CC BY
147
Хирургия повреждений
© В. А. Неверов, К. С. Егоров, 2015 УДК 616.717.4/.6-001.5-089.84:621.882.1
В. А. Неверов1, К. С. Егоров1' 2
ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИРУЮЩИХ МИНИ-ВИНТОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОСТЕЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
1 Кафедра травматологии и ортопедии (зав. — проф. В. А. Неверов), ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России; 2 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главврач — д-р мед. наук О. В. Емельянов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: внутрисуставные переломы, локтевой сустав, винты Герберта
Введение. Переломы костей, образующих локтевой сустав, являются распространенной патологией и, по данным разных авторов [14-16], составляют до 20% от всех внутрисуставных повреждений опорно-двигательного аппарата. Для лечения переломов суставных поверхностей локтевого сустава со смещением в настоящее время наиболее часто применяется оперативный способ лечения [1, 3, 7, 8]. Оперативное лечение подобных переломов представляет определенную сложность, которая обусловлена оскольчатым характером перелома, низкой плотностью губчатой кости в области перелома, необходимостью точного восстановления сложной суставной поверхности локтевого сустава [5, 14, 15, 19]. Одной из главных проблем при оперативном лечении является наличие свободных отломков, несущих суставной хрящ, которые хирург зачастую вынужден удалять во время операции. Это ведет к дефекту суставной поверхности и развитию посттравматического артроза в ближайшее время после травмы. Альтернативой являются репозиция отломка и фиксация его через суставную поверхность. Однако использование для этого традиционных конструкций (кортикальных или спонгиозных винтов и спиц) неизбежно при-
водит к блокированию сустава, влечет развитие стойких контрактур и требует обязательного раннего удаления металлоконструкций [2, 4, 9, 11-13, 18, 19]. Одним из способов решения данной проблемы является применение компрессирующих бесшляпочных мини-винтов (винтов Герберта). Методика получила широкую известность за рубежом для лечения внутрисуставных переломов [17] и в последние годы стала все чаще применяться в России. Отличительными чертами винтов Герберта является то, что они могут вводится через суставную поверхность, полностью погружаются в костную ткань, что обеспечивает отсутствие механических препятствий для движения суставных поверхностей. За счет разницы в шаге резьбы на концах винта создается компрессирующий эффект, это позволяет выполнить надежную фиксацию отломков, в том числе мелких отломков, покрытых суставным хрящом.
Использование данной методики для лечения переломов мыщелков плечевой кости и головки лучевой кости чрезвычайно актуально, учитывая особенность строения их суставных поверхностей: мыщелки плечевой кости на 330 а головка лучевой кости на 360 ° покрыты суставным хрящом [3].
Материал и методы. С целью улучшения результатов лечения больных с внутрисуставными переломами нами были использованы компрессирующие бесшляпочные
Сведения об авторах:
Неверов Валентин Александрович (e-mail: 5557974@mail.ru), кафедра травматологии и ортопедии,
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41;
Егоров Константин Сергеевич (e-mail: ks.egorov@gmail.com), Городская Мариинская больница, 191014, Санкт-Петербург, Литейный пр., 56
мини-винты у 44 пациентов с переломами костей локтевого сустава в период с 2009 по 2014 г. Среди пациентов было 28 женщин в возрасте от 23 до 78 лет и 16 мужчин (от 25 до 65 лет).
32 из 44 пациентов операции выполнены по поводу переломов головки лучевой кости, из них 18 — при переломах II типа по Mason, Johnston [6], 10 — III типа, 4 — IV типа. Еще 10 пациентов оперированы по поводу переломов дистального отдела плечевой кости, из них 7 — при переломах типа C3 (по AO), 3 — типа B3 и 2 операции — по поводу переломов венечного отростка. В 11 наблюдениях из 44 винты Герберта использовали совместно с пластинами и винтами, которыми фиксировали крупные отломки, из них у 7 — при переломах мыщелков плечевой кости типа C3 и у 4 — при переломах головки лучевой кости III и IV типов. Все пациенты оперированы по поводы «свежих» травм в срок от 1 до 28 сут. Для диагностики характера перелома в предоперационном периоде использовали клинический метод, рентгенологическое исследование, для уточнения характера внутрисуставных повреждений некоторым пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию. Для оценки результатов лечения использовали балльную шкалу Mayo Elbow Score [10].
