CC BY
288
Статья поступила в редакцию 24.03.2015 г.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНТРАКТУР
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО
СУСТАВА
PREVENTION OF CONTRACTURES IN TREATMENT OF INJURIES TO ELBOW JOINT
Калантырская В.А. Kalantyrskaya V.A.
Ключевский В.В. Kluchevsky V.V.
Перова В.А. Perova А.А.
Пискун M.C. Piskun M.S.
Ярославская государственная медицинская академия, Yaroslavl State Medical Academy,
Клиническая больница скорой медицинской помощи Solovyev Clinical Emergency Hospital,
им. Н.В. Соловьева,
г. Ярославль, Россия Yaroslavl, Russia
В настоящее время повреждения локтевого сустава бывают у трети больных в составе политравмы. Они занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9 % случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов. 30-60 % больных нуждаются в различных функционально-восстановительных операциях.
Цель - разработать протоколы консервативного и оперативного лечения и программу реабилитации для пациентов с повреждениями области локтевого сустава для профилактики контрактур и улучшения функциональных результатов.
Материалы и методы. Из 99 больных, получивших консервативное лечение, отдаленные результаты изучены у 53 (53,5 %). Они были хорошими и отличными у 49 (92,4 %). Из 296 оперированных результаты изучены у 204 (68,9 %), они были хорошими и отличными у 178 (87,2 %). Ни один больной с травмой локтевого сустава, получивший своевременную специализированную помощь, не стал инвалидом.
Результаты. В результате разработки протоколов консервативного и оперативного лечения и программы реабилитации пациентов с повреждениями локтевого сустава получены отличные и хорошие результаты при консервативном лечении у 84,4 %, при оперативном - у 86,3 %. Инвалидов не было.
Ключевые слова: перелом; контрактура; иммобилизация; локтевой сустав.
At the present time ulnar injuries take place in one-third of patients with polytrauma. Such injuries take the first place according to the number of posttraumatic complications and lead to persistent disability in 29.9 % of cases. 30-60 % of patients need for different functional restorative operations.
Objective - to develop protocols for conservative and surgical treatment and rehabilitation program for patients with ulnar joint injuries with aim of preventing contractures and improving functional outcomes. Materials and methods. Among 99 patients with conservative treatment the long term outcomes were examined in 53 (53.5 %) patients. The outcomes were good and excellent in 49 (92.4 %). Among 296 operated patients the outcomes were examined in 204 (68.9 %). The results were good and excellent in 178 (87.2 %) patients. No patients with ulnar joint injury, who received timely specialized assistance, became disabled. Results. As result of development of the protocols for conservative and surgical treatment and the program for rehabilitation for patients with ulnar injuries the good and excellent results were observed in 84.4 % of patients after conservative treatment and 86.3 % of patients after surgery. There were no disabled persons.
Key words: fracture; contracture; immobilization; elbow joint.
В настоящее время повреждения локтевого сустава (ЛС) бывают у трети больных в составе политравмы. Они занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9 % случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов [1]. 30-60 % больных нуждаются в различных функционально-восстановительных операциях [2-4].
Следует отметить, что в литературе не уделяется должного внимания мерам по предупреждению контрактур при повреждениях ЛС, часто в учебниках и руководствах по травматологии эти рекомендации бывают недостаточно конкретными или даже поверхностными [3, 5, 6]
Посттравматическая контрактура ЛС очень непроста в лечении, и поэтому профилактика ее с учетом этиопатогенетических механизмов возникновения имеет первостепенную важность.
Полная анатомическая репозиция костей, образующих локтевой сустав, прочная фиксация и ранняя мобилизация являются ключом к восстановлению функции сустава [6-8].
