CC BY
795 Сидорова И.С. Современный взгляд на патогенез миомы матки / И. С. Сидорова, С. А. Леваков, О.В. Зайрать-янц и др. // Акушерство и гинекология. Приложение. - 2006. - С. 30-33.
6 Эмболизация маточных артерий / под ред. Э.Ю. Доброхотовой. - СПб.: Экстен Медикал, 2013. - 112 с.
7 Spencer EB, Stratil P, Mizones H. Clinical and Periprocedural Pain Management for Uterine Artery Emboliza-tion.SeminInterventRadiol. 2013 Dec; 30(4): 354-63.
8 Логина А.В., Супильников А.А., Антипов Е.В. Обзор методов воздействия на микроциркуляцию кожи // Вестник Медицинского института «РЕАВИЗ». - 2015. - № 3 (19). - С. 57-61.
9 Гурфинкель Ю.И., Воейков В.Л., Кондаков С.Э. и др. Устройство для автоматической регистрации динамических характеристик протекания процесса (компьютерный капилляроскоп). Патент РФ на изобретение № 2129266 от 1999.04.20.
10 Гурфинкель Ю.И., Воейков В.Л., Кондаков С.Э. и др. Модельный эксперимент с длительной изоляцией: проблемы и достижения. - М.: Слово, 2001. - С. 306-313.
11 Капранов С. А., Доброхотова Ю.Э., Бобров Б.Ю. и др. Постэмболизационный синдром при эндоваскулярном лечении миомы матки // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2005. - № 7. - С. 24.
12 Bruno J, Sterbis K, Flick P. et al. Recovery after uterine artery embolization for leiomyomas: a detailed analysis of its duration and severity. J VascInterv Ra-diol. 2004; 15 (8): 801-807. [PubMed].
13 Pron G Bennett J Common A Wall J Asch M Sniderman K; Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaboration Group. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial.Part 2.Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids FertilSteril 2003. Jan; 79(1):120-127. [PubMed].
Рукопись получена: 24 ноября 2017 г. Принята к публикации: 5 декабря 2017 г.
УДК 616.314
ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕРИАЛА «ЛитАр» НА АЛЬГИНАТНОЙ ОСНОВЕ ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ ЛУНКИ ЗУБА
© 2017 С.Д. Литвинов, И.Н. Лепилин
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Для уменьшения объема атрофии костной ткани и уменьшения болевого синдрома после удаления зуба рекомендуется проводить консервацию альвеолярного отростка. В статье приводятся результаты применения материала «ЛитАр» на альгинатной основе после удаления зубов.
Ключевые слова: консервация лунки зуба, удаление зуба, материал «ЛитАр».
Удаление зубов является распространенной стоматологической процедурой во время лечения осложнений кариеса, пародонтоза, инфекции и для создания места при ортодонтиче-ском лечении [1].
Изменение формы альвеолярного отростка и его атрофия в области удаляемого зуба -нормальный физиологический процесс. Он приостанавливается через 3-4 месяца, после экстракции зуба. Объем костной ткани и прикрепленной кератинизированной десны уменьшается, относительно соседних зубов, полная регенерация костной лунки никогда не происходит [2].
К еще большему увеличению объема атрофии приводят следующие осложнения: травма окружающих тканей, кровотечения из лунки ранее удаленного зуба, отек мягких тканей, аль-веолит, остеомиелит лунки зуба и др. [3].
Чтобы снизить потерю костной ткани в области удаляемого зуба, были предложены методики консервации альвеолярного гребня (Alveolar ridge preservation - ARP) [4]. В свою очередь, ARP подразумевает под собой атравматичное удаление зубов с максимально возможным сохранением стенок альвеолы и бережным отношением к десне.
Консервация альвеолярного гребня обеспечивается, если осуществляется:
• немедленный графтинг зубной лунки при помощи дисперсного материала или его заменителя;
• направленная костная регенерация (НКР), с применением или без костного графта или его заменителя;
• технология герметизации лунки с помощью различных графт материалов.
Исследования показывают эффективность применения технологии ARP в сравнении с
удалением без консервации лунки. Однако данные превосходства одного приема над другими отсутствуют [5].
