CC BY
37
Выводы
1. Выявлено достоверное сниже-
ние системного артериального давления у пациентов основной группы, что может служить условным фактором риска развития ПВХРД по типу «след улитки».
2. Гиперперфузию в виде повышения Vmed можно рассматривать как предиктор формирования разрыва сетчатки в очаге дистрофии.
3. Дистальный перфузионный дефицит (снижение Vmed) характеризует более благоприятное течение дистрофии.
Сведения об авторах статьи: Поздеева Ольга Геннадьевна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, зав. офтальмологическим центром «Патологии рефракции и лазерной хирургии» МБУЗ ГКБ №2. Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел./факс: 8(351) 265-70-07. E-mail: opozdal64@mail.ru.
Ермак Елена Михайловна - д.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел./факс: 8(35l) 232-81-20. Дулыба Олеся Романовна - заочный аспирант кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, врач-офтальмолог кабинета лазерной хирургии МБУЗ ГКБ №2, врач-офтальмолог первичного приема ООО «Клиника АртОптика». Адрес: 454048, г. Челябинск, пр. Ленина, 82. E-mail: dulyba@inbox.ru.
Лапина Елена Борисовна - к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, врач-офтальмолог кабинета лазерной хирургии МБУЗ ГКБ N° 2. Адрес: г. Челябинск, пр. Ленина, 82. Тел/факс: 8(351) 265-70-05.
ЛИТЕРАТУРА
1. Габдрахманова, А.Ф. Частичная атрофия зрительного нерва / А.Ф. Габдрахманова, А.Ш. Загидуллина, Г.Ш. Абизгильдина. -Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, 2014. - 159 с.
2. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология: практическое руководство. - М: ГЭОТАР, 2002. - 120 с.
3. Киселева, Т.Н. Ультразвуковые методы исследования кровотока в диагностике ишемических поражений глаза / Т.Н. Киселева // Вестник офтальмологии. - 2004. - №4. - С. 3-5.
4. Поздеева, О.Г. Периферические витреохориоретинальные дистрофии у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностика, патогенез, комплексное лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 38 с.
5. Поздеева, О.Г. Особенности кровотока в сосудах глаза у пациентов с риск-формами периферических хориоретинальных дистрофий / О.Г. Поздеева, О.Р. Дулыба // Российский офтальмологичекий журнал. - 2013. - №3. - С. 71-75.
6. Рамазанова, К.А. Возможности допплеровских методов в оценке эффективности применения ингибиторов карбоангидразы у больных глаукомой / К.А. Рамазанова, Т.Н. Киселева // Тезисы докл. 6 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2011. - С. 113.
7. Харлап, С.И. Биометрические соотношения и гемодинамические характеристики сосудистой системы глаза и орбиты в норме и при патологии по результатам современных методов ультразвукового клинического пространственного анализа: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 50 с.
8. Чудинова, О.В. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии / О.В. Чудинова, В.М. Хокканен // Русский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. - 2004. - №4. - С. 145.
9. Шаимова, В.А. Периферические дистрофии сетчатки. Оптическая когерентная томография. Лазерная коагуляция сетчатки: атлас / под ред. В.А. Шаимовой. - СПб.: Человек, 2015. - 240 с.
УДК 617.7.735-007.23:575.113:615.457 © Т.С. Федотова, В.М. Хокканен, С.В. Трофимова, 2016
Т.С. Федотова1, В.М. Хокканен1, С.В. Трофимова2 ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСА ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИМОРФИЗМОМ ГЕНОВ CFH И ARMS2
1ФГОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург 2ано во ниц «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии», г. Санкт-Петербург
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) сетчатки в настоящее время занимает особое место среди других заболеваний глаз, которая в течение нескольких лет может привести к слепоте. Благодаря современным методам исследований было выделено множество различных генов, мутации которых, с одной стороны, способствуют развитию заболевания, с другой - могут являться защитным фактором. Целью исследования явилось изучение влияния комплекса пептидных биорегуляторов на зрительные функции 27 пациентов (53 глаза), страдающих возрастной макулярной дегенерацией сетчатки сухой формы с полиморфизмом генов CFH и ARMS2. После проведенного лечения показатели остроты зрения увеличились на 0,01-0,2. Также было отмечено улучшение показателей компьютерной периметрии и результатов макулярной электрорети-нограммы. Полученные результаты генетического тестирования подтвердили данные литературы о риске разви-тия/прогрессирования возрастной макулярной дегенерации сетчатки.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, ген, пептидные биорегуляторы, полиморфизм.