Техника операций. При оперативном лечении использовали стандартные доступы к суставам. При переломе блока плечевой кости применяли трансолекранионный или латеральный доступ с отсечением латерального над-мыщелка плечевой кости. При переломах головчатого возвышения и головки лучевой кости — латеральный доступ с/без отсечения латерального надмыщелка. При переломах венечного отростка — медиальный доступ. Выполняли репозицию суставной поверхности, временную фиксацию отломков направляющими спицами, по которым затем вводили канюлированные винты Герберта. В большинстве операций винты вводили через суставную поверхность отломков и погружали в субхондральную кость. Использовали винты диаметром 2 и 2,5 мм. Для имплантации винтов применяли специальные инструменты, предоставляемые фирмой (изготовителем винтов). Гипсовую иммобилизацию сустава, как правило, применяли на 3-5 дней после операции с целью уменьшения болевого синдрома. Лечебную физкультуру для поврежденного сустава начинали сразу после прекращения иммобилизации. Длительную иммобилизацию (до 1 мес) выполняли при оскольчатых переломах венечного отростка локтевой кости и сопутствующем повреждении связочного аппарата локтевого сустава.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Результаты лечения в срок более 6 мес прослежены у 31 (70%) пациента: у 24 (75%) пациентов — с переломами головки лучевой кости, у 6 — головчатого возвышения и блока плечевой кости, у
2 — венечного отростка локтевой кости.
При оценке функции оперированных суставов по шкале Mayo Elbow Score у 18 пациентов с переломом головки лучевой кости отмечены отличные результаты, у 6 — хорошие. У 3 пациентов с переломом блока и головчатого возвышения плечевой кости отмечены отличные результаты, у
3 — хорошие, у 1 пациента с переломом венечного отростка отмечен удовлетворительный результат,
у 1 — неудовлетворительный. В целом у 30 (96%) пациентов из 31, которых наблюдали более 6 мес, отмечено восстановление функции суставов достаточной амплитуды для возвращения к прежней работе и обслуживания себя в быту. Асептического некроза отломков, фиксированных винтами, не было. У 1 пациентки отмечено осложнение в виде ложного сустава шейки лучевой кости (после переломовывиха головки лучевой кости) с последующей миграцией винтов. Винты удалены через 12 мес после операции, головку лучевой кости не удаляли. Несмотря на это, функциональный результат по шкале Mayo Elbow Score составил 85 баллов, что соответствует хорошему результату. У 1 пациента с переломом венечного отростка произошло вторичное смещение отломков с миграцией винтов, что обусловило неудовлетворительный результат. Приводим клинические примеры.
1. Больная В., 78 лет. Травма при падении на левую руку с высоты собственного роста. Диагноз: закрытый оскольча-тый внутрисуставной перелом проксимального отдела левой локтевой кости, закрытый оскольчатый переломовывих головки левой лучевой кости со смещением отломков, тип IV по Mason (рис. 1, а). При поступлении выполнены закрытая ручная репозиция отломков, гипсовая иммобилизация конечности. Соотношение отломков осталось неудовлетворительным. На 7-е сутки после травмы выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез локтевой кости пластиной с винтами, остеосинтез головки лучевой кости винтами Герберта, введенными через суставную поверхность (см. рис. 1, б). Гипсовую повязку использовали на срок 3 нед после операции. После прекращения иммобилизации начата ЛФК для восстановлении движений. Через 10 нед результат лечения оценен как хороший (см. рис. 1, в). Болевой синдром отсутствует. Пациентка полностью обслуживает себя в быту. Объем движений в локтевом суставе: сгибание — 40 разгибание — 150 супинация — 65 пронация — 65 ° (см. рис. 1, г).
2. Больной А., 35 лет. Травма при ДТП (велосипедист). Диагноз: открытый II степени по Gustilo чрезмыщелковый оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков, тип C3 по АО (рис. 2, а). При поступлении выполнены закрытая ручная репозиция отломков, гипсовая иммобилизация конечности. На 14-е сутки после травмы выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез мыщелков плечевой кости полиаксиальной пластиной LCP, винтами, свободные отломки, несущие суставную поверхность, фиксированы винтами Герберта (см. рис. 2, б). Гипсовая иммобилизация — сроком 5 дней после операции. После прекращения иммобилизации начата ЛФК. Результат лечения через 10 нед оценен как хороший, через 20 нед — как отличный. Объем движений в локтевом суставе: сгибание — 40°, разгибание — 165°, супинация — 95°, пронация — 85° (см. рис. 2, г). Ограничение сгибания обусловлено формированием параартикулярного оссификата по передней поверхности сустава (см. рис. 2, в).
Выводы. 1. Металло-остеосинтез бесшляпочными компрессирующими мини-винтами является операцией выбора при внутрисуставных переломах дис-тального отдела плечевой кости и проксимального отдела лучевой кости с наличием свободных костных отломков, несущих суставную поверхность.
2. Остеосинтез отломков компрессирующими винтами позволяет выполнить стабильный остеосинтез после анатомической репозиции суставных поверхностей. Винты не создают препятствия для движений в суставе, что позволяет проводить реабилитацию пациентов до сращения перелома, и не требуют удаления после сращения перелома.
3. Мини-винты могут применяться как отдельно, так и совместно с другими металлоконструкциями.
