Проблемы лечения кашля в педиатрической практике Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

_BLOK_coll.qxd 03.04.2008 14:14 Page 124 q Э—

В помощь врачу

Г.Н. Бондарь

Владивостокский государственный медицинский университет

Проблемы лечения кашля в педиатрической практике

В СТАТЬЕ РАССМОТРЕНЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА. ОТМЕЧЕНО, ЧТО В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ УВЕЛИЧИЛОСЬ ЧИСЛО ДЕТЕЙ, У КОТОРЫХ ДАЖЕ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ ВЕДУЩИМ СИМПТОМОМ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ ИНТЕНСИВНЫЙ, НЕПРОДУКТИВНЫЙ, УПОРНЫЙ И ИЗНУРЯЮЩИЙ КАШЕЛЬ. ПРЕДСТАВЛЕНА КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КАШЕЛЬ. РАССМОТРЕНЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕКОТОРЫХ МУКОЛИТИЧЕСКИХ И ОТХАРКИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, РЕСПИРАТОРНАЯ ИНФЕКЦИЯ, КАШЕЛЬ, ЛЕЧЕНИЕ.

Контактная информация:

Бондарь Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии № 2 Владивостокского государственного медицинского университета Адрес: 690950, Владивосток, пр. Острякова, д. 2, тел. (4232) 45-81-64 Статья поступила 18.12.2007 г., принята к печати 31.03.2008 г.

Одной из наиболее распространенных патологий в детском возрасте является респираторная патология. Из каждых 3 обращений к врачам 2 обусловлены респираторными заболеваниями, большинство из которых имеют инфекционное происхождение. Респираторная патология представляет собой разнородную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, внутриклеточными микроорганизмами. В связи с изменением этиологической структуры респираторных заболеваний изменилась и их клиническая картина: чаще стали встречаться обструктивные синдромы, длительная субфебрильная температура, сухой навязчивый кашель [1, 2].

Кашель — наиболее частое проявление заболеваний органов дыхания. Он является одной из самых распространенных причин, по которой родители больного ребенка обращаются к педиатру. Симптом кашля может быть проявлением как патологии дыхательной системы, так и различных заболеваний внелегочного происхождения. Считается, что наиболее типичными рефлексогенными зонами кашлевого рефлекса являются гортань, трахея, бронхи, легкие и плевра. Поэтому наиболее часто кашель возникает как защитный механизм при попадании различных химических и физических инородных частиц в верхние дыхательные пути, при очищении дыхательных путей от избыточного секрета, образующегося при воспалении в бронхах. Известны и фазы кашля:

• вдох различной глубины и продолжительности;

• смыкание голосовой щели, напряжение мышц, обеспечивающих выдох;

• открытие голосовой щели, в результате чего воздух с большой силой и скоростью выходит из дыхательных путей вместе с содержимым бронхов (бронхиальный секрет, гной, частицы пыли, инородные тела и др.) [3].

Существует несколько классификаций кашля у детей. Но в основном кашель различают по продолжительности (острый и хронический), интенсивности (слабый, умеренный, сильный) и по характеру (продуктивный и непродуктивный) [1, 2, 4].

124

G.N. Bondar'

Vladivostok State Medical University

The management of cough in pediatrics

THE MOST FREQUENT CAUSES OF COUGH IN CHILDREN OF DIFFERENT AGE ARE OVERVIEWED IN THIS ARTICLE. LAST YEARS THERE WAS AN INCREASE IN THE NUMBER OF CHILDREN WITH INTENSIVE, UNPRODUCTIVE, PERSISTENT AND EXACTING COUGH AS A MAIN SYMPTOM OF EVEN UNCOMPLICATED DISEASE. THE CLASSIFICATION OF DRUGS, INFLUENCING COUGH, IS PRESENTED IN THIS WORK. THE POSITIVE PROPERTIES AND ADVERSE EVENTS OF SOME MUCOLYTIC AND EXPECTORATIVE DRUGS WERE ALSO OVERVIEWED.

KEY WORDS: CHILDREN, RESPIRATORY INFECTION, COUGH, MANAGEMENT.

Є

Рассмотрим некоторые причины возникновения кашля у детей разных возрастных групп. У новорожденных наличие кашля часто свидетельствует о наличии следующих врожденных нарушений:

• сужение дыхательных путей (со стридором): стеноз ниже складок голосовой щели;

• трахео- или бронхомаляция;

• стеноз трахеи и бронхов;

• образование дополнительных колец сосудов (двойная дуга аорты и т.п.);

• бронхогенные кисты;

• врожденная долевая эмфизема;

• расщелины губы, челюсти и неба.