T.S. Fedotova, V.M. Khokkanen, S.V. Trofimova THE APPLICATION OF A COMPLEX OF PEPTIDE BIOREGULATORS IN PATIENTS WITH POLYMORPHISMS OF GENES CFH AND ARMS2
Age-related macular degeneration of the retina has a special place among eye diseases that in few years may lead to blindness. Due to modern research methods scientists have isolated a lot of various genes. On the one hand, mutations in these genes contribute
to the development of the disease, on the other hand, they may be protective factors. The aim of the research is to study the effect of a complex of peptide bioregulators on the visual functions in 27 patients (53 eyes), that suffer from age-related macular degeneration dry form. Also these patients have polymorphism of genes CFH and ARMS2. After the treatment visual acuity increased by 0.01-0.2. We have noticed the improvements in the results of computed perimetry and macular electroretinogram. The obtained results of genetic testing have confirmed the data from the literature about the risk of development/ progression of age-related macular degeneration.
Key words: age-related macular degeneration, gene, peptide bioregulators, polymorphism.
Возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД) за счет изменения морфо-функционального состояния макулы является причиной тяжелой потери центрального зрения у людей старше 50 лет в развитых странах [10]. В структуре слабовидения ВМД занимает второе место и, как правило, сопровождается двусторонним поражением (оба глаза поражаются в 60% случаев) [8].
Все возрастные изменения в органах подчиняются общим законам старения организма. Изменения в глазах имеют свои особенности, обусловленные структурно-функциональной спецификой зрительного анализатора и наличием механизма ауторегуляции в системе его кровоснабжения. Старение сетчатки в свою очередь связывают со значительной потерей палочек и колбочек, ганглиозных клеток, с альтерациями пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), дисфункция которого ослабляет метаболическую поддержку фоторецепторов, а также изменением проницаемости мембраны Бруха [3,6]. Поэтому основными причинами возникновения заболевания принято считать старение мембраны Бруха, местное воспаление и окислительный стресс [6].
В настоящее время благодаря современным методам исследования ведется изучение патогенеза ВМД на молекулярно-генетическом и биохимическом уровнях, что помогает раскрыть причину заболевания и в последующем решить вопрос о лечении и ранней профилактике заболевания. Уже описано более 20 генов, способных вызывать как «сухую», так и «влажную» форму ВМД. По данным литературы зарубежных и отечественных авторов огромную роль в развитии ВМД играют факторы риска, влияющие на активацию этих генов ВМД: курение, метаболический синдром (избыточная масса тела), наследственность, повышенный уровень С-реактивного белка, светлая радужка, европеоидная раса и др. [2,6,7,9,11]. Известно также, что некоторые гены могут измененять синтез нормального белка и экспрессию маркеров дифференцировки, участвующих в онтогенезе сетчатки, что является основным фактором нарушения гомеостаза и развития различных дистрофических процессов в ней [4,5].
В Санкт-Петербурге каждый пациент в специальных лабораториях может, самостоя-
тельно обратившись, провести генетическое тестирование на наличие таких генов предрасположенности к ВМД, как CFH и ARMS2.
Ген CFH (международный код полиморфизма: rs 1061170) кодирует фактор комплемента Н. Этот ген участвует в опосредовании иммунного ответа. В норме ген CFH ингибирует иммунный ответ и связанные с ним воспаления. При мутации этого гена, данные процессы активизируются. Полиморфизм гена CFH проявляется в замене азотистого основания тимина (Т) на цитозин (С) в 9-м экзоне. Наличие одной копии измененного гена (генотип Т/С) несет умеренный риск развития/прогрессирования ВМД, если есть 2 копии (генотип С/С), то риск будет высоким [2,6,7,11].
Ген ARMS2 (LOC387715, международный код полиморфизма: rs 10490924) кодирует белок, который секретируется из клетки и связывается с матриксными белками, такими как фибулин-6 (гемицентрин-1). Больше всего этот ген экспрессируется в хориоидее, в котрой при патологии образуются друзы. Полиморфизм гена CFH проявляется в замене азотистого основания гуанина (G) на тимин (Т) в участке ДНК в кодирующей области гена. Наличие одной копии измененного гена (генотип G/T) несет умеренный риск разви-тия/прогрессирования ВМД, наличие двух копий (генотип T/T) обуславливает высокий риск/прогрессирование ВМД. Этот риск еще более усиливается, если человек с этими изменениями в гене курит и имеет избыточную массу тела, а также полиморфизм в гене CFH [2,6,7,11].
В наши дни единого мнения о способе лечения сухой формы ВМД ввиду мультифак-ториальности заболевания пока не существует. Среди возможных методов лечения сухой формы ВМД выделяют лазерный и хирургический методы, а также медикаментозную терапию [1,7,9]. Одним из медикаментозных методов лечения сухой формы ВМД являются пептидные биорегуляторы - комплекс полипептидных фракций с молекулярной массой 1000-10000 Да. Такая низкая молекулярная масса препаратов позволяет свободно проникать через гематоэнцефалический и гемато-офтальмический барьеры [4,5].
