CC BY
72
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
А.А. Мареева, Н.В. Матинян, А.И. Салтанов
9 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,
У Москва, Российская Федерация
Оценка влияния внутрибрюшного давления на показатели кардиореспираторной системы у детей раннего возраста при лапароскопических операциях
Актуальность. Хирургическая эндоскопия в настоящее время стала неотъемлемой частью клинической педиатрии. В последние годы она получила признание и в детской онкологии, где существенно дополняет применявшиеся ранее диагностические лапаро- и торакотомии. Современные достижения научно-технического прогресса позволили сконструировать различные типы детских эндоскопов и инструментария, которые отвечают требованиям, предъявляемым при хирургии у детей, в том числе у новорожденных. Все это позволяет проводить не только диагностические, но и лечебные видеохирургические вмешательства у детей с опухолевой патологией.
Среди анестезиологических проблем, связанных с лапароскопией у детей, выделяются главным образом две, одна из которых связана с неблагоприятным влиянием на организм ребенка внутрибрюшной гипертензии. При лапароскопических вмешательствах существенное повышение внутрибрюшного давления вызывает разнообразные патологические эффекты на органы и системы, в особенности на гемодинамику и дыхание, а также на функцию печени, почек и кровоснабжение органов брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления приводит и к росту внутригрудного давления за счет смещения диафрагмы вверх, что уменьшает не только дыхательный, но и объем грудной клетки. При этом повышается пиковое давление в дыхательных путях, растет сопротивление легочных сосудов с нарушением соотношения вентиляция-кровоток. Вторым не менее важным фактором, ведущим к патофизиологическим нарушениям, является всасывание инсуффлируемого в брюшную полость углекислого газа, что приводит к увеличению концентрации СО2 в конце выдоха и в артериальной крови. Относительно быстрое нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза у детей объясняется тем, что площадь всасывающей поверхности брюшины по отношению к единице массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. Если у взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются, как правило, через 15-20 мин после инсуффляции CO2 в брюшную полость, то у детей, особенно до 1 года жизни, подобные изменения
могут возникать практически сразу после наложения карбоксиперитонеума.
Цель: повышение безопасности больных и эффективности анестезиологической защиты при лапароскопических оперативных вмешательствах в детской онкологии.
Материалы и методы. Для анализа отобраны сведения о 43 пациентах, возраст — от 1,5 мес до 1 года, оперированных в нашем центре и получавших в ходе оперативного вмешательства однотипное анестезиологическое пособие. В зависимости от функционального класса ASA (классификация Американского общества анестезиологов — American Society of Anesthesiologists) распределение было следующее: II — 29 человек, III — 13, IV — 1. У 1/3 пациентов имелась патология сердца (открытое овальное окно). Распределение по виду оперативного вмешательства: нефрэкто-мия — 11 детей, адреналэктомия — 17, удаление опухоли забрюшинного пространства — 1, резекция печени — 3, резекция печени нефроуретерэк-томия, диагностические лапароскопии — 10.
