CC BY
6Оригинальные исследования
Применение метода бодиплетизмографии для диагностики больных легочным туберкулезом
М.М. Юсупалиева, М.Н. Гришин
Application of the method of bodyplethysmography for the diagnosis of patients with pulmonary tuberculosis
M.M. Yusupalieva, M.N. Grishin
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: бодиплетизмография, туберкулез легких, функция внешнего дыхания
Резюме
Применение метода бодиплетизмографии для диагностики больных легочным туберкулезом
М.М. Юсупалиева, М.Н. Гришин
Цель настоящей работы: обзор данных о бодиплетизмографии как перспективном методе диагностики туберкулеза легких и ассоциированных с ним клинических состояний. Основные тезисы и выводы:
Бодиплетизмография - хорошо зарекомендовавший себя метод определения функций легкого, который позволяет измерить функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ, FRC), остаточный объем (ОО, RV), удельное сопротивление дыхательных путей (Raw) и общую емкость легких (ОЕЛ, TLC) в качестве основных критериев. Бодиплетизмография позволяет оценить параметры, недоступные классическому методу спирометрии.
Нарушения функции внешнего дыхания, потенциально диагностируемые с помощью бодиплетизмографии, наблюдаются у 33-94% больных туберкулезом легких. Наибольшую диагностическую ценность в контексте фтизиодиагностики бодиплетизмография имеет в тех случаях, когда есть подозрение на скрытые (т. е. не поддающаяся обнаружению с помощью спирографии) рестрик-тивные нарушения легких. Бодиплетизмография будет полезна для дополнительного обследования лиц, прошедших курс противотуберкулезной терапии из-за нарушений внешнего дыхания. Как правило, данные нарушения связанны с посттуберккулезными остаточными изменениями (встречаются у 86-96% переболевших), когда характерна т. н. «истинная» рестрикция. Также очень информативной бодиплетизмография является при сочетании туберкулеза легких с ХОБЛ, когда возникают более грубые нарушение внешнего дыхания.
Вышесказанное позволяет сделать вывод, что бодиплетизмография является достаточно информативным методом для оценки функции внешнего дыхания, которые дополняют стандартные методы исследования (спирометрия, рентгенограмма и компьютерная томография органов грудной клетки). Комплексное применение бодиплетизмографии с рентгенологическими методами позво-
Юсупалиева Муяссар Мансуровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: dontonrus@bk.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Гришин Михаил Николевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
ляют оценивать морфофункциональное состояние легочной ткани, проводить дифференциальную
диагностику туберкулеза легких и следить за течением заболевания.
Ключевые слова: бодиплетизмография, туберкулез легких, функция внешнего дыхания
Abstract
Application of the method of bodyplethysmography for the diagnosis of patients with pulmonary tuberculosis
M.M. Yusupalieva, M.N. Grishin
The purpose of this work is to review the data on bodyplethysmography as a promising method of diagnosing pulmonary tuberculosis and associated clinical conditions. Key points and conclusions:
Body plethysmography is a well-established method for determining lung function that measures functional residual lung capacity (FRC), residual volume (RV), airway resistivity (Raw) and total lung capacity (TLC) as the main parameters. Thus, body plethysmography enables physicians to evaluate the parameters that are unavailable for the more common method of spirometry.
Disturbances of respiratory function, which can be diagnosed using body plethysmography, are observed in 33-94% of patients with pulmonary tuberculosis. Bodyplethysmography has the greatest diagnostic value when a latent (i.e., not detectable by spirometry) lung restriction due to pulmonary tuberculosis is suspected. Body plethysmography will be useful for additional examination after a course of antituberculosis therapy. In this case this method helps detecting respiratory dysfunction associated with post-tuberculosis residual changes (found in 86-96% of those who have recovered). These residual changes are often associated with latent lung restriction. Also, body plethysmography will be very informative when pulmonary tuberculosis is combined with COPD, when the disturbance of external respiration is more severe than in case when only one pulmonary disease is present. The text above allows us to conclude that body plethysmography is an informative method for assessing the function of external respiration, complementing standard research methods such as spirometry, chest X-ray and computed tomography. The combination of body plethysmography with radiological methods makes it possible to assess the morphological and functional status of the lung tissue, and enables physiatrists to carry out differential diagnostics of pulmonary tuberculosis, as well as to monitor the course of the disease.