Цель исследования - изучить изменение зрительных функций у пациентов с ВМД с
полиморфизмом генов СБИ и АКМ82 при применении комплекса пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин, нормофтал).
Материал и методы
Для решения поставленной цели на базе клиники предиктивной медицины «Древо жизни» Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии были отобраны пациенты с сухой формой ВМД - всего 53 глаза. Возраст участников составлял от 38 до 78 лет. Были диагностированы начальная стадия ВМД сетчатки сухой формы (43 глаза) и далеко зашедшая стадия ВМД по типу «географической атрофии» (10 глаз).
Всем пациентам был проведен курс лечения комплексом пептидных биорегуляторов - Ретиналамин (стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной ма-кулярной дегенерации - Приказ от 24 декабря 2012 г. № 1520н), Кортексин, Нормофтал. Пациенты получали комплекс пептидных биорегуляторов по стандартной схеме. Ретиналамин вводили ежедневно подкожно в виски в дозе 5,0 мкг в течение 10 дней, одновременно вводили внутримышечно Кортексин в дозе 10,0 мкг ежедневно в течение 10 дней. После 10 дней инъекционной терапии пациенты принимали Нормофтал по 1 капсуле в день после еды в течение 20 дней.
До и после проведенного лечения все пациенты были обследованы с помощью стандартных офтальмологических методик: определение остроты зрения с коррекцией рефракционных аномалий, компьютерная периметрия на аппарате «Периком», биомикроскопия оптических сред глаза, офтальмоскопия глазного дна, электрофизиологическое исследование сетчатки.
Кроме того, до лечения всем больным было проведено генетическое тестирование на наличие полиморфизма гена фактора комплемента Н (CFH) и гена возрастной макулопа-тии 2 (ARMS2). Материалом исследования явилась венозная кровь.
Результаты и обсуждение
Пациенты на момент первичного осмотра страдали ВМД на протяжении трех и более лет. Кроме офтальмологических заболеваний (миопия слабой и средней степени, гипермет-ропия слабой степени, астигматизм слабой степени, начальная возрастная катаракта, ар-тифакия), у исследуемых больных отмечался отягощенный соматический анамнез. Наиболее характерными были метаболический синдром (значение индекса массы тела составляло от 25 до 31 у всех участников), гипертоническая болезнь и/или ишемическая болезнь сердца (20
пациентов). В 18 случаях был зафиксирован фактор курения (стаж более 5 лет). Все пациенты с ВМД по типу «географической атрофии» в прошлом курили.
В ходе исследования был выявлен вариант полиморфизма гена ARMS2 (генотип T/T или G/T) в сочетании с полиморфизмом гена CFH (генотип T/C) во всех случаях «географической» атрофии сетчатки (10 глаз), что доказывает высокий риск развития или про-грессирования ВМД, особенно в сочетании с наличием факторов курения и метаболического синдрома (избыточной массы тела) [2,6,7,11]. В случаях с начальной стадией сухой формы ВМД (43 глаза) наблюдался полиморфизм только в одном из генов ARMS2 (генотип G/T) или в гене CFH (генотип T/C) или в обоих сразу, что подтверждает умеренный риск [2,6,7,11].
До лечения острота зрения больных ВМД соответствовала степени дистрофического процесса сетчатки с соответствующими изменениями на глазном дне. У пациентов с начальной стадией ВМД было выявлено наличие множественных мелких друз, друз среднего размера, изменения пигментного эпителия сетчатки. У пациентов с ВМД по типу «географической атрофии» были выявлены дистрофические изменения в центре макулы.
Так, острота зрения 0,1 и ниже была на 4 глазах; 0,2-0,4 - на 6 глазах, 0,5-0,7 - на 30 глазах, 0,8-1,0 - на 13 глазах. После проведения курса терапии пептидными биорегуляторами повышение остроты зрения (от 0,01 до 0,1) было отмечено у всех пациентов, а увеличение остроты зрения до 1,0 было достигнуто на 5 глазах. В одном случае остроты зрения с изначально высокой остротой зрения (1,0) повысилась на 0,2 и после полного курса терапии составила 1,2.
Статическая компьютерная периметрия на аппарате «Периком» выявила наличие центральных скотом у всех 10 глаз с «географической атрофией» сетчатки: скотома 1 отмечалась в количестве от 3 до 9, скотома 2 - в количестве от 0 до 6, абсолютная скотома - в количестве от 5 до 25. После лечения у этих пациентов отмечено уменьшение количества скотомы 2 в среднем на 0-3 и абсолютной скотомы - на 6-9. Количество скотомы 1 не изменилось. В случае начальной формой ВМД (25 глаз) после курса терапии также отмечалось уменьшение количества скотомы 1 и скотомы 2 и переходом абсолютной скотомы в скотому 2 (13 глаз).
