CC BY
18
МАТЕРИАЛЫ СИМПОЗИУМА «НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ». Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2013 г.
III. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИМЕНЕНИЕЛЕВОСИМЕНДАНА У ПАЦИЕНТОВ С НЕКОРОНАРОГЕННОЙ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ ПЕРЕД ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ОБРАТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Бабаев Максим Александрович -доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ 2 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Е-таИ: [email protected]
М.А. Бабаев1, А.А. Еременко1, Т.П. Зюляева1, С.В. Федулова1, Е.Ю. Ван1, Л.И. Ризун1, Т.С. Воронина1, Ю.В. Фролова1, Д.В. Бучаенко2, П.В. Полякова2
1 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Ключевые слова:
левосимендан, сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, резервы миокарда, обратное ремоделирование сердца, шкала ЕигоБсоге
Цель исследования - определить возможности предоперационной диагностики резервов миокарда с помощью инфузии левосимендана на основании изменения функциональных показатели левого желудочка и степени клапанной недостаточности у пациентов с некоронарогенной кардиомиопатией различной этиологии.
Показаниями для использования левосимендана у 13 пациентов стали фракция выброса менее 30%, ударный объем менее 80 мл, выраженная трикуспидальная недостаточность (IV ст. - 5/38,5%, III ст. - 8/61,5%), митральная недостаточность (IV ст. - 6/46,2%, III ст. - 7/53,8%) и легочная гипертензия (II ст. - 9/69,2%, III ст. - 5/30,8%) на фоне высоких значений систолического давления в легочной артерии (52±3 мм рт.ст.), высокие значения конечного диастолического (274+28 мл) и конечного систолического объема (198+26 мл), высокие значения по шкале Euroscore - 6,5+0,6 баллов. Доза левосимендана варьировала от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин. Всем пациентам была выполнена органосохраняющая операция обратного ремоделирования сердца.
Выраженный положительный эффект на инфузию левосимендана наблюдался у большинства пациентов (85,7%), имеющих в анамнезе вирусный миокардит (55,6%), степень риска по Euroscore 5,5-6,5 баллов: у 69,2% пациентов отмечено снижение степени митральной, трику-спидальной недостаточности и легочной гипертензии. В группе, где не получено достоверных изменений на инфузию левосимендана, значимым фактором к развитию прогрессирования ди-латационную кардиомиопатию (ДКМП) был аутоиммунный процесс (75%), а сумма баллов по шкале Euroscore превышала 7.
Превентивное использование левосимендана позволяет оценить резервы миокарда и подготовить пациентов крайне высокого риска с некоронарогенной ДКМП без признаков полиорганной недостаточности к органосохраняющей операции. Эффективность действия препарата напрямую зависит от этиологии ДКМП и степени декомпенсации сердечной недостаточности. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 70-75.
Use of Levosimendan in patients with noncoronary dilated cardiomyopathy before organ-preserving reconstructive surgery of reverse heart remodeling
M.A. Babaev1, A.A. Eremenko1, T.P. Zyulyaeva1, S.V. Fedulova1, E.Yu. Van1, L.I. Rizun1, T.S. Voronina1, Yu.V. Frolova1, D.V. Buchaenko2, P.V. Polyakova2
1 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
2 The Sechenov First Moscow State Medical University
CORRESPONDENCE
Babaev Maxim A. - MD, PhD, Chief Researcher of ICU 2, Petrovsky National Research Centre of Surgery E-mail: [email protected]
Aims - to identify possibilities of preoperative diagnostics of myocardial reserves with the use of levosimendan infusion on the basis of changes in the functional performance of the left ventricular and the degree of valvular insufficiency in patients with noncoronary cardiomyopathy of different etiologies.
Indications of use of levosimendan in 13 patients were: ejection fraction less <30%, stroke volume <80 ml, expressed tricuspid insufficiency (IV degree of severity - 5/38,5%, III degree of severity - 8/61,5%), mitral insufficiency (IV degree of severity - 6/46,2%, III degree of severity - 7/53,8%), lung hypertension (II degree of severity - 9/69,2%, III degree of severity -5/30,8%) due to high values of pulmonary artery pressure - 52±3 (mm/hg), end-diastolic volume (274+28 ml) and end-systolic volume (198+26 ml), Euroscore -6,5+0,6. The dose of levosimendan was 0,025 up
to 0,1 mgk/kg/min. All patients underwent organ-preserving surgery of reverse heart remodeling. Expressed benefit of levosimendan infusion was registered in majority of patients (85,7%) with viral myocarditis in medical history (55,6%), Euroscore 5,5-6,5: in 69,2% was registered decreasing of severity grade of mitral insufficiency, tricuspid insufficiency and lung hypertension. In the group where significant effects of the levosimendan infusion were not registered the autoimmune process was the main cause of dilated cardiomyopathy and scores according to Euroscore were >7.
