CC BY
11
оригинальные исследования
Хирургия
© Коллектив авторов, 2021 УДК 616-089
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16058 ISSN - 2073-8137
ПРИМЕНЕНИЕ КРИОПЛАЗМЕННО-АНТИФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ
Е. А. Цеймах 1, В. Ю. Зинченко 1 2, О. Ю. Лавриненко 2,
В. В. Черненко 1 2, А. В. Калашников 2, М. Е. Цеймах 1, Е. А. Шалабод 2
1 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, Российская Федерация
2 Городская больница № 8, Барнаул, Российская Федерация
APPLICATION CRYOPLASMA-ANTIENZYME THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SEPSIS
Tseimakh E. A. 1, Zinchenko V. Yu. 1 2, Lavrinenko O. Yu. 2,
Chernenko V. V. 1 2, Kalashnikov A. V. 2, Tseimakh M. E. 1, Shalabod E. A. 2
1 Altai State Medical University, Barnaul, Russian Federation
2 City hospital № 8, Barnaul, Russian Federation
oRiGiNAL REsEARcH
Surgery
Цель исследования - оценка эффективности криоплазменно-антиферментной терапии в комплексном лечении больных сепсисом. Выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование 101 больного. В лечение основной группы входила криоплазменно-антиферментная терапия, группа сравнения получала только традиционное лечение. Доказана эффективность применения предложенного комплекса в лечении больных сепсисом, что позволило эффективно восстанавливать микроциркуляцию в воспалительных гнойно-некротических очагах и паренхиматозных органах, улучшая доступность антибиотиков и профилактируя полиорганную недостаточность. В итоге достигнуто улучшение результатов лечения и снижение летальности.
Ключевые слова: криоплазменно-антиферментный комплекс, сепсис, лечение, флегмона
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of cryoplasma-antienzyme therapy in the complex treatment of septic patients. A comprehensive clinical and laboratory study of 101 patients was performed. The complex treatment of the main group included a cryoplasma-antienzyme complex, and the comparison group received only traditional treatment. The effectiveness of the use of cryoplasma-antienzyme complex in the treatment of septic patients has been proven, which made it possible to restore microcirculation in purulent-necrotic foci and parenchymal organs effectively, improving their availability to antibiotics, improving treatment results and reducing mortality.
Keywords: cryoplasma-antienzyme complex, sepsis, therapy, phlegmon
Для цитирования: Цеймах Е. А., Зинченко В. Ю., Лавриненко О. Ю., Черненко В. В., Калашников А. В., Цеймах М. Е., Шалабод Е. А. ПРИМЕНЕНИЕ КРИОПЛАЗМЕННО-АНТИФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2021;16(3):246-249. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16058
For citation: Tseymakh E. A., Zinchenko V. Yu., Lavrinenko O. Yu., Chernenko V. V., Kalashnikov A. V., Tseimakh M. E., Shalabod E. A. APPLICATION CRYOPLASMA-ANTIENZYME THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SEPSIS. Medical News of North Caucasus. 2021;16(3):246-249. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16058 (In Russ.)
XIIa-ЗФ - ХПа-калликреинзависимый фибринолиз АД - артериальное давление АКТ - аутокоагуляционный тест АТ-III - антитромбин III
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания крови ИРП - индекс резерва плазминогена
Проблема лечения сепсиса, несмотря на все многообразие современных методов, остается крайне актуальной [1, 2]. Сепсис является основной угрозой для жизни больных с распространенными гнойно-некротическими про-
КАК - криоплазменно-антиферментный комплекс
КОЕ - колониеобразующие единицы
О-ФТ - орто-фенантралиновый тест
ПТВ -протромбиновое время
СЗП - свежезамороженная плазма
ТВ - тромбиновое время
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЧД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
цессами мягких тканей - летальность составляет 50 % и более у пациентов, получающих лечение, при отсутствии лечения достигает 100 % [1, 3]. За счет повреждения мягких тканей активируются различные звенья гемостаза. Активация свер-
медицинский вестник северного кавказа 2021. Т. 16. № 3
medical news of north caucasus
2021. Уо1. 16. Iss. 3
прогрессирующая гангрена конечностей 9% 26
гангрена пальцев 5% ■ 14
аррозивное кровотечение из артерий в/к и н/к 2% ■ 6