Выявленные изменения макулярной электроретинограммы (МЭРГ) подтверждали
наличие ВМД у всех пациентов. Так, до лечения результаты были следующими: амплитуда а-волны от 2,0 до 9,0 мкв, латентность а-волны 30-35 мс; амплитуда Ь-волны от 5,0 до 22 мкв, латентность Ь-волны - 55-65 мс. После курса лечения показания МЭРГ улучшились. Увеличение составило: амплитуда а-волны от 0,5 до 2,0 мкв, латентность а-волны от 5 до 10 мс; амплитуда Ь-волны от 0,5 до 1,5 мкв, латентность Ь-волны от 5 до 11 мс.
Заключение
В результате проведенного курса (30 дней) комплексной биорегулирующей терапии (Ретиналамин, Кортексин, Нормофтал) у пациентов ни в одном случае не было зафиксировано снижения остроты зрения или каких-либо осложнений и побочных реакций. На фоне лечения у всех пациентов на 0,01-0,2 повысились зрительные функции и улучшились показатели МЭРГ, а также показатели поля зрения глаз за счет снижения количества
скотомы 2 и абсолютной скотомы. Все пациенты субъективно отмечали улучшение остроты зрения и самочувствия в целом.
Кроме того, результаты, полученные после генетического тестирования, подтверждают данные некоторых авторов о взаимосвязи факторов курения и метаболических нарушений (избыточная масса тела) при наличии полиморфизмов генов СБИ (генотип Т/С) и ЛИМ82 (генотипы О/Т, Т/Т).
Полученные результаты исследования свидетельствуют, что применение комплекса пептидных биорегуляторов улучшает функциональную активность сетчатки. Таким образом, данный комплекс препаратов можно рекомендовать пациентам с сухой формой ВМД с целью снижения рисков прогрессирования заболевания. А определение генов предрасположенности к ВМД с определением факторов риска может стать неотъемлемой частью диагностики развития и прогрессирования заболевания.
Сведения об авторах статьи: Федотова Татьяна Сергеевна - врач-офтальмолог клиники предиктивной медицины «Древо жизни» АНО ВО НИЦ «Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии», заочный аспирант кафедры офтальмологии ФГОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 197110, Санкт-Петербург, Петрозаводская улица, 13А. E-mail: e-fedotovats@mail.ru. Хокканен Валентина Михайловна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФГОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47. E-mail: Valentina.Khokkanen@szgmu.ru. Трофимова Светлана Владиславовна - д.м.н., профессор, зам. директора АНО ВО НИЦ «Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии» по клинической работе. E-mail: drevo.med@gmail.com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балашевич, Л.И. Лазеркоагуляция мягких макулярных друз / Л.И. Балашевич, М.В. Гацу, М.В. Гордеева // Офтальмохирургия. - 2013. - № 3. - С. 52-59.
2. Бойко, Э.В. Молекулярно-генетические основы ВМД / Э.В. Бойко, С.В. Чурашов, Т.А. Камилова // Вестник офтальмологии. -2013. - Т. 129, №2. - С. 86-90.
3. Ермилов, В.В. Роль молекулярных механизмов гибели клеток пигментного эпителия сетчатки в амилоидогенезу больных возрастной макулярной дегенерацией / В.В. Ермилов, О.В. Махонина // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - №2. -С.46-48.
4. Трофимова, С.В. Биорегулирующая терапия и качество жизни людей старшего поколения с нарушением функции зрения / С.В. Трофимова, О.З. Фихман. - СПб.: Falcon Crest. - 2008. - 105 с.
5. Хавинсон, В.Х. Пептидные биорегуляторы в лечении диабетической ретинопатии / В.Х. Хавинсон, В.М. Хокканен, С.В. Трофимова. - СПб., 1999. - 120 с.
6. Decreased thickness and integrity of the macular elastic layer of Bruch's membrane correspond to the distribution of lesions associated with age-related macular degeneration / NH Chong [et al.] //Am J Pathol. - 2005; 166: P. 241-251.
7. De Jong P.T. Age-related Macular Degeneration / P.T. De Jong // The New England Journal of Medicine. - 2006. - № 355(14). - Р. 1474-85.
8. Evans J. Is the incident of registrable age-related macular degeneration in increasing? /J. Evans, K. Wormald // Br. J. Ophthalmol. -1996. - Vol. 80, №1. - P. 9-14.
9. Katta S. The molecular genetic basis of age-related macular degeneration: an overview / S. Katta, I. Kaur and S. Chakrabarti // J. Genet. -2009. - Vol.88. - Р. 425-449.
10. Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study / C.C., Klaver [et al.] // Arch Ophthalmol. - 1998. - № 116. - P. 653-8.
11. The role of CRP and inflammation in the pathogenesis of age-related macular degeneration. / E. Colak [et al.] // Biochem Med (Zagreb). 2012 Feb. - № 22(1). - P. 39-48.
