CC BY
30
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2) на этапах оперативного вмешательства показало, что уже через несколько минут после наложения карбоксипери-тонеума концентрация СО2 в конце выдоха повышалась, затем отмечался дальнейший рост углекислого газа. После снятия карбоксиперитонеума, на этапе пробуждения, ЕtCO2 превышал исходные значения на 15%. Данный факт объясняется тем, что введенный СО2 в брюшную полость под давлением быстро диффундирует через брюшину благодаря высокой растворимости в крови. Исследования кислотноосновного состояния (КОС) на этапах оперативного вмешательства показали снижение pH и повышение рСО2, то есть появление тенденции к развитию компенсированного респираторного ацидоза, возникновение которого обусловлено постоянным поступлением в кровь СО2 из брюшной полости. Величина показателя дефицита/избытка оснований ВЕ оставалась в пределах нормы. Анализ пока-
зателей КОС показал прямую зависимость от длительности оперативного вмешательства и возраста пациентов. Условной границей развития сдвигов КОС у детей младшего возраста можно считать 3 ч. Именно поэтому обязательным условием проведения длительных лапароскопических вмешательств является искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции, которая позволяет обеспечить нормальный газообмен.
Заключение. Положительные результа-
ты, достигнутые при проведении анестезий при видеолапароскопических вмешательствах в детской онкохирургии, доказали целесообразность использования разработанной нами методики анестезиологического обеспечения абдоминальных вмешательств с учетом особенностей, связанных с возможными побочными эффектами инсуф-фляции СО2 в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста.
298
Л.А. Мартынов, Т.Л. Ушакова, О.В. Горовцова, Н.В. Матинян, А.И. Салтанов
НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
f Применение ингаляционного анестетика севофлурана у детей с ретинобластомой в стационаре одного дня
Актуальность. Ретинобластома — наиболее распространенная (1:15 000 новорожденных) внутриглазная злокачественная опухоль у детей. РБ может развиваться как внутриутробно, так и в раннем возрасте; характеризуется высокой степенью злокачественности и инвазивности. Как правило, встречается у детей до 6 лет (97%), чаще всего в возрасте до 3 лет (70%). У 22-23% больных обнаруживают РБ на первом году жизни. Поражение второго глаза может возникнуть не одновременно с заболеванием первого, иногда через несколько лет. В тех случаях, когда в семье больны несколько детей, риск развития РБ у последующих детей возрастает до 50%. Больные с генетическими формами РБ и их родственники составляют группу риска по данному заболеванию, поэтому должны регулярно проходить осмотры у офтальмолога. Прогноз заболевания резко ухудшается при выходе РБ за пределы глазного яблока. Таким образом, очевидно, какое серьезное значение имеет раннее обнаружение этого заболевания, а также последующее динамическое наблюдение в процессе лечения.
Современный клинический протокол РБ предполагает следующий порядок проведения динамического офтальмологического контроля после очередного этапа терапии (или окончания лечения):
• 1-й год — через 4-6 нед после завершения
терапии, далее каждые 2-3 мес;
• 2-й год — каждые 3-4 мес;
• 3-й год: каждые 6 мес до пятилетнего срока;
• после 5 лет: ежегодно.
В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина каждый сеанс динамического офтальмологического контроля включает офтальмоскопию, цифровую широкопольную микрофотографию сетчатки и других отделов глаза на аппарате экспертного класса RetCam Shuttle (США), УЗВТ орбит. Учитывая возраст детей, при проведении сеанса динамического контроля необходима седация. Практика предыдущих лет показала низкую эффективность использования любых схем премедикации у таких детей: так, возникала необходимость сдерживать и фиксировать ребенка, исследование занимало больше времени, микрофотографии часто были неудовлетворительного качества; использование масочной анестезии с закисью азота также не предоставляло удовлетворительных условий для проведения осмотра, при этом необходимо было учитывать такое частое осложнение, как посленаркозная тошнота и рвота. В настоящее время сеансы динамического офтальмологического контроля проводятся в дневном стационаре амбулаторно в условиях общей ане-
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
стезии современным ингаляционным анестетиком севофлураном.