Preventive use of levosimendan allows to evaluate myocardial reserves and prepare high risk patients with noncoronary dilated cardiomyopathy, without multi-organ dysfunction, for the organ-preserving surgery. Efficiency of the drug directly depends on the etiology of dilated cardiomyopathy and severity of heart failure.
Key words:
levosimendan, heart failure, dilated cardiomyopathy, myocardial reserves, reverse heart remodeling, Euroscore scale
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 4. - С. 70-75.
Одним из реальных современных путей лечения дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) является кардиохирургический подход. Цель хирургии в этой стадии болезни заключается либо в создании условий для развития процесса обратного ремоделирования миокарда, либо в полной замене пораженного сердца. Главный вопрос, на который необходимо ответить перед принятием решения о возможности проведения операции и определением вида хирургического вмешательства: есть ли резервы для реконструктивной хирургии [1].
В настоящем ретроспективном исследовании проанализированы эффекты левосимендана на функциональные показатели левого желудочка, степень недостаточности клапанов сердца у пациентов с некоронарогенной кардиомиопатией различной этиологии, а также показаны диагностические возможности препарата.
Материал и методы
Для оценки резервов миокарда и с лечебной целью в процессе подготовки к операции 13 пациентам (9 мужчин, 4 женщины; средний возраст 47+4 года) за 2-3 сут до операции выполня-
ли инфузию левосимендана. Болюсное введение препарата не проводили. Доза левосимендана варьировала от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин. Длительность инфузии в среднем составила 27,5+15,3 часа. Инфузия левосимендана проводилась в ОРИТ под мониторным наблюдением с постоянной оценкой неинвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрии и темпа диуреза.
С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) (трансторакальной или чреспищеводной) (PhilipsHD 11XE) до и после инфузии измеряли показатели внутри-сердечной гемодинамики и функции левого желудочка. Исследовали давление в легочной артерии (ДЛА, мм рт. ст.), конечный систолический объем левого желудочка (КСО, мл), конечный диастоли-ческий объем левого желудочка (КДО, мл), ударный объем левого желудочка (УО, мл), ФВ (%), степени клапанной недостаточности (трикуспидальная недостаточность (ТН), митральная недостаточность (МН) и степени легочной гипертензии (ЛГ).
Показаниями для использования левосимендана у 13 больных стали высокие значения по шкале Euroscore 6,5+0,6 баллов, ФВ - менее 30%, УО менее 80 мл, выраженная ТН (IV ст. - 5/38,5%, III ст. -8/61,5%), МН (IV ст. - 6/46,2%, III ст. - 7/53,8%)
и ЛГ (II ст. - 9/69,2%, III ст. - 5/30,8%) на фоне высоких значений ДЛАсист. - 52+3 мм рт.ст., высокие значения КДО (274+28 мл) и КСО (198+26 мл). Диаметры кольца митрального (дМК) (35+1,3 мм) и трикуспидального клапанов (дТК) (34,4+1 мм) находились в пределах нормы (площадь поверхности тела - 1,9+0,1м2). Причинами ДКМП были вирусный миокардит - 6/46,2%, инфекционно-иммунный миокардит - 3/23,1%, генетически детерминированная кардиомиопатия (КМП) - 3/23,1%, поствоспалительная КМП - 1/7,7%.
Всем пациентам в последующем была выполнена органосохраняющая операция по методике обратного ремоделирования сердца, включающая одномоментное универсальное хордосохраняю-щее протезирование митрального клапана (МК) механическим протезом, пластику трикуспидального клапана (ТК) по де Вега или Амосову, объем-редуцирующую пластику левого желудочка (ЛЖ) (при необходимости и правого желудочка - ПЖ), «мерседес»-пластику левого предсердия, линейную пластику правого предсердия и имплантацию кардиовертера-дефибрилятора и/или ресинхрони-затора (CRT-P/CRT-D) (9 пациентов).
В послеоперационном периоде оценивали длительность нахождения в ОРИТ, число случаев использования и дозы кардиотоников, летальность.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 8.0. Для оценки корреляции между различными параметрами до введения препарата и их изменением после инфузии применяли непараметрический анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Изменение показателей функции левого желудочка и давления в легочной артерии после инфузии левосимендана
60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100
КДО КСО
j Д-ЭБ|~~
ДЛА сист.
