CC BY
112
В практику педиатра
А.А. Алексеева1’ 2, Р.М. Торшхоева1’ 2, Е.А. Вишнева1, Ю.Г. Левина1’ 2, К.С. Волков1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Применение комбинированных препаратов в комплексной терапии кашля у детей
Контактная информация:
Алексеева Анна Александровна, кандидат медицинских наук, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими
болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ ПП и ВЛ НЦЗД РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20
Статья поступила: 07.06.2011 г., принята к печати: 05.09.2011 г.
Практически при всех заболеваниях бронхолегочной системы, в том числе и остром бронхите, как клинический синдром встречается кашель. Главная функция кашля — восстановление проходимости дыхательных путей путем удаления секрета и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиальной слизи (мукоцилиарного клиренса). Среди всего разнообразия противокашлевых лекарственных средств активно используются комбинированные препараты для лечения кашля. Комбинация нескольких активных веществ в одном лекарственном препарате позволяет добиться большей эффективности терапии за счет разнонаправленного действия компонентов, а также повысить ее безопасность в связи с возможностью использования более низких дозировок в комбинированных препаратах благодаря синергизму их воздействия. В статье представлен опыт применения комбинированных препаратов в комплексной терапии кашля у детей.
Ключевые слова: кашель, болезни органов дыхания, лечение, противокашлевые комбинированные лекарственные препараты, дети.
Инфекции дыхательных путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям в детском возрасте. На их долю, особенно в осенне-зимний период, приходится до 90% всех обращений за амбулаторной помощью, их прирост регистрируется во многих странах мира вне зависимости от климатогеографической зоны [1]. В год фиксируется более 1 млрд случаев острой респираторной инфекции среди детского населения мира, что связано с широкой распространенностью этих болезней вне зависимости от возраста и региона проживания, а также большим числом возбудителей [2]. Инфекционно-воспалительный процесс может локали-зовываться в верхних (острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты) или нижних отделах дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии); также возможно сочетание инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей [3].
В последние годы меняется характер течения респираторных инфекций за счет снижения количества тяжелых форм болезней. В то же время отмечается нарастание числа больных с затяжными, рецидивирующими вариантами течения бронхолегочных процессов (особенно пневмоний и бронхитов) [3]. В ходе эпидемиологических исследований показано, что основными возбудителями острого бронхита являются вирусы. К ведущим причинам заболевания относят вирусы гриппа (типы А, В), парагриппа, рино-, корона- и респираторно-синцитиальный типы вирусов, что в реальной клинической практике трактуется как вспышка острых респираторных инфекций. Патогенетическими механизмами развития острого бронхита являются различные нарушения бронхокинетики и мукоцилиарного клиренса, который, в свою очередь, зависит от многих причин, в том числе от состояния мерцательного эпителия (частоты и характера колебания его ресничек, стабильности его структуры и координирован-
A.A. Alekseeva1, 2, R.M. Torshhoeva1, 2, E.A. Vishneva1, J.G. Levina1, 2, K.S. Volkov1
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Combined medications in the treatment of the cough in children
Practically in all the cases of broncho-pulmonary system diseases, including acute bronchitis, the cough occurs as a clinical syndrome. The main cough function — is the restoration of the airway by removing secretions and restore mucociliary transport of bronchial secretions (mucociliary clearance). Among the variety of antitussives the combined drugs are widely used to treat cough. The combination of several active substances in one medicinal product can produce more effective therapy thanks to the multi-directional action of the components, as well as to improve its safety because of the possibility of using lower doses of drugs due to the combined synergies of their impact. The paper presents the experience of using combined medications in the treatment of cough in children.
Key words: cough, respiratory diseases, treatment, and antitussive combined medications, children.
ности движения бронхиальной стенки в целом, количества слизи и ее реологических свойств). Таким образом, мукоцилиарный транспорт и двигательная активность бронхиальной стенки — взаимосвязанные процессы, определяющие понятие бронхокинетики в целом [3-5].