Цель: оценить эффективность использования современного анестетика севофлурана при проведении комплексного динамического осмотра офтальмологом у пациентов с РБ в амбулаторных условиях, изучить спектр побочных эффектов и осложнений масочной анестезии севофлураном.
Материалы и методы. За период с ноября 2014 по август 2015 г. в условиях масочной анестезии севофлураном проведено 185 комплексных динамических обследований. Объем обследования перед проведением анестезии: осмотр анестезиологом, общий анализ крови, электрокардиография, рентгенография грудной клетки. Критериями исключения (невозможность проведения масочной анестезии амбулаторно) были кардиальная патология, заболевания системы дыхания, в том числе инфекционные, значимые отклонения в лабораторных показателях. Мониторинг во всех случаях включал неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиографию, пуль-соксиметрию. Масочная анестезия севофлураном проводилась по методике VIMA (Volatile induction and Maintenance Anesthesia) — индукция и поддержание анестезии ингаляционным анестетиком. Индукция анестезии «болюсным» методом (ингаляция севофлурана до 8 об%, O2 6/мин с предварительным заполнением контура) проводилась на спонтанном дыхании в присутствии одного из родителей. При индукции оценивалась частота следующих симптомов: возбуждение, кашель, ларингоспазм, икота. По достижении MAC-утраты сознания поддержание анестезии проводилось ингаляцией севофлурана до 3,5 об%, O2 100% 3,5/ мин. При необходимости использовались приспособления для контроля проходимости верхних дыхательных путей: воздуховоды, ларингеальные маски. Проводились офтальмоскопия, цифровое микрофотографирование сетчатки и других отделов глаза на аппарате RetCam Shuttle, УЗВТ орбит.
За 2 мин до окончания диагностических манипуляций поток севофлурана прекращался. Ребенка переводили в палату пробуждения дневного стационара под наблюдение медицинского персонала. Непосредственно после проведения офтальмоосмотра, а также через 1 ч оценивались частота развития и выраженность следующих симптомов: тошнота и рвота, беспокойство и возбуждение, нарушение дыхания.
Результаты. Средняя длительность процедуры составила 14 ± 6 мин. Длительность индукции — 45 ± 15 с (до МАС-утраты сознания). Установка воздуховода потребовалась в 24% случаев (n = 45). АДср. — 59 ± 12 мм рт.ст. Нарушений гемодинамики во время проведения анестезий не наблюдалось. Время пробуждения после завершения манипуляций составило 5-11 мин. Частота развития тошноты после процедуры — 2,1% (4 случая). Частота развития посленаркозного возбуждения — 3,2% (6 случаев); назначался пропофол в дозе 1 мг/кг. Ни один из пациентов не потребовал продления пребывания в стационаре в связи с осложнениями анестезии. За все время применения севофлурана в нашем учреждении не было случаев возникновения такого жизнеугрожающего осложнения ингаляционной анестезии, как злокачественная гипертермия (частота от 1:10 000 до 1:50 000 по данным разных источников). Недоступность в России единственного препарата, эффективнось которого доказана при злокачественной гипертермии (дантролен), является существенным фактором, ограничивающим широкое распространение данной методики анестезии.
Выводы. Проведение комплексного офтальмологического осмотра у пациентов с РБ в амбулаторных условиях при использовании анестезии севофлураном на основе VIMA является безопасной методикой, обеспечивает быстрое пробуждение и сопровождается минимальным количеством побочных эффектов.
299
Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, Е.И. Белоусова
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
р Грудная паравертебральная блокада при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями
Актуальность. Известно, что менее инвазивные регионарные методы обезболивания, в частности паравертебральная блокада (ПВБ) при торакальных операциях, не менее эффективны, чем эпидуральная анальгезия (ЭА). ПВБ может использоваться при наличии противопоказаний к ЭА.
Цель: клиническое сравнение эффективности и безопасности паравертебральной и эпидуральной анальгезии при проведении торакальных оперативных вмешательств в детской онкохирургии.
Материалы и методы. Выполнено проспективное рандомизированное исследование у 90 паци-