Кроме того, причиной кашля может быть аспирация вследствие нарушения глотания, наличия трахеоэзофагеальной фистулы, ахалазии пищевода, координационных нарушений пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса. Возникновение кашля у детей может наблюдаться и при различных аномалиях развития трахеобронхиальной системы, муковисцидозе, первичной дискинезии ресничек мерцательного эпителия, бронхопульмональной дисплазии, врожденной сердечной недостаточности и застоем в малом круге кровообращения [2, 3].

У детей дошкольного возраста кашель часто сопровождает течение инфекционных заболеваний: коклюша и паракоклюша, туберкулеза, аденовирусной инфекции. Среди причин также доминируют и ЛОР-болезни: гиперплазия глоточных миндалин, хронический синусит, хронический тонзиллит, а также хронический бронхит и бронхоэктазы. Возникать кашель может и у детей с обтурацией наружного слухового прохода вследствие скопления ушной серы, наличия фурункула, экземы, инородного тела или опухоли в бронхах, в трахее, гортани или носу. Следует отметить, что в современных условиях на первый план могут выходить и факторы окружающей среды: высокая концентрация вредных веществ в воздухе (в частности, загазованность, формалин или другие газы в воздухе помещения, пассивное курение), слишком сухой и перегретый воздух в помещениях [1, 3].

У детей школьного возраста, помимо причин инфекционного генеза, развитие кашля наблюдается при таких заболеваниях как бронхиальная астма (астматический кашель), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), опухолях, локализующихся на различных уровнях дыхательного тракта (гемангиома ниже складок голосовой щели, рецидивирующие папилломы гортани, аденома бронхов, заболевания средостения). Возможны ятроген-ные причины кашля, в частности, кашель как компонент постинтубационного синдрома. Наличие кашля можно наблюдать и при диффузных болезнях соединительной ткани, ревматической лихорадке, протекающей с ревмокардитом. Редко удается наблюдать психогенный кашель, тогда как кашель вследствие активного табакокурения — явление, все чаще встречаемое в практике педиатра.

С учетом широкого спектра причин возникновения кашля у детей для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых, установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка, и назначить лечение; во-вторых, оценить продуктивность кашля и его давность (в педиатрической практике большое значение имеют интенсивность и степень влияния кашля на состояние ребенка) и, в-третьих, необходимо определить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма [3, 5].

-е

Рациональные подходы к терапии кашля при ОРБИШетей

Типичные черты кашля при ОРВИ у детей:

© непродуктивность или малая продуктивность (образование небольшого количества вязкой слизи)

© высокая ^

интенсивность Ш

© приступообразность

© боли трахеального

КОДЕМК

-е

* Комбинированный препарат с экстрактами лекарственных трав для лечения кашля у детей

■ Обладает модулирующим действием на кашель: снижает интенсивность кашля, не подавляя его полностью, и не препятствуї отхождению мокроты

• Обеспечивает комплексное воздействие на патологичесі процессы при кашле:

- противокашлевое,

- отхаркивающее,

- противовоспалительно!

- спазмолитическое,

- репаративное

■иШмиШ»

Источники Литературы:

1. Практическая пульмонология. Алекса В.И., Шашхин А.И., Москва, 2005

2. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) Под редакцией Таточенко В.К., Москва, 2000.

Состав

КОДЕДАК® фито сироп *

В 5 мл сиропа содержится:

• Кодеина фосфат - 0,0045 г

• Экстракт термопсиса сухого -0,01 г

• Экстракт корня солодки густого -0,2 г

• Экстракт чабреца жидкого -1,0 г

ОАО «Фармстандарт-Лексредства»

тел ./факс: +7(495)970-00-30/32

* За полной информацией обращайтесь к инструкции по медицинскому применению

(^^^Рармстандарт)

у

(П

а

со

.а

3

о

г

о

с

т

Основными направлениями терапии кашля при респираторной патологии являются: улучшение дренажной функции бронхов, восстановление адекватного мукоцилиарного клиренса, проведение противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапии. Следует помнить, что выбор конкретных противокашлевых или отхаркивающих лекарственных средств и продолжительность их применения у детей должны быть строго дифференцированными в зависимости от клинических и патогенетических особенностей заболевания, фармакологических характеристик препаратов, а также от индивидуальных особенностей ребенка. У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей кашлевой рефлекс несовершенен.

