных сроках оперативного лечения и методогках остеосинтеза открытых переломов костей конечностей.
В 1961 году Г.А.Илизаровым был предложен принципиально новый метод остеосинтеза, заключающийся в фиксации отломков специальным аппаратом и последовательном чередовании компрессии и дистракции. На основе этого метода были разработаны (Г.А.Илизаров с соавторами) способы лечения открытых много-оскольчатых переломов, остеомиелита и опухолей длинных трубчатых костей. Применение метода, названного Г.А.Илизаровым «монолокальным последов ательным компресси-онно-дисгракционным остеосинтезом», позволяет восстановить длину сегмента конечности и
