CC BY
74
Приложение
фекций. Цель исследования - оценить частоту встречаемости осложнений дыхательной системы при лимфопролиферативных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ), Ход-жкинской (ЛХ) и неходжкинской лимфомах (НХЛ) у больных, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе в сравнении больными, проживающими в Ульяновской области.
Материалы и методы. Проанализировали 1770 историй болезни (Ханты-Мансийский автономный округ - 1010, Ульяновская область - 760) с 2004 по 2010 г. Оценку разницы частотных показателей инфекционных осложнений разной локализации проводили по критерию х2 и считали статистически значимой прир < 0,05.
Результаты и обсуждение. Установлено, что локализованные формы инфекционных осложнений у больных лимфопролиферативными заболеваниями доминировали над генерализованными. У больных гемобластозами Ханты-Мансийского автономного округа пневмонии встречались чаще, чем в Ульяновской области и преобладали в группах с НХЛ и ХЛЛ. Так, в Ханты-Мансийском автономном округе частота встречаемости инфекционных осложнений дыхательной системы была наибольшей при НХЛ и ХЛЛ - по 119 (13,4%) случаев. В этих же группах чаще встречались
бронхиты/трахеиты и пневмонии. Распределение фарингитов и синуситов у больных с разными формами гемобластозов существенно не различалось. При ретроспективном анализе историй болезни больных гемобластозами в Ульяновской области распространенность инфекций органов дыхания была наибольшей у больных НХЛ - 106 (12,8%) и ХЛЛ - 84 (10,2%), несколько меньше - при наличии ЛХ - 75 (9,1%). По нозологической структуре, наибольшую долю среди инфекционных осложнений органов дыхания составили бронхиты/трахеиты и фарингиты: НХЛ - 4,7% и 4,6%, ЛХ - 3,3% и 3,5%, ХЛЛ -4,1% и 3,3% от общего числа случаев. Наименьшее количество случаев в данном регионе представлено пневмониями.
Выводы:
1. В проведенном исследовании локализованные формы инфекционных осложнений у больных лимфопролиферативными заболеваниями и множественной миеломой преобладали над генерализованными, причем из локализованных форм доминировали инфекции дыхательной системы (р < 0,05).
2. У больных гемобластозами Ханты-Мансийского автономного округа пневмонии встречались чаще, чем в Ульяновской области, с преобладанием в группах с НХЛ и ХЛЛ (р < 0,05).
Наследственные тромбоцитопатии: классификация, диагностика, лечение
С.А. Васильев, А.В. Мазуров, В.Л. Виноградов, Е.Б. Орел, А.Л. Берковский, Э.Г. Гемджян
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Минздравсоцразвития России, Москва
К наследственным тромбоцитопатиям относятся нарушения тромбоцитарного гемостаза наследственного генеза. При тромбоцитопатиях геморрагический синдром характеризуется легкой синяковостью, экхимозами, кровоточивостью слизистых оболочек (носовые и маточные кровотечения). Геморрагический синдром может существенно повышаться при хирургических операциях и травмах. Развитие геморрагического синдрома при наследственных тромбоцитопатиях обычно происходит на фоне нормальных показателей коагуляционного гемостаза. Главным патофизиологическим признаком этих видов патологии является угнетение: по крайней мере одной из функциональных реакций тромбоцитов - агрегации в ответ на специфические агонисты; секреции из гранул; адгезии тромбоцитов и др. Некоторые тромбоцитопатии сопровождаются снижением числа циркулирующих тромбоцитов в крови, однако в этих случаях, в отличие от обычных тромбоцитопений, геморрагический синдром, как правило, развивается при достаточно высоком количестве тромбоцитов - более 50 000 в 1 мкл. Наследственные тромбоцитопатии встречаются редко и могут наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному признаку. Частота одного из наиболее известных заболеваний этой группы - синдрома Вискотта-Олдрича по приблизительным оценкам составляет 4-6 больных на 1 000 000 в европейских популяциях. Развитие молекулярно-биологических методов позволило к настоящему времени выявить молекулярные механизмы, лежащие в основе большинства наследственных тромбоцитопатий, т. е. установить ассоциации функциональных и морфологических нарушений с мутациями в генах определенных белков тромбоцитов и/или мегакариоцитов. В основе современной клас-
сификации наследственных тромбоцитопатий лежат: характер генетического дефекта, определяющего тип дефицитных или поврежденных молекул; нарушения отдельных биохимических путей; патологические изменения структурных элементов и морфологии тромбоцитов. В классификацию наследственных тромбоцитопатий входят: 1) дефекты мембранных рецепторов тромбоцитов (тромбастения Гланцманна, синдром Бернара-Сулье и др.); 2) дефекты сигнальных молекул (нарушение синтеза тромбоксана А2, нарушения в системах проведения сигнала); 3) дефекты цитоскелета (синдром Ви-скотта-Олдрича, Х-сцепленная тромбоцитопения, аномалия Мея-Хегглина; синдромы Фехтнера, Эпштейна и Себастиана); 4) дефициты плотных (5)- и а-гранул тромбоцитов (синдромы Германского-Пудлака, Чедиака-Хадаши, серых тромбоцитов; Квебекский синдром); 5) нарушения прокоагулянтных свойств тромбоцитов (синдром Скотта); 6) дефицит гемопоэтических факторов (тромбоцитопения Париж-Трауссе и др.); 7) тромбоцитопатии с неясным генезом (Монреальский синдром, наследственная микротромбоцитарная тромбоцитопатия); 8) наследственные тромбоцитопении без изменений функции и морфологии тромбоцитов (наследственная амегакариоци-тарная тромбоцитопения, TAR-синдром). В лечение наследственных тромбоцитопатий и, в частности, геморрагического синдрома используют: трансфузии тромбоцитной массы, препараты десмопрессина (DDAVP, эмосинт), рекомбинантный активированный VII фактор (НовоСэвен, Коагил). Кардинальным методом лечения является трансплантация аллогенного костного мозга. Показано выздоровление больных с тромба-стенией Гланцманна и синдромом Вискотта-Олдрича после трансплантации аллогенного костного мозга.
