CC BY
293
УДК 617.7+615.281
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Л. А. Деев, А. Г. Белькова, А. И. Малахова, С. П. Войтова
Кафедра глазных болезней Смоленской государственной медицинской академии,
Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
На воспалительные заболевания глаз приходится более 40% амбулаторного приема окулиста, с ними связано до 80% случаев временной нетрудоспособности. Воспалительные заболевания органа зрения могут быть вызваны любым возбудителем инфекции. В лечении этих заболеваний используются разные комбинированные антибактериальные препараты. Мы рекомендуем к применению в повседневной практике врача-офтальмолога для лечения воспалительных заболеваний препараты, содержащие антибиотик, обладающий широким спектром действия, бактерицидным эффектом, с низкой резистентностью к нему микроорганизмов, вызывающих данное заболевание, и невысоким риском развития нежелательных лекарственных реакций.
Ключевые слова: воспаление, глаз, антибактериальный
APPLICATION OF COMBINED ANTIBACTERIALS IN OPHTHALMOLOGY
L. A. Deev, A. G. Belkova, A. I. Malahova, S. P. Voitova
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy str., 28
Inflammatory eay diseases account for more than 40% of outpatient reception hours of an eye doctor, as well as about 80% of cases of disability. Inflammatory eye diseases can be caused by varoius infection agents. In the treatment of these diseases different combined antibacterials can be benefially used. Efficient treatment of inflammatory eye diseases with wide-spectrum antibiotics with low resistance to microorganisms causing the disease and low risk of side effects has been proved.
Keywords: an inflammation, an eye, antibacterial
На воспалительные заболевания глаз приходится более 40% амбулаторного приема окулиста, с ними связано до 80% случаев временной нетрудоспособности. Наиболее часто среди воспалительных заболеваний встречаются конъюнктивиты (66,7%) и блефариты (23,3%). Реже обнаруживают воспалительные поражения роговицы (4,2%) и внутренних оболочек глаза - увеиты, хориоретиниты, невриты (5,8%), но именно эти заболевания являются частой причиной понижения зрения и слепоты (5, 6, 12).
Воспалительные заболевания органа зрения могут быть вызваны практически любым возбудителем инфекции.
По данным литературы бактериальные инфекционные поражения чаще связаны с наличием грамположительных бактерий, таких как Staphylococcus Aureus, Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и других, но доля гра-мотрицательных возбудителей в последние годы растет как в структуре бактериальных конъюнктивитов, так и микробных кератитов и язв роговицы. Наиболее часто упоминаются Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influence, представители семейства Enterobacteriaceae [3, 9, 11, 14, 17].
Для лечения бактериальных воспалительных заболеваний показано применение антибактериальных препаратов.
Требования, предъявляемые к современным антибиотикам (АБ), применяемым в офтальмологической практике:
- быстрое достижение эффекта;
- хорошее проникновение через гемато-офталь-мический барьер;
- высокая активность препарата при низкой концентрации;
- широкий спектр антибактериального действия;
- бактерицидное действие;
- минимальные побочные эффекты; низкая токсичность, в том числе кератотоксичность (близость рН раствора АБ к физиологическому рН слезы (7.4).
Основные группы офтальмологических антибиотиков:
Сульфаниламиды (сульфацил натрия). Амфениколы (хлорамфеникол). Макролиды (эритромицин). Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Тетрациклины (тетрациклин). Препараты фузидовой кислоты (фуциталмик). Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлок-сацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлок-сацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) [2, 4, 6, 7, 12, 13].
Сульфацил натрия. Является антимикробным средством из группы сульфамиламидов, обладающим бактерио статическим действием. Следует отметить, что около 50% стафилококков нечувствительны к сульфаниламидам [10]. Кроме этого, сульфацил натрия обладает невысокой комплаентно-стью, так как вызывает «жжение» при закапывании.
Хлорамфеникол (левомицетин). Препарат широкого спектра действия, обладающий бактериоста-тическим действием, которое связано с нарушением синтеза белка рибосомами. Резистентность стафилококков к хлорамфениколу от 30% до 61,1% [10]. Кроме того, этот препарат высоко токсичен, может вызывать токсическую эрозию роговицы, обладает гематотоксичностью.
Макролиды (эритромицин). Основной механизм действия препаратов данного ряда связан с блокадой 50-8 субъединицы рибосомальной мембраны и подавлением РНК - зависимого синтеза белка в микробной клетке. Резистентность стафилококков к эритромицину - 24,8% [10].
Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Антимикробные препараты широкого спектра действия. Основное клиническое значение аминогли-козидов заключается в их активности в отношении грамотрицательных бактерий. Обладают бактерицидным эффектом за счет связывания 30-8 субъединицы рибосомы микробной клетки и остановки синтез белка (бактериостаз). В больших концентрациях оказывают бактерицидный эффект за счет нарушения структуры и функции цитоплазматической мембраны.