Впервые методика ARP применялась в 80-х годах ХХ века. Операция, сохраняющая объем костной ткани проводилась реплантацией зуба (с целью увеличения стабильности съемного протеза). Сохранение альвеолярного гребня, путем заполнения альвеолы трансплантационным материалом, впервые проводилось в середине 1980-х годов, как альтернатива ранее предложенному методу погружения корня в лунку. Уменьшение атрофии альвеолярного отростка после проведенной операции объяснялось тем, что имплантационный материал создавал «эффект ретенции корня», способствующий сохранению объема тканей, что впоследствии облегчило бы размещение имплантатов, уменьшив необходимость вспомогательных операций по костной пластике.
Трансплантационный материал должен быть качественно близок к кости, лишен антигенной агрессивности и различного рода инфекции, иметь простую технологию производства, быстро биотрансформироваться в костную ткань, обеспечивать гемостатический и антиболевой эффект [6].
В исследованиях последних 30 лет использовалось множество биоматериалов, включая аутотрансплантаты, заменители костей (аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты и аллопла-сты), аутологичные продукты, полученные из крови, и биоактивные агенты.
В настоящее время увеличение и сохранение объема костной ткани костей путем аутогенной костной трансплантации признана золотым стандартом [7]. Однако количество аутогенного костного трансплантата ограничено объемом донорского участка, и требуется дополнительная процедура забора костного трансплантата, что увеличивает площадь операционного поля и увеличивает риск послеоперационных осложнений, таких как инфекция, кровотечение, боль, отеки и повреждение нервов и кровеносных сосудов [8].
В настоящее время используются большое количество биоматериалов для методики ARP: гидроксиапол, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, Cerasorb M, биоимплант НТК-24, B^^ss, OsteoGraft N, PepGen, материал ЛитАр на коллагеновой основе, цитопласт, пепген П-15. Все они имеют свои преимущества и недостатки [9].
Применяемые материалы имеют различные свойства и по-разному проявляют себя в лунке удаленного зуба.
Bio-Oss® (Geistlich, Wolhusen, Switzerland) является депротеинезированной бычьей костью, состоящий из карбонат апатита, лишенного кальция, с таким же содержанием минералов, что и человеческая кость. Этот материал использовался в течение значительного времени в стоматологии для пересадки кости, регенерации костных тканей [10]. Из-за очень низкой скорости поглощения Bio-Oss® и его трабекулярной структуры, которая помогает проходить внутрь крови и клеткам соединительной ткани, ускоряется процесс формирования новой кости [11]. Клинические исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, сообщают об эффективности Bio-Oss® в качестве биосовместимого материала для регенерации костной ткани и предотвращения атрофии [12]. Однако, согласно экспериментальным исследованиям, пролиферация и дифференцировка остеобластов значительно медленнее для Bio-Oss®, чем для аутогенной кости [13].
Материал Cerasorb® на основе трикальцийфосфата, представляет собой ß-трикальцийфосфатную керамику, имеющую выраженную микропористую структуру. Открытая взаимосвязанная микропористость материала - 35 %, гранулы имеют круглую форму. Cerasorb M® имеет взаимосвязанную открытую пористость с микро-, мезо- и макропорами (5 мкм - 500 мкм) с общей пористостью около 65 %. Гранулы являются многоугольными, имеющие неправильную форму, - это облегчает сцепление и блокировку в имплантируемой полости, благодаря этому микродвижения в значительной степени предотвращаются [14]. Однако исследования показывают, что Cerasorb M® не обладает остеоиндуктивным эффектом [15].
«Коллапан», состоящий из гидроксиапатита, коллагена, линкомицина замещается костной тканью, сохраняет антимикробную активность, не вызывает отторжения, нагноения, аллергических реакций. Гидроксиапатит имеет синтетическое происхождение и, в зависимости от способа получения, может характеризоваться медленной биодоступностью, по утверждению авторов [16], это обеспечивает длительное снабжение формирующейся новообразованной кости минеральным компонентом. Однако высокая плотность спрессованного материала и низкая пористость вызывают его долгую биодеградацию [17].
