Научная статья на тему 'Применение мексикора при ишемических инсультах на фоне артериальной гипертонии'

Применение мексикора при ишемических инсультах на фоне артериальной гипертонии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
259
37
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Михин В. П., Болдина Н. В., Чернятина М. А., Ласков В. Б., Сидорова С. А.

Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы и относится к числу наиболее весомых факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Михин В. П., Болдина Н. В., Чернятина М. А., Ласков В. Б., Сидорова С. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Применение мексикора при ишемических инсультах на фоне артериальной гипертонии»

В.П.МИХИН, Н.В.БОЛДИНА, М.А.ЧЕРНЯТИНА, В.БЛАСКОВ, С.А.СИДОРОВА,

Курский государственный медицинский университет

Применение Мексикора при ишемических инсультах

НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТОНИИ

Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы и относится к числу наиболее весомых факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения.

ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ АГ

Рецидивирующее повышение артериального давления (АД), как правило, сопровождается диффузным некрозом миоцитов, плазморрагией и фи-бриноидным некрозом участков сосудистой стенки, ведущих к формированию милиарных аневризм, набуханию стенок сосудов, сужению или закрытию просветов артериол. Указанные патологические процессы в системе церебрального кровообращения способствуют образованию кровоизлияний и микротромбозов с последующим формированием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга [2, 15]. Активация нейрогуморальных систем при АГ, повреждение структуры и функции эндотелия сосудистой стенки, в т.ч. церебральных артерий, способствует развитию ишемического инсульта (ИИ) по типу гемореологической микроокклюзии [9].

Особое значение при развившейся церебральной дисциркуляции имеет суточный профиль АД, т.к. его нарушение (недостаточное снижение или чрезмерное повышение в ночные часы), как правило, лежит в основе развития и расширения зоны инсульта, возникновения осложнений и рецидивов ИИ в остром периоде [4, 8].

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИИ

До сих пор остается открытым вопрос о необходимости гипотензивной терапии и ее тактики в первые дни ИИ [2], т. к. чрезмерное снижение АД усугубляет ишемию мозга, а компенсаторное его увеличение, ведущее к улучшению мозговой перфузии, может сопровождаться трансформацией инсульта в геморрагический вариант [10, 16]. Дисбаланс в регуляции уровней АД обусловлен не только патологическим нарушением центральной регуляции сосудистого тонуса, но и наличием дисфункции сосудистого эндотелия, сопровождающей

АГ [10, 12]. Эндотелиальная дисфункция при ИИ усугубляется значительной активацией свободно-радикальных процессов, ускоряющих деградацию эндотелиального оксида азота (NO), подавляющих активность и экспрессию NO-синтазы, что уменьшает возможности регуляции сосудистого тонуса. Высокий уровень пероксидов активирует свертывающую систему крови, что увеличивает вероятность тромботических осложнений при ИИ [1, 3].

В качестве гипотензивных средств у больных ИИ на фоне АГ обычно используют ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция и альфа-адреноблокаторы, которые не всегда обеспечивают должную коррекцию уровня АД и его суточного профиля, что повышает риск рецидивов церебральной дисцирку-ляции. Сопутствующая гипертонии дисфункция сосудистого эндотелия существенно снижает фармакологическую активность гипотензивных средств. В этой связи для оптимизации терапии ИИ показано использование препаратов, корригирующих эндотелиальную дисфункцию, нормализующих работу рецепторного аппарата и суточного профиля АД, а также проявляющих антиокси-дантную активность, что позволяет уменьшить последствия оксидантного стресса при церебральной дисциркуляции и повысить эффективность гипотензивной терапии [8].

Одним из таких препаратов является препарат Мексикор, способный за счет антиоксидантной активности восстанавливать NO-продуцирующую функцию эндотелия и подавлять последствия окислительного стресса. Мексикор также оказывает прямое цитопротекторное (нейропротекторное) действие за счет оптимизации энергетического обмена в нейронах в условиях ишемии и реперфузии. В основе этого эффекта лежит способность Мексикора ускорять окисление глюкозы, активировать менее кислородзатратный фрагмент цикла Кребса, стимулировать цитохромную цепь энергетического каскада в митохондриях, что приводит к уменьшению

потребности клетки в кислороде в условиях гипоксии, восстановлению функциональной активности нейронов [3].

