CC BY
20Оригинальные исследования
Коморбидность хронической обструктивной болезни легких и туберкулеза (разбор клинических случаев)
М.М. Юсупалиева, М.Н. Гришин, А.В. Ткач, Д.А. Котов
Comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis (analysis of clinical cases)
M.M. Yusupalieva, M.N. Grishin, A.V. Tkach, D.A. Kotov
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии, факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, бронхиальный обструктивный синдром, коморбидность.
Резюме
Коморбидность хронической обструктивной болезни легких и туберкулеза (разбор клинических случаев)
М.М. Юсупалиева, М.Н. Гришин, А.В. Ткач, Д.А. Котов
Коморбидность хронической обструктивной болезни легких и туберкулеза легких является актуальным вопросом, поскольку число таких пациентов ежегодно увеличивается. С одной стороны, туберкулез может выступать фактором риска развития, обострения и прогрессирования ХОБЛ, а ХОБЛ, как сопутствующее заболевание, может изменять типичное течение туберкулеза. С другой стороны, ХОБЛ может служить фоном для присоединения и активного развития туберкулезной инфекции, а также предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания. Проведен анализ клинических случаев пациентов ГБУЗ РК «Крымский республиканский клинический центр фтизиатрии и пульмонологии» с ХОБЛ и сочетанной патологией (ХОБЛ и туберкулез легких). Выделены основные диагностические исследования, позволяющие установить сочетание двух указанных нозологий, включающие выявление симптомов респираторной дисфункции с использованием Международного валидизированного опросника GARD, оценку функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография), проведение иммунодиагностических исследований и КТ - визуализацию. В ходе исследования было выявлено, что туберкулез может являться фактором риска развития, обострения и прогрессирования ХОБЛ, а ХОБЛ, как сопутствующее заболевание, может изменять типичное течение туберкулеза, что затрудняет его диагностику и лечение. ХОБЛ может служить как фоном для присоединения и активного развития туберкулезной инфекции, так и предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания. Сочетание туберкулёза
Юсупалиева Муяссар Мансуровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected]
Гришин Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского
-Крымский терапевтический журнал-
легких и ХОБЛ требует своевременной диагностики, профилактики и длительного лечения обоих заболеваний. Эффективность лечения и прогноз заболеваний требует междисциплинарного подхода и зависит от преемственности работы учреждений противотуберкулёзной службы и общей лечебной сети.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, бронхиальный об-структивный синдром, коморбидность.
Abstract
Comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis (analysis of clinical cases)
M.M. Yusupalieva, M.N. Grishin, A.V. Tkach, D.A. Kotov
The comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary tuberculosis is an urgent issue, since the number of such patients increases annually. On the one hand, tuberculosis can be a risk factor for the development, exacerbation and progression of COPD, and COPD as a concomitant disease can change the typical course of tuberculosis. On the other hand, COPD can serve as a background for the attachment and active development of tuberculosis infection, as well as a predictor of the unfavorable course and outcome of the disease. The analysis of clinical cases of patients «Crimean Republican Clinical Center of Phthisiology and Pulmonology» with COPD and combined pathology (COPD and pulmonary tuberculosis) was carried out. The main diagnostic studies that allow to establish a combination of these two nosologies, including the identification of symptoms of respiratory dysfunction using the International Validated GARD questionnaire, assessment of respiratory function (spirometry, bodyplethysmography), conducting immunodiagnostic studies and CT imaging, are highlighted. The study revealed that tuberculosis can be a risk factor for the development, exacerbation and progression of COPD, and COPD, as a concomitant disease, can change the typical course of tuberculosis, which makes it difficult to diagnose and treat. COPD can serve both as a background for the addition and active development of tuberculosis infection, and as a predictor of an unfavorable course and outcome of the disease. The combination of pulmonary tuberculosis and COPD requires timely diagnosis, prevention and long-term treatment of both diseases. The effectiveness of treatment and the prognosis of diseases requires an interdisciplinary approach and depends on the continuity of the work of anti-tuberculosis service institutions and the general medical network.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis, bronchial obstructive syndrome, comorbidity
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и туберкулез (ТБ) остаются основными глобальными проблемами мирового здравоохранения, являясь причинами ранней инвалидности, смертности и значительных медицинских расходов. ХОБЛ занимает одно из ведущих мест в структуре основных причин смерти в мире [1]. В РФ отмечается неблагоприятная динамика заболеваемости ХОБЛ. По данным популяционных эпидемиологических исследований GARD, распространенность данного заболевания неуклонно растет: у людей старше 40 лет - варьируется от 10,1 до 15,3% [2, 3], при этом превалируют пациенты со среднетя-желым и тяжелым течением заболевания.
