CC BY
432
детская стоматология и ортодонтия ■
Применение хирургических методов в комплексном лечении ретенции постоянных резцов верхней челюсти
Рамм Н.Л.
к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург
Шутова Т.О.
врач-ординатор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург
Г)
<» Т
Закиров Т.В.
к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург
Шишмарева А.С.
врач-интерн кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург
Резюме
Цель работы: изучить виды ретенции резцов верхней челюсти у детей. Диагностика ретенции основывается как на клинических, так и на рентгенологических данных. Распространенность хирургических вмешательств по поводу ретенции резцов верхней челюсти составляет 11,4% от общего числа обращений к хирургу. При лечении ретенции зубов чаще применяются два метода: техника окна и метод закрытого прорезывания.
Ключевые слова: ретенция резцов верхней челюсти, причины ретенции, хирургическое лечение.
APPLICATION OF SURGICAL METHODS IN COMPLEX TREATMENT OF THE IMPACTION
OF PERMANENT MAXILLARY INCISORS
Ramm N.L., Zakirov T.V., Shutova T.O. Shishmareva A.S.
The summary
The aim of this study was to examine prevalence and kinds of the impaction of permanent maxillary incisors in children. Diagnostics of the impaction is based both on clinical, and on the radiological data. Prevalence of surgical interventions concerning impaction of permanent maxillary incisors makes 11,4 % from total number of references to the surgeon. At treatment of the impaction of teeth two methods are more often applied: the window technique and the closed eruption technique.
Keywords: impaction of maxillary incisors, causes of impaction, surgical treatment
Ретенция постоянного зуба - довольно распространенная патология, для которой характерно непрорезывание зубов при наличиии их зачатков в челюсти. Ретенированный зуб может быть либо вовсе не виден во рту, либо едва заметен сквозь ткани десны.
Наиболее часто среди нарушений прорезывания постоянных зубов встречается односторонняя ретенция центральных резцов. Она составляет 34,6% от общего числа ретенированных зубов. При этом от 4 до 18% пациентов обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данной патологии (Степанов Г.В., 2000). На втором месте по частоте - ретенция клыков на верхней челюсти, затем - вторых премоляров на нижней челюсти. Реже наблюдается двусторонняя ретенция зубов. Несмотря на распространенность, ретенция резцов недостаточно изучена. Выделяются две разновидности ретенции зуба: частичная (коронка зуба лишь отчасти скрыта слизистой
оболочкой десны, какая-то часть ее видима извне при обследовании) и полная (коронка зуба скрыта под слизистой оболочкой десны, а возможно, полностью находится в костной ткани челюсти и незаметна при осмотре полости рта).
Ретенированный зуб может занимать вертикальное, угловое или горизонтальное (сагиттальное, поперечное или косое) положение. Очень редко встречается ретенция, когда непрорезавшийся зуб коронкой направлен в сторону основания челюсти, а корнями - к альвеолярному краю.
Диагностика ретенции основывается как на клинических, так и на рентгенологических данных. К клиническим признакам относится задержка прорезывания постоянного зуба или персистенция молочного зуба, а также пальпаторно и визуально определяемая небная или вестибулярная припухлость в области залегания ретени-рованных зубов. Окончательный ответ при подозрении на ретенцию могут дать рентгенологические методы исследования [4]. Это, прежде всего, близкофокусные, вну-триротовые снимки. Одиночный снимок может дать врачу двухмерное представление о зубе. Врач может оценить положение зуба в вертикальной плоскости и в мезиодисталь-ном направлении. Информативно изучение панорамной рентгенограммы, которая дает информацию о положении ретенированного зуба в мезиодистальном направлении. Однако по этим снимкам не всегда можно точно выявить его взаиморасположение с соседними зубами. Современный метод трехмерной компьютерной томографии позволяет точно определить расположение ретенированного зуба в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и его соотношение с соседними анатомическими структурами.
Основные причины, которые могут вызвать ретенцию зуба:
- наследственная предрасположенность, например, синдром черепно-ключичный дизостоз (рис. 1, 2);
- раннее удаление молочных зубов, формирование толстого слоя кости на пути прорезывания (рис. 3);
WWW.DENTAL-PRESS.COM АКТУАЛЬНЫЕ вопросы СТОМАТОЛОГИИ
51
- аномальное расположение зачатков постоянных зубов в челюсти, при котором коронка ретенированного зуба направлена в корень соседнего, создавая проблемы не только для прорезывания зуба, но и для состояния соседних зубов;
- наличие на пути режущегося зуба сверхкомплектных зубов (рис. 4, 5);
- анкилоз зуба в результате травмы молочного предшественника (рис. 6).
Ретенция зуба - достаточно опасная аномалия, под воздействием которой могут развиться серьезные последствия. Так, ретенция одного или нескольких резцов приводит к сужению и укорочению зубного ряда, нарушению его формы, что в свою очередь влечет за собой морфологические и функциональные нарушения. Возможно развитие таких осложнений, как одонтогенная киста, резорбция корней соседних зубов, их аномальное прорезывание, смещение зубов в сторону ретенированного. Отсутствие ретенированного зуба в зубном ряду приводит к нарушению эстетики лица и улыбки, формированию психологических проблем у ребенка [1].
Цель работы
Изучить распространенность и виды ретенции резцов верхней челюсти у детей, провести анализ хирургических и ортодонтических вмешательств, при лечении ретенции резцов верхней челюсти.