В ряде исследований было показано, что у больных АГ Мексикор в сочетании с ингибиторами АПФ ускоряет нормализацию параметров суточного профиля АД, улучшает эндотелийзависи-мую вазодилатацию плечевой артерии, снижает содержание липопероксидов в крови [11]. Однако влияние этого препарата на профиль АД и течение острого периода ИИ остается неизученным.

Н ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИКОРА

С целью изучения влияния Мексикора в составе традиционной терапии на суточный профиль

АД и неврологический статус у больных АГ в остром периоде ИИ авторами было проведено исследование. В исследовании приняли участие 60 пациентов с АГ и ИИ (средний возраст б4,9±1,5 лет), подтвержденным компьютерным томографическим исследованием, поступивших в неврологическое отделение в течение 48 час. от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения. Обе группы (основная и контрольная) получали традиционную терапию, включавшую цереброактивные средства, антиагреганты и гипотензивную терапию. В основной группе традиционное лечение дополнялось Мексикором по 2,0 мл 5% раствора (0,1 г) в/в капельно и внутрь по 0,2 г/сут. в первые 7 дней. В следующие 7 дней — по 2,0 мл в/м и внутрь по 0,2 г/сут. с переходом в

Таблица 1. Динамика САД и ДАД в остром периоде ишемического инсульта в основной и контрольной группах (М±т)

АД Сроки после начала лечения

1 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки 21 сутки

Основная группа

САД 165,9+7,0 160,9+7,4 138,1+6,9* 129,7+6,1** 125,0+6,0**

ДАД 90,3+4,1 87,6+3,9 76,9+3,5* 74,0+3,4* 71,8+2,9**

Контрольная группа

САД 164,2+6,8 158,3+7,2 150,5+7,1 148,2+6,8** 144,0+6,6**

ДАД 90,1+4,0 89,2+4,1 84,3+3,8 82,5+3,5 81,4+3,3**

Где * — р<0,05 — по сравнению с первыми сутками; ** — р<0,05 — различия между группами; АД — артериальное давление; САД — среднее систолическое артериальное давление; ДАД — среднее диастолическое артериальное давление.

Таблица 2. Динамика показателей вариабельности АД в остром периоде ишемического инсульта в основной и контрольной группах (М±т)

АД Сроки после начала лечения

1 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки 21 сутки

Основная группа

День:

САД 17,7+0,8 17,0+0,6 16,5+0,7 15,0+0,6* 14,1+0,5**

ДАД 14,9+0,7 14,2+0,5 13,8+0,5 13,0+0,4* 12,6+0,5**

Ночь:

САД 16,9+0,8 16,2+0,7 15,7+0,6 14,8+0,5* 12,5+0,6**

ДАД 14,0+0,6 13,5+0,6 13,0+0,5 12,3+0,6* 10,5+0,5**

Контрольная группа

День:

САД 17,9+0,8 17,7+0,7 17,0+0,8 16,5+0,5 16,1+0,4**

ДАД 14,8+0,5 14,7+0,7 14,6+0,6 14,3+0,7 14,2+0,6**

Ночь:

САД 17,8+0,7 17,6+0,8 17,2+0,5 16,3+0,6 15,3+0,7**

ДАД 14,1+0,7 14,0+0,6 13,9+0,4 13,5+0,5 13,2+0,6**

Где * — р<0,05 — по сравнению с 1-ми сутками; ** — р<0,05 — различия между группами.

последующем на пероральный прием Мексико-ра — 0,3 г/сут. Срок лечения и наблюдения составил 21 сут.

