CC BY
11
48
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
маска или !-ОЕ1_. Для поддержания анестезии используются ингаляционный анестетик (севофлуран), при необходимости наркотические анальгетики (фентанил, промедол), недеполя-ризующие миорелаксанты (тракриум). Непрерывно проводится мониторинг АД, пульса, сатурации и после перевода на ИВЛ обязательно проводится капнометрия.
Результаты: После операции все пациенты не предъявляли никаких жалоб, момент перехода на общую анестезии и установку ларингеальной маски не вспоминали. Во всех случаях удалось избежать потери зрения, успешно завершить операцию на фоне управляемой гипотонии, обеспечить адекватную анестезию и гемостаз.
В нашей больнице за 3 года по предлагаемой методике была проведена 21 интраоперационная инсталляция ларингеальной маски и 3 установки !-ОЕ1_ с последующим ИВЛ в режиме вспомогательной вентиляции (Э!МУ), что составляет 0,04% от всех операций, проводимых под регионарной анестезией с потенцированием за это время. Клинический случай: пациент П. 70 лет, оперировался по поводу катаракты правого глаза. Операция проводилась под ретробульбарной анестезией и внутривенным потенцированием (промедол + релиум). Интраоперационно, на этапе капсулорексиса у больного произошло резкое уменьшение объема передней камеры, за счет повышения давления в полости стекловидного тела, вставление корня радужки в разрез, надрыв капсулорексиса и продолжение разрыва в зону экватора капсульного мешка, повышение артериального давления до 200/110 мм рт. ст. Внутривенно введено 0,1 мг фентанила, 2,5 мг дроперидола, магнезии 25%- 10,0. Учитывая высокий риск развития экспульсивной геморрагии, было принято
решение об углублении анестезии введением промедола и пропофола с переходом на ИВЛ после установки ларингеальной маски, не затрагивая операционное поле. Внутривенно введено 150 мг пропофола, 20 мг тракриума. Для поддержания анестезии использовался севофлуран. После установки ларин-
геальной маски и перевода пациента на ИВЛ артериальное давление снизилось до 110/70 мм рт.ст., отмечалась нормализация офтальмотонуса. На фоне контролируемой гипотонии операция успешно завершена. Пациент жалоб не предъявлял. На 2 сутки после операции острота зрения - 0,6.
Заключение: Применение современных методов обеспечения проходимости дыхательных путей позволяет завершить операцию, вышедшую из стандартного течения, в комфортных условиях для хирурга и пациента. При наличии подготовленной операционной, соответствующего оборудования и квалифицированного врача анестезиолога, интраоперационная установка ларингеальной маски или !-ОЕ1_ может считаться безопасной.
Литература:
1. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е исп.- СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1999.- 344 с.
- Дэвид М. Габа, Кевин Дж. Фиш, Стивен К. Хауард. Критические ситуации в анестезиологии. Перевод с английского А. А. Митрохина, под редакцией академика РАМН, профессора А. А. Бунятяна, д-ра мед. наук, профессора Е. - А. Дамир . - Москва "Медицина" 2000.
2. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и вводно-электролитный баланс в интенсивной терапии: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2005. -228
3. Зильбер А.П. Респираторная медицина //Петрозаводск: ПГУ, 1996. - 488 с.
4. Избранные вопросы клинической физиологии / Под ред. А.И.Левшанкова, Б.С.Уварова, учебное пособие,СПб.,ВМА,1996.
5. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга
1-я. - Пер. с англ. - М.: изд-во БИНОМ, 2004. -392 с.
6. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга
2-я. - Пер. с англ. - М.: изд-во БИНОМ, 2004. -360 с.
7. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга
3-я. - Пер. с англ. - М.: изд-во БИНОМ, 2004. -304 с.
Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях эндопротезирования крупных суставов у пожилых пациентов
Турабаев К. С.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы
Анатомо-физиологические изменения, происходящие в организме пожилых пациентов, снижение функциональных возможностей органов и систем, компенсаторных и приспособительных реакций, уменьшение реактивности и сопротивляемости организма, а также наличие у большинства гериатрических больных тяжелых сопутствующих заболеваний обуславливают сложность задачи проведения анестезиологического обеспечения у лиц пожилого возраста [1,2].
Цель работы
- оценить эффективность и безопасность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях эндопротезирования крупных суставов у пожилых пациентов.