Апатит-коллагеновый материал «ЛитАр» также применяется при замещении дефектов различных тканей, в том числе и костной. Это композит, полученный путем направленной диффузии ионов Са , ОН", РО43" в пространстве биополимерных волокон. Этот способ позволяет получить не только нанометрические кристаллы солевого компонента (43-45 нм), но и добиться высокой степени структурной интегрированности органического компонента и гидроксиапатита (Ca10(OH)2(PO4)6). Содержание солевого компонента составляет 60-80 %. Пористость материала «ЛитАр» составляет 75 %, что значительно уменьшает время его биотрансформации. Это обеспечивает быструю васкуляризацию композита в первые послеоперационные дни. Время биодеградации «ЛитАр» в зависимости от локализации и объема дефекта составляет от 15 до 25 дней [6].
Также существует апатит-альгинатный материал «ЛитАр» (рис. 1), который выпускается на основе материала «Algosteril» (Франция, для остановки кровотечения в ранах). На матрице «Альгостерила» направленной диффузией ионов производится апатит-альгинатный материал «ЛитАр», стимулирующий регенерацию тканей и имеющий гемостатические свойства. Данный вид материала не имеет объемных изменений во время его имплантации. Матрица из альгината не может вызвать аллергических реакций у пациента.
\Ziewfield: 722.3 рт йе!: ЭЕ 200 рт щл
ЭЕМ МАЙ: 300 х Мате: альгинат 11 РегТогтапсе ¡п папо5расеЦ|
Материал ЛитАр -альгинат кальция (6)
Рис. 1. Апатит-альгинатный материал «ЛитАр». Альгинатная матрица со встроенными кристаллами гидроксиапатита
Ранее проводились исследования по применению апатит-коллагенового материала «ЛитАр» при лечении одонтогенных кист, при костных пластиках во время операции имплантации в стоматологии, при восполнении костных дефектов челюстей [18, 19]. Однако отсутствуют данные по применению материала на альгинатной основе в стоматологической практике, а именно, при заполнении образовавшихся дефектов.
Целью настоящей работы являлось изучение возможности применения альгинат-апатитового материала «ЛитАр» в стоматологии, а именно при консервации лунок зубов.
Пациенту К. проведена операция по удалению зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 по поводу генерализованного пародонтита зубов верхней челюсти 3 степени. Клиническая картина представлена на рисунке 2а и 2Ь. Удаляемые зубы имели пародонтальные карманы глубиной от 4 до 7 мм. Глубина пародонтальных карманов определялась с помощью градуированного зонда.
Операция проводилась под местным обезболиванием 8о1.Агйса1ш 2.0 т1, 6 зубов были атравматично удалены с помощью прямого элеватора и щипцов для зубов верхней челюсти. После туалета лунки зубов, на место удаленных зубов помещен материал «ЛитАр» (на аль-гинатной основе). Материал пропитывался кровью из лунки зуба, останавливая кровотечение. Образовавшиеся раны ушивались наглухо нерезорбируемым шовным материалом.
%;)
• ™
Рис. 2a. Рентгенологическая ситуация до удаления зубов
Рис. 2Ь. Зуб 2.3. На сагиттальном срезе рентгенологического снимка определяется очаг воспаление на верхушке корня зуба, вестибулярная кортикальная пластинка костной ткани верхней челюсти истончена
Клиническая картина оценивалась по компьютерной томографии на аппарате Vatech PaX-i3D, с помощь программного обеспечения Picasso Viewer через 6 месяцев (рис. 3).
На рисунке 3 видно восстановление кортикальной пластинки альвеолярного отростка в зоне удаленного зуба. Минимальное значение (в месте образовавшейся губчатой кости) равно 369 HU. Максимальное значение (в области новообразованной кортикальной пластинки костной ткани) равно 1231 HU.
Рис. 3. На сагиттальном срезе места расположения зуба 2.3. Толщина равна 4,3 мм. Значение плотности образовавшейся костной ткани соответствует плотности кортикальной пластинки как с вестибулярной, так
и с оральной стороны
Полученные результаты показывают, что применение апатит-альгинатного материала «ЛитАр» стимулирует образование достаточного объема костной ткани в области дефекта.