Основную группу составили 40 больных (65,2±1,3 лет). АГ II степени (по критериям ВНОК, 2004 г.) регистрировалась у 25 больных, III степени — у 15 больных. Длительность заболевания — 6,4±0,3 года. Контрольную группу составили 20 больных (б1,6±2,0 года), АГ II степени наблюдалась у 13 больных, АГ III степени — у 7 больных. Длительность АГ — 7,0±0,2 года. В основной и контрольной группах не было достоверных различий по локализации и распространенности ИИ.

Суточный профиль АД оценивали, регистрируя его каждые 15 мин. днем и 30 мин. ночью на 1-е, 5-е, 10-е, 14-е и 21-е сутки развития ИИ. Кли-нико-неврологический статус определяли на 1-е и 21-е сутки заболевания. При статистическом анализе использовали программу Statistica 6,0. Суточная динамика уровней АД в обеих группах представлена в таблице 1, из которой видно, что у всех больных отмечалось снижение САД и ДАД в остром периоде ИИ на фоне проводимой терапии, однако у больных, получавших Мексикор, САД нормализовалось на 21-е сутки ИИ, а ДАД — на 10-е сутки, в то время как в контрольной группе уровни САД и ДАД оставались повышенными. На 10-е сутки в группе больных, принимавших

Мексикор, САД уменьшилось на 16,8%. ДАД снизилось на 14,8% (р<0,05) и достигло нормальных значений. В то время как у больных на фоне базовой терапии достоверного снижения АД не наблюдалось (САД снизилось на 8,3%, а ДАД — на 6,4%, р>0,05). На 14-е сутки в основной группе отмечалось снижение САД на 21,8%, а ДАД — на 18,1% (р<0,05). В контрольной группе эти изменения были менее выражены: САД уменьшилось на 9,7%, ДАД — на 8,4% (различия в степени изменения указанных параметров между группами достоверны по критерию %2, Р<0,05). К концу острого периода инсульта (21 сут.) отмечалось дальнейшее снижение (на 24,7%) и нормализация САД в основной группе. ДАД уменьшилось на 20,5% по сравнению с 1-ми сутками ИИ. В контроле снижение САД и ДАД было менее выраженным (на 12,3 и 9,7% по критерию %2, Р<0,05).

Таким образом, Мексикор в составе комплексной терапии ускорял нормализацию средних значений АД в процессе гипотензивной терапии ИИ, в то время как в контрольной группе нормализации АД не наступило.

Одним из критериев эффективности гипотензивной терапии является уменьшение вариабельности АД [4, 5], т.к. ее высокие значения рассматриваются как самостоятельный риск-фактор развития осложнений со стороны органов-ми-

Рисунок 1. Динамика показателей вариабельности САД и ДАД в дневные часы у больных основной и контрольной групп ^<0,05)

■ Л^Г. Il-Hi rK--|l w Дн£. h-.lirr-.nl.

шеней, включая головной мозг [12, 13, 14]. В остром периоде инсульта имеет место нестабильность ауторегуляции мозгового кровотока [15], а увеличение вариабельности АД способствует рецидиву церебральной дисциркуляции [12] и возникновению цереброкардиального синдрома [15]. На фоне проводимой терапии в обеих группах отмечалось уменьшение исходно высокой вариабельности АД (табл. 2), при этом в основной группе к концу острого периода вариабельность САД и ДАД днем и ночью уменьшилась достоверно более значительно, чем в контрольной группе. К 14-ым суткам в основной группе значения вариабельности САД и ДАД в дневные часы (рис. 1) снизились больше (на 15,3 и 12,8%, соответственно, р<0,05) по сравнению с контрольной группой, где достоверных изменений показателя вариабельности не наблюдалось (7,8 и 3,4% ; р>0,05). В ночные часы вариабельность САД и ДАД в основной группе снизилась в большей степени (на 12,4 и 12,1%), чем в контроле (на 8,4 и 4,3%, по критерию х2, P<0,05) (рис. 2). К 21 дню терапии ИИ в дневные часы в основной группе вариабельность САД и ДАД снизилась на 20,3 и 15,4%, а в контроле — на 10,0 и 4,1%. В ночные часы в группе больных, лечившихся Мекси-кором, — на 26,0 и 25,0%, а в контрольной группе — на 14,0 и 6,4%.

