159Применение когнитивно-поведенческой психотерапии в отоларингологии на примере пациентов с шумом в ушах
Мелёхин А.И. (Москва) Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина clinmelehin@yandex.ru Аннотация. В статье тиннитус (шум в ушах) рассматривается как биопсихосоциальное расстройство, которое приводит пациентов к тиннитус-специфическому дистрессу. Систематизированы подходы и психотерапевтические мишени снижения тиннитус-дистресса. Представлен протокол клинико-психологического обследования пациента с шумом/звоном в ушах, который позволяет выделить мишени терапии, отслеживать динамику лечения и минимизировать барьеры. Детализирована специфика, эффективность протоколов «первой», «второй» и «третьей» волны когнитивно-поведенческой психотерапии тиннитуса.
Ключевые слова: тиннитус, когнитивно-поведенческая психотерапия, шум в ушах, тиннитус-дистресс.
Application of cognitive behavioral psychotherapy in otolaryngology on the example of
patients with tinnitus
A.I. Melehin (Moscow) Stolypin Humanitarian Institute Abstract. In the article, tinnitus is considered as a biopsychosocial disorder that leads patients to tinnitus-specific distress. Approaches and psychotherapeutic targets for reducing tinnitus distress are systematized. The protocol of clinical and psychological examination of a patient with noise/ringing in the ears, which allows you to identify the targets of therapy, track the dynamics of treatment and minimize barriers, is presented. The specifics and effectiveness of the protocols of the "first", "second" and "third" waves of cognitive-behavioral psychotherapy of tinnitus are detailed. Keywords: tinnitus, cognitive behavioral psychotherapy, tinnitus distress.
За последние несколько лет за психологической консультацией в России все чаще обращаются пациенты с жалобами на шум/звон в ушах. Сами пациенты описывают звуки как «гул», «жужжание», «писк», «тиканье часов», «бульканье», «скрежет», «шипение», «рев». Чаще всего эти пациенты обращаются к клиническому психологу по рекомендации врача-оториноларинголога, сурдолога или невролога. Наличие подобного шума в ушах называется тиннитусом (subjective tinnitus) - субъективное («фантомное») олуховое восприятие (не слуховая галлюцинация), которое является результатом исключительно деятельности нервной системы, без какого-либо участия механического, вибрационного воздействия на внутреннее ухо [6]. Данное расстройство распространено у 10-15% взрослого населения, и в связи с его многофакторным происхождением сопровождается гетерогенным профилем течения у каждого пациента. Для одних людей наличие шума в ушах, хотя и присутствует постоянно, воспринимается как безвредное, в то время как для других это сопровождается сильным тиннитус-специфическим дистрессом (tinnitus-related distress) в форме [4]: нарушения концентрации внимания; бессонницы; тщательного наблюдения за звуками в ушах; катастрофизирующего стиля мышления; тревожных руминаций; спектра избегающего и проблемно-ориентированного поведения. До 70-80% пациентов, страдающих тиннитусом, имеют психические сопутствующие заболевания (депрессии, тревожный спектр расстройств), которые влияют на качество жизни. Наличие шума в ушах неразрывно связано с расстройствами внимания у пациента, которые влияют на процесс привыкания и не тормозят «фантомное» слуховое восприятие [2].
По аналогии с хронической болью, тиннитус можно рассматривать как искаженное восприятие болезни/вреда, а не как «истинную» болезнь. Наличие беспокоящего шума в ушах - отрицательный эмоциональный и слуховой опыт, который воспринимается пациентом как несущий фактический или потенциальный физический, психологический вред. По сей день данное расстройство не лечится, нет эффективной фармакологической, инструментальной
тактики. Применение психофармакотерапии непосредственно не влияет на шум в ушах, вызывает у пациентов спектр дополнительных побочных эффектов. Например, головокружение, появление «новых шумов» [2;6].
По сей день как в России, так и в зарубежной оториноларингологической и неврологической практике отсутствует стандартизированная тактика лечения, в связи с этим мы больше говорим про тактику когнитивно-поведенческого управления симптомами в связи с тем, что шум в ушах в основном объясняется больше психологическими особенностями пациента. Например, реакции на страх, когнитивные искаженные интерпретации телесных сенсаций, негативная эмоциональная реактивность, селективные процессы внимания, избегающие поведенческие стратегии [6]. Изменения в когнитивном контроле («сверху-вниз») и смещение внимания, негативно направленного на себя, влияют на тиннитус [3].