Резистентность стафилококков к гентамицину за последние 10 лет составила от 14,8% до 30%. При его применении число устойчивых штаммов микроорганизмов к антибиотику может достигать 63,6% [10,15]. Резистентность к тобрамицину составляет от 10,7% до 32,8% [10].
Тетрациклины (тетрациклин). Антибиотики широкого спектра действия. Обладают бактери-остатическим действием в отношении грамполо-жительных и грамотрицательных бактерий за счет подавления биосинтеза белка микробной клетки на уровне 30-8 субъединицы рибосом. Резистентность стафилококков к тетрациклину - 31,7% [10].
Препараты фузидовой кислоты (фуцитал-мик). Фузидовая кислота (ФК) относится к группе фузидинов, противомикробных соединений механизм действия которых связан с нарушением синтеза белка в бактериальной клетке. Блокируя элонгацию фактора G, они предотвращают его связывание с рибосомами и гуанозинтрифосфа-том, что прерывает высвобождение энергии, необходимой для синтеза белка, и приводит к гибели бактериальной клетки: обладают бактерио статическим действием; слабым иммуностимулирующим действием. При использовании ФК отмечены невысокая частота возникновения резистентности (7-15%) и низкая частота нежелательных лекарственных реакций [16].
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлок-сацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлок-сацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин). Группа антибактериальных препаратов, известных в офтальмологии с начала 1990-х годов. Эффективны в лечении и профилактике глазных инфекций, постоянно совершенствуются.
Наиболее известным препаратом из группы фторхинолонов является ципрофлоксацина гидрохлорид. Механизм его антибактериального бактериостатического действия заключается в блокировании ДНК-гиразы бактерий и, возможно, РНК-ингибирование синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы. Действует как на размножающиеся микроорганизмы, так и на микроорганизмы в стадии покоя.
Резистентность развивается крайне медленно, поскольку, с одной стороны, после действия ци-профлоксацина практически не остается персисти-рующих микроорганизмов, а с другой стороны, у бактериальных клеток нет ферментов, инактивиру-ющих его.
Однако за счет частого применения препарата в общей практике может наблюдаться повышение резистентности микроорганизмов к ципрофлокса-цину [8]. Резистентность стафилококков к ципроф-локсацину - 11,1%; к норфлоксацину - 26,8%, ло-мефлоксацину - 18% (1,9,10).
В настоящее время для лечения воспалительных заболеваний в офтальмологии используются комбинированные средства, содержащие антибиотик и кортикостероид. Данные препараты обладают антибактериальным, противовоспалительным, иммуно-супрессивным действием.
Классификация глюкокортикостероидов (ГКС).
1. Препараты короткого действия (6-8 ч). Гидрокортизон.
2. Препараты средней продолжительности действия (12-36 ч). Преднизолон.
3. Препараты длительного действия (до 72 ч). Декса-метазон, бетаметазон.
4. Препараты пролонгированного действия (710 дней). Триамцинолон.
В составе комбинированных препаратов применяются ГКС длительного действия: дексаметазон и бетаметазон. Взаимодействуя со специфическими цитоплазматическими рецепторами и образуя комплекс, проникающий в ядро клетки и стимулирующий синтез матричной РНК, оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное действие, подавляя аллергические реакции.
Локальные побочные действия ГКС при длительном применении:
- повышение внутриглазного давления;
- развитие задней субкапсулярной катаракты;
- присоединение вторичной инфекции;
- замедление процессов регенерации.
Фторированные глюкокортикоиды (дексамета-зон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.) отличаются не только высокой эффективностью, но и низкой абсорбцией при местном применении, т.е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.
Показания к применению комбинированных антибактериальных средств.
Профилактика послеоперационных осложнений; увеиты; хронический конъюнктивит; кератит в период реконвалесценции при полной эпителиза-ции роговицы, розацеа-кератит; хронический блефарит и блефароконъюнктивит (бактериальный и демодикозный); халазион; эписклерит, склерит.
Противопоказания к применению комбинированных препаратов.
Гиперчувствительность, вирусные заболевания роговицы и конъюнктивы (в т.ч. кератит, вызванный вирусами группы Herpes) в острый период; острый бактериальный конъюнктивит и кератит; туберкулез глаз; грибковые заболевания глаз; состояние после удаления инородного тела роговицы. C осторожностью в детском возрасте, в период беременности и лактации.
Режим применения и дозировка зависят от тяжести патологического процесса. Рекомендуется применять препарат 3-6 раз в день, с постепенной отменой по мере купирования воспалительного процесса. Длительность лечения при отсутствии положительной динамики не должна составлять более 5 дней.
К широко применяемым в офтальмологической практике комбинированным препаратам относятся: софрадекс, эубетал, декса-гентамицин, гаразон, макситрол, тобрадекс, комбинил ДУО.
Софрадекс. Действующие вещества (в 1 мл раствора): фрамицин (АБ группы аминогликозидов) -5 мг, грамицидин (АБ группы полипептидных антибиотиков, воздействует на Гр - флору) - 0,05 мг, дексаметазона натрия фосфат - 0,5 мг.