4. Использование мини-винтов позволяет получить хороший анатомический и функциональный результат и сократить сроки лечения пациентов с внутрисо-суставными переломами костей, образующих локтевой суста.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Практическая травматология. Европейские стандарты, диагностика и лечение. М.: Книга плюс, 2002. 480 с.
2. Бойчев Б., Комфорти В., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. София: Медицина и физкультура, 1961. 754 с.
3. Жабин Г. И. Оперативное лечение свежих повреждений локтевого сустава и их последствий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1995. 20 с.
Рис. 1. Больная В, 78 лет, с закрытым оскольчатым внутрисуставным переломом левой локтевой и лучевой кости со смещением отломков. а — рентгенограммы при поступлении; б — рентгенограммы на 1-е сутки после операции; в — рентгенограммы через 10 нед после операции; г — функция конечности через 10 нед после операции
Рис. 2. Больной А., 35 лет, с открытым оскольчатым переломом левой плечевой кости со смещением отломков. а — рентгенограммы при поступлении; б — рентгенограммы на 1-е сутки после операции; в — рентгенограммы через 20 нед после операции; г — функция конечности через 20 нед после операции
4. Шапошников Ю. Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей в 3 т. Т. 2. М.: Медицина, 1997. 592 с.
5. Evans P. J., Nandi S., Maschke S. et al. Prevention and treatment of elbow stiffness // J. Hand. Surg. Am. 2009. Vol. 34, № 4. P. 769-778.
6. lannuzzi N. P., Leopold S. S. In brief: the Mason classification of radial head fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, № 6. P. 1799-1802.
7. Jawa A. Treatment of distal diaphyseal humerus fractures // J. Hand. Surg. Am. 2010. Vol. 35, № 2. P. 301-302.
8. Morrey B. F. The posttraumatic stiff elbow // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. № 431. P. 26-35.
9. Morrey B. F. Current concepts in the management of complex elbow trauma // Surgeon. 2009. Vol. 7, № 3. P. 151-161.
10. Morrey B. F., An K. N., Chao E. Y. // Functional evaluation of the elbow. In The Elbow and Its Disorders, 2th ed. / B. F. Morrey. (ed.). Philadelphia: W. B. Saunders, 1993. P. 86-89.
11. O'Driscoll S. W. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation // J. Shoulder. Elbow. Surg. 2005. Vol. 14, № 1-S. P. 186S-194S.
12. O'Driscoll S. W., Jupiter J. B., Cohen M. S. et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls // Instr. Course Lect. 2003. № 52. P. 113-134.
13. O'Driscoll S. W., Sanchez-Sotelo J., Torchia M. E. Management of the smashed distal humerus // Orthop. Clin. North. Am. 2002. Vol. 33, № 1. P. 19-33.
14. Ring D., Jupiter J. B. Operative treatment of osteochondral nonunion of the distal humerus // J. Orthop. Trauma. 2006. Vol. 20, № 1. P. 56-59.
15. Ring D., Jupiter J. B., Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, № 2. P. 232-238.
16. Schmidt-Horlohe K., Bonk A., Wilde P. et al. Functional results after osteosynthesis of the distal humerus fracture with an anatomically precontoured, angular-stable double plate system // Z. Orthop. Unfall. 2010. Vol. 148, № 3. P. 300-308.
17. Singh A. P., Singh A. P., Vaishya R. et al. Fractures of capitellum: a review of 14 cases treated by open reduction and internal fixation with Herbert screws // Int. Orthop. 2010. Vol. 4, № 6. P. 897-901.
18. Smith J., Morrey B. F., Sotelo J. S. Principles of elbow rehabilitation. In The Elbow and Its Disorders. / B. F. Morrey (ed.). 4th ed. Philadelphia: The Mayo Clinic, 2009. P. 140-170.
19. Wong A. S., Baratz M. E. Elbow fractures: distal humerus // J. Hand Surg. Am. 2009. Vol. 34, № 1. P. 176-190.
Поступила в редакцию 28.01.2014 г.
V. A. Neverov1, K. S. Egorov2
APPLICATION OF COMPRESSION MINI-SCREWS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY OF ELBOW JOINT BONES
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov; 2 Municipal Mariinskiy hospital, Saint-Petersburg
A case report presents the experience of application of compression pileateless mini-screws (Gerbert's screws) in treatment of intra-articular fractures, which formed the elbow joint (44 cases). There were performed 32 operations concerning fracture of head of radius, 10 operations on the occasion of fractures of distal section of the humerus and 2 operations on the coronoid process. Long-term treatment results were followed-up in 31 patients during more than 6 months. On basis of analysis of treatment results the authors made a conclusion that the application of mini-screws in case of bone fractures, which formed the elbow joint, allowed realization of stable osteosynthesis after anatomic reposition of articular surfaces, obtaining good anatomical and functional result and shortened the terms of patient's treatment.
Key words: intra-articular fractures, elbow joint, Gerbert's