Все изложенное диктует необходимость многопланового лечения повреждений ЛС путем выработки единого протокола предоперационной подготовки, четких рациональных показаний к консервативному и оперативному лечению с определением корректных вариантов
остеосинтеза современными технологиями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За 13 лет (2000-2012 гг.) мы наблюдали 395 взрослых больных с около- и внутрисуставными повреждениями локтевого сустава, из них у 142 были повреждения дистального метаэпифиза плечевой кости, у 124 — переломы проксимального отдела локтевой кости, у 129 — переломы головки лучевой кости. Мужчин было 190 (47,17 %), женщин — 207 (52,8 %). Средний возраст составил 44 ± 2 года.
При характеристике повреждений костей, образующих ЛС, пользовались классификацией АО и классификацией Masson. Оценку
результатов лечения проводили по шкале клиники Mayo [9] для локтевого сустава, оценку функции кистевого сустава — по Green и O'Brien [10]. Дополнительно к этому для более объективной оценки эффективности лечения мы также учитывали рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов, развитие гетерото-пических оссификатов и деформирующего артроза, неврологическую симптоматику и возможность дальнейшей профессиональной деятельности (пригодность к предыдущей работе).
Для профилактики посттравматических контрактур ЛС у всех больных соблюдали разработанные нами протокол консервативного и оперативного лечения и программу реабилитации.
Консервативно лечились
99 (25,06 %) пациентов, оперативно - 296 (74,9 %).
Протокол консервативного лечения
1. Полноценная диагностика переломов костей, образующих ЛС, в целом. В сомнительных случаях использовали более информативные методы исследования (специальные рентгенологические проекции, КТ и КТ 3D). 2.Отказ от попыток закрытой репозиции перелома, так как если она будет успешной, то требуется 4-6 недель (и более) внешней иммобилизации, что всегда чревато образованием контрактур. З.Иммобилизацию локтевого сустава целесообразно осуществлять съемной ортезной повязкой с шарнирными ограничителями амплитуды движений. Шарнирный ортез выполняет защитную, разгрузочную, статическую и динамическую функции, позволяя выполнять вращающий момент при сгибании или вращающий момент при разгибании. При переломе латерального надмыщелка (тип А1.1) локтевой сустав фиксировался в положении сгибания под углом 30°, предплечье в максимальной супинации и кисть в разгибании с целью расслабить мышцы разгибатели. При переломе медиального надмыщелка (тип А1.2) локтевой сустав фик-
сировался в положении сгибания под углом 60°, предплечье в максимальной пронации и кисть в сгибании под углом 30° с целью расслабить группу мышц общих сгибателей и пронатор. При изолированных переломах головки лучевой кости ЛС имобилизиро-вался в косыночной повязке под углом 90°.
4.Движения в плечевом суставе и кисти разрешаются с первого дня.
5.Первые пять суток суставу придается возвышенное положение (выше уровня сердца).
6. В первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области для уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей.
7.С первого дня травмы для предупреждения рубцевания ткани назначается индометацин по 25 мг три раза в день. Его прием продолжается в течение 4-6 недель.
8. При нарастании отека и подкожного кровоизлияния локтевой области дополнительно назначается медикаментозная терапия в виде венотоников (детралекс).
9. Рентгенологический контроль проводится через 10 дней. Если вторичное смещение отсутствует, то иммобилизация продолжается еще 2 недели. Через 3 недели от момента травмы проводится повторный рентгенологический контроль. Если смещения нет, то разрешаются сгибательно-разги-бательные и ротационные движения в ЛС. Иммобилизация ортезом продолжается до 6-8 недель.
10. Через 6, 12 и 24 недели выполняются контрольные рентгенологические снимки. При каждом клиническом осмотре следует оценивать и документировать результаты лечения в виде таблицы по шкале Mayo.