УО 1 ФВ
□ Максимальное
□ Среднее
Результаты
Оценка функциональных и гемодинамических показателей после инфузии левосимендана
На рис. 1 показаны изменения показателей функции ЛЖ и ДЛАсист. после инфузии левосимен-дана.
Из 13 пациентов, получавших левосимендан, у 9 (69,2%) больных было отмечено достоверное снижение КДО на 31%, КСО - на 34%, ДЛА сист. -на 28%, ЛГ и ТН до 0-1 ст. - у 88,9%, МН уменьшилась до 11-1 ст., дМК - на 13,5%, дТК - на 8,3% и увеличение ФВ на 21%. У 4 (30,8%) пациентов не отмечено достоверных изменений показателей КДО, КСО, УО, ФВ и степени клапанной недостаточности, дМК, дТК, ДЛАсист. Динамика показателей представлена в таблице. В дальнейшем у этих 4 больных превентивно перед операцией использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК).
Группа с выраженной реакцией на инфузию левосимендана в 85,7% случаев состояла из пациентов мужского пола, имевших оценку риска по шкале ЕигоБсоге 6,1+0,7 баллов. Причинами возникновения ДКМП был вирусный миокардит (55,6% случаев), генетически детерминированная кардиомиопатия (КМП) (22,2%), инфекционно-иммунный миокардит и поствоспалительная КМП (по 11,1%).
У 4 больных с отсутствием выраженных эффектов степень риска ЕигоБсоге была достоверно выше 7,25+0,7 баллов (р=0,01), чем у пациентов с выраженным эффектом. Было отмечено, что эту группу в 75% случаев составляли больные женского пола, что достоверно (р=0,05) отличало это группу от группы с выраженным эффектом. Основной причиной ДКМП у этих больных был инфекционно-им-мунный миокардит - 75%.
Полученные различия у мужчин и женщин заставили нас провести гендерный анализ эффектов левосимендана у данной категории пациентов.
Мужчины и женщины на исходном этапе достоверно не отличались по возрасту (53+3 и 45+5 лет, соответственно), КДО (294+28 и 220+27 мл), КСО (208+39 и 179+35 мл), ФВ (30+4 и 23+4%), ДЛАсист. (53+5 и 51+6 мм рт.ст.). Тем не менее нельзя не обратить внимание на значительно большие значения показателей функции ЛЖ у мужчин. Значение УО также достоверно было выше в этой группе по сравнению с группой женского пола (86+10 и 46+14 мл). Получены различия и по степени риска по шкале ЕигоБсоге (мужчины - 5+0,9 и женщины - 7,7+0,4 баллов, р<0,05). Особый интерес представляют различия в причинах, приведших к развитию ДКМП. У муж-
23
9
Сравнение функциональных показателей работы левого желудочка и диаметра митрального/трикуспидального у пациентов с различным ответом на инфузию левосимендана
Показатель,^^^^ Группа Выраженный эффект (n=9) Невыраженный эффект (n=4)
Возраст, лет 53+3 45+5
Пол м/ж 8/1 1/3*
П.п., м2 1,96+0,1 1,8+0,1
КДО, мл 315+30 218+23 * 220+28 234+25
КСО, мл 238+26 157+25 * 157+22 158+28
УО, мл 81+10 81+5 58+16 78+13
ФИ, % 28+2 34+2 * 26,5+3 35+3
дМК, мм 37+1 34+1 * 32,3+2** 31+2
дТК, мм 36+1 33+1 * 31,5+1,7** 30,7+1,53
ДЛА сист., мм рт.ст 57+4 41+4 * 39+6** 34+4
*- р<0,05 - сравнение до и после инфузии левосимендана, * - сравнение между группами.
чин в большинстве случаев это был вирусный миокардит (5/55,6%), у женщин - инфекционно-иммунный миокардит (3/75%).
После инфузии препарата достоверных изменений ни в динамике показателей, ни между группами не получено. Однако в группе мужчин отмечено снижение КДО и КСО на 20% от исходного значения, в группе женщин значения практически не изменились, показатели УО и ФВ, как и на исходном этапе, в группе мужчин к моменту операции были в 1,5 раза выше, чем в группе женщин (ФВ - 36+4 и 30+4% и УО - 90+5 и 63+17 мл, соответственно).
