CC BY
57
Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., и др.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИАЛИЗИРУЮЩЕЙ ТИРОПЛАСТИКИ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ ПАРЕЗЕ ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИАЛИЗИРУЮЩЕЙ ТИРОПЛАСТИКИ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ ПАРЕЗЕ ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК
Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Прохоров В.Д., Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Поддубный Е.И.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.22-089.844
THE APPLICATION OF MEDIALIZATION LARYNGOPLASTY IN UNILATERAL VOCAL FOLD PARALYSIS PATIENTS
Vetshev P.S., Yankin P.L., Zhivotov V.A., Prohorov V.D., Apostolidi K.G., Savchuk O.V., Poddubnyj E.I.
Повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) - «ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы (ЩЖ). Несмотря на внедрение щадящих технологий выполнения хирургических вмешательств, применение интраопера-ционного нейромониторинга (ИОНМ) ВГН, увеличивающей оптики и низкоэнергетических устройств для разделения тканей, специалисты сообщают о частоте повреждений ВГН 2-5% при выполнении первичных операций. Вероятность интраоперационной травмы нервов возрастает при наличии таких особенностей заболевания, как тиреотоксикоз, хронический тиреоидит, рак ЩЖ с метастатическим поражением локальных лимфатических узлов и ин-вазивным ростом, либо при выполнении операции по поводу рецидива любого из перечисленных заболеваний. В неспециализированных хирургических отделениях, а также при небольшом опыте оперирующего хирурга частота повреждений нервов в ходе операций на ЩЖ может достигать 36%.
Операции по поводу заболеваний щитовидной и околощитовидных желёз - не единственные причины нарушений функции ВГН. Повреждения этих нервов встречаются при выполнении то-
ракальных и кардиохирургических вмешательств, реконструктивных операций на дуге аорты, пластики пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении, операциях по поводу стенозов сонных артерий, передних шейных доступах в лечении грыж шейного отдела позвоночника. По данным литературы, ятрогенное повреждение составляет от 42 до 66% среди причин нарушения подвижности голосовых складок (ГС). Другими этиологическими факторами стойкой дисфункции ГС являются органические центральные параличи, инфекционные поражения головного мозга, диффузный атеросклероз артерий головного мозга, а также идиопатический фиброз голосовой мышцы либо анкилоз перстнечерпаловидного сустава.
Так как ВГН - это ветвь блуждающего нерва, его волокна обеспечивают двигательную иннервацию почти всех собственных мышц гортани (за исключением перстнещитовидной), а также чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортаноглотки. В норме в ходе звукообразования ГС приводятся к средней линии гортани, формируя голосовую щель. При отсутствии голосовой нагрузки другая группа мышц гортани отводит ГС латерально, обеспечивая беспрепятственное дыхание. В зависимости от механизма травмы ВГН (растяжение, сдавление лигатурой, термическое повреждение, пересечение) и степени нарушения его функции, ГС могут занимать любое положение, но чаще находятся в состоянии отведения, так как мышцы-абдукторы гортани сильнее мышц-аддукторов. Увеличение расхода воздуха через не полностью сомкнутую голосовую щель, при одностороннем парезе сопровождается необходимостью «переводить дыхание» после непродолжительной фонации. Это воспринимается пациентами как одышка или удушье, несмотря на отсутствие дефицита кислорода. Таким образом, ограничение подвижности голосовой мышцы является причиной наиболее драматичного симптома односторонней дисфункции ВГН - частичной или полной потери голоса, а также нарушений дыхания, усиливающихся при разговоре.
Голос является неотъемлемой частью социальной жизни людей, обеспечивает возможность общения, передачи знаний, мыслей, опыта, служит для
выражения эмоций. Кроме того, для некоторых видов деятельности наличие чёткого и громкого голоса является незаменимой частью профессии: например, для преподавателей, дикторов, юристов, певцов, консультантов и т.п. Поэтому, частичная или полная утрата голоса может неблагоприятно сказаться на карьере человека, ограничить его социальное функционирование, стать причиной хронического стресса и психоэмоциональных нарушений. Развитие дисфонии отрицательным образом сказывается на всех участниках лечебного процесса, в том числе, на репутации врача и медицинской организации. Поэтому, если не удалось избежать развития пареза ГС, то мероприятия по реабилитации голоса после первичной операции следует начинать как можно раньше с использованием наиболее эффективных в тот или иной период времени методов и с применением мультидисциплинар-ного подхода.