Протокол оперативного лечения
Протокол оперативного лечения нами построен с соблюдением основных технологий остеосинтеза по AO/ASIF — полная репозиция внутрисуставных переломов, надежная фиксация (для возможности ранних движений) пластинами, винтами, спицами и проволокой при простых (неосколочных) пере-
ломах локтевого отростка. Особенности остеосинтеза при различных видах переломов рассмотрены в соответствующих разделах статьи. После операции иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в разгибании локтевого сустава на трое суток (придав конечности возвышенное положение), а затем ко-сыночной повязкой.
Программа реабилитации при консервативном и оперативном лечении
При составлении реабилитационной программы учитывали ряд правил и принципов физической тренировки.
1. Раннее начало активных движений.
2.Отказ от редрессирующих пассивных упражнений, вызывающих боль и микротравмы ЛС, ускоряющих созревание мезенхи-мальной ткани за счет действия научного открытия Г.А. Илиза-рова «стимуляция регенерации за счет напряжения растяжением» [11].
3.В иммобилизационном и по-стиммобилизационном периодах запрещали проводить физиопроцедуры с использованием тепло-, грязелечения и массаж поврежденной локтевой области в связи с возможностью увеличения кровоизлияния, отека и усиления реактивных изменений в тканях, что провоцирует развитие контрактуры и гетерото-пической оссификации сустава. Массаж разрешается очень осторожно и только над и ниже ЛС, применять метод поглаживания и легкого растирания, обходя пораженную зону. Массаж самого локтевого сустава противопоказан!
4. После операции ЛС должен быть иммобилизирован в положении полного разгибания, рука поднята на 3-7 дней после операции. Конечность следует спускать вниз на несколько минут каждый час, чтобы осуществлять движения в смежных суставах и уменьшить дискомфорт пациента, а также предотвратить расстройство кровотока.
5. Активные движения в ЛС при консервативном лечении перело-
мов без смещения отломков или при незначительном смещении начинают с 5-7-го дня после травмы. При менее благоприятном положении отломков при внутрисуставных переломах, когда по медицинским показаниям операция не может быть выполнена, активные движения в ЛС следует начинать на 14-21-й день после травмы в зависимости от характера перелома и его стабильности. При оперативном лечении активные движения начинают на третьи сутки после снятия гипсовой лонгеты.
6. Во втором периоде, после прекращения иммобилизации ЛС, подключаются специальные
упражнения для поврежденного сустава. При лечении в шарнирном ортезе активные движения можно начинать через 2 недели, сначала ротационные, и через 1 неделю — сгибательно-разгиба-тельные (рис. 1). Восстановительная программа лечения больных с переломами костей, образующих локтевой сустав, проводилась в кабинете ЛФК под контролем доктора. Активную разработку сустава (рис. 1) рекомендуется выполнять и в домашних условиях 3-4 раза в день по 1,5-2 часа. На каждом этапе мы документировали достигнутые функциональные результаты по Миронову-Бурмаковой. Изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных меропри-
ятий может проводиться также по этой схеме.
Отдаленные результаты консервативного лечения переломов дис-тального метаэпифиза плечевой кости (ПДМПК) были изучены у 35 из 49 больных (табл. 1). Данные таблицы подчеркивают несомненную эффективность протокола консервативного лечения больных с околосуставными ПДМПК, если нет смешения отломков. Отличные и хорошие результаты имели место у 47,36 %, то есть у всех пациентов с переломами типа А, хорошие — только у 8,57 % из 33,17 % с переломами типа В. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты зафиксированы у 44,85 % больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости (тип В и С). Причем у двух больных с переломом типа В через 10 дней возникли вторичные смещения, но от операции ОРВФ они
отказались. Это стало причиной удовлетворительного результата у одного пациента, а у другого — неудовлетворительного.