Пациент В. обратился в клинику с жалобами на неприятные ощущения при попадании пищи между зубами 3.7 и 3.8. Зуб 3.8 имел горизонтальный наклон и контактировал с дисталь-ной поверхностью зуба 3.7. При зондировании места контакта зубов появлялось неприятное ощущение. Было решено удалить зуб 3.8 с одномоментной имплантацией материала «ЛитАр» в зону удаляемого зуба. Рентгенологическая ситуация представлена на рис. 4.
Рис. 4. Рентгенограмма области зуба 3.8. Горизонтальное расположение зуба
Операция проходила под проводниковым обезболиванием. Были выполнены два разреза на десне для отслойки слизистой оболочки у зуба 3.8. После предварительного распила зуба, проведено удаление с имплантацией альгинат-апатитового материала «ЛитАр». Рана ушита наглухо нерезорбируемым шовным материалом тремя узлами.
Через 7 дней пациент был осмотрен. Субъективные болевые ощущения полностью прекратились через 48 часов после удаления. На рисунке 5 представлена клиническая картина после операции удаления зуба через 7 дней. Края раны полностью сомкнулись, швы удалены, воспаление тканей отсутствует.
Рис. 5. Клиническая картина через 7 дней. В области удаленного зуба 3.8 отсутствует
воспаление, края раны сомкнулись
Необходимо отметить, что по субъективным ощущениям пациента материал «ЛитАр» снижает болевой синдром после оперативного вмешательства.
Полученные результаты показывают, что материал «ЛитАр» на альгинатной основе можно применять:
• для восполнения объема костной ткани в лунках после удаления зубов при сохранении стенок альвеол;
• для профилактики альвеолитов;
• для стимуляции заживления и образования костной ткани за счет стимуляции ангио-генеза;
• для снижения вероятности осложнений, за счет фиксации материала «ЛитАр» и кровяного сгустки в лунки удаленного зуба и стимуляции процессов регенерации.
Кроме того, его можно будет рекомендовать в случае:
• синус-лифтинга;
• консервации лунки после удаления зуба, совместно с коллагеновой мембраной;
• как материал в качестве наполнителя при расщеплении альвеолярного отростка, для увеличения объема кости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Buchwald S., Kocher T. J. Tooth loss and periodontitis by socio economic status and inflammation in a longitudinal population-based study. Clin. Periodontal. 2013 ;40(3):203-211.
2 MacBeth N, Trullenque-Eriksson A, Donos N, Mardas N. Hard and soft tissue changes following alveolar ridge preservation: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2017 Aug;28(8):982-1004.
3 Охтов А.А. Опыт применения A-PRF технологии для профилактики осложнений при сложном удалении зубов. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2016. - № 6. - Т. 6. - С. 1093.
4 Horvath A, Mardas N, Mezzomo LA, Needleman IG, Donos N. Alveolar ridge preservation. A systematic review. Clin Oral Investig. 2013 Mar;17(2):341-63.
5 Mezzomo L.A, Shinkai R.S, Mardas N. Donos N. Alveolar ridge preservation after dental extraction and before implant placement: A literature review. Rev Odonto Cienc 2011;26(1):77-83.
6 Литвинов С.Д, Ершов Ю.А. Биоадекватный имплантационный материал на основе коллаген-гидроксосолевого композита // Материаловедение. - 2000. - № 7. - С. 34-38.
7 Blokhuis, T.J.; Arts, J.J. Bioactive and osteoinductive bone graft substitutes: Definitions, facts and myths. Injury 2011, №42, Р.26-29
8 Nkenke, E.; Weisbach, V.; Winckler, E.; Kessler, P.; Schultze-Mosgau, S.; Wiltfang, J.; Neukam, F.W. Morbidity of harvesting of bone grafts from the iliac crest for preprosthetic augmentation procedures: A prospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004, №33, Р.157-163.
9 Zhou, X.; Zhang, Z.; Li, S.; Bai, Y.; Xu, H. Osteoconduction of different sizes of anorganic bone particles in a model of guided bone regeneration. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011. № 49. Р.37-41.