В настоящее время существует большое количество классификаций лекарственных средств, влияющих на кашель. В основном их можно разделить на 3 основные группы: противокашлевые, муколитические и отхаркивающие. Учитывая, что многие препараты имеют разнонаправленное воздействие на кашель, рационально выделить группу влияющих на кашель лекарственных препаратов с комбинированным механизмом действия [1, 2, 4].

При назначении муколитических и отхаркивающих препаратов необходимо помнить как о положительных свойствах того или иного препарата, так и учитывать его нежелательные побочные эффекты. Например, средства, стимулирующие отхаркивание, достаточно часто используются при лечении кашля у детей (препараты термопсиса, алтей, солодка, багульник, душица, подорожник, солодка, сосновые почки, фиалка, эфирные масла, натрия и калия йодид, натрия гидрокарбонат и др.). Но это не всегда оправданно. Во-первых, потому, что механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Поэтому лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Во-вторых, потому, что действие этих препаратов непродолжительно. В связи с этим, необходимы частые приемы малых их доз (каждые 2-3 ч) и применение в течение дня до 6-7 раз (повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту). В-третьих, потому, что избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации у детей первых месяцев жизни, особенно у ребенка с поражением ЦНС. У детей старшего возраста эта терапия может применяться с успехом при острых респираторных заболеваниях, которые сопровождаются выделением негустой слизистой мокроты [2].

Муколитические препараты (муколитики) разжижают мокроту в результате прямого воздействия препарата на секрет. К этой группе относятся такие широко известные средства как ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, протеолитические ферменты и др. [1, 4]. Они воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Детям раннего возраста предпочтительнее назначать препараты данной группы, которые обладают также отхаркивающим эффектом. Большинство муколитических (или сек-ретолитических) препаратов являются оптимальными средствами при лечении осложненной пневмонии и хронических болезней органов дыхания у детей. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки ле-

карственного вещества (оральный, ингаляционный, парентеральный, эндобронхиальный и пр.), что также чрезвычайно важно в комплексной терапии осложненных и хронических болезней органов дыхания у детей [3, 4].

В последние годы увеличилось число детей, у которых даже при неосложненных формах респираторной патологии ведущим симптомом болезни является интенсивный, непродуктивный, упорный и изнуряющий кашель. Многие авторы связывают это с изменившейся этиологической структурой бронхолегочной патологии у детей, а также с преморбидным фоном (отягощенный аллергологический анамнез, ухудшение экологии, активное и пассивное курение и др.). Поэтому все чаще возникает потребность в назначении противокашлевых препаратов у детей, поскольку частый упорный приступообразный кашель может осложниться синкопальным состоянием, нарушением ритма сердечной деятельности и даже развитием пневмоторакса. У детей раннего возраста приступы кашля приводят к нарушению сна и повседневной активности, часто увеличивают тяжесть и продолжительность заболевания и, как правило, очень беспокоят родителей [3, 5].

Считается, что необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов у детей возникает крайне редко; многие авторы признают их применение с патофизиологических позиций не оправданным. Поэтому эффективная противокашлевая терапия у детей должна заключаться не только в подавлении кашля, но и в переводе его из сухого непродуктивного в продуктивный. Такой подход приводит к улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой оболочки бронхов, прекращению кашлевого рефлекса. Поэтому в ряде случаев оправданно использование комбинированных препаратов, влияющих одновременно на несколько компонентов патологического процесса и оказывающих модулирующее действие на кашель. Комбинированные препараты сокращают длительность изнуряющего кашля, делают его более продуктивным, что значительно повышает эффективность лечения.

В настоящий момент на рынке лекарственных средств появился противокашлевой комбинированный препарат «Коделак ФИТО» (Фармстандарт, Россия). В состав этого препарата входят кодеин в субтерапевтической дозе и фитокомпоненты (термопсис, корень солодки, чабрец). Препарат выпускается в форме сиропа, не содержит в своем составе сахара и разрешен к применению у детей в возрасте 2 лет и старше [6]. Оптимальная по составу комбинация позволяет при сохранении положительных свойств каждой составляющей уменьшить их дозу и избежать развития побочных эффектов. Кодеин представляет собой алкалоид фенантренового ряда, является агонистом опиоидных рецепторов. В субтерапевтической дозе он уменьшает возбудимость кашлевого центра, не влияя на дыхательный, повышает кашлевой порог, снижает интенсивность кашля, не нарушает функцию мерцательного эпителия, что способствует более эффективному очищению бронхов от мокроты.