Роль «психосоматических» и стрессовых реакций в развитии тиннитуса подтверждается рядом современных патогенетических моделей. Например, нейрофизиологической моделью, предложенной П. Джастрибоффом. (neurophysiological approach to tinnitus), согласно которой шум в ушах становится хроническим и декомпенсированным вследствие нарушения функционирования цепи в сложной нейронной сети, включающей сенсорные, лимбические и вегетативные компоненты. Наблюдается связь субъективного восприятия звона в ушах с чрезмерной спонтанной электрической/метаболической активностью в слуховом центре, лимбической системе, изменениями в вегетативной нервной системе. Таким образом, чаще всего в основе тиннитуса лежит дисрегуляция в нервной системе, которая может быть вызвана различными психологическими причинами. С тех пор как был опубликован обновленный Кокрановский обзор психотерапевтических подходов к лечению тиннитуса 2020 года [4], когнитивно-поведенческая психотерапия (cognitive behavioural therapy for tinnitus, далее сокр. КПП-Т) рассматривается как «золотой стандарт» лечения. Мультидисциплинарное европейское руководство по лечению тиннитуса 2019 г. [2] рассматривает КПП в качестве «первой линии». Может применяться с фармакотерапией (ginkgo biloba, BZD), аудиологическими средствами (слуховые аппараты, кохлеарные импланты), ТМС.
КПП-Т опирается на следующие модели: модель привыкания Р. Халлама (habituation model tinnitus, R. Hallam); нейрофизиологическая модель тиннитуса П. Ястрибоффа (neurophysiological model tinnitus, P. J. Jastreboff), когнитивно-поведенческая модель тиннитуса Л. Макенна (conceptual cognitive model tinnitus, McKenna) [2; 6].
В таблице 1 нами представлено, что имеющиеся модели тиннитуса, лежащие в основе психологического подхода, можно разделить на две области с соответствующими психотерапевтическими мишенями.
Таблица 1
Подходы и психотерапевтические мишени снижения тиннитус-дистресса
Когнитивный подход
Нейрофизиологическая модель тиннитуса П. Ястрибоффа Дисфункция наблюдается на следующих уровнях: ✓ Обнаружение сигнала; ✓ Восприятие / оценка. Основываться на двух основах функционирования нервной системы в целом: ✓ Пластичность; ✓ Привыкание (габбитуция).
Модель привыкания Р. Халлама Искажения в работе внимания нарушает привыкание к слуховому стимулу
Когнитивно-поведенческая модель тиннитуса Л. Макенна Искаженная когнитивная оценка шума в ушах и селективное внимание искажают восприятие звона в ушах
Поведенческий подход
Модель избегания страха Дж. Влаена, С. Линтона (fear-avoidance model of tinnitus [2]) «Безопасное поведение» (охранное, перестраховочное), усиленное негативно в краткосрочной перспективе (снижение угрозы). Стремление мгновенно избавиться от проблемы.
Мы выделяем следующие тактические линии когнитивно-поведенческой психотерапии тиннитуса (КПП-Т): 1) Демистификация звона в ушах и обеспечение максимума понимания пациентом собственного состояния с целью минимизации феноменов «доктор-шопинга» и «лечения в аптеке»; 2) Пассивная/активная габбитуация для переклассифицирования шума в ушах в категорию нейтральных раздражителей (как запах) и носящих доброкачественный характер. Восстановление порога слуховых переживаний осуществляется с помощью маскировки - использование любого звука, который обеспечивает некоторое немедленное облегчение для шума в ушах. Также подбора терапевтического звука или эмоционального «якоря» - успокаивающие звуки, запахи, острые ощущения. Габбитуация также включает в себя техники управления вниманием, перевод его с сканирующей, проблемно-ориентированной позиции; 3) Снижение неадаптивных реакций (как когнитивных, так и поведенческих) с помощью техник «декатастрофизации» и алгоритмов экспозиции.
В начале, середине и конце КПП-Т мы рекомендуем проводить клинико-психологическое обследование пациента с тиннитусом по предложенному нами диагностическому протоколу (таблица 2) для оценки динамики психотерапевтического лечения и минимизации барьеров (например: «Почему я пробовал практически все, но ничего не сработало? Я особенный, неудачник?»).
Таблица 2
Клинико-психологическое обследование пациента с шумом в ушах
Направления обследования Диагностические шкалы
Симптомы соматизации, генерализованного тревожного расстройства, депрессии • PHQ-SADS (Löwe , Spitzer, 2008).
Степень выраженности тиннитус-дистресса • Tinnitus Handicap Inventory (Newman et al. 1996); • Tinnitus Reaction Questionnaire (Wilson et al. 1991); • При рефрактерном течении (6-12 месяцев) дополнительно проводить - Tinnitus Functional Index (Henry et al. 2014).
Когнитивно-аффективн ые особенности пациента, касающиеся шума в ушах • Tinnitus Catastrophizing Scale; • Fear of Tinnitus Questionnaire (Cima et al. 2011); • Tinnitus Vigilance and Awareness Questionnaire (Nascimento, 2015).
На данный момент выделяют следующие протоколы КПП-Т, которые проводятся в основном в очном и индивидуальном формате:
I. Протоколы «первой» волны:
• Терапия переобучения (Tinnitus Retraining Therapy) включает в себя: 1) изменения интерпретации (негативных мыслей, убеждений о шуме в ушах) с помощью самостоятельных пошаговых инструкций; 2) звуковую терапию с применением маскировки, избегать тишины за счет обогащения окружающей обстановки звуками. Это приводит к привыканию слуховых ощущений. Эффективность данного протокола по сей день остается неубедительной и неэффективной [6].