медиастинит задний 2% ■ 5
медиастинит передний 4% ■ 10
бактериальный эндокардит 5% М 15
метастатические абсцессы головного мозга 2% ■ 5
метастатические абсцессы печени 2% ■ 7
метастатические абсцессы почки 3% ■ 8
метастатические абсцессы мягких тканей 7% ^т 21
стафилококковая деструкция легких 9% 26
острый гематогенный остеомиелит 6% 18
кровотечение из острых язв ЖКТ 9% ^^т 26
полиорганная недостаточность 35%
резекция кишки 0,6% 1 2
ушивание кровоточащей язвы 7,3% ^^ЯШ 24
перевязка крупных сосудов конечностей 1,8% ■ 6
дренирование плевральной полости 7,9% 26
остеоперфорация 5,5% 18
вскрытие и дренирование медиастинита заднего 1,5% ■ 5
вскрытие и дренирование медиастинита переднего 3,1% м 10
вскрытие и дренирование абсцесса почки 2,4% н 8
вскрытие и дренирование абсцесса печени 2,1% ш 7
вскрытие метастатических абсцессов мягких тканей 6,4% 21
аутодермопластика 2,4% ВХО раны с наложением швов 17,1% ампутация плеча 0,9% " 8
■ 3
ампутация бедра 4,3% 14
ампутация голени 3,7% ■ 12
ампутация стопы 0,9% 1 3
ампутация пальцев 3,4% И 11
ВХО ран с некрэктомией 28,7%
Рис. 1. Характеристика больных сепсисом: А - осложнения; В - характер выполненных операций
тывающей системы, тромбоцитарного звена, тучных клеток (XII фактором и простого ан динам и) вызывает высвобождение гистамина, приводит к образованию бра-дикинина, стимуляции системы комплемента, которые способствуют вазодилата-ции, усиливая проницаемость сосудистой стенки. В дальнейшем при повреждении барьерных структур в зоне воспаления возможен «прорыв» воспалительных медиаторов в системный кровоток, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, перфузии жизненно важных органов и развитию органной недостаточности [4, 5].
Цель исследования - оценка эффективности криоплазменно-антиферментной терапии в комплексном лечении больных сепсисом.
Материал и методы. Обследован 101 больной в возрасте от 24 до 82 лет с сепсисом. Исследование проводилось на базе городской больницы № 8 города Барнаула, в отделении гнойной хирургии.
Был выполнен анализ эффективности использования криоплазменно-антифермент-ного комплекса у больных с распространенными гнойно-некротическими флегмонами мягких тканей рандомизированным сравнительным интервенционным методом.
В группе обследованных мужчин было 54 (53,5 %), женщин 47 (46,5 %). По характеру экссудата: гнойный экссудат был у 57 (56,4 %) больных, гнилостный - у 44 (43,6 %). По глубине распространения: межмышечные флегмоны отмечались у 67 (66,3 %) пациентов, забрюшинные - у 34 (33,7 %). Флегмоны по распространенности занимали три и более анатомических областей. При бактериологическом исследовании крови на стерильность преобладала Гр+ флора, которая выявлена у 65 (64,4 %) пациентов. Среди обнаруженной Гр- флоры у 36 (35,6 %) пациентов в 30 (83,3 %) случаях преобладали факультативные анаэробы. Наиболее частым возбудителем сепсиса был Staphyloco^us aureus - у 49 (48 %) пациентов, также выделялись Staphylococcus epidermidis у 3 (3 %), Streptococcus viridans у 3 (3 %), Streptococcus pyogenes у 3 (3 %), Enterococcus faecalis у 7 (7 %), Enterobacter cloacae у 2 (2 %), Pseudomonas aeruginosa у 3 (3 %) больных. Значительную роль в этиологии сепсиса играли факультативные анаэробы: Escherichia coli у 11 (11 %) пациентов, Klebsiella pneumoniae у 3 (3 %), Klebsiella baumanii у 3 (3 %), Acinetobacter baumannii у 5 (5 %), Salmonella enteritidis у 3 (3 %), Raoutella tirregena у 5 (5 %) больных. Эти данные согласуются с исследованиями других авторов [6].
У исследуемых больных наблюдалось 287 случаев осложнений (рис. 1А). В обеих группах больных выполнено 328 операций (рис. 1Б).
Исследуемые группы больных не имели различий по клинико-демографическим показателям.
С целью исследования гемостаза у септических больных проводился развернутый анализ свертывающей системы крови, который включал исследование общих коагуляционных тестов (АЧТВ, ПТВ, АКТ), показателей конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген), уровня физиологических антикоагулянтов (АТ-III, ИРП), уровня тромбинемии (О-ФТ), активности фибринолиза (Х11а-ЗФ); количества тромбоцитов. Контрольная группа включала исследование гемостаза у 47 доноров без клинических признаков каких-либо заболеваний.