Лекарственные растения в начале XX столетия составляли 80% всех используемых лекарственных средств, но с ростом производства антибиотиков, гормональных и многих других препаратов химического синтеза их удельный вес значительно сократился. В настоящее время в России на фитопрепараты приходится 30-40% всех лекарственных средств, используемых в практической медицине. Известно, что растения обладают более широким спектром дей-

126

e

ствия и по сравнению с синтетическими лекарственными средствами действуют мягче, легче переносятся детьми. Однако, им свойственны противопоказания, как и другим лекарственным препаратам [2, 4, 6].

Трава термопсиса содержит изохинолиновые алкалоиды, возбуждающие дыхательный центр, она оказывает выраженное отхаркивающее действие, проявляющееся в повышении секреторной функции бронхиальных желез, усилении активности реснитчатого эпителия и ускорении эвакуации секрета, повышении тонуса гладких мышц бронхов за счет центрального ваготропного эффекта. Лекарственным сырьем солодки является корень, содержащий тритерпеноидные сапонины, одним из которых является глицирризин, а также флавоноиды и крахмал. Глицирризиновая кислота, подвергаясь в организме метаболическим преобразованиям, оказывает глюкокортикостероидоподобное действие. Солодка обладает отхаркивающим, противовоспалительным эффектом и рекомендована при бронхиальной астме, аллергических дерматитах, экземе, как антацидное и спазмолитическое средство (за счет содержания флавоноидных соединений) — при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (входит в состав сухого и густого экстрактов, сиропа солодкового корня, эликсира грудного и др.). Тем не менее, при длительном использовании со-

лодки в высоких дозах может произоити нарушение водного и электролитного баланса в организме с вымыванием из него ионов калия. Экстракт травы чабреца (тимьяна) содержит смесь эфирных масел, оказывающих отхаркивающее, противовоспалительное и бактерицидное деиствие за счет усиления активности реснитчатого эпителия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, увеличения количества отделяемого секрета слизистой оболочки бронхов, разжижения мокроты, ускорения ее эвакуации и разрыхления воспалительных налетов. Экстракт листьев тимьяна действует как антиспазматиче-ское, антибактериальное средство, обладает репаратив-ными свойствами.

С учетом перечисленных свойств компонентов препарата «Коделак ФИТО» при его применении у детей с респираторной патологией значительно сокращается период изнурительного кашля, изменяется его характер. Комбинированное противокашлевое, отхаркивающее, бактерицидное, спазмолитическое и противовоспалительное действие препарата позволяет применять данный препарат при неосложненных формах респираторной патологии в виде монотерапии. Но у детей с осложненными формами и отягощенным преморбидным фоном для лечения кашля может потребоваться дополнительное назначение муколитических средств.

127

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зайцева О.В. Кашель у детей: рациональный выбор терапии. Пособие для врачей. — М., 2003. — С. 36.

2. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. / Под ред. Н.А. Коровиной. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М., 2003. — С. 48.

3. [еппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Кашель у детей. Вопросы и ответы. Пособие для врачей. — М., 2006. — С. 18.

4. Амелина Е.Л. и др. Мукоактивная терапия / Под ред. Чучалина А.Г., Белявского А.С. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2006. — С. 128.

5. Зайцева О.В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии // РМЖ. — 2007. — Т. 15, № 17. — С. 1-4.

6. Ёлкина Т.Н. и др. Коделак Фито в терапии кашля у детей с острыми респираторными инфекциями // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 5. — С. 36-39.

-е

Из истории медицины

12 марта — 80 лет со дня рождения Юрия Павловича Лисицына, российского социал-гигиениста и организатора здравоохранения, историка медицины, академика РАМН, заслуженного деятеля науки. С 1963 г. по настоящее время — заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета. В 1972-1981 гг. — директор НИИ медицинской и медико-технической информации, в 1981-1988 гг. — директор издательства «Медицина». В 1993-2000 гг. — директор НИИ истории медицины Научно-исследовательского центра «Медицинский музей» РАМН. Исследования посвящены проблемам социальной гигиены (здоровье населения, теория и

организация здравоохранения), изучению эволюции типов патологии, теорий медицины и здравоохранения, факторов, обусловливающих показатели общественного здоровья, и выявлению общих тенденций и закономерностей его изменения; разработке методологии и методов комплексных социально-гигиенических исследований; обоснованию концепции социальной однородности здоровья, анализу теоретических концепций медицины, здравоохранения, научно-медицинской информации, истории медицины, медицинской психологии. Автор ряда фундаментальных книг в указанных областях знаний. Президент международной Конфедерации историков медицины.

Юрий Павлович Лисицын

О