Отдаленные результаты оперативного лечения ПДМПК изучены у 73 из 93 больных (табл. 2). Отличные результаты получены у всех 17,8 % больных с внесустав-ными переломами (тип А), у 21,9 % из 46,5 % — с неполными внутрисуставными переломами (тип В), и у 15 % из 35,6 % — с полными внутрисуставными переломами (тип С). Хорошие результаты зафиксированы у 21,9 % из 46,5 % с переломами типа В и у 15 % из 35,6 % — с типом С. Удовлетворительные результаты имели место у 2,73 % из 46,5 % с переломами типа В и у 6,8 % из 35,6 % с переломами типа С. У них была выраженная боль в локтевом суставе при хорошем диапазоне движений (более чем 125°). Неудовлетворительных результатов не было ни у одного пациента.
Рисунок 1
Разработка активно-облегченных движений в ЛС с помощью индустриальной роликовой тележки по скользящей плоскости. Figure 1
Development of active simplified motions in the ulnar joint with use of the industrial roller carriage moving along sliding surface.
HI
Таблица 1 Отдаленные результаты консервативного лечения ПДМПК Table 1 The long term results of conservative treatment of fractures of distal humerus metaphysis
Результат Result Тип перелома по АO/ASIF Type of fracture according to АO/ASIF Всего / Total n (%)
А n (%) В n (%) С n (%)
Отличный Excellent 5 (14.28 %) 0 0 5 (14.28 %)
Хороший Good 12 (34.28 %) 3 (8.57 %) 0 15 (42.85 %)
Удовлетворительный Satisfactory 0 5 (14.28 %) 2 (8.57 %) 7 (20 %)
Неудовлетворительный Unsatisfactory 0 4 (11.42 %) 4 (11.42 %) 8 (22.85 %)
Всего Total 17 (47.36 %) 12 (33.17 %) 6 (19.2 %) 35 (100 %)
Таблица 2
Отдалённые результаты оперативного лечения больных с ПДМПК
Table 2
Long term results of surgical treatment for patients with fractures of distal humerus metaphysis
Результат Result Тип перелома по АO/ASIF Type of fracture according to АO/ASIF Всего / Total n (%)
А n (%) В n (%) С n (%)
Отличный Excellent 13 (17.8 %) 16 (21.9 %) 11 (15 %) 40 (54.7 %)
Хороший Good 0 16 (21.9 %) 10 (13.6 %) 26 (35.6 %)
Удовлетворительный Satisfactory 0 2 (2.73 %) 5 (6.8 %) 7 (9.5 %)
Неудовлетворительный Unsatisfactory 0 0 0 0
Всего Total 13 (17.8 %) 34 (46.5 %) 26 (35.6 %) 73 (100 %)
Рисунок 2
Рваноушибленная рана области локтевого сустава — а; рентгенограммы левого локтевого сустава в двух проекциях — b,c. Figure 2
The tear-contused wound in the ulnar region — a; two-section X-ray images of the ulnar joint — b, c.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Пациент А. 26 лет, госпитализирован 16.06.2012 г. через 3,5 часа после получения травмы (упал со стремянки). Диагноз: «Открытый оскольчатый полный внутрисуставной перелом дистального метаэпи-физа левой плечевой кости и проксимального отдела локтевой кости (рис. 2).
Выполнена операция (В.А. Ка-лантырская). Под проводниковой анестезией осуществлена первичная хирургическая обработка раны: фиксация блока плечевой кости винтами (субхондрально), затем фиксация двумя пластинами по стандартной методике (по внутреннему краю была положена пластина 1/3 трубки на 6 винтах и по за-
дне-наружному краю — реконструк-ционная пластина на 6 винтах); репозиция проксимального отдела локтевой кости, фиксация рекон-
струкционной пластиной на 8 винтах и дополнительным винтом; дренирование локтевого сустава, швы, косыночная повязка (рис. 3).
Рисунок 3
Репозиция блока и головчатого возвышения плечевой кости винтами — а; рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях после остеосинтеза — b, c. Figure 3
Reposition of the block and capitated prominence of the humerus with use of screws — a; two-section X-ray images after osteosynthesis — b, c.