Эубетал. Действующие вещества (в 1 мл раствора): холистин (воздействует на Гр (-) флору и обладает противогрибковым действием) - 180 тыс. МЕ,
хлорамфеникол - 4 мг, ролитетрациклин - 5 мг и бетаметазон-21-фосфат бинатрия - 1 мг.
Декса-Гентамицин. Действующие вещества (в 1 мл раствора): гентамицина сульфата (АБ гр. аминогликозидов) - 5 мг, дексаметазона натрия фосфат -1 мг.
Гаразон. Действующие вещества (в 1 мл раствора): гентамицина сульфата (АБ гр. аминогликози-дов) - 3 мг и кортикостероид - бетаметазона натрия фосфат -1 мг.
Макситрол. Препарат, содержащий три активных вещества (в 1 мл раствора) - неомицина сульфат (АБ гр. аминогликозидов) - 3500 ЕД, полимиксина В сульфат (группа полипептидных АБ) - 6 000 ЕД и дексаметазона натрия фосфат -1 мг.
Тобрадекс. Действующие вещества (в 1 мл раствора): тобрамицин (АБ из гр. аминогликозидов) - 3 мг и дексаметазон - 1 мг. Представляет комбинацию антибиотика широкого спектра действия и дексаметазона в виде многоатомного спирта, который активнее, чем обычный дексаметазона натрия фосфат.
Комбинил Дуо. На фармацевтическом рынке появился новый комбинированный препарат Комбинил Дуо, в состав которого входят: дексамета-зон - 1 мг и антибиотик широкого спектра действия ципрофлоксацин - 3 мг (в 1 мл раствора). Также в состав препарата входит гидроксипропил-бетаци-клодекстрин, который обладает пролонгирующим действием и является кератопротектором.
Заключение
Анализируя данные литературы, мы считаем наиболее оптимальным применение в офтальмологической практике комбинированных препаратов для лечения большинства воспалительных заболеваний глаза. При этом предпочтение следует отдавать более современным препаратам, содержащим антибиотик широкого спектра действия с бактерицидным эффектом, резистентность к которому микроорганизмов низкая. Входящий в состав препарата кортикостероид, позволяет купировать воспалительную реакцию, а также оказывает иммуно-супрессивное действие, подавляя сопутствующие аллергические реакции.
Список литературы
1. Астахов С. Ю., Вохмяков А. В. Офтальмологические фторхинолоны в лечении и профилактике глазных инфекций // Клин. офтальмология. - 2008, Т.9, № 1, С. 28-30.
2. Астахов Ю. С., Рикс И. А. Современные методы диагностики и лечения конъюнктивитов // С-Пб, 2007. - 68 с.
3. Вохмяков А. В., Гурченок П. А., Околов И. Н. Выбор оптимального антибиотика для профилактики инфекционных осложнений в офтальмологии // РМЖ: Клинич. офтальмология. - 2007. - Т.8, № 1. - С. 36-40.
4. Джек Дж. Кански. Клиническая офтальмология. - М., 2006. - 733 с.
5. Майчук Ю. Ф. РМЖ. - 1999. - Т.8, № 1. - 16-18.
6. Майчук Ю. Ф. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. - М., 2001. - С.7-17.
7. Майчук Ю. Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера, сегодня, завтра // Окулист. - 2001. -№ 10 (26). - С. 9.
8. Майчук Ю. Ф. Современные тенденции в эпидемиологии и терапии глазных инфекций // Окулист. - 2005. - № 6 (74). - С. 8-9.
9. Околов И. Н.. Кафтырева Л. А., Каргальцева Н. М. Резистентность к фторхинолонам микроорганизмов, выделенных от больных с конъюнктивитами // Офтальмохир. и терапия. - 2004. - № 4. - С. 21-24.
10. Околов И. Н., Кафтырева Л. А. Резистентность коагулазанегативных стафилококков, выделеных от больных с конъюнктивитами, к антибактериальным препаратам // Новое в офтальмологии. - 2006. - № 4. - С. 34-36.
11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова // Смоленск: МАКМАКС, 2007. - 312 с.
12. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под. ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М., 2003. - С. 443-590.
13. Ставицкая Т. В. Антимикробная терапия заболеваний органа зрения // Глаз. - 2002. - № 1. - С.12-18.
14. Южаков А. М., Травкин А. Г., Киселева О. А. и др.// Вестн. Офтальмологии. - 1991. - № 2. - С. 5.
15. Garg P, Rao G. N. Corneal ulsers: Diagnosis and management // Community eye health. - 1999. - V.30. - P. 21-27.
16. Dirdal M. Fucithalmic in acute conjunctivitis. Open, randomized comparison of fusidic acid, chloramphenicol and framycetin eye drops // Acta Ophthalmol. (Copenh). - 1987/ - V.65. - P. 129-133.
17. Kasper H., Koss M., Lingmin H. et.al. Antibiotic susceptibility of preoperativ normal conjunctival bacteria // Amer. J. Ophthalmol. - 2005. - V.139, N4. - P. 730-733.