Практически при всех заболеваниях бронхолегочной системы, в том числе при остром бронхите, как клинический синдром встречается кашель. Главная функция кашля — восстановление проходимости дыхательных путей путем удаления секрета и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса). Нарушение мукоцилиарного клиренса в детском возрасте также бывает обусловлено несколькими причинами [6, 7]: гиперплазией слизистой оболочки бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления; отеком слизистой оболочки бронхиального дерева; повышением секреции слизи; увеличением вязкости секрета; снижением образования сурфактанта; бронхоспазмом; дискинезией бронхов, то есть уменьшением их калибра на выдохе более чем на 25% по сравнению с калибром на вдохе. Нарушение мукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух или более этих факторов [8, 9].
Таким образом, медикаментозное лечение наряду с применением этиотропных противовирусных и/или антибактериальных средств также включает в себя противокашле-вые муколитические, отхаркивающие препараты. Необходимость в лечении кашля у ребенка, то есть назначение противокашлевой терапии, возникает преимущественно при наличии непродуктивного, сухого, навязчивого кашля, который не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия: например, при ирритативном или аллергическом воспалении. Следует отметить, что у детей раннего возраста непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Именно поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адге-зивности и усиление продуктивности кашля, что, в конечном счете, и приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой оболочки, прекращению кашлевого рефлекса [3, 10, 11]. На современном фармацевтическом рынке существует большой выбор препаратов, использующихся для лечения кашля. Применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагает знание следующих аспектов: причины кашля; особенности формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте; механизм действия используемых противокашлевых препаратов. Препараты противокашле-вого действия принято подразделять на две основные группы: средства центрального и периферического действия (афферентные, эфферентные, сочетанные). Среди средств периферического действия выделяют препараты растительного и синтетического происхождения [10, 12]. Среди разнообразия противокашлевых лекарственных средств активно используются комбинированные препараты для лечения кашля. Комбинация нескольких активных веществ в одном лекарственном препарате позволяет добиться большей эффективности терапии за счет разнонаправленного действия компонентов, а также повысить ее безопасность в связи с возможностью использования более низких дозировок в комбинированных препаратах благодаря синергизму их воздействия. Средствами, хорошо зарекомендовавшими себя в педиатрической практи-
ке, являются препараты линейки Коделак (Фармстандарт, Россия). Для лечения сухого кашля предназначены комбинированные препараты, содержащие по 3 идентичных компонента (кодеин, экстракт термопсиса и солодки), а также натрия гидрокарбонат (Коделак) или экстракт чабреца (Коделак Фито). Коделак выпускается в таблетках и предназначен для взрослых и детей старше 12 лет; оказывает выраженное противокашлевое и отхаркивающее действие. Кодеин снижает возбудимость кашлевого центра и прерывает рефлексы, возбуждающие длительный кашель, оказывает слабое анальгезирующее и седативное действие. В рекомендуемых терапевтических дозах не вызывает угнетения дыхательного центра, не нарушает функцию мерцательного эпителия и не уменьшает бронхиальную секрецию. Трава термопсиса содержит в качестве активных веществ изохинолиновые алкалоиды. Возбуждает дыхательный и стимулирует рвотный центры. Оказывает выраженное отхаркивающее действие, проявляющееся в повышении секреторной функции бронхиальных желез, усилении активности реснитчатого эпителия и ускорении выведения секрета, повышении тонуса гладких мышц бронхов за счет центрального ваготропного эффекта. Содержащиеся в растении биологически активные вещества обладают ганглиоблокирующими свойствами. Натрия гидрокарбонат вызывает смещение pH бронхиальной слизи в щелочную сторону, снижает вязкость мокроты. Стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Корень солодки оказывает отхаркивающее, противовоспалительное и спазмолитическое действие. Отхаркивающие свойства обусловлены содержанием гли-цирризина, стимулирующего активность реснитчатого эпителия в трахее и бронхах, а также усиливающего секреторную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Спазмолитическое действие на гладкие мышцы обусловлено содержанием флавоновых соединений (наиболее активное у ликвиритозида). Противовоспалительное действие проявляется купированием воспалительных реакций, вызываемых гистамином, серотонином и бради-кинином. Глицирризиновая кислота, подвергаясь в организме метаболическим преобразованиям, оказывает глюкокортикостероидоподобное действие.