II. Протоколы «второй волны»:
• Экспозиционная когнитивно-поведенческая психотерапия тиннитуса (Exposure Therapy for tinnitus) направлена на снижение восприятия нейтрального сигнала (безвредный шум в ушах) и аверсивного интероцептивного стимула (симпатическое возбуждение), что позволяет убрать закрепленную реакцию страха, т.е. устойчивые условные реакции (отрицательный эмоциональный ответ, чрезмерный мониторинг, повышенная осведомленность, спектр избегающего поведения). Это эффективнее, чем навязывать пациенту краткосрочное привыкание к стимулу за счет маскировок. Делается акцент на прямо противоположное: противостояние вместо избегания, разоблачение вместо маскировки, осознание шума в ушах вместо отвлечения внимания, наблюдение за мыслями вместо изменений. Делается акцент на снижение чрезмерной «когнитивной брони» в форме катастрофизации («я буду жить с этим всю жизнь», «из-за самого факта наличия шума я не могу полностью расслабиться, жить счастливой жизнью») и неадаптивных схем (жесткие внутренние стандарты; негативность/пессимизм при восприятии информации; «уязвимость» к чему-то. Например, болезням). Ремиссия 12 месяцев, при которой наблюдается снижение уровня шума в ушах, катастрофизации тиннитуса и симптомов тревоги [1; 4].
III. Протоколы «третьей» волны:
• Терапия усиления осознанности (Mindfulness-based Stress Reduction), которая направлена на формирование у пациента навыков широкого и гибкого внимания, мгновенного осознания и наблюдения эмоций, ощущений, мыслей без оценки. Принцип осознанности заключается в том, что, если пациент перестанет стремиться избегать
неприятных ощущений (таких как шум в ушах), он сможет воспринимать его без реакций паники и борьбы. Этот подход предлагает пациентам новый способ отношения к собственным мыслям, который позволит им уметь управлять своей склонностью к негативным и катастрофическим мыслям. Занятия строятся вокруг медитативных навыков («сканирование тела без оценки», «трехминутная медитация», осознанные действия), физических упражнений и психообразования. Среднее количество сессий - 6-7. Ремиссия -6 месяцев [5].
• Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy) делает акцент на функциональной полезности мыслей и действий, а не их «правомерности и неправомерности». Один из ключевых элементов действия состоит в том, чтобы помочь пациенту гибко оценивать психологические события (мысли, восприятие симптомов, эмоции) без осуждения, не пытаясь изменить или модифицировать их. Это приводит к гибкому функциональному осознанию того, что мысли, эмоции и поведение создают и поддерживают дистресс и тиннитус. Поскольку навыки широкого внимания способствуют осознанию и наблюдению настоящего момента без осуждения, они стали неотъемлемой частью данной терапии [7].
• Метакогнитивная терапия (Metacognitive Therapy) ориентирована на метакогнитивные убеждения, опыт и стратегии (умение наблюдать «как бы сверху» за своим мышлением, не бороться с ним и не изменять). Наличие искаженных стратегий приводит к различным паттернам дисфункциональных мыслей и тревожным руминациям. Лечение начинается с тактики «отделения» (attention training technique), которая подразумевает остановку или отключение любого ответа на мысль, поведение. Научиться испытывать себя как отдельного от идей и поведения. Далее осваивается усиление осознанности (detached mindfulness), ориентированное на умение различать негативные мысли от последующего дезадаптивного ответа на эту мысль. 8 сессий по 60 минут, каждые две недели. Ремиссия 3 месяца заключалась в отсутствии симптомов депрессии, тревоги, катастрофизации шума в ушах [3].
Таким образом, протоколы КПП-Т являются потенциально эффективной тактикой снижения тиннитус-дистресса, симптомов депрессии и тревоги у пациентов с шумом в ушах, что требует их интеграцию в российскую психотерапевтическую практику.
Литература
1. Cima R.F, Maes I.H., Joore M.A. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. // Lancet. 2012. Vol. 37. № 3. Р. 19511959.
2. Cima R.F., Mazurek B., Haider H. A multidisciplinary European guideline for tinnitus: diagnostics, assessment, and treatment. // HNO. 2019. Vol. 67. № 10-42
3. Ferraro L., La Barbera D.Metacognitive Therapy in Patients with Tinnitus: a Single Group Study //Journal of Contemporary Psychotherapy. 2019. Vol. 49. Р. 133-140
4. Fuller T., Cima R., Langguth B. Cognitive behavioural therapy for tinnitus (Protocol). Cochrane Database Syst Rev. 2020. 110 р.
5. McKenna L., Marks E.M, Hallsworth C.A. Mindfulness-based cognitive therapy as a treatment for chronic tinnitus: a randomized controlled trial. // Psychother Psychosom. 2017. Vol. 86. № 6. Р. 351361
6. Textbook of Tinnitus. / ed Aage R. M0ller, Berthold Langguth, Dirk De Ridder. NY. Springer, 2011, 762
7. Westin V.Z., Schulin M., Hesser H. Acceptance and commitment therapy versus tinnitus retraining therapy in the treatment of tinnitus: a randomised controlled trial.// Behav Res Ther. 2011 Vol. 49. № 11. Р. 737-47.