Keywords: bodyplethysmography, pulmonary tuberculosis, external respiration
Бодиплетизмография - хорошо зарекомендовавший себя метод определения функций легкого, который позволяет измерить функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ, FRC), остаточный объем (ОО, RV), удельное сопротивление дыхательных путей (Raw) и общую емкость легких (ОЕЛ, TLC) в качестве основных критериев. Бо-диплетизмография позволяет оценить параметры, недоступные классическому методу спирометрии.
Нарушения функции внешнего дыхания, потенциально диагностируемые с помощью бодипле-тизмографии, наблюдаются у 33-94% больных туберкулезом легких. Наибольшую диагностическую ценность в контексте фтизиодиагностики бодипле-тизмография имеет в тех случаях, когда есть подозрение на скрытые (т. е. не поддающаяся обнаружению с помощью спирографии) рестриктивные нарушения легких. Бодиплетизмография будет полезна для дополнительного обследования лиц, прошедших курс противотуберкулезной терапии из-за нарушений внешнего дыхания. Как правило, данные нарушения связанны с посттуберккулезными остаточными изменениями (встречаются у 86-96% переболевших), когда характерна т. н. «истинная» рестрикция. Также очень информативной бодипле-
тизмография является при сочетании туберкулеза легких с ХОБЛ, когда возникают более грубые нарушение внешнего дыхания.
Цель настоящей работы: обзор данных о боди-плетизмографии как перспективном методе диагностики туберкулеза легких и ассоциированных с ним клинических состояний.
Задачи настоящей работы:
1. Раскрыть теоретические аспекты и методику проведения бодиплетизмографии, а также суть всех измеряемых ей показателей.
2. Привести примеры клинических ситуаций, ассоциированных с туберкулезом легких, где боди-плетизмография будет оптимальным и высокоинформативным методом диагностики.
3. Сделать выводы о роли бодиплетизмографии в диагностике туберкулеза легких и перспективах использования метода в рамках фтизиатрии.
Материал и методы
Наши клинические исследования проводились: г. Симферополь, ул. Б. Хмельницкого, 17 - ГБУЗ РК
«КРКЦФ и П».
Результаты
Целесообразность использования метода боди-плетизмографии для диагностики туберкулеза легких (ТЛ).
ТЛ клинически часто приводит к нарушениям функции внешнего дыхания, хотя это не является специфическим признаком. Распространенность нарушений вентиляции легких при ТЛ варьируется в широких пределах — от 33% до 94% [1]. Существует патофизиологическая и патоморфоло-гическая связь между туберкулезным процессом в тканях легких и стойкой респираторной дисфункцией. Длительное существование воспалительных туберкулезных гранулем и очагов казеозного некроза провоцируют активацию фибробластов и, как следствие, разрастание соединительной ткани. Возникают участки фиброза в респираторных отделах легких и интерстиции, образуются бронхоэкта-зы, «воздушные ловушки», снижается эластичность бронхиального древа, а при вовлечении плевры также образуются шварты [2, 3]. Всё вышеперечисленное приводит к нарушениям внешнего дыхания по одному из трех типов (обструктивному, рестрик-тивному или смешанному). Диагностика зависит от специфики и локализации фиброзирующего процесса. Радиологическое исследование с газом Хе-133 установило, что нарушения внешнего дыхания при туберкулезе связаны с фиброзом и патологическим ремоделированием мелкокалиберных бронхов и бронхиол. В эксперименте участки легких с признаками ремоделирования значительно слабее участвовали в вентиляции. Это является следствием грубой соединительнотканной перестройки легочной ткани в зоне поражения. Также существует взгляд, что ТЛ поражает в первую очередь бронхи, т. е. является «эндобронхиальным заболеванием» [4,
7].