Рисунок 4
Функциональный результат через 12 недель: а, b — сгибание-разгибание; c, d — пронация-супинация. Figure 4
The functional outcome after 12 weeks: a, b — flexion-extension; c, d — pronation-supination.
Рана зажила без осложнений. Объем движений в локтевом суставе через 12 недель после операции: сгибание — 110°; разгибание — 0—145°; супинация — 15°; пронация
- 49° (рис. 4).
Лечение переломов головки лучевой кости
В травмопункте за 12 лет (2000-2012 гг.) наблюдали 32 больных с переломами ГЛК, которые лечились с использованием протокола и реабилитационной программы консервативного лечения. У 18 переломы были без смещения: у 11 — I типа и у 7 — типа II. У остальных 14 имело место незначительное смещение (II типа), но отсутствовал блок пассивных ротационных движений.
Отдаленные результаты консервативного лечения до трех лет были изучены у всех 32 больных. Использование разработанного нами Протокола консервативного лечения и реабилитационной программы переломов ГЛК I и II типов позволило получить компенсированную функцию локтевого сустава у всех 32 больных в отдаленном периоде.
Остеосинтез головки лучевой кости выполнен 97 пациентам. По классификации Mason 21 (21,6 %) относились к перелому II типа, 37 (38,3 %) — к III, и 39 (41,8 %)
— к IV типу.
При полных переломах головки, если отломки оставались связанными с основным фрагментом, осуществлялось интракорпоральное их освобождение от сгустков, фибрина и мелких осколков. Сначала выполнялась репозиция фрагментов головки между собой, затем репозиция головки относительно диафиза лучевой кости. Выбиралась соответствующая ей по размеру сконструированная нами мини-пластина. Если размер пластины превышал «бесконтактную» зону головки, то лишние отверстия в пластине откусывались.
В тех случаях, когда осуществление интракорпоральной репозиции и фиксации было невозможным технически или ее отломки были разобщены с диафизом и лежали свободно в тканях, что делало попытки собрать их, не вынимая, бес-
смысленными, мы выполняли репозицию и остеосинтез после извлечения их из раны. Такой остеосинтез мы назвали экстракорпоральным.
Определялся «бесконтактный» участок на головке и оценивалась возможность фиксации всех фрагментов пластиной, расположенной в этой зоне головки. Если это представлялось невозможным, то производилась предварительная фиксация фрагментов винтами или спицами. Затем уже к скрепленной ГЛК прикручивалась пластина в «бесконтактной» ее зоне (рис. 5).
Пластина с фиксированной к ней ГЛК помещалась в операционную рану. Выполнялась репозиция головки относительно диафиза лучевой кости. Обязательно при этом контролировалась позиция пластины по отношению к бугорку Lister, чтобы избежать конфликта пластины и сигмовидной вырезки при ро-
54
тации предплечья (рис. 6). После этого выполнялась фиксация пластины к диафизу лучевой кости и рентген контроль.
Эндопротезирование ГЛК выполнено восьми больным: в одном случае — у пациентки с несросшимся многооскольчатым переломом проксимального конца правой локтевой кости и многооскольчатым переломом ГЛК и у семи — с застарелыми переломами ГЛК.
Оценка отдаленных результатов произведена у 58 из 97 пациентов в среднем через 18 месяцев (11-40) после операции. Из них у 26 (45 %) был IV тип, у 21 (36 %) - III и у 11 (19 %) - II. Движения в локтевом суставе измерялись как в абсолютных значениях — в градусах, так и относительно таковых на неповрежденной конечности. Средняя амплитуда сгибания-разгибания в оперированном
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 5
Фиксация отломков ГЛК: а — спицами; b, c — установка пластины. Figure 5
Fixation for fragments of the head of radial bone: a — pins; b, c — plate installation.