Несмотря на то, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в последние пять лет в РФ значимо улучшилась, заболеваемость и смертность продолжают оставаться на высоком уровне. Кроме того, происходит утяжеление клинической структуры ТБ: рост доли впервые выявленных больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани и фи-брозно-кавернозным туберкулезом, а также с множественной лекарственной устойчивостью.
Поскольку оба заболевания имеют сходные факторы риска, увеличивается число пациентов с соче-
танной патологией. При этом существует три возможных клинических варианта такой коморбидно-сти [4-6]: туберкулез возникает у пациентов, страдающих ХОБЛ (паратуберкулёзный процесс); два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс); развитие ХОБЛ как следствие перенесенного туберкулеза легких на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Причем каждое из указанных заболеваний может выступать в качестве независимого фактора риска для другого [7-10].
Актуальность своевременной диагностики ко-морбидных состояний в современной клинической практике не вызывает сомнений, поскольку соче-танная патология характеризуется более тяжелым течением каждого из заболеваний, значительно ухудшает прогноз для пациента и требует комплексного персонализированного подхода к терапии. Вопросы ранней верификации ХОБЛ и ТБ остаются не до конца решенными, требуют уточнения и поиска дополнительных объективных инструментов для дифференциальной диагностики данных заболеваний [11].
Цель исследования
Представить описание клинических случаев, демонстрирующих возможности диагностического процесса с применением инструментальных методов исследования.
Материал и методы
Проведен клинический анализ двух случаев ХОБЛ в сочетании с туберкулезом легких и без него с целью определения основных дифференциально-диагностических критериев.
Результаты и обсуждение
Сочетание ХОБЛ и туберкулеза - одно из частых коморбидных состояний, встречающихся в клинической практике. По данным некоторых авторов, ХОБЛ встречается у 32-39% больных ТБ легких. Среди впервые выявленных пациентов с ТБ легких ХОБЛ верифицирована у 35,5%, причем у 79,5% больных была средняя или тяжелая стадии, а у 20,5% — крайне тяжелая стадия болезни [12]. По современным представлениям, ТБ является фактором риска развития ХОБЛ [13-15]. С другой стороны, высокая пораженность населения хроническими болезнями органов дыхания создает дополнительные факторы риска заболевания ТБ. Риск развития туберкулеза у пациентов с ХОБЛ в 14 раз выше, чем в общей популяции [11]. При сочетании ХОБЛ и туберкулеза наблюдается синдром взаимного отягощения: туберкулез проявляется более выраженной клинической симптоматикой, чаще формируются полости распада с массивным бактериовыделени-ем, чаще осложняется развитием хронической дыхательной и сердечной недостаточности. Нередко отмечается неблагоприятный исход и более тяжелое течение ХОБЛ.
В целом, эффективность лечения больных с ТБ легких в связи лекарственной устойчивостью, а также низкой приверженностью к лечению остается достаточно низкой и варьируется от 20 до 53%. Без лечения ТБ принимает хроническое течение. Кроме этого, у большинства клинически излеченных лиц (в 86-96% случаях) в ранее пораженных органах наблюдаются остаточные посттуберкулезные изменения, нередко приводящие к стойким нарушениям функции внешнего дыхания, самым частым из которых является бронхиальная обструкция (БОС).