Препарат в форме эликсира (Фито) предназначен для лечения детей старше 2 лет и взрослых. Небольшие различия в составе таблеток и эликсира связаны с разной технологией изготовления этих лекарственных форм. Оба препарата оказывают комплексное воздействие, обусловленное эффектами входящих в состав компонентов (например, экстракт травы чабреца содержит смесь эфирных масел, обладающих отхаркивающим, противовоспалительным и бактерицидным действием).
Препараты характеризуются уникальной способностью одновременного воздействия на центральное и периферическое звено патогенеза кашля, оказывают моделирующее влияние на кашель, основанное на повышении кашлевого порога, уменьшении интенсивности кашля и повышении его продуктивности. Наличие противовоспалительного эффекта позволяет быстрее купировать воспалительные реакции в дыхательных путях.
С целью облегчения кашля на этапе его увлажнения и ускорения очищения дыхательных путей был разработан препарат Коделак Бронхо, содержащий амброксол, натрия глицирризинат, экстракт термопсиса и натрия гидрокарбонат. Препарат оказывает муколитическое, отхаркивающее и противовоспалительное действие за счет разнонаправленного действия входящих в его состав компонентов. Амброксол обладает секретомоторным, секретолитиче-ским и отхаркивающим действием, нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5
В практику педиатра
100
мокроты, увеличивает секрецию сурфактанта в альвеолах, что приводит к уменьшению вязкости мокроты и способствует ее отхождению. Важным отличием амброксола от производных ацетилцистеина и частично бромгексина является отсутствие способности провоцировать бронхоспазм. Натрия глицирризинат оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противовирусное действие, что способствует ускоренному купированию инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях. Благодаря антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности, натрия глицирризинат также оказывает цитопротекторное действие. Муколитическое и отхаркивающее действие препарата обусловлено эффектами не только амброксола, но также экстракта термопсиса, обладающего отхаркивающим действием и рефлекторно повышающим секрецию бронхиальных желез, и натрия гидрокарбоната, который снижает вязкость мокроты и стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол.
Коделак Бронхо может применяться у взрослых и детей старше 12 лет. Для лечения кашля с вязкой трудноотделяе-мой мокротой у детей более младшего возраста разработан сироп с чабрецом: в его состав помимо амброксола и гли-цирризината натрия входит экстракт чабреца (тимьяна ползучего), обладающего отхаркивающим и противовоспалительным действием, а также репаративными свойствами.
В проведенных многочисленных клинических исследованиях была подтверждена эффективность и безопасность терапии препаратами линейки Коделак как у взрослых, так и у детей [13, 14]. Клиническое изучение препарата Коделак Фито проводилось на базе Научного центра здоровья детей РАМН (Москва), Государственной педиатрической медицинской академии (Санкт-Петербург), Детской клинической больницы Святого Владимира (Москва), городской клинической больницы № 25 (Новосибирск). Полученные результаты показали, что применение препарата в виде сиропа значительно сокращает период изнурительного кашля и изменяет характер кашля, делает его более продуктивным в короткие сроки, а также уменьшает продолжительность заболевания в целом по сравнению с терапией другими отхаркивающими/муколитическими средствами.
С целью изучения эффективности и безопасности препарата Коделак Бронхо с чабрецом в составе комплексной терапии у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей, протекающих с кашлем и затрудненным отхожде-нием мокроты, было проведено сравнительное исследо-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Вознесенская Н. И. Современные возможности иммунотерапии у часто болеющих детей с аллергией // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 27-32.
2. Колбин А. С. Применение иммуностимуляторов при острых инфекциях дыхательных путей у детей. Зарубежный опыт — взгляд с позиций доказательной медицины // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (3): 26-34.
3. Самсыгина Г. А. Как лечить кашель у детей? // Лечащий врач. — 2005; 10: 27-30.