10 Esposito, M.; Grusovin, M.G.; Kwan, S.; Worthington, H.V.; Coulthard, P. Interventions for replacing missing teeth: Bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst. Rev. 2008. № 16,
11 Amerio, P.; Vianale, G.; Reale, M.; Muraro, R.; Tulli, A.; Piattelli, A. The effect of deproteinized bovine bone on osteoblast growth factors and proinflammatory cytokine production. Clin. Oral Implant. Res. 2010. № 21. Р.650-655.
12 Scarano, A.; Degidi, M.; Iezzi, G.; Pecora, G.; Piattelli, M.; Orsini, G.; Caputi, S.; Perrotti, V.; Mangano, C.; Piattel-li, A. Maxillary sinus augmentation with different biomaterials: A comparative histologic and histomorphometric study in man. Implant. Dent. 2006. № 15. Р.197-207.
13 Turhani, D.; Weißenböck, M.; Watzinger, E.; Yerit, K.; Cvikl, B.; Ewers, R.; Thurnher, D. In vitro study of adherent mandibular osteoblast-like cells on carrier materials. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. № 34. Р. 543-550.
14 Gerrit S.M, Klaus E.R, Stefan A, Klaus B, Christopher N, Markus L, Jörg O, Uwe M. In Vitro Elution Characteristics of Gentamicin and Vancomycin from Synthetic Bone Graft Substitutes. The Open Orthopaedics Journal. 2013. № 7. Р. 624-629.
15 Ghanaati et al.: Implantation of silicon dioxide-based nanocrystalline hydroxyapatite and pure phase betatricalcium-phosphate bone substitute granules in caprine muscle tissue does not induce new bone formation. Head & Face Medicine 2013, 9:1.
16 Гречишников В.В. Консервация лунок удаленных зубов с целью профилатики атрофии альвеолярного отростка челюсти // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 95-летию стоматологической службы Республики Саха. - Якутск, 2015. - С. 194-200.
17 Sheikh Z, Hamdan N, Ikeda Y, Grynpas M, Ganss B, Glogauer M. Natural graft tissues and synthetic biomaterials for periodontal and alveolar bone reconstructive applications: a review. Biomater Res. 2017; 21: 9.
18 Литвинов С.Д, Рахимов Р.И. Компьютерно-томографическое наблюдение биотрансформации материала «ЛитАр» вокруг фолликула постоянного зуба // Стоматология. - 2007. - № 6. - С. 84-87.
19 Литвинов С.Д, Буланов С.И. Коллаген-апатитовый материал и дефекты костной ткани челюсти // Стоматология. - 2001. - № 3. - С. 7-12.
Рукопись получена: 24 ноября 2017 г. Принята к публикации: 4 декабря 2017 г.
УДК 616.36
ТРАНЗИЕНТНАЯ ЭЛАСТОМЕТРИЯ ПЕЧЕНИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ВИЧ/ХГС
© 2017 М.С. Аристанбекова1, Н.Д. Ющук2, И.П. Балмасова2
1 Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в г. Саратове, Саратов
2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
ВИЧ-инфекция и хронический гепатит С - проблема здравоохранения мирового масштаба. В последние два десятилетия предпринимаются попытки разработать эффективное лечение. Терапия на основе интерферона излечила значительную долю больных. За последнее десятилетие были достигнуты определенные успехи в лечении хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов. Для оценки эффективности терапии наряду с биохимическими и вирусологическими критериями определяется динамика фибротических изменений в печени с помощью транзиентной эластометрии (ТЭ). ТЭ может быть использована при мониторинге эффективности ПВТ у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ХГС.
Ключевые слова: фиброз печени, транзиентная эластометрия (ТЭ) печени, ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С (ХГС), антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции (АРВТ), противовирусная терапия гепатита С (ПВТ).
Введение. Вирус гепатита С был открыт более 20 лет назад. В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. В общей структуре хронических гепатитов доля хронических гепатитов С составила в 2013 году - 79 % [1-4]. Среди зарегистрируемого в последние годы в Российской Федерации ХГС половину составляли лица моложе 40 лет [5, 6]. Целью терапии является улучшение качества и продолжительности жизни пациентов с хроническим гепатитом С, профилактика прогрессирования заболевания в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [7, 8].
Цель исследования: изучить возможность применения эластометрии в комплексной оценке фиброза печени у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС.