Частота БОС зависит от длительности течения специфического процесса и выраженности остаточных изменений в легких. Так, у пациентов, болевших в течение одного года, бронхиальную обструкцию выявляли в 12% случаев, а более 10 лет - в 53%; у лиц с выраженными посттуберкулезными изменениями в легких - в 60-84% [16-19]. На выраженность БОС оказывает влияние также воздействие вредных факторов внешней среды (курение, профессиональные вредности, повышенное содержание пыли и газов в воздухе), присоединение не-
специфической микрофлоры в дыхательных путях и побочное действие противотуберкулезной терапии.
В основе патогенетических механизмов, способствующих развитию БОС при туберкулезе, лежит развитие пневмосклероза и нарушение архитектоники легочной ткани, дистрофических изменений слизистой оболочки бронхов, их структурные изменения и деформация с развитием бронхоэкта-зов, последующим присоединением вторичного неспецифического воспаления. Реже БОС при ТБ может быть связан с бронхиальной гиперреактивностью в результате действия провоспалительных цитокинов. Указанные патологические изменения в нижних дыхательных путях сопровождаются повышением бронхиального сопротивления на выдохе и снижением удельной бронхиальной проходимости, увеличением бронхиального сопротивления на вдохе и общего бронхиального сопротивления [20].
Вопрос дифференциальной диагностики БОС у больных ТБ легких имеет важное клиническое значение. Для выявления распространенности симптомов респираторной дисфункции и факторов риска ХОБЛ у пациентов с ТБ органов дыхания может быть использован Международный валидизированный опросник (GARD в России). Для оценки функции внешнего дыхания рекомендовано проведение спирометрии и бодиплетизмографии.
Критериями диагностики ХОБЛ у больных ТБ легких являются: наличие соответствующих факторов риска, в частности курения [индекс пачка/лет > 10]; возраст 40 лет и более; клинические симптомы (кашель с отделением мокроты, одышка, хрипы), возникшие до выявления ТБ; постбронхолитическая проба Тиффно менее 0,7. Характерно изменение формы экспираторной части кривой «поток- объем» и снижение скоростных показателей. Основным показателем тяжести ХОБЛ является ОФВ1, а наиболее чувствительным критерием нарушения бронхиальной проходимости - индекс Тиффно [2, 25].
Поскольку клиническая симптоматика и обструк-тивные нарушения вентиляции могут быть при ТБ и без ХОБЛ, необходимо иметь следующие аргументы для диагностики: симптомы ХОБЛ, доказанные до выявления ТБ. При этом необходимо исключить специфический и параспецифический бронхит, выраженные фиброзные, деструктивные и цирротиче-ские посттуберкулезные изменения в легких; бронхиальную астму и другие заболевания с БОС.
Для верификации ТБ у пациентов с ХОБЛ широко применяется иммунодиагностика: пробы с Диаскинтестом для выявления латентной туберкулезной инфекции, исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК микобактерии туберкулеза при помощи ПЦР [21-24].
Среди инструментальных методов общепринятым «золотым» стандартом для диагностики брон-холегочной патологии считается компьютерная томография (КТ), позволяющая оценить макрострук-турные изменения легочной ткани (локализацию,
внутреннюю структуру зоны патологических изменений), состояние мелких бронхов, наличие очаговых образований, состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие жидкости в плевральных полостях, изменений в других органах. При ХОБЛ можно выявить КТ-признаки эмфиземы и облите-рирующего бронхиолита.
В повседневной клинической деятельности врачи-фтизиатры, пульмонологи, терапевты довольно часто сталкиваются с проблемой диагностики ХОБЛ и туберкулёза. Приведем описание клинических случаев обследованных нами пациентов на базе Симферопольского противотуберкулезного диспансера «Крымского Республиканского клинического центра фтизиатрии и пульмонологии» за период с июнь по ноябрь 2022 года.
Клинический пример № 1
Пациент Д. Н. Ш, 55 лет. Семейное положение: женат. Профессия: частный предприниматель. Место жительства: г. Симферополь.