4. Утешев Д. Б., Карабиненко А. А., Челенкова И. Н., Денисов И. Н. Применение комбинированных препаратов для лечения кашля в терапии острого бронхита // РМЖ. — 2010; 18 (5): 270.
5. Зайцева О. В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии // РМЖ. — 2007; 15 (21): 1549-1552.
6. Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1958.
7. Таточенко В. К. и соавт. Острые заболевания органов дыхания у детей. — М.: Медицина, 1981. — 206 с.
8. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. — Л.: Медицина, 1978. — 211 с.
вание в Саратовском государственном медицинском университете им. В. И. Разумовского на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов [15]. В исследовании участвовали 60 детей в возрасте от 2 до 6 лет, страдающих острым бронхитом. Диагноз острого бронхита у всех пациентов был установлен на основании типичных клинических проявлений. Эффективность терапии оценивали по единому протоколу согласно динамике обратного развития основных клинических проявлений бронхита. Для оценки степени выраженности симптомов была использована балльная система, где: 0 — отсутствие симптома; 1 — легко выраженный; 2 — умеренно выраженный; 3 — сильно выраженный симптом. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 40 детей, у которых в качестве средства для лечения кашля использовали комбинированный препарат Коделак Бронхо с чабрецом, эликсир в возрастной дозировке, т. е. по 2,5 мл эликсира 3 раза в сутки. Длительность лечения этим препаратом составила в среднем 6,9 ± 0,11 дня. Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 20 детей, получающих в качестве терапии монопрепарат амброксол, также в возрастной дозировке, длительность лечения составила в среднем 7,0 ± 0,14 дня. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что по целому ряду показателей комбинированный препарат с чабрецом превосходит монопрепарат амброксол, достоверно уменьшая количество дней с приступами изнуряющего кашля, количество дней с затрудненным отхож-дением мокроты и сухими хрипами в легких. Важным результатом применения изучаемого комбинированного препарата стало достоверное уменьшение продолжительности периода интоксикации и сильно выраженной заложенности носа в 1-й группе по сравнению с пациентами, получавшими в составе комплексной терапии монопрепарат амброксол. Можно предположить, что эти эффекты обусловлены противовоспалительным, противовирусным и цитопротекторным действием натрия глицирризината, входящего в состав препарата. Необходимо также отметить благоприятный профиль безопасности изучаемого комбинированного препарата, что особенно важно при лечении детей раннего и дошкольного возраста.
Таким образом, можно рекомендовать препараты линейки Коделак, оказывающие многокомпонентное патогенетическое действие, как эффективные и безопасные средства в комплексной терапии кашлевого симптома при острых респираторных инфекциях, в том числе острого бронхита у детей.
9. Rutschmann O. T., Domino M. E. Antibiotics for upper respiratory tract infections in ambulatory practice in the United States, 1997-1999: does physician specialty matter? // J. Am. Board. Fam. Pract. — 2004; 17 (3): 196-200.
10. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т. 1. — М., 1997. — С. 407-410.
11. Barben J., Kuehni C. E., Trachsel D. et al. Management of acute bronchiolitis: can evidence based guidelines alter clinical practice? // Thorax. — 2008; 63 (12): 1103-1109.
12. Игнатьева Е. П., Макарова О. В., Ноников В. Е. Современные отхаркивающие средства // В мире лекарств. — 1998; 1: 10-13.
13. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Использование комбинированного препарата на основе лекарственных трав с кодеином в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2007; 6 (5): 96-99.
14. Локшина Э. Э., Зайцева О. В., Кузнецов Г. Б. и др. Клинический опыт применения препарата Коделак Фито у детей с острыми респираторными инфекциями // Педиатрия. — 2009; 87 (2): 96-100.
15. Зрячкин Н.И., Макарова О.А., Гужинова В.И., Коптяева Г.В., Филимонова В.П., Зайцева Г.В., Каральская Ж.Ж. «Коделак Бронхо с чабрецом» в составе комплексной терапии острого бронхита у детей // Участковы педиатр. — 2011; № 4: 15.
