Применение кеторола в анестезиологическом обеспечении гинекологических лапароскопических операций

Неймарк М. И.

М56

ВОЗМОЖНОСТИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

опыт применения интубационного бронхоскопа при трудной

интубации трахеи

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия

Среди причин летальных исходов, прямо связанных с анестезиологическим обеспечением оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии, на первом месте стоят трудные или неудавшиеся интубации. И если в целом, учитывая повсеместный приоритет в акушерстве регионарных методов анестезии, частота возникновения ситуации «трудных дыхательных путей» достаточно невелика, неожиданность ее возникновения и потенциальная опасность могут привести к состояниям, угрожающим жизни матери и плода.

Одним из путей преодоления проблемы восстановления и поддержания проходимости «трудных дыхательных путей» нам представляется использование ретромолярного интубационного эндоскопа по BONFILS (фирма Karl Storz) с наружным диаметром 5 мм, дистальным изгибом 40 с подвижным окуляром и батарейным источником света.

На этапе апробации и освоения данной техники интубация трахеи с использованием интубационно-го бронхоскопа нами осуществлялась в 22 случаях. Оценка риска «трудных дыхательных путей» производилась на основании объективного осмотра пациентки (оценка ДП по J. Davies) и модифицированной шкалы визуализации фарингеальных структур пациента Mallampati. У 15 пациенток отмечали 2 класс, у 7-3 класс риска возникновения трудной интубации по Mallampati. В 78,3 % случаев (n = 17) интубация трахеи осуществлена с 1-й попытки, в 13,6 %—со 2-й попытки, а в 2 случаях интубация с использованием ретромолярного эндоскопа оказалась безуспешной и были применены альтернативные техники обеспечения проходимости дыхательных путей.

Внедрение данной методики показало, что данные устройства имеют ценность в связи с возможностью

визуально уточнить состояние верхних дыхательных путей за надгортанником, на уровне голосовой щели, проводить интубацию под непосредственным эндоскопическим контролем, а также осуществлять дополнительную оксигенацию при манипуляциях.

При интубации в сознании под местной анестезией и с легкой седацией посредством интубаци-онного эндоскопа по BONFILS основным считаем установление доверительных отношений пациентки с анестезиологом, разъяснение ей опасностей трудной интубации и необходимости предстоящей манипуляции. Методика требует определенного временного интервала для беседы, проведения тщательной терминальной анестезии верхних дыхательных путей, полезным является дополнительное введение опиоидов (фентанила 0,1-0,15 мг). На протяжении всей процедуры и подготовки к ней проводится дополнительная оксигенация.

В случаях трудной интубации трахеи после индукции анестезии и в условиях выключенного сознания интубационный бронхоскоп по BONFILS может быть успешно применен, но только врачом, имеющим большой опыт работы с ним. Мы считаем, что для успешного использования жесткого ин-тубационного эндоскопа по BONFILS необходимо наличие компетентного ассистента для помощи в выполнении прямой ларингоскопии и приемов профилактики аспирационного синдрома.

Результаты

Апробированная нами методика интубации трахеи с помощью ретромолярного интубационного эндоскопа по BONFILS показала высокую эффективность в случаях прогнозируемой и неожиданной трудной интубации трахеи в акушерстве и гинекологии.

применение кеторола в анестезиологическом обеспечении гинекологических лапароскопических операций

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, Россия

Актуальность проблемы

При выборе анестезии при лапароскопических гинекологических операциях предпочтение отдается методу, который бы не усугублял нарушений вентиляции, газообмена и гемодинамики, возникающих в ответ на на-

ложение карбоксиперитонеума и положение Тренделенбурга.

Цель исследования

Обоснование целесообразности использования кеторола в качестве анальгетика при анестезиологи-

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LV111 ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461

ВОЗМОЖНОСТИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

М57

ческом обеспечении лапароскопических операций по поводу женского бесплодия. Наш интерес к этому препарату обусловлен двумя обстоятельствами. Во-первых, кеторол оказывает выраженное аналгезиру-ющее действие и по силе обезболивающего эффекта он сопоставим с морфином, значительно превосходя другие нестероидные противовоспалительные препараты. Во-вторых, он не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает се-дативным и анксиолитическим действием.