Послеоперационный период
После операции 1 пациент умер в результате сложных нарушений ритма (без имплантации кар-диовертера-дефибриллятора).
В группе с выраженным эффектом длительность нахождения в ОРИТ была достоверно (р<0,003) короче, чем у пациентов с невыраженным эффектом (4,7+1,6 и 9,3+3,4 дня соответственно). Кардиото-ники в послеоперационном периоде использовали в 61,5% случаев. В группе с выраженным ответом на инфузию левосимендана дозировка была достоверно ниже, чем у пациентов где выраженного эффективного воздействия не получено (3,4+0,4 против 6+1 мкг/кг/мин, р<0,001). У 1 пациента (причина ДКМП, некомпактный миокард локальная форма) для поддержания гемодинамики в первые послеоперационные сутки успешно применяли вспомогательный насос Ри1$еСа1.
Обсуждение
В основе органосохраняющей ремоделирую-щей современной хирургии лежит не устранение самой кардиомипатии, а активное воздействие на структурные нарушения, приводящие или способ-
ствующие прогрессированию сердечной недостаточности. Конечная цель таких вмешательств -восстановление функции поврежденных кар-диомиоцитов. Но прежде чем решиться на выполнение данного вмешательства, необходимо знать возможности поврежденного миокарда и степень его инвалидизации. Применение стандартных тестов (проба с добутамином), определяющих резервы миокарда, невозможна у данной группы больных из-за высокого риска побочных эффектов (нарушение ритма сердца, увеличение потребления кислорода миокардом). В связи с этим появление кальциевого сенсити-затора левосимендана, обладающего эффектами увеличения контрактильности миокарда без увеличения потребления миокардом кислорода, открыло более широкие возможности как для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2], так и для диагностики резервов миокарда. Левосимендан позволяет также снизить системное и легочное сосудистое сопротивление, уменьшить степень системного воспаления за счет снижения выработки провос-палительных цитокинов [3-5]. Таким образом, препарат воздействует на большинство звеньев патогенеза ХСН.
В настоящее исследование вошли лишь пациенты с некоронарогенной КМП. Левосиме-дан с лечебно-диагностической целью применялся у больных, имевших наиболее высокую степень предоперационного риска (6 баллов и более), выраженные функциональные нарушения насосной функции миокарда и клапанного аппарата, низкие резервные возможности (ФВ менее 30%) и ЛГ.
Как было описано в работах А.А. Еременко и соавт., эффекты левосимендана могут быть неоднородны у различных пациентов [6]. Причинами этого, вероятнее всего, являются этиология
процесса, приведшего к возникновению и про-грессированию ХСН, а также степень тяжести больных.
В настоящей работе показано, что выраженный эффект на инфузию левосимендана наблюдался у большинства пациентов (85,7%) мужского пола (88,9%), имеющих в анамнезе вирусный миокардит (55,6%) и генетически детерминированную КМП (22,2%), степень риска по ЕигоБсоге -5,5-6,5 баллов. Группа больных, у которых не получено достоверных изменений на инфузию левоси-медана, преимущественно состояла из лиц женского пола (75%), к моменту исследования страдающих инфекционно-иммунным миокардитом, осложнившимся КМП (75%).
Эта форма инфекционного миокардита связана с озлокачествлением течения миокардитов на фоне формирования цитотоксических реакций, антител-опосредованных и направленных на не-инфицированные кардиомиоциты. Причиной таких изменений может служить дисбаланс в системе регуляторных цитокинов. Одним из механизмов, приводящих к декомпенсации сердечной недостаточности, является высокая активность цитокинов, блокирующих функцию кардиомио-цитов [7].
В связи с этим вполне логично, что пациенты, с наиболее серьезной степенью поражения сердечной мышцы, находящейся в процессе постоянного диффузного аутоповреждения, имели наиболее тяжелое нарушение функции и наименьшие резервы.
Полученные нами гендерные различия по эффектам левосимендана у мужчин и женщин, по-видимому, связаны не с половыми различиями, а с этиологией основного процесса и степенью тяжести прогрессирующего заболевания. Как видно из полученных результатов, у женщин причиной ДКМП преимущественно (75%) была инфекци-онно-иммунная форма миокардита. Именно запущенный аутоиммунный процесс повреждения кардиомиоцитов приводил к более выраженному снижению насосной функции сердца, утяжелению состояния пациенток и снижению резервов миокарда.
Увеличение ФВ, УО сердца, снижение ДЛА, КСО и КДО описаны в большинстве публикаций, посвященных эффектам левосимендана [8-10].