До начала лечебных мероприятий проводят обследование, направленное на уточнение причины дисфонии. В ходе послеоперационного УЗИ гортани или при видеоларингоскопии (ВЛС) оценивают подвижность ГС, наличие травм ГС в ходе интубации трахеи, наличие и выраженность отёка мягких тканей. У большинства пациентов нарушения голоса связаны с отёком слизистой оболочки гортани, носят транзиторный характер и не требуют проведения дополнительного лечения. Обнаружение двустороннего пареза голосовых мышц в сочетании с нарушениями дыхания является жизнеугрожающей ситуацией и может потребовать выполнения трахеостомии в экстренном порядке. При выявлении одностороннего пареза ГС на начальных этапах реабилитации голосовой функции применяют нейро-трофическую терапию и фонопедиче-скую коррекцию, при необходимости дополняя их физиотерапевтическими методами (наружней стимуляцией голосовых мышц, рефлексотерапией). В качестве нейротрофиков назначают ингибиторы холинэстеразы (ипидакрин), антигипоксические препараты (мекси-дол), антиагреганты, витамины В1, В6, В12, глюкокортикоиды (дексаметазон). Консервативное лечение и фонопедия в течение первых двух - трёх месяцев после интраоперационного возникно-
Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., и др. ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИАЛИЗИРУЮЩЕЙ ТИРОПЛАСТИКИ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ ПАРЕЗЕ ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК
вения пареза ГС позволяют добиться восстановления качества голоса у 60% пациентов.
При неэффективности консервативной терапии используют хирургические методы восстановления голоса, к которым относят:
а) микрохирургическую пластику повреждённого ВГН;
б) инъекционную ларингопластику (чрескожную либо эндоскопическую);
в) хирургические вмешательства на мышцах и хрящах гортани (меди-ализирующую тиропластику, приведение черпаловидного хряща).
Восстановление целостности нерва выполняют после верификации его необратимой травмы или полного пересечения. Принимая во внимание длительный период регенерации дис-тального участка нерва, составляющий не менее 3-6 мес., микрохирургическое восстановление ВГН дополняют инъекционной ларингопластикой, позволяющей добиться приемлемого качества голоса непосредственно в раннем послеоперационном периоде. Смысл подобной комбинации следующий: некоторые инъекционные импланты с течением времени подвергаются резорбции и перестают быть эффективными, однако появляющийся тонус голосовой мышцы в результате реиннервации гортани приводит к смыканию голосовых складок и сохранению функции голо-сообразования у части пациентов. В качестве жидких имплантов применяются гидрофильные и полиакриламидные гели, желатиновую и тефлоновую пасты, коллаген, гели на основе гиалуроновой кислоты, полидиметилсилоксан, гидрок-сиапатит кальция, аутологичную жировую ткань. Инъекции имплантируемых материалов в ГС могут быть выполнены как чрескожно под местной анестезией, так и эндоскопически через манипуля-ционный канал ларингоскопа. Несмотря на кажущуюся простоту миниинва-зивных манипуляций, они не лишены риска серьёзных осложнений, в частности, развития отека и гематомы ГС, а также чрезмерной фибробластической реакции на имплантируемые материалы, в связи с чем в результате инъекции могут появиться нарушения дыхания, а голос может не измениться или даже ухудшиться. С целью минимизации неблагоприятных последствий чрескож-ной ларингопластики рекомендуют её выполнение под видеоларингоскопическим контролем.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и фонопедической коррекции в течение более 1 года, диагностируется паралич ГС. Это состояние характеризуется атрофией голосовой мышцы и анкилозом перстнечерпало-видного сустава, из-за чего спонтанное восстановление подвижности поражённой ГС становится маловероятным. При наличии дисфонии, снижающей качество жизни пациентов, на этом этапе лечения возможно выполнение медиализации поражённой ГС посредством хирургических вмешательств на хрящах и мышцах гортани. При этом способе приведение неподвижной ГС в срединное положение достигается путём установки имплантов, смещающих ГС с окружающими тканями медиальнее пластинки щитовидного хряща. Этот метод был предложен Е. Рауг в 1915 г., усовершенствован N. Isshiki в 1974 г. и получил название тиропластики I типа. В качестве устройств для компрессии применяют силиконовые и титановые импланты, или хрящевой аутотран-сплантат.