Основной диагноз: ХОБЛ II степень тяжести; GOLD 1 (клиническая форма С, САТ >10, mMRC > 2); частота обострений: частые (> 2-1, «высокий риск»); смешанный фенотип. Дыхательная недостаточность 1 ст., эмфизема легких
Жалобы: кашель с мокротой светлого цвета, приступы удушья по утрам, одышка при умеренной физической нагрузке. Отмечалась ухудшение самочувствия, появления слабости, головокружения после интенсивной физической работе.
Из анамнеза известно, что состояние ухудшилось после перенесенной туберкулезной инфекции. В 2015 году больному был поставлен диагноз фи-брозно- кавернозный туберкулез правого легкого с плевральным выпотом. В течении года наблюдался у фтизиатра и получал этиопатогенетическое лечение. Диспансерная группа - Ш. Последнее время появилась постоянно прогрессирующая одышка, усиливающая при физической нагрузке. Беспокоит кашель в утренние часы, затяжной с трудноотделя-емой слизистой мокротой. Курит с 17 лет, индекс пачка/лет = 20.
Физикальное обследование: симптомы бронхиальной обструкции и легочной гипервентиляции.
Данные исследований функции дыхания:
Спирография: ЖЕЛ (VC) - 4,16 л, ОФВ1(FEV1) 98% (3,49 л), FVC (ФЖЕЛ) - 4,34 л, индекс Тиффно (FEV1/ FVC) - 80,4%. Данных за рестриктивные изменений нет.
Бодиплетизмография: FVC (ФЖЕЛ) - 4,34 л, TLC (ОЕЛ) - 6,84%, RV (функции остаточной емкости легких и остаточного объема легких) - 2,50 л, VC (ЖЕЛ) - 4,16, RAW (бронхиальное сопротивление) -3,15 л/сек.
КТ органов грудной клетки: В паренхиме лёгких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Справа в С1, субплеврально - полировальный очаг размерами 7мм (участок фиброза). Справа в С4,
на фоне фиброзных изменений - тотально обыз-вествленное очаговое образование размерами около 10 мм. Слева в базальных отделах CS - линейный участок фиброза. Справа на верхушке, субплеврально - группа тонкостенных воздушных булл размерами 5-9 мм. Легочной рисунок усилен. Трахея, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи проходимы, просветы их незначительно расширены, стенки утолщены. В средостении и корнях лёгких дополнительных образований и увеличения лимфоузлов не выявлено. В различных отделах средостения около 10 лимфоузлов размерами 3-9 мм. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Костно-деструктивных изменений не выявлено. В видимых отделах печени, селезенки, поджелудочной железы, почек очаговых изменений не выявлено. Надпочечники без особенностей. Заключение: КТ-признаки бронхита. Эмфизема в верхней доле правого лёгкого. Неактивная туберкулома в С4 справа. ЭЭД 4,5 м3в.
Исходя из жалоб, анамнеза и данных инструментальных методов диагностики, можно сказать, что развитие ХОБЛ среднетяжелого течения с легочной гипервентиляцией является результатом перенесенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Клинический пример №2
Пациент А.Х.Т., 58 лет. Семейное положение: женат. Профессия: Директор частной фирмы. Место жительства: г. Симферополь.
Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, II степень, среднетяжелое течение, GOLD 2, клиническая группа D (САТ >10, mMRC > 2), частота обострений: частые (> 2, «высокий риск»), приводящие к госпитализации; бронхитический фенотип. Осложнение: ДН II ст., единичные бронхо-эктазы. Сопутствующий диагноз: ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. АГ II стадия, II степень. Кризовое течение. Риск IV. ХСН IIa стадии с сохраненной ФВ ЛЖ. II ФК.
Жалобы: кашель частый, по утрам, с мокротой светлого цвета вне обострения, «затрудненное дыхание». Появление слабости, головокружения и усиление одышки после интенсивной физической работы, дискомфорт в области сердца, периодически учащённое с перебоями сердцебиение, колебания цифр АД, отмечает снижение памяти, работоспособности, слабость, быструю утомляемость, плохой сон.