Литература
1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункция миокарда и сердечная хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 41-48.
2. Landoni G., Biondi-Zoccai G., Greco M. et al. Effects of levosimendan on mortality and hospitali-
В данном исследовании удалось зафиксировать снижение степени МН и ТН у пациентов с выраженной ответной реакцией. Подобные результаты получены в исследовании С. Вгагт и соавт. [11]. Объяснять это может достоверное уменьшение диаметров фиброзных колец митрального и три-куспидального клапанов, к тому же нельзя исключить увеличение силы натяжения папиллярных мышц.
В многочисленной литературе, посвященной левосимендану, чаще всего обсуждаются гемо-динамические эффекты препарата, сохранение длительности этих эффектов, сравнение с кардио-тоническими препаратами других групп и т.д. Нам не удалось найти источник, где бы обсуждалась эффективность применения левосимендана в качестве препарата для оценки резервов миокарда и подготовки больных с некоронарогенными КМП к органосохраняющим операциям ремоде-лирования сердца. Мы отдаем себе отчет, что небольшое количество обсуждаемых пациентов не может служить поводом для протокольного введения препарата в группу фармакологических методов оценки резервов миокарда, тем не менее полученные результаты заслуживают оценки специалистов и расширения дальнейших исследований.
В послеоперационном периоде умер 1 больной от гемодинамически значимой желудочковой аритмии, что послужило поводом для предварительной постановки всем последующим пациентам (по показаниям) кардиовертера-дефибриллятора или CRT-D.
Результаты проведенного исследования указывают на целесообразность использования ле-восимедана в качестве препарата, позволяющего подготовить пациентов крайне высокого риска с некоронарогенной ДКМП, без признаков полиорганной недостаточности, к органосохраняющей операции. Левосимендан может быть также использован в качестве фармакологического теста для диагностики резервов миокарда. Эффективность действия препарата может зависеть от этиологии ДКМП и степени декомпенсации сердечной недостаточности. Реконструктивная операция обратного ремоделирования позволяет получить удовлетворительный клинический эффект и избежать трансплантации сердца [12].
zation. A meta-analysis of randomized controlled studies // Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 40, N 2. -P. 634-646.
3. Toller W., Algotsson L., Guarracino F. et al. Perioperative use of levosimendan: best practice in operative
settings // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2013. - Vol. 27, N 2. - P. 361-366.
4. Avgeropoulou С., AndreadouI.T, Markantonis-Kyroudis S. et al. The Ca2+-sensitizer levosimendan improves oxidative damage, BNP and pro-inflammatory cytokine levels in patients with advanced decompensated heart failure in comparison to dobutamine // Eur. J. Heart Fail. - 2005. -Vol. 7. - P. 882-888.
5. Papp Z., Edes I., Fruhwald S. et al. Levosimendan: molecular mechanisms and clinical implications: consensus of experts on the mechanisms of action of levosimendan // Int. J. Cardiol. - 2012. - Vol. 159, N 2. - P. 82-87.
6. Еременко А.А., Бабаев М.А., Фоминых М.В. и др. Использование левосимендана для оценки резервных возможностей миокарда у кардиохирургических пациентов с сердечной недостаточностью // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - № 1. -С. 81-86.
7. Котова А.А. Роль иммунных факторов в развитии сердечной недостаточности у больных инфекционно-
иммунным миокардитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. - М., 2004. - 104 с.
8. Rica Z., Garisto C., Favia I. et al. Levosimendan infusion in newborns after corrective surgery for congenital heart disease: randomized controlled trial // Intensive Care Med. - 2012. - Vol. 38. - P. 1198-1204.
9. Kasikc'oglu H.A. A review of levosimendan in the treatment of heart failure // Vasc. Health Risk Management. -2006. - Vol. 2, N 4. - P. 389-400.
10. Parissis J.T., Rafouli-Stergiou P., Paraskevaidis I. et al. Levosimendan: from basic science to clinical practice // Heart Fail. Rev. - 2009. - Vol. 14. - P. 265-275.
11. Branzi G., Malfatto G., Villani A. et al. Acute effects of levosimendan on mitral regurgitation and diastolic function in patients with advanced chronic heart failure // J. Cardiovasc. Med. - 2010. - Vol. 11. - P. 662-668.
12. Ризун Л.И., Воронина Т.С., Домбровская А.В. и др. Некоронарогенная дилятационная кардиомиопатия после операции обратного ремоделирования сердца // Кардиология. - 2013. - № 12. - С. 52-57.