Общепринятое комплексное традиционное лечение включало широкое адекватное вскрытие, удаление некротически измененных тканей и дренирование гнойных очагов, антибактериальную и де-зинтоксикационную терапию, коррекцию волемиче-ских и водно-электролитных нарушений, адекватное обезболивание, физиотерапевтическое лечение, по показаниям - гемодиализ, препараты для деконта-минации кишечника, нутритивную поддержку.
Выделено 2 группы больных. Комплексное лечение основной группы - 51 (50,5 %) пациент - дополнительно включало криоплазменно-антиферментную терапию (КАК): СЗП, гепарин, ингибиторы протеиназ, а группа сравнения - 50 (49,5 %) пациентов - получала лишь традиционное лечение.
Статистические различия и достоверность определялись с использованием программы STATISTlCA 7.0.
Результаты и обсуждение. Показатели системы гемостаза указывали на развитие у септических больных ДВС-синдрома. Установлен повышенный уровень тромбинемии: О-ФТ был выше контрольных данных в 8,1 раза, снижение физиологических антикоагулянтов (АТ-Ш и ИРП) в 2,4 и 2,2 раза соответственно, ослабление фибринолиза - по ХПа-ЗФ, превышающему данный показатель в контрольной группе в 8,6 раза. Более чем у 1/2 больных наблюдалась неоднородность в различных тестах, что также свидетельствовало о ДВС-синдроме [5].
На основании проведенных исследований системы гемостаза можно сделать вывод, что у больных сепсисом развивается ДВС-синдром, сопровождающийся активацией, а затем истощением плазменных ферментных систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.
С целью коррекции тромбогеморрагического синдрома септические больные в комплексном лечении
оригинальные исследования
Хирургия
oRiGiNAL REsEARcH
Surgery
р < 0,001 АЧТВ, С
получали КАК, что позволяло улучшать микроциркуляцию непосредственно в гнойно-некротическом очаге и паренхиматозных органах, вследствие чего улучшался доступ антибиотиков и ингибиторов протеи-наз в очаг поражения, улучшались исходы лечения.
Криоплазменно-антиферментный комплекс включал СЗП в больших дозировках (700-900 мл), гепарин по 5000 ЕД подкожно, ингибиторы протеолиза - в первый день гордокс (1000000 КИЕ) или контри-кал (200000 АТрЕ), далее 600000 КИЕ или 100000 АТрЕ соответственно 4-6 дней.
Критериями эффективности коррекции гемостаза являлись нормализация значений системы гемокоагуляции и фибрино-лиза, которые оценивались на 8-10 день от начала лечения (рис. 2А и 2В).
У больных сепсисом применение КАК способствовало снижению летальности. Так, при анализе исходов заболевания в основной группе выздоровевших был 41 (80,4 %) больной, летальность составила 10 (19,6 %) пациентов, а группе сравнения выздоровели 24 (48 %) больных, летальность составила 26 (52 %) пациентов, различие было статистически значимым (р<0,05).
Во время разбора причин, непосредственно приведших к летальному исходу в группах, выявлены: септический шок у 5 (50 %) больных в основной группе и у 5 (19,2 %) больных в группе сравнения, прогрессирующая полиорганная недостаточность у 5 (50 %) больных в основной группе и у 13 (50 %) больных в группе сравнения. Инфаркт миокарда у 5 (19,2 %) и тромбоэмболия легочной артерии у 3 (11,6 %) больных наблюдались только в группе сравнения. В основной группе отмечалось снижение частоты случаев полиорганной недостаточности, не было тромботических и тромбоэм-болических осложнений (р<0,05).