В любом случае, признаки нарушения вентиляционной функции легких и бронхиальной проводимости присутствуют у значительной части больных и переболевших туберкулезом. Более того, проведение успешного (по бактериоскопическим и бактериологическим критериям) курса лечения ТЛ не гарантирует возвращение функции легочного дыхания на физиологически нормальный уровень. Исследования с длительным наблюдением показали, что у большого (например, у 68% по данным Р. А. Willcox) процента пациентов, даже в случае адекватно пролеченного туберкулеза легких, наблюдается постоянная обструкция дыхательных путей или рестриктивные нарушения. Важными факторами, ассоциированными с ухудшением вентиляционной функции легких после курса противотуберкулезной терапии, являются рецидивирующий туберкулез, возраст старше 40 лет, мужской пол [5]. Совокупность анамнестических, клинических, инструментальных и морфологических признаков,
которые характерны для лиц, перенесших ТЛ (в том числе прошедших адекватную противотуберкулезную терапию), отражена в понятии «посттуберкулезные остаточные изменения» (ПТОИ). У лиц с ПТОИ имеются стойкие нарушения клеточного и гуморального иммунитета, степень выраженности которых коррелирует с величиной ПТОИ и тяжестью сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний легких [6, 7].
Результаты собственных исследований (клинические примеры)
Клинический пример № 1.
Больная А.М., 42 года, обратилась с жалобами на кашель, одышку при незначительном физическом напряжении, высокую температуру тела, потливость, общую слабость, недомогание, все вышеуказанные симптомы отмечались в течение 10 дней.
Диагноз: Клиническое излечение туберкулеза легких. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких.
Из анамнеза заболевания: заболевание связывает с частым контактом в противотуберкулезном учереждении, т.к. мимо него ходила ежедневно на работу. Изначально появилась слабость, затем суб-фебрильная температура, далее кашель, боли в правой половине грудной клетки. После обращения к участковому врачу и прохождения Ro- обследования была направлена в противотуберкулезный стационар.
Из анамнеза жизни: в возрасте 9 лет перенесла пневмонию.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
При поступлении: Общий анализ крови - эритроциты - 4,6-1012/л, гемоглобин - 153 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 9,8-109/л, эозинофи-лы - 5%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 54%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ -29 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижних отделах обогащен легочной рисунок; над куполом диафрагмы снижена пневматизация; наружный синус интенсивно затемнен, с косой границей на уровне 5-6 ребра. Слева без патологических теней.
Данные исследований функции дыхания:
СПГ: ЖЕЛ - 84%, резкие нарушения проходимости дыхательных путей (ОФВ1-41%). Данных за ре-стриктивные изменения нет.
Данные исследования бодиплетизмографии (Рис 1.): РУС(ФЖЕЛ) - (3,97) (в пределах нормы), TLC (ОЕЛ) - (>7,81) (, RV (функции остаточной емкости легких и остаточного объема легких) - (>3,59) ((, VC (ЖЕЛ) - (4,22) (в пределах нормы), RAW (бронхиальное сопротивление) - (18,90) ((Рис. 1).
Заключение: Результаты БД показывают незначительные рестриктивные нарушения легочной
□ Под тверд Отчет Подпись:
И»и«р Пр«нл* "Фи*« Лрегм i ко
MfcF2S% WEfSO*
uve
FtVl.TEW* FEVWCmvM % 711
■OMMICpffl ПрГ
L i.97 L i.W * 17A IA 1,11 LA 2,75 LA I.» LA 1.1] 1Л S.11 L O..DC
% 9,0
1,06 4.«
448-475 ЯМ-ОД
SU » -1,10 1
OpípjTqpWnpfji
Рис. 1. Результаты бодиплетизмографии пац. 1
O S 10 IS 10
Время (s)
Измер Пределы нормы Прогн % Прогн z score "МЁР ОПН20 4 79 5 -7,95 Ь- I '
MIP СГПН20 10 > 32 71 14 -3,05 EZCH1
Контроль Качества: в Хороший Техник Коитр.Качест:
MIP/MEP Результат
Тест 1 Тест 2 Тест 3 Tea 4
___11:51 11:52 11:52 11:53
МЕР стН20 - - 4 4 MIP стН20 10 10 -
Рис. 2. Результаты бодиплетизмографии пац. 2
вентиляции.