Считает себя больным с начала декабря 2019 года, когда на фоне простуды появился кашель, одышка. Обратился к пульмонологу тубдиспансера на КТ ОГК выявлена правосторонняя пневмония, получал амоксициллин 1000 мг 2 р/с 7 дней, затем кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 7 дней, самочувствие без динамики, назначен амикацин 250 мг 2 раза в сутки 7 дней. Состояние несколько улучшилось, но сохранялся приступообразный кашель, усилилась одышка. Обратился в поликлинику РКБ им.
Семашко на консультацию к пульмонологу, направлен в терапевтическое отделение для коррекции лечения. Анамнез жизни: малярию, туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Аллергический анамнез спокоен. Наследственные факторы не отягощенные (учитывая позднее развитие ХОБЛ, в крови альфа-1 антитрипсин не определяли). Гемотрансфузии не проводились. В анамнезе БОС, ХОБЛ, редкие брон-хоэктазы в легких. Базисную терапию по ХОБЛ не получает. Много лет отмечает периодическое повышение АД, регулярно гипотензивные препараты не принимает. В настоящее время не курит. Стаж курения 20 лет, индекс пачка/лет = 18.
КТ органов грудной клетки: Корни легких расширены, тяжистые, стенки бронхов утолщены, просветы их неравномерно расширены, в лёгких единичные бронхоэктазы цилиндрического типа. Легочной рисунок усилен в гравитационно-независимых зонах. Пневматизация легких обычная. В ба-зальных отделах фиброзные изменения. Свободной жидкости в плевральных полостях не определяется. В средостении определяется лимфоузлы размером до 15 мм. Костно-деструктивных изменений в исследованной области не определяется. Отмечается дегенеративно-дистрофические изменения в телах позвонков на осмотренном уровни. В видимых отделах брюшной полости в левой почке киста в размере 57 мм. Заключение: КТ-картина ХОБЛ, единичные бронхоэктазы. Киста в левой почке.
Спирография: ЖЕЛ (VC) 84% (3,69л), FVC (ФЖЕЛ)
- 3,94 л, ОФВ1-57% от должного, индекс Тиффно (FEV1/FVC) - 63%. Проба с бронхолитиком отрицательная. Тяжелые нарушения вентиляционных функций легких по смешанному типу ВН 2.
Бодиплетизмография: FVC (ФЖЕЛ) - 3,94 л, TLC (ОЕЛ) - 10,27%, RV (функции остаточной емкости легких и остаточного объема легких) - 6,11 л, VC (ЖЕЛ) - 3,69 л, RAW (бронхиальное сопротивление)
- 513,36 л/сек.
Исходя из жалоб, анамнеза обострений (^2), приводящих к госпитализации и данных инструментальных методов диагностики, можно поставить диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, II степень, среднетяжелое течение, GOLD 2, клиническая группа D, обострение.
Заключение
Таким образом, сочетание ХОБЛ и ТБ - одно из частых коморбидных состояний, встречающихся в клинической практике. Туберкулез может являться фактором риска развития, обострения и прогрес-сирования ХОБЛ, а ХОБЛ, как сопутствующее заболевание, может изменять типичное течение туберкулеза, что затрудняет его диагностику и лечение. ХОБЛ может служить как фоном для присоединения и активного развития туберкулезной инфекции, так и предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания. Сочетание туберкулёза легких и ХОБЛ требует своевременной диагностики, профилак-
тики и длительного лечения обоих заболеваний. Эффективность лечения и прогноз заболеваний требует междисциплинарного подхода и зависит от преемственности работы учреждений противотуберкулёзной службы и общей лечебной сети.
Литература
1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Updated, 2021. URL: https:// goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/G0LD-REP0RT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации по диагностике
и лечению. Пульмонология. 2022;32(3):356-392. doi:10.18093/0869-0189-2022-32-3-356-392
3. Chuchalin A. G., Khaltaev N., Antonov N. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int. J. COPD. 2014; 9: 963-974. doi: 10.2147/C0PD.S67283.