Пациентка Б., 66 лет, проходила хирургическое лечение в НМХЦ им. Н.И. Пирогова по поводу папиллярного рака правой доли щитовидной железы T3N1bM0, с метастатическим поражением лимфатических узлов II—IV уровней шеи справа, IVA ст. по TNM-7, по поводу чего пациентка была оперирована в апреле 2015 г. Выполнена тиреоидэк-томия, модифицированная радикальная боковая шейная лимфаденэктомия справа, центральная лимфаденэктомия. В ходе операции было обнаружено, что ВГН справа вовлечён в периопухолевый спаечный процесс с метастатическими узлами центральной клетчатки шеи. При попытке выделения нерва из опухолевого конгломерата, несмотря на применение микрохирургической техники, отмечена потеря ЭМГ-сигнала. Нарушение функции нерва было подтверждено после проведения послеоперационной ВЛС, при которой диагностирован парез правой ГС. После операции кроме жалоб на отсутствие голоса (пациентка могла разговаривать только шёпотом), больная отмечала выраженную одышку, развивающуюся в течение 1-2 мин. разговора.
При проведении ВЛС в июле 2016 г., подвижность правой ГС не восстановилась, при этом ГС находилась в интермедианном положении. Пациентку продолжали беспокоить жалобы на одышку при незначительной голосо-
вой нагрузке, поперхивание и кашель при приёме пищи и питье, выраженная осиплость, ощущение кома в горле. Из-за существовавших проблем с голосом и приёмами пищи больная была вынуждена ограничить социальные контакты. Кроме того, нарушение дыхания стало причиной тревожности и бессонницы.
В июле 2017 г. был диагностирован рецидив папиллярного рака за счёт метастатического поражения лимфатических узлов IV уровня боковой клетчатки шеи справа, в связи с чем было запланировано выполнение повторной операции. Учитывая наличие паралича ГС и существенного снижения качества жизни, отсутствие эффекта от консервативной терапии и фонопедической коррекции, было спланировано сочетанное хирургическое вмешательство: первым этапом - лимфаденэктомия, а вторым - выполнение медиализирующей тиро-пластики справа (бригада из хирурга-эндокринолога, оториноларинголога и пластического хирурга).
Была применена модификация медиализирующей тиропластики с использованием клиновидного хрящевого импланта. Для этого в нижней трети пластинки щитовидного хряща (проекция расположения голосовых складок) с помощью микрофрезы был вырезан фрагмент прямоугольной формы (Рис. 2 А, Б). После смещения вырезанного фрагмента внутрь гортани он был фиксирован клиновидным имплантом, сформированным из верхней части пластинки щитовидного хряща с той же стороны (Рис. 2 В и Рис. 3). При проведении интра-операционной ВЛС было установлено, что парализованная складка приведена в медиальное положение.
Рис.1. Вариант тиропластики I типа. Поперечный срез гортани на уровне нижней трети щитовидного хряща. Показан этап установки пластикового импланта через окно в пластинке щитовидного хряща. Парализованная ГС с помощью импланта приведена в медиальное положение
Кокорин В.В., Крайнюков П.Е., Николенко В.К., и др.