На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР] (через 7 месяцев после начала лечения]: Бронхоэктазы в нижней доле левого легкого. Картина после перенесенного ТБ.
Клинический пример № 2.
Больная И.В., 60 лет, поступила в стационар с жалобами на гектическую лихорадку, слабость, надсадный сухой кашель, впервые выявленные изменения в легких при рентгенологическом исследовании.
Диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. ХОБЛ.
Контакт с мамой, которая больна туберкулезом легких.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
При поступлении: Общий анализ крови: эритроциты - 4,2 х1012/л; общий белок 62,9 г/л; гемоглобин 102 г/л; СОЭ 31 мм/ч; лейкоциты 10,2 х109/л; глюкоза 5,14 ммоль/л; эозинофилы 1%.
Рентгенография органов грудной клетки: тотальная мелкоочаговая диссеминация обоих легких с множественными полостями распада и участками деструкции.
Получала лечение (ПТП) Z 1,5; К 1,0; Е 1,2; Levo 0,5; PAS 8,0; Pt 0,5.
Данные исследований функции дыхания: СПГ: ЖЕЛ 89% (3,21л) в пределах нормы, ОФВ1 87% (2,73л), индекс Тиффно 86%. Данных за ре-стриктивные изменений нет.
Данные исследования бодиплетизмографии (Рис 2.): FVC (ФЖЕЛ) - (2,93)(, TLC (ОЕЛ) - (18,10)((, RV (функции остаточной емкости легких и остаточного объема легких) - (15,10)((, VC (ЖЕЛ) - (2,87)(, RAW (бронхиальное сопротивление) - (-0,65)((Рис. 2).
Заключение: Результаты БД показывают нарушения вентиляционной функции легких и наличие «воздушных ловушек».
На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР после прохождения курса лечения), отмечается рассасывание очаговой диссеминации в обоих легких с закрытием полостей распада и участков деструкции.
Литература
1. Степанян И. Э. Нарушение бронхиальной проводимости у больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезнилегких. 2018; (4):6-11.
2. Hicks A., Muthukumarasamy S, Maxwell D., Howlett D. Chronic inactive pulmonary tuberculosis and treatmentsequelae: chest radiographic features [Perspective]. Int. J.Tuber. Lung Dis. 2018; 18 (2): 128-133. doi: 10.5588/ ijtldl3.0360.
3. Jordan T. S, Spencer E. M., Davies P. Tuberculosis, bronchiectasis and chronic airflow obstruction. Respirology. 2019; 15 (4): 623-628. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01749.x.
4. Отс О. Н., Чушкин М. И., Стручков П. В. Нарушения респираторной функции легких у больных с посттуберкулезными изменениями. Пульмонология. 2019; 27(3): 656-663. doi:10.18093/0869-0189-2017-27-3-656-663
5. Manji M, Shayo G, Mamuya S, Mpembeni R., Jusabani A., Mugusi, F. Lungfunctions amongpatients with pulmonary tuberculosis in Dar es Salaam — a cross-sectional study. BMC Pulmonary Medicine. 2016;16(1):58. doi: 10.1186/s12890-016-0213-5.
6. Агзамов А. М. Посттуберкулезные остаточные изменения (клини-ко-иммунологически особенности, лечение). Автореферат диссертации на соискание кандидата медицинских наук. Алма-Ата, 2017.
7. Чучалин А. Г. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 768 с. URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970453230.html.
Заключение
Таким образом, применение метода бодипле-тизмографии позволяет в короткий срок получить большой объем разнообразной физиологической информации, и, прежде всего, оценить вентиляционную способность легких по состоянию легочных объемов и емкостей, а также по скорости движения воздуха и сопротивлению в дыхательных путях.