Заключение. Свежезамороженная плазма, гепарин и ингибиторы протеиназ в составе КАК способствуют эффективной коррекции ДВС-синдрома,
В Основная группа (X+m) и Группа сравнения (Х+т)
18,5 17,1 19.3
36,5+0,93141,4+2,21 13,1+1,21 | 18,5+1,31 17,1+0,59 | 19,3+1,01 28,1+0,73 | 36,4+3,2 3,48+0,25 | 1,9+0,12 266,1+31 | 118,6+9,15
р <0,001 АКТ на 10 минуте
р <0,001 ПТВ,С
р <0,001 р <0,001 Фибриноген, г/л Количество
тромбоцитов, 109/л
H Основная группа(X+m) M Группа сравнения(Х+т)
69,9
■|j U gL
62,9+1,27 49,8+3,49 69,9+2 1 59,8+1,35 32,2+2,52 43,3+5,16
р <0,001 р <0,001 р <0,001
Антитромбин % Индекс резерва плазминогена ХМа-калликреинзависимый
% фибринолиз, мин
13,6+0,71 19,6+0,89 р <0,001 Орто — фенантролиновый тест, г/л х 10-2
Рис. 2. Динамика показателей гемостаза у больных сепсисом при проведении криоплазменно-антиферментной терапии: А - общих коагуляционных тестов и конечного этапа свертывания крови; В -физиологических антикоагулянтов, фибринолиза и тромбинемии
восстановлению микроциркуляции в гнойно-некротических очагах и паренхиматозных органах, что способствует повышению доступности этих очагов для антибиотиков и ингибиторов протеиназ, профилак-тирует возникновение и прогрессирование полиорганной недостаточности, купирует сепсис и снижает летальность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Руднов В. А., Калабухов В. В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Вестник анестезиологии и реанимации. 2016;13(4):4-11. [Rudnov V. A., Kalabukhov V. V. Sepsis-3: updated key provisions, potential problems and further practical steps. Vestnik anes-teziologii i reanimatsii. - Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation. 2016;13(4):4-11. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11
2. Хацко В. В., Потапов В. В., Зенин О. К. Этиология, патогенез и диагностика сепсиса (обзор литературы). Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2017;3(43):139-150. [Khatsko V. V., Potapov V. V., Zenin O. K. Etiology, pathogenesis and diagnosis of sepsis (literature review). Izvestiya vysshikh ucheb-nykh zavedeny. Povolzhsky region. Meditsinskiye nauki. -Volga region. Medical Sciences. 2017;3(43):139150. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21685/2072-3032-2017-3-15
3. Iba T., Gando S., Saitoh D., Wada H., Di Nisio M., Thachil J. Antithrombin supplementation and risk of bleeding in patients with sepsis-associated disseminated intravascular coagulation. Thromb. Res. 2016;145:46-50. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2016.07.016
4. Гоманова Л. И., Фокина М. А. Современные представления о патогенетических механизмах септического
шока. Электронное научное издание Альманах Пространство и Время. 2018;16(3-4):120-131. [Gomano-va L. I., Fokina M. A. Modern ideas about pathogenetic mechanisms of septic shock. Elektronnoye nauchnoye izdaniye Almanakh Prostranstvo i Vremya. - Electronic scientific publication Almanac Space and Time. 2018;16(3-4):120-131. (In Russ.)].
https://doi.org/10.24411/2227-9490-2018-12072
5. Морозов В. Н., Гладких П. Г., Хадарцева К. А. Диссе-минированное внутрисосудистое свёртывание крови (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий. 2016;1:241-252. [Morozov V. N., Smooth P. G., Khadartsev K. A. Disseminated intravascular blood clotting (review of the literature). Vestnik novykh meditsins-kikh tekhnology. - Bulletin of New Medical Technologies. 2016;1:241-252. (In Russ.)]. https://doi.org/10.12737/18605
6. Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В., Угринова А. П., Сафонова А. П., Матосова С. В. [и др.]. Сепсис. Анализ современных концепций. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016;1(14):119-127. [Ven-gerov Y. Y., Nagibina M. V., Ugrinova A. P., Safonov A. P., Matosova S. V. [et al.]. Sepsis. Analysis of modern contraception. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obu-cheniye. - Infectious diseases: news, opinions, training. 2016;1(14):119-127. (In Russ.)].
медицинский вестник северного кавказа
2021. Т. 16. № 3
medical news of north caucasus
2021. Vоl. 16. Iss. 3
Сведения об авторах:
Цеймах Евгений Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии;
тел.: 8(3852)244-873; 8(3852)566942; e-mail: yea220257@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0628-8688
Зинченко Виктор Юрьевич, ассистент кафедры, хирург отделения гнойной хирургии; тел.: 89293932026; e-mail: jurevich1987@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9475-2809
Лавриненко Ольга Юрьевна, главный врач; тел.: 89039484790; e-mail: olga-uka1977@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2022-5402
Черненко Владимир Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующий отделением гнойной хирургии; тел.: 89039102924; e-mail: chernenko1963@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0532-8067
Калашников Александр Викторович, врач-хирург отделения гнойной хирургии;
тел.: 89130225597; e-mail: kalashnikov.a.v22@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5239-7327
Цеймах Михаил Евгеньевич, студент; тел.: 89619969145; e-mail: mishatsey@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7442-9729 Шалабод Елена Алексеевна, заведующая отделением лаборатории; тел.: 89132237218; e-mail: lena.alekseevna.456@mail.ru