Материалы и методы
Было обследовано 25 пациентов, которым было произведено эндопротезирование тазобедренного (18) и коленного(7) сустава в период с октября 2011 по февраль 2012гг
Средний возраст больных составил 71,3 ± 5,8 лет, М тела 68±8,2 кг. Из них 16 мужчин, 9 женщин. 65,3% пациентов имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, представленную, как правило, тремя и более заболеваниями (АГ
- 73%, ИБС, стенокардия 2А-2В класса - 60%, ХОБЛ - 36%) и были отнесены ко II и III группам анестезиологического риска
по классификации ASA.
КСЭА выполняли по следующей методике: проводили ин-фузию до 1000 мл (10-15 мл/кг массы тела) кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1. Для проведения методики применяли специальный набор «Espocan» (фирма B.Braun»). Проводили идентификацию эпидурального пространства (ЭДП) иглой Perican-18G на уровне L3-L4. Спинальной иглой Spinocan-27G через специальное отверстие в игле Tuohy проводили спинальную анестезию 0,5% р-ром бупивакаина в дозе 8-12 мг в зависимости от веса пациента. После удаления иглы проводили катетеризацию ЭДП эпидуральным катетером. Периоперационный мониторинг гемодинамики осуществлялся монитором фирмы «Drager Infinity Delta» с регистрацией ЭКГ, ЧСС, АДс, АДд, SрO2, САД, а также темпа диуреза и КЩС.
Анестезия после введения в субарахноидальное пространство бупивакаина наступала через 1-2 минуты. В дальнейшем введение анестетика не требовалось, так как продолжительность операции составляла 2-2,5 часа. С целью седации наиболее эмоционально лабильным больным (24,5%), выключение сознания проводили ведением диазепама (0,1-0,2 мг/кг/час.) Всем больным операции выполнялись в условиях самостоятельного дыхания с ингаляцией кислорода через носовые катетеры. Объём инфузионной терапии за время операции составил 2000±300мл. кристаллоидов и 500±250 мл. коллоидов.
Все пациенты, оперированные в условиях КСЭА, по окон-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
49
чанию оперативного вмешательства были госпитализированы в отделение интенсивной терапии для проведения продленной эпидуральной анальгезии в течении 1-1,5 суток. Послеоперационную анальгезию проводили наропином «Astra Zeneca» в виде 0,2% раствора в дозе 12-28 мг/ч. Режим обезболивания предупреждающий. Вспомогательная или искусственная вентиляция легких не потребовалась ни в одном случае. Так же не было отмечено случаев постпункционного синдрома.
У пациентов пожилого возраста высок риск развития артериальной гипотонии во время КСЭА, поэтому использовались малые дозы бупивакаина с инфузией мезатона. Такая методика позволила избежать выраженной гипотонии у таких пациентов.
В нашем исследовании вазопрессорная поддержка меза-тоном потребовалась 2 пациентам. Показанием к введению вазопрессора считаем снижение АДс и САД более чем на 30% у больных с ИБС и гипертонической болезнью. У двух больных отмечена синусовая брадикардия, не связанная с высоким спинальным блоком. Мы расцениваем ее как проявление токсичности анестетика. Терапия атропином и мезатоном методом «клинического титрования» была вполне эффективна.
Результаты. Благодаря использованию КСЭА нам удалось провести анестезии больным пожилого возраста с высокой степенью операционно - анестезиологического риска с минимальным количеством осложнений. Опрос больных показал,
что качество анальгезии все пациенты расценили как отличное. Болевые ощущения практически отсутствовали. Гемодинамиче-ские реакции в послеоперационном периоде на эпидуральное ведение 0,2% наропина были у всех больных незначительные и не требовали коррекции вазопрессорами и инфузионной терапии. Анальгезия не сопровождалась моторным блоком, что позволяло больным активно двигаться.
Таким образом, достоинствами метода КСЭА являются быстрое наступление анестезии, высокая надежность, хорошая миорелаксация, возможность расширения зоны анестезии и использования эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания, низкая опасность постпункционного синдрома, невысокая стоимость процедуры
Литература
1. Галлангер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., и соавт. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей.// Анест и реаниматол.- 1999.-№5.-С.44-48.
2. Липко АВ, Носков ИЮ, Баскаков ПМ. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы. //Материалы IX Всерос научн конф «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии».- СПб.- 1998.- С.93-94.