локтевом суставе составила 130 ± 12° (0-12-142), на здоровой руке — 149 ± 2° (0-0-149), то есть 87 % от здоровой; амплитуда ротационных движений на оперированной руке 131 ± 5° (73-0-58), на контралате-ральной - 157 ± 4° (90-0-67), то есть 83 %. Сила кулачного схвата на поврежденной руке была 83 % от неповрежденной.
Примером может быть клиническое наблюдение.
Пациент И. 46 лет обратился на плановую консультацию с жалобами на ограничение движений и боли в левом локтевом суставе. При осмотре имеется отечность области левого локтевого сустава, объем движений: сгибание-разгибание 75/35/0, супинация-пронация 25/10/15. На КТ консолидированный в неправильном положении оскольчатый перелом головки левой лучевой кости (рис. 7).
Выполнено эндопротезирование ГЛК слева (В.А. Калантырская). Движения в локтевом суставе после операции: сгибание-разгибание 115/10/0, супинация-пронация 45/50. Локтевой сустав стабилен (рис. 8).
Через 8 месяцев после операции были жалобы на умеренные боли при нагрузках. Сустав стабилен. Объем движений: сгибание-разгибание 110/10/0, пронация-супинация 55/50. Работает на прежнем месте, катается на лыжах.
Лечение переломов проксимального отдела локтевой кости
С переломами проксимального отдела локтевой кости консервативно лечились 18 (14,5 %) из 124 больных.
Анатомические и биомеханические особенности предплечья требуют идеального выравнивания длины локтевой кости, что в большинстве случаев возможно только при хирургическом лечении.
Оперативно лечились 106 (85,4 %), у 38 (35,8 %) произвели остеосинтез спицами и стягивающей петлей по Веберу. В 6 (5,6 %) наблюдениях сочетанного перелома локтевого и венечного отростков выполнен остеосинтез по Ве-беру и винтом венечного отростка. При оскольчатых переломах проксимального отдела локтевой кости
Рисунок 6
Проекция оси лучевой кости через бугорок Листера — а; установка пластины — b. Figure 6
Projection of the axis of radial bone through Lister's tubercule.
Рисунок 7
Застарелый перелом ГЛК, а — вид сверху, b — вид сбоку. Figure 7
Old fracture of the head of radial bone, a — top view; b — lateral view.
Рисунок 8
Рентгенограммы после эндопротезирования ГЛК. Figure 8
X-ray images after endoprosthetics for the head of radial bone.
осуществлен остеосинтез пласти- полнительно фиксирован фрагмент ной — 43 (40,5 %), в 21 из них до- венечного отростка винтом. Таким
образом мы восстанавливали длину локтевой кости и анатомическую форму ее суставной поверхности.
Отдаленные результаты изучены у 73 пациентов. У всех произошло сращение переломов. Средняя амплитуда движений составила 118 ± 12°.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Пациент С. 39 лет, госпитализирован 27.05.2001 г. через два часа после автодорожной травмы с закрытым оскольчатым перело-мовывихом проксимального отдела локтевой кости и переломом головки лучевой кости. На вторые сутки выполнена открытая репозиция, остеосинтез проксимального отдела локтевой кости пластиной и остеосинтез головки лучевой кости винтами (В.А. Калантырская).
Функциональный результат через 20 недель после операции (рис. 9).
Наблюдение иллюстрирует возможность восстановления хорошей функции локтевого сустава после тяжелого внутрисуставного перелома локтевой и лучевой костей при соблюдении разработанного нами протокола оперативного лечения и реабилитации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Переломы костей, образующих локтевой сустав, составляют пятую часть всех повреждений скелета. Частым осложнением при консервативном лечении, некорректном внутреннем остеосинтезе и длительной иммобилизации этих переломов является контрактура сустава.
Мы согласны с мнением тех авторов, которые утверждают, что
активные ранние движения играют важнейшую роль в восстановлении функции оперированного ЛС. Причем если качество остеосинте-за таково, что требуется наружная иммобилизация, то исчезает сам смысл и преимущество оперативного метода.