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОТМОРОЖЕНИЕМ КИСТЕЙ, ОСЛОЖНИВШЕМСЯ РАЗВИТИЕМ КОСТНО-СУСТАВНОГО ПАНАРИЦИЯ
Рис. 2. Медиализирующая тиропластика I типа. А - формирование прямоугольного фрагмента и перемещение его внутрь гортани (Б); В - фиксация погружённого фрагмента клиновидным имплантом, сформированным из верхней части пластинки щитовидного хряща
Послеоперационный период протекал без осложнений. Сразу после пробуждения больная впервые за два года после операции смогла разговаривать звучным голосом, а в раннем послеоперационном периоде общалась по телефону. Отмечено существенное уменьшение осиплости голоса и одышки.
Таким образом, медиализирующая тиропластика при одностороннем параличе ГС является эффективной фониа-трической операцией в ситуации, когда после ВГН прошло более одного года, и позволяет как улучшить качество голоса, так и повысить качество жизни пациента.
Рис. 3. Фотография операционной раны. В центре виден щитовидный хрящ со сформированным окном прямоугольной формы, в глубине которого определяется вертикально-ориентированный клиновидный хрящевой фрагмент, фиксирующий глубже расположенный прямоугольный имплант
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: nmhc@mail.ru
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОТМОРОЖЕНИЕМ КИСТЕЙ, ОСЛОЖНИВШЕМСЯ РАЗВИТИЕМ КОСТНО-СУСТАВНОГО ПАНАРИЦИЯ
Кокорин В.В.1, Крайнюков П.Е.1, Николенко В.К.1, Колодкин Б.Б.1, Селезнев В.В.1, Федорова Н.И.2
1 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва
2 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.717.7-001.186-089-06: 617.577-002.36
CASE OF SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENT WITH RELAXATION OF CLEANS COMPLICATED BY DEVELOPMENT OF THE BONE-JOINT PANARATION
Kokorin V.V., Krajnyukov P.E., Nikolenko V.K., Kolodkin B.B., Seleznev V.V., Fedorova N.I.
Холодовая травма является тяжелым видом термических поражений. Учиты-
вая расположение нашей страны: Сибирь, Крайний Север и Дальний Восток, отморожения остаются значимой социальной проблемой и наносят медико-социальный ущерб в результате высокого уровня стойких потерь трудоспособности.
Указанная патология приобретает массовый характер в военно-полевых условиях. Опыт Советско-Финской войны, Великой Отечественной войны и некоторых локальных конфликтов показывает, что переохлаждения и отморожения составляют от 2 до 25% санитарных потерь. Развитие вторичных некрозов, гангрен, флегмон и панарициев конечностей встречается у 40-50% больных. Пострадавшие от тяжелой формы отморожения часто становятся инвалидами и не могут вернуться к первоначальной трудовой специальности в 30-60% случаев.
По литературным данным, основную массу пострадавших с отморожениями составляют мужчины. Отморожения происходят в основном в холодный период года, и это усугубляется нахождением пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Меньше половины пострадавших госпитализируется в первую неделю с момента отморожения, большинство (83%) поступает в позднем реактивном периоде, что приводит к высокому проценту осложнений: до
78%. Местными осложнениями тяжелых форм отморожения являются: гнойные затеки (абсцессы и флегмоны), нагное-ния(остеомиелит), краевые некрозы. При быстром своевременном оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи отмечается выраженный регресс патологических проявлений термического (холодового) поражения. Прогноз эффективности лечебных мероприятий определяется сроками оказания медицинской помощи, зависит от давности получения холодовой травмы и времени воздействия термического агента.
Оптимизация комплексного подхода в лечении пострадавших с отморожениями сочетает в себе взвешенный хирургический и консервативный подходы, направленные на раннюю профилактику ишемических осложнений и вторичной гнойной инфекции, позволяет сократить количество и объем операций, создать оптимальные условия для восстановления тканей и снизить сроки пребывания в стационаре.
Клиническое наблюдение
В травматологическое отделение ЦВКГ им. П.В. Мандрыка для оказания неотложной помощи, 20.01.2018 г. доставлен пациент С., 1945 г.р., который был найден лежащим на обочине дороги в снегу, в таком положении находился в
