CC BY
14
Нестеров С.Н., Брук Ю.Ф., Титов А.К.
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Нестеров С.Н., Брук Ю.Ф., Титов А.К.
УДК: 616.62-003.7-085-089
APPLICATION OF THE COMBINED MINIMALLY INVASIVE METHODS OF TREATMENT OF UROLITHIASIS
Nesterov S.N., Brooke Yu.F., Titov A.K.
Мочекаменная болезнь - одно из наиболее частых урологических заболеваний. Встречается у 1-3% населения, составляя до 30-40% контингента урологических стационаров. Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникает необходимость оперативного лечения. Показаниями к вмешательству являются стойкий болевой синдром, атаки пиелонефрита, гематурия, нарушение оттока мочи. При коралловидном нефро-литиазе к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек.
Согласно Рекомендациям Европейской ассоциации урологов определены факторы, влияющие на принятие решения об удалении конкремента: 1) размеры конкремента больше 7 мм, в связи с низкой вероятностью самостоятельного отхождения; 2) сохранение болевого синдрома; 3) обструкция мочевых путей конкрементом; 4) риск возникновения пиелонефрита и сепсиса; 5) обструкция конкрементом единственной почки; 6) двустороннее поражение.
Литотомия - рассечение слоев тканей с целью извлечения камней различных видов - является одним из древнейших видов оперативного пособия. Будучи значительно усовершенствованной за счет развития шовного материала, появления наркоза и антимикробной терапии, литотомия все же остается весьма травматичным методом лечения.
Технический прогресс позволил внедрить в практику различные мини-
инвазивные способы лечения мочекаменной болезни: дистанционное дробление камней, эндоскопические методики фрагментации и удаления конкрементов, чрескожно-пункционные виды операций (нефролитолапаксия). Быстрое и широкое распространение этих пособий обусловлено их малой инвазивностью и высокой эффективностью разрушения мочевых камней без значительной травма-тизации окружающих органов и тканей. Они широко внедрены в практику, легко переносятся больными, имеют небольшое количество осложнений, сокращают срок временной нетрудоспособности. Сочетание дистанционной литотрипсии с эндоскопическими методами позволяет добиться максимального эффекта от лечения уролитиаза при минимальных побочных эффектах для пациентов.
Отделение урологии Пироговского Центра оснащено аппаратным комплексом дистанционного ударно-волнового дробления камней мочевой системы Do-rnie Compact Delta II (Dornier MedTech, Германия), использующим электромагнитный принцип генерации импульса. Для эндоскопической фрагментации камней мочевой системы применяется гольмиевая лазерная система Auriga XL (Wave Light, Германия).
Пациент Д., 54 лет, поступил в урологическое отделение Пироговского Центра в плановом порядке. В течение 3 недель беспокоили рецидивирующие приступы почечной колики слева. При обследовании (УЗИ органов мочевой системы, обзорная и экскреторная урогра-фия) выявлен конкремент средней группы чашечек правой почки до 5 мм диаметром, нарушение оттока мочи из правой почки на фоне камня на границе верхней и средней трети правого мочеточника 20 х 15 мм диаметром, а также конкремент в нижней трети левого мочеточника диаметром 6 х 8 мм без выраженного нарушения пассажа мочи (рис. 1).
Таким образом, выявлен двусторонний уретеролитиаз, что явилось показанием к оперативному вмешательству. Пациенту после стандартной предоперационной подготовки было выполнено комбинированное оперативное вмешательство. Первым этапом произведена цистоскопия, уретероскопия слева. Обнаружен конкремент в нижней трети левого мочеточника диаметром до 8 мм, который успешно фрагментирован с по-
мощью энергии лазерного излучения, произведена уретеролитоэкстракция. 2-м этапом произведена уретероскопия справа: обнаружен конкремент на границе средней трети до 20 мм диаметром, обтурирующий просвет мочеточника. Выявлена тесная связь камня со стенками мочеточника, развившаяся в результате инфильтративно-воспалительного процесса на уровне длительного пребывания конкремента в мочеточнике. В связи с высоким риском повреждения мочеточника произведена частичная лазерная уретеро-литотрипсия и уретеролитоэкстракция наиболее доступных фрагментов камня. Произведено стентирование обоих мочеточников с помощью двухпетлевых полимерных стентов № 7 (по Шарьеру). При контрольной обзорной урографии положение стентов - удовлетворительное, определяются резидуальные фрагменты конкремента правого мочеточника (рис. 2).
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительную, гемостатическую, симптоматическую терапию. На 2-е сутки послеоперационного периода пациент в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение урологом.
Через 3 недели пациент в плановом порядке повторно поступил в урологическое отделение Пироговского Центра для продолжения лечения. Стент левого мочеточника удален, при контрольной обзорной урографии положение стента правого мочеточника удовлетворительное, определяются крупные резидуаль-ные фрагменты конкремента правого мочеточника (Рис. 3). Проведены 2 сеанса дистанционной ударно-волновой урете-ролитотрипсии с положительным эффектом (Рис. 4). Затем в условиях общего обезболивания удален стента правого мочеточника, выполнена уретероскопия справа и уретеролитоэкстракция остававшихся фрагментов камня. Отмечено восстановление нормальной выстилки уротелия и просвета мочеточника. По данным контрольной обзорной урогра-фии и УЗИ мочевой системы нарушений пассажа мочи, камней мочеточников не выявлено. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под амбулаторное наблюдение урологом.
Таким образом, комбинированное поэтапное применение миниинвазив-
Нестеров С.Н., Брук Ю.Ф., Титов А.К.
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Рис. 1. Обзорная урография в прямой проекции до начала лечения. 1 - камень средней трети правого мочеточника. 2 - камень нижней трети правого мочеточника. 3 - камень правой почки
ных методов лечения мочекаменной болезни позволило ликвидировать крупные, длительно формировавшиеся мочевые конкременты без значительной травматизации окружающих тканей. Операции не сопровождались кровопотерей, отсутствовала необходимость заживления послеоперационных ран. В кратчайшие сроки пациент был возвращен к обычному ритму активности и трудоспособности.
Рис. 2. Обзорная урография в прямой проекции после первой операции. 1 - стент правого мочеточника. 2 - стент левого мочеточника. 3 - резидуальные фрагменты конкремента правого мочеточника
Рис. 4. Обзорная урография в прямой проекции после дистанционной уретеролитотрипсии справа. 1 - стент правого мочеточника. 2 - резидуальные фрагменты конкремента правого мочеточника
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
Рис. 3. Обзорная урография в прямой проекции после удаления стента левого мочеточника.1 - стент правого мочеточника. 2 - резидуальные фрагменты конкремента правого мочеточника