В едином для г. Ярославля и области 432-коечном травматологическом центре на базе КБ СМП им. Н.В. Соловьева с десятью специализированными отделениями лечение повреждений локтевого сустава было сосредоточено в отделении хирургии кисти и пластической хирургии. Это позволило унифицировать методику консервативного и оперативного лечения таких больных, выработать патогенетический подход к предупреждению контрактур и создать Протокол
Рисунок 9
Рентгенограммы локтевого сустава: а — прямая проекция; b — боковая, c —после операции, d, e, f, g — функциональный результат через 20 недель. Figure 9
Ulnar X-ray images: a — frontal view; b — lateral view; c — after surgery; d, e, f, g — functional outcomes after 20 weeks.
лечения около- и внутрисуставных повреждений ЛС.
Из 99 больных, получивших консервативное лечение, отдаленные результаты изучены у 53. Они были хорошими и отличными у 49 (92,4 %). Из 296 оперированных результаты изучены у 204, они были хорошими и отличными у 178 (87,2 %). Ни один больной с травмой локтевого сустава, получивший своевременную специализированную помощь, не стал инвалидом.
ВЫВОДЫ: 1. Предоперационная подготовка больных с переломами костей, образующих локтевой сустав, является важным элементом успеха в лечении. Она включает рациональную иммобилизацию локтевого сустава под углом 30-60° в возвышенном положении конечности, подготовку мягких тканей с использованием фармакотерапии в борьбе с отеком, гематомой и возможным риском гетеротопи-ческих оссификатов. Не следует выполнять закрытую репозицию около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости у взрослых из-за опасности утяжеления мягкотканых повреждений и необходимости после этого длительной внешней иммобилизации.
2.Консервативное лечение показано больным с околосуставными переломами без смещения отломков (тип А) и пациентам с внутрисуставными переломами (тип В и С), когда операция не может быть выполнена. Лечебную иммобилизацию 4 недели следует осуществлять не гипсовой повязкой, а шарнирным ортезом. Для достижения положительных результатов необходимо использовать разработанные нами протокол консервативного лечения и реабилитационную программу.
3.При переломах костей, образующих локтевой сустав, со смещением отломков полная репозиция и конгруэнтность сустава должны быть восстановлены открытой репозицией в первые сутки после травмы или через 4-6 дней, после полного спадения отека. Осте-осинтез по технологиям АО в зависимости от степени тяжести перелома обеспечивает надежную фиксацию для безгипсового ведения больного и раннего восстановительного лечения после операции. В оперативном лечении должны быть использованы разработанные нами протокол и реабилитационная программа.
4. Наличие остеопороза у больных с переломами костей, образующих локтевой сустав, является показанием к применению имплан-
татов с угловой стабильностью. Другая технология остеосинтеза не исключает вторичного смещения отломков и требует дополнительной внешней иммобилизации.
5.Анализ отдаленных результатов лечения повреждений локтевого сустава подтвердил высокую эффективность предложенных нами протоколов консервативного и оперативного лечения и реабилитационной программы. Из 99 больных, получивших консервативное лечение, отдаленные результаты изучены у 53. Они были хорошими и отличными у 49 (92,4 %). Из 296 оперированных результаты изучены у 204, они были хорошими и отличными у 178 (87,2 %). При оперативном лечении неудовлетворительных результатов не было.
6. Систематизация переломов костей, образующих локтевой сустав, согласно классификации АО позволяет выбрать метод лечения с учетом тяжести повреждения и степени смещения отломков.
Шкала клиники Mayo для изучения результатов лечения позволяет объективно изучить его эффективность на любом этапе и тем самым дать корректную оценку предложенным нами протоколам и реабилитационной программе ведения больных.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
Babovnikov AV. Diagnosis and treatment of fractures of the bones
forming the elbow joint. Dr. med. sci. abstract diss. Moscow,
2008. 27 p. Russian (Бабовников А.В. Диагностика и лечение
переломов костей, образующих локтевой сустав: автореф. дис.