Применение интерферона-а при Т-клеточных лимфомах кожи
Ю.Е. Виноградова
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Цель исследования - определение роли и места интерферона-а (ИНФ-а) в терапии Т-клеточных лимфом кожи (Т-КЛК).
Материалы и методы. Рекомбинантный ИФН-а2а (ИФН-а) применяли для лечения у 76 пациентов (43 женщин и 33 мужчин) в возрасте от 22 до 82 лет. В группе наблюдались 47 больных грибовидным микозом (ГМ), 16 - синдромом Сезари (СС), 3 - первичной кожной анаплазированной крупноклеточной лимфомой CD30+ (ПКАКЛ), 8 - эпидермотропной агрессивной Т-клеточной лимфомой CD8+ (ЭА-ТКЛ CD8+). У 2 боль-
ных наблюдалась панникулитподобная Т-клеточная лимфома (ПП-ТКЛ) с поражением подкожной клетчатки. Для верификации диагноза применяли клинико-морфологические и молекулярно-генетические методы исследования. ИФН-а применяли при всех стадиях Т -КЛК. На первом этапе лечения ИФН-а преимущественно применяли в качестве монотерапии по 3 млн ЕД в день в течение 2-3 мес подкожно, при положительном эффекте по 3 млн ЕД через день в течение 1-2 лет. При неполном эффекте от ИФН-а через 2-3 мес к лечению добавляли малые дозы цитостатиков, ретиноидов или применяли ПУВА-терапию.
99
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
Результаты и обсуждение. Среди 47 больных ГМ эффект от применения IFN-a в качестве базового препарата был наиболее выражен у пациентов с 1-3 а стадиями ГМ. Эффект отсутствовал только у 8 больных. Полная ремиссия (ПР) констатирована у 18 больных, частичная ремиссия - у 11, стабилизация болезни (СБ) - у 6. Пациентам с ЧР, СБ к лечению IFN-a добавляли другие виды терапии с положительным эффектом. Больным с отсутствием эффекта от применения ИНФ-a в течение 3 мес, препарат отменяли. Среди 16 больных СС, лечившихся ИНФ-a ПР наблюдалась только у 3, ЧР - у 5. У 5 пациентов болезнь стабилизировалась, отсутствовал эффект у 3 больных. У 3 больных ПКАКЛ применение ИНФ-a было связано с попыткой стабилизации процесса и удлинения ремиссии после хирургического и лучевого лечения очага. Рецидивы процесса отмечены после отмены
ИНФ-a. ИНФ-a использовали с целью консолидации после лучевой терапии по поводу ЭА-ТКЛ CD8+. Положительный эффект в виде ПР отмечен у 6 больных, эффекта не наблюдалось - у 1. Положительный эффект в виде длительной полной ремиссии отмечен у 2 больных ПП-ТКЛ. У 1 больной эффект получен на первом этапе лечения, у 1 - после многократных курсов ПХТ и лучевой терапии на 4-м году заболевания при очередном обострении. ИНФ-a у этих пациенток использовался в сочетании с малыми дозами монохимиотерапии.
Заключение. ИНФ-a является одним из наиболее активных биологических агентов в терапии Т-КЛК, особенно в 1-3 стадиях заболевания и может применяться в качестве монотерапии или в сочетании с лучевой терапией, ретиноидами и цитостатическими препаратами. Общий положительный ответ наблюдается у 59,2% больных Т-КЛК, лечившихся ИНФ-a.
Ополиморфизме генов системы гемостаза у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
Н.А. Воробьева, Н.Я. Шемякина
ФБГУ Северный филиал Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России; ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский
университет Минздравсоцразвития России, Архангельск
Введение. На современном этапе развития клинической медицины сформировано обоснованное мнение о мультифакториальном характере наследственной предрасположенности к быстрому прогрессированию атеротромбоза. Это в свою очередь предполагает наличие у пациента нескольких генетических поломок (полиморфизмов), которые функционируют независимо друг от друга или могут потенцировать друг друга.