4. Jung J., Choi J., Shin J., Kim J. Pulmonary Impairment in Tuberculosis Survivors: The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2012. PLoS One. 2015;10(10). doi:10.1371/journalpone.0141230
5. Jordan T. S, Spencer E. M., Davies P. Tuberculosis, bronchiectasis and chronic airf l ow obstruction. Respirology. 2010;15:623-628. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01749.x.
6. Kim J. H., Park J. S., Kim K H., Jeong H. C. Inhaled corticosteroid is associated with an increased risk of TB in patients with COPD. Chest. 2013;143(4):1018-1024.
7. Ханин А. Л., Чернушенко Т. И. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на ^уровне муниципального здравоохранения. 2011;2:.115-118.
8. Ханин А. Л, Чернушенко Т. И., Морозова Г. В., Савельева И. А. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса. Пульмонология. 2012 3:59-62.
9. Кравец С. Л., Ханин А. Л Хроническая обструктивная болезнь легких у пациентов с легочнъгм туберкулезом. Медицина XXI века: сб. VI науч.-практ. конф. молодых ученых. Новокузнецк, 2016.:60-62
10. Визель А. А., Визель И. Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких: состояние проблемы 2016. Лечащий врач. 2016;(4):78.
11. Батищева Т. Л., Багишева Н. В, Мордык, А. В., Иванова О. Г. Туберкулез и ХОБЛ: проблемы коморбидности. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014; 9,4 (36): 329-331.
12. Ханин АЛ.., Кравец С. Л. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез: актуальная проблема в реальной практике (обзор литературы). 2017;10, (6):60-70. doi: 10.20969/VSKm.2017.10(6).60-
13. Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016.;20 (1):22-27. doi: 10.5588/ijtld.15.0893.
14. Postma D. S., Bush А, van den Berge М.. Risk factors and early origins of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2015;7;385(9971):899-909. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60446-3.
15. Márquez-Martín E., Soriano В., Rubio М. С., Lopez-Campos J. L. 3E project. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain. Int. J. Chron. Obstruct. 2015;17(10):1633-16399. doi: 10.2147/COPD.S86074. eCollection 2015.
16. Шмелёв, Е. И. Бронхообструктивный синдром —универсальное патологическое состояние в пульмонологии. Медицина неотложных со-стояний.2006; 5 (6):3-8.
17. Боровицкий В. С. Функция внешнего дыхания у больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких с наличием отягощающих. Туберкулез и болезни легких.2013;9.:34-36.
18. Мордык Н. А., Иванова О. Г, Батищева Т.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез как взаимоотягощающие заболевания. 2015.; 10:23-27.
19. Шмелёв Е.И. Бронхообструктивный синдром и его коррекция у больных туберкулезом легких. Consilium medicum. 2004; 4.:254-256.
20. Нефедов В. Б, Попова Л. А., Шергина ЕА. Функция легких у больных инфильтративным туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза. 2007; 8:44-46.
21. Buist A. S., McBurnie M. A., Vollmer W. M. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population based prevalence study. Lancet. 2007;370(9589):741-750. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61377-4.
22. Сагалбаева Г. Ж., Мордык А. В., Кортусова Л. Н., Евдокименко С. И. Причины формирования и структура клинических форм туберкуле-
за ранних и поздних рецидивов заболевания. Туберкулез и болезни легких.
2015;(5):163-164.
23. Мордык А. В., Пузырева Л. В., Ъатищева Т. Л. Факторы, определяющие исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов. Земский врач. 2015;2(26):31-35
24. Mhimbira F., Jerry H., Maroa T., Kisandu Home-Based and Facility-Based Directly Observed. Therapy of Tuberculosis Treatment under Programmatic Conditions in Urban Tanzania. PLoS One. 2016;11(8):122-134. doi: 10.1371/journalpone.0161171. eCollection 2016.
25. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество. 2021. URL: http://disuria.ru / ld/10/ 1081_kr21j44 MZpdf?ysdid=law5agxekp926130682