... д-ра мед. наук. М., 2008. 27с.)
Wilk KE, Reinold MM, Andews JR. Reabilitation of the thrower's
elbow. Clin. Sports Med. 2004; (23): 197-204.
Morrey BF, Tanaka S. The posttaumatic stiff elbow. Clin. Orthop.
Rel. Res. 2009; (431): 26.
Smith J, Morrey BF, Sotelo JS. Principles of Elbow Rehabilitation.
Philadelphia, 2009 by the Mayo Clinic. P. 140-170.
Hotchkiss RN. Fractures and dislocation of the elbow. In: Rockwood
and Green's Fractures in adult. Philadelphia. 2011; (4): 980-981.
Evans PJ, Nandi S, Maschke S, Hoyen HA. Prevention and Treat-
ment of Elbow Stiffness. J. Hand Surg. 2009; (34): 769-778.
Skoroglyadov AV, Litvina EA, Morozov DS. Treatment of intraarticu-
lar fractures of the distal humerus. Medical care. 2008; (3): 63-71.
Russian (Скороглядов А.В, Литвина Е.А, Морозов Д.С. Лечение
внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой
кости //Лечебное дело. 2008. № 3. С. 63-71.)
8. McKee MD, Jupiter JP. Fractures of the Distal Humerus. In: Browner BD. Skeletal Trauma, Basic Science, Management and Reconstruction. 2008; (2): 173.
9. Morrey B, An KN. Functional evaluation of elbow. In: Morrey B. The elbow and its disorders. W.B. Saunders, 2007. p. 74-83.
10. Green DP, O'Brien ET. Open reduction of carpal dislocations: indication and operative techniques. J. Hand Surg. 1978; (3): 250-265.
11. Ilizarov GA. A discovery: general biological property of tissue to response to dosed elongation in view of growth and regeneration. Issues of invention : Bulletin of Research and Patent Information. 1989; (15): 89-112. Russian (Илизаров Г.А. Открытие: Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией //Вопросы изобретательства: вестник научно-исследовательской и патентоведческой информации. 1989. № 15. C. 89-112.)
Сведения об авторах:
Калантырская В.А., к.м.н., заведующая отделением хирургии кисти, реконструктивной и пластической хирургии ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, Россия.
Ключевский В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ЯГМА, г. Ярославль, Россия.
Перова В.А., врач травматолог ортопед, отделения хирургии кисти, реконструктивной и пластической хирургии ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, Россия.
Пискун М.С., врач хирург, ординатор кафедры травматологии и ортопедии с курсом пластической хирургии ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, Россия.
Адрес для переписки:
Калантырская В.А., ул. Загородный сад, 11, ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, 150003, Россия
Тел: +7 (4852) 72-68-26; +7 (910) 97-05-09
E-mail: kalan.v@mail.ru
Information about authors:
Kalantyrskaya V.A., candidate of medical science, head of department of hand, plastic and reconstructive surgery, Solovyev Clinical Emergency Hospital, Yaroslavl, Russia.
Klyuchevsky V.V., MD, PhD, professor, head of chair of traumatology and orthopedics, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.
Perova V.A., traumatologist-orthopedist, department of hand, plastic and reconstructive surgery, Solovyev Clinical Emergency Hospital, Yaroslavl, Russia.
Piskun M.S., surgeon, resident, chair of traumatology and orthopedics with course of plastic surgery, Solovyev Clinical Emergency Hospital, Yaroslavl, Russia.
Address for correspondence:
Kalantyrskaya V.A., Zagorodny Sad St., 11, Yaroslavl, Russia, 150003
Solovyev Clinical Emergency Hospital
Tel:+7 (4852) 72-68-26; +7 (910) 97-05-09
E-mail: kalan.v@mail.ru
m