Материалы и методы. Исследование выполнено в группе пациентов (n = 117) с клиническими проявлениями ишемической болезни головного мозга на фоне мультифокального атеротромбоза, подвергшихся хирургической реваскуляризации головного мозга (каротидной эндартерэктомии). Проведено молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР-диагностики на предмет наличия наследственно обусловленного тромбофилического состояния. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами Северного Государственного Медицинского Университета и ГКБ №1. Для математической обработки результатов исследования использовали пакет компьютерной программы SPSS for Windows (версия 13.0).
Результаты и обсуждение. Выявлено, что значительное распространение протромботических полиморфизмов было зарегистрировано в генах MTHFR, PAI-I, АроЕ и GpIIIa PIA1. Выявлено, что у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, чаще чем у пациентов, не имевших данных осложнений на момент начала наблюдения, встречалось гетерозиготное носительство в гене фактора фибриногена FI 455G/F (40,2% против 16%; p = 0,024) и у 5,4% выявлена гомозиготная мутация данного гена. В то же время у пациентов без острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе подобного полиморфизма вообще не
было. Проведен кластерный анализ исследуемых генов с целью выявления степени близости изучаемых полиморфизмов. Изучены четыре различные математические модели, описывающие различные сочетания генетических полиморфизмов системы гемостаза. Первый кластер был наиболее гомогенный и объединил гомозиготный полиморфизм генов PAI-1 (675 4G/5G), FI (455 G/A) и гетерозиготный полиморфизм АроЕ. Немаловажно, что 72% пациентов, перенесших острое нарушение головного кровообращения в анамнезе, принадлежали ко второму кластеру, объединяющему 5 вариантов генотипов, а именно MTHFR (677 C/Т), PAI-1 (675 4G/5G), FI (455 G/A), GpIIIa (PIA1/A2) и АроЕ. 22% пациентов выборки с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе принадлежали к 3-му кластеру, объединяющему 6 вариантов генотипов: MTHFR (677 C/Т), PAI-1 (675 4G/5G), FI (455 G/A), GpIIIa (PIA1/A2), АроЕ и FV 1691 G/A. При проведении регрессионного анализа с помощью оптимальной шкалы мы выявили, что полиморфизм гена фибриногена является, по данным нашего исследования, независимым предиктором развития ОНМК (R2 = 0,136; р = 0,004). Так, ОШ для FI (455 G/A) был 4,41 (95% ДИ: 1,4-13,8; р = 0,007).
Заключение. Выявлено, что значительное распространение протромботических полиморфизмов системы гемостаза на фоне атеротромботического поражения брахеоцефальных артерий отмечено в генах MTHFR, PAI-I, APOE и GpIIIa PIA1, что ассоциируется с высоким риском развития атеротром-боза и его осложнений в виде тромбозов брахиоцефальных артерий (БЦА). Так называемые "венозные" полиморфизмы присутствовали в единичных случаях - FV 1691 G/A отмечено у 9 (7,7%), а в гене FII 20210 G/A - у 6 (5,1%) пациентов.
Ассоциация GLN-варианта 399-кодона гена XRCC1 с предрасположенностью к диффузной
В-крупноклеточной лимфоме взрослых
Е.Н. Воропаева, М.И. Воевода, Т.И. Поспелова
ФГБУ НИИ терапии Сибирское отделение РАМН; ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России
Введение. В настоящее время достижения молекулярной медицины активно внедряются в практическое здравоохранение, что требует овладения знаниями генетики и молекулярной биологии не только лабораторными работниками, но и практикующими врачами разных специальностей и организаторами здравоохранения. Профилактическая направленность современной медицины требует разработки и использования методов выявления людей с повышенной чувствительностью к наиболее распространенным мультифакториальным заболеваниям, в том числе гемобластозам. Наше внимание привлекла диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ), которая является самым частым вариантом неходжкинских лимфом (30-40%) у взрослых. Ген XRCC1 (X-ray cross-complementing group I) впервые был
описан как ген, играющий основную роль в чувствительности клеток млекопитающих к ионизирующему излучению и метилирующим агентам. Его продукт входит в семейство белков, участвующих в контроле прохождения клеточного цикла и стабильности генома. В белоккодирующей последовательности XRCC1 был обнаружен олигонуклеотидный полиморфизм Arg399Gln. Замена аргинина на глицин в первичной структуре приводит к конформационным изменениям белка и снижению его активности. Данный полиморфизм активно изучается при различных солидных опухолях. Цель исследования - изучение частоты несинонимичного олигонуклеотидного полиморфизма Arg399Gln гена репарации ДНК XRCC1 у больных диффузной В-ККЛ и установление его связи с риском развития заболевания.
100