В итоге включение Мексикора в комплексную терапию ИИ приводило к уменьшению вариабельности АД, особенно в ночные часы, что, безусловно, снижало риск рецидива инсульта за счет дестабилизации АД.

Структура суточного профиля в обеих группах до начала терапии выглядела следующим образом: нормальный («dipper») тип суточной кривой на-

Рисисунок 2. Динамика показателей вариабельности САД и ДАД в ночные часы у больных основной и контрольной групп (р<0,05)

Л.ч; ычы РЮ-|.

* ДВД контроль

блюдался у 8 больных (20,0%) основной и 3 больных (15,0%) контрольной групп. «Non-dipper» тип (снижение АД ночью менее 10%) регистрировался у 25 (62,5%) и 13 (65,0%) больных. «Over-dipper» (чрезмерное ночное снижение АД) — у 2-х (5,0%) и 1 больного (5,0%); «night-peaker» (повышенное АД в ночное время) — у 5 (12,5%) и 3 (15,0%) больных, соответственно, в основной и контрольной группах.

В процессе лечения наблюдались изменения характера суточного профиля АД, более выраженные в основной группе. Увеличилось число больных с нормальным типом суточной кривой: в основной группе — на 30,0%, а в контроле — на 15,0%. Число больных, имеющих «non-dipper» тип суточной кривой, уменьшилось на 17,5% в основной группе и на 10,0% в контрольной группе. Количество больных, имеющих «over-dipper» тип, в основной группе уменьшилось на 5,0%, а в контрольной группе доля больных с таким типом суточной кривой не изменилась; число лиц с «night-peaker» типом сократилось, соответственно, на 7,5 и 5,0% в основной и контрольной группах.

Полученные результаты свидетельствуют об улучшении суточного профиля АД и снижении вероятности дестабилизации АД, уменьшении риска геморрагической трансформации инсульта, рецидива острой дисциркуляции, что повышает эффективность вторичной профилактики инсульта.

В клинико-неврологическом статусе на фоне приема Мексикора было отмечено более быстрое (к 5-м суткам) и значительное нивелирование пирамидных и мозжечково-атактических расстройств, коркового пареза взора. Когнитив-

ные нарушения выявлялись у всех пациентов в 1-е сутки развития ИИ, в 42% случаев нарушалась фразовая речь. В обеих группах наблюдались четкие позитивные изменения к концу острого периода инсульта уровня когнитивного дефицита. На фоне терапии Мексикором в значительной степени восстановились или нормализовались все виды ориентировки, запоминание слов, называние предметов. Регресс двигательных, сенсорных и координаторных нарушений сопровождался улучшением функции ходьбы и самообслуживания. Пациенты основной группы при выписке были активны в пределах

палаты, полностью независимы при выполнении гигиенических процедур, приеме пищи, одевании, полностью контролировали тазовые функции.

Таким образом, Мексикор в составе комплексной терапии ИИ способствовал улучшению неврологического статуса, а также ускорял нормализацию АД, особенно в ночное время, и препятствовал его чрезмерному снижению в ранние предутренние часы, что препятствует усугублению гипоперфузии головного мозга и рецидиву инсульта [2, 7].

ЛИТЕРАТУРА

1. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997; 134.

2. Гераскина Л.А., Суслина З.А., Фонякин А.В. Реактивность сосудов головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск развития гипоперфузии мозга. Тер. Архив, 2001; 2: 43—48.

3. Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Михин В.П. и др. Антиок-сиданты — цитопротекторы в кардиологии. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика, 2004; 6, ч. 2: 66—74.

4. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н. и др. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудис-

той мозговой недостаточности и ишемического инсульта. Журн. неврологии и психиатрии, приложение Инсульт 1. 2001; 2: 41—45.

5. Кабалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: Медицина, 1999; 234.

6. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике и лечении артериальных гипертензий. М.: Медицина, 1997; 224.

7. Парфенов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Неврологический журнал, 2001; 4: 19—22.

8. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни. Кардиология, 1999; 9: 80—90.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.