Результаты. Исследование влияния карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях на вентиляцию, газообмен и кислотно-основное состояние у детей до 1 года жизни привело к важным выводам. В частности, при анализе динамики пикового давления (PEAK) в дыхательных путях до и во время карбоксиперитонеума было сделано заключение, что повышение PEAK в дыхательных путях отмечается сразу после инсуффляции СО2 в брюшную полость. У детей до 1 года пиковое давление составило в среднем 25,8 см вод.ст., что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка. Это свидетельствует также, что у детей до 1 года следует выбирать рациональный режим искусственной вентиляции легких и не допускать повышения внутрибрюшного давления больше 5 см вод.ст. Повышение внутрибрюшного давления у детей до 1 года может сопровождаться значительным напряжением пикового давления в дыхательных путях, что способно снизить функциональную остаточную емкость легких, вызвав снижение вентиляции нижележащих зон легких и риск развития респираторно-индуцированных повреждений легких. Исследование уровня углекислого
297
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2) на этапах оперативного вмешательства показало, что уже через несколько минут после наложения карбоксипери-тонеума концентрация СО2 в конце выдоха повышалась, затем отмечался дальнейший рост углекислого газа. После снятия карбоксиперитонеума, на этапе пробуждения, ЕtCO2 превышал исходные значения на 15%. Данный факт объясняется тем, что введенный СО2 в брюшную полость под давлением быстро диффундирует через брюшину благодаря высокой растворимости в крови. Исследования кислотноосновного состояния (КОС) на этапах оперативного вмешательства показали снижение pH и повышение рСО2, то есть появление тенденции к развитию компенсированного респираторного ацидоза, возникновение которого обусловлено постоянным поступлением в кровь СО2 из брюшной полости. Величина показателя дефицита/избытка оснований ВЕ оставалась в пределах нормы. Анализ пока-
зателей КОС показал прямую зависимость от длительности оперативного вмешательства и возраста пациентов. Условной границей развития сдвигов КОС у детей младшего возраста можно считать 3 ч. Именно поэтому обязательным условием проведения длительных лапароскопических вмешательств является искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции, которая позволяет обеспечить нормальный газообмен.
Заключение. Положительные результа-
ты, достигнутые при проведении анестезий при видеолапароскопических вмешательствах в детской онкохирургии, доказали целесообразность использования разработанной нами методики анестезиологического обеспечения абдоминальных вмешательств с учетом особенностей, связанных с возможными побочными эффектами инсуф-фляции СО2 в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста.
298
Л.А. Мартынов, Т.Л. Ушакова, О.В. Горовцова, Н.В. Матинян, А.И. Салтанов
НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
f Применение ингаляционного анестетика севофлурана у детей с ретинобластомой в стационаре одного дня
Актуальность. Ретинобластома — наиболее распространенная (1:15 000 новорожденных) внутриглазная злокачественная опухоль у детей. РБ может развиваться как внутриутробно, так и в раннем возрасте; характеризуется высокой степенью злокачественности и инвазивности. Как правило, встречается у детей до 6 лет (97%), чаще всего в возрасте до 3 лет (70%). У 22-23% больных обнаруживают РБ на первом году жизни. Поражение второго глаза может возникнуть не одновременно с заболеванием первого, иногда через несколько лет. В тех случаях, когда в семье больны несколько детей, риск развития РБ у последующих детей возрастает до 50%. Больные с генетическими формами РБ и их родственники составляют группу риска по данному заболеванию, поэтому должны регулярно проходить осмотры у офтальмолога. Прогноз заболевания резко ухудшается при выходе РБ за пределы глазного яблока. Таким образом, очевидно, какое серьезное значение имеет раннее обнаружение этого заболевания, а также последующее динамическое наблюдение в процессе лечения.
Современный клинический протокол РБ предполагает следующий порядок проведения динамического офтальмологического контроля после очередного этапа терапии (или окончания лечения):
• 1-й год — через 4-6 нед после завершения
терапии, далее каждые 2-3 мес;
• 2-й год — каждые 3-4 мес;
• 3-й год: каждые 6 мес до пятилетнего срока;
• после 5 лет: ежегодно.
В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина каждый сеанс динамического офтальмологического контроля включает офтальмоскопию, цифровую широкопольную микрофотографию сетчатки и других отделов глаза на аппарате экспертного класса RetCam Shuttle (США), УЗВТ орбит. Учитывая возраст детей, при проведении сеанса динамического контроля необходима седация. Практика предыдущих лет показала низкую эффективность использования любых схем премедикации у таких детей: так, возникала необходимость сдерживать и фиксировать ребенка, исследование занимало больше времени, микрофотографии часто были неудовлетворительного качества; использование масочной анестезии с закисью азота также не предоставляло удовлетворительных условий для проведения осмотра, при этом необходимо было учитывать такое частое осложнение, как посленаркозная тошнота и рвота. В настоящее время сеансы динамического офтальмологического контроля проводятся в дневном стационаре амбулаторно в условиях общей ане-