Материал и методы

Нами обследовано 200 женщин в возрасте от 19 до 35 лет, поступивших в клинику по поводу бесплодия. В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 4 группы (по 50 пациенток в каждой). В 1-й группе применена кетамин-седуксеновая анестезия, во 2-й - атаралгезия, в 3-й — НЛА, в 4-й — упреждающая аналгезия кеторолом на фоне анестезии диприваном. На этапах хирургического лечения оценивались показатели центральной гемодинамики с помощью установки «NICO», а также критерии адекватности анестезии по Э. Ф. Белоярцеву.

Результаты

Проведенные исследования показали, что у больных всех 4 групп во время операции увеличение диа-столического давления и объемного содержания кислорода венозной крови не превышало 20 %, диурез не снижался < 0,5 мл/ч. Концентрация катехоламинов в крови и дефицит буферных оснований не возрастали более чем в 2 раза. Не отмечено существенных изменений артериовенозной разницы по кислороду.

Установлено, что каждый из 4 вариантов анестезии при манипуляционных лапароскопических гинекологических операциях по поводу бесплодия обеспечивал ее адекватность. Несмотря на негативное влияние на сердечно-сосудистую систему пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга, ни в одной группе не диагностировано грубых расстройств системы кровообращения. Исключение составили лишь 6 больных 1-й группы, у которых на введение кетамина отмечена выраженная активация симпатоадреналовой системы, обусловившая сдвиги гемодинамических показателей.

Основные недостатки и достоинства примененных технологий проявились в раннем послеоперационном периоде. Наиболее продолжительное время восстановления спонтанного дыхания и сознания было у больных первых трех групп, и, соответственно, необходимость проведения продленной ИВЛ в послеоперационном периоде у этих пациенток возникала чаще. Эти обстоятельства связаны с применением в комплексе анестезиологического пособия бензодиазепинов и наркотических анальгетиков, что является существенным недостатком данных технологий, поскольку лапароскопические операции по поводу женского бесплодия относятся к разряду «хирургии одного дня».

У пациенток 4-й группы пробуждение и восстановление спонтанного дыхания происходило в 4-6 раз быстрее, чем у других больных, что обусловлено кратковременностью действия дипривана и отсутствием центральных эффектов у кеторола. 28-40 % больных первых трех групп нуждались в послеоперационном обезболивании в связи с кратковременностью действия фентанила. У 68 % возникала послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР).

У пациентов 4-й группы необходимость в послеоперационном обезболивании отсутствовала, что связано с продолжительным аналгетическим эффектом кеторола. ПОТР не возникала, поскольку в комплексе анестезиологического пособия применяли минимальные дозы наркотических анальгетиков.

Заключение

Таким образом, упреждающая аналгезия кеторо-лом в комплексе с диприваном обеспечивает адекватную анестезию при проведении лапароскопических гинекологических операций по поводу бесплодия, характеризуется быстрым пробуждением больных и восстановлением спонтанного дыхания. Применение этого метода анестезии не сопровождается возникновение послеоперационной тошноты и рвоты, не требует послеоперационной аналгезии, что позволяет в конечном итоге существенно уменьшить непрямые затраты на медицинское обслуживание пациенток и купирование всех неблагоприятных побочных эффектов, возникающих при других видах анестезии в послеоперационном периоде.

повышение безопасности и комфортности анестезии

при лапароскопических операциях в гинекологии

ЦНМТ ИХБФМ СОРАН; Фонд «Медсанчасть 168», Новосибирск, Россия

Актуальность проблемы и напрямую связана с уровнем интраоперацион-

Проблема безопасности анестезии была акту- ного мониторинга. На современном этапе конку-альна во все периоды развития анестезиологии рирующей задачей выступает и обеспечение ком-

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LV111 ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Неймарк М. И.

Текст научной работы на тему «Применение кеторола в анестезиологическом обеспечении гинекологических лапароскопических операций»