Материал и методы
Нами проанализированы 1034 истории болезни пациентов, обратившихся за хирургической помощью в детское отделение многопрофильной стоматологической поликлиники УПМА за период с 2001 по 2010 гг Из общего количества пациентов 118 человек обратились по поводу ретенции резцов верхней челюсти: 54 случая - девочки (45,7%), 64 - мальчики (54,3%). Средний возраст обследованных составил 10,5 ± 2,2 лет.
По нашим данным, ретенция 1 зуба была в 82 случаях (69,5%), 2-х зубов - в 34 случаях (28,8%), 3-х зубов и более - в 2 случаях (1,7%).
Самой частой причиной ретенции резцов верхней челюсти было раннее удаление молочных зубов, выявлено 72 таких случая (61,5%). Среди других причин можно назвать наличие сверхкомплектных зубов - 43 случая (36,4%), а также по 1 случаю - новообразование верхней челюсти, слияние коронок двух зубов, проявление синдрома в челюстно-лицевой области (по 0,85%).
Для лечения ретенированных зубов применяются несколько видов хирургических операций. Если зуб прорезался через кортикальную пластинку кости и располагается под уплотненной слизистой оболочкой, достаточно простого разреза мягких тканей для облегчения прорезывания (рис. 7-10). При этом разрез рекомендуется проводить, отступив примерно 5 мм от слизисто-десневой границы в сторону окклюзионной плоскости для предотвращения повреждения пародонта прорезывающегося зуба [3].
Обнажение коронки ретенированного зуба используется чаще всего (табл.1).
При операции обнажения коронок ретенированных зубов применяется 2 основных способа: открытый и закрытый [2]. Техника открытого доступа применяется чаще при достаточно близком расположении ретенированного зуба к окклюзионной линии (рис. 11, 12). Она подразумевает со-
Рис. 1. Ретенция зубов при черепно-ключичном дизостозе
Рис. 2. Лицо пациентки 18 лет с черепно-ключичным дизостозом
Рис. 3. Ретенция резцов верхней челюсти после раннего удаления молочных зубов
Рис. 4. Резорбция корня зуба 2.2 из-за тесного контакта с ретенированным клыком у девочки 13 лет
Рис. 5. Рентгенологически сверхкомплектные зубы в области центральных резцов
Рис. 6. Анкилоз 7.5 может способствовать развитию ретенции премоляра
Рис. 7. Задержка прорезывания центрального резца у ребенка 7 лет (зуб под слизистой)
Рис. 8. Рентгенологически не видно препятствий к прорезыванию 2.1
Рис. 9. Вид после послабляющего разреза с помощью электрокоагулятора
Рис. 10. Через 3 месяца зуб полностью прорезался
52
ПРОЕЛЕМЫ стоматологии. 2011. № 2
здание в слизистой оболочке окна, с целью фиксации на зуб ортодонтического элемента с последующим наложением тяги для низведения ретенированного зуба в зубной ряд. К недостаткам этой методики можно отнести то, что вокруг выведенных в зубной ряд ретенированных зубов могут наблюдаться явления гингивита и рецессии десны, что в дальнейшем требует наблюдения у врача-пародонтолога.
Основным преимуществом техники закрытого способа (обнажение коронки ретенированного зуба с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута), как указывают специалисты, является имитация процесса физиологического прорезывания зуба. В результате формируется более естественный уровень десневого края и оптимальный эстетический результат (рис. 13-16). Однако у этой методики имеется существенный недостаток: если произойдет де-бондинг ортодонтической кнопки от зуба, то пациент вновь направляется на операцию, а это дополнительная травма и определенный риск для здоровья.
Рис. 11. Ретенция центральных резцов у ребенка S лет
Рис. 12. Вид после обнажения коронок ретенированных зубов открытым методом
Рис. 13. Ретенция зуба 1.3, пальпируется небольшое выпячивание на небе
Рис. 14. Вид после откидывания лоскута и удаления кортикальной кости
Рис. 15. К коронке ретенированного клыка фиксирована ортодонтическая кнопка
Рис. 16. Лоскут ушит, лигатура выведена в полость рта для фиксации к дуге
Среди других хирургических вмешательств: удаление сверхкомплектного зуба. удаление ретенированного зуба, разъединение коронки сросшихся зубов (см. таб. 1).
Существует несколько способов ортодонтического вытяжения ретенированных зубов. Эти методы могут сочетаться, применяться последовательно или самостоятельно. К наиболее известным методам ортодонтического вытяжения зубов относят способы с использованием металлической лигатуры, эластичной тяги, непрерывной суперэластичной дуги, рычагов и пружин, а также использование магнитного усилия.
По нашим данным, установление ретенированного зуба в зубной ряд в среднем занимало 7±1,6 месяцев. Продолжительность лечения 4 месяца потребовалась в 3 случаях (2,5%), от 4 до 6 месяцев - в 10 случаях (8,5%), от 6 до 8 месяцев - в 95 случаях (80,5%), от 8 до 12 месяцев - в 8 случаях (6,8%), более 12 месяцев - в 2 случаях (1,7%).
В последнее время популярным становится метод использования золотой цепочки, которая после обнажения ретениро-ванного зуба фиксируется на его эмали. Золотая спускающаяся в полость рта цепочка препятствует полному сращению слизистой и надкостницы и своей массой способствует прорезыванию ретенированного зуба. Цепочка не разбухает в ротовой жидкости, не рвется и не перетирается, как, например, металлические лигатуры. Цепочку можно стерилизовать перед применением, золото обладает бактерицидными свойствами, а это очень важно, так как часть цепочки находится под надкостницей. Кроме этого, золото не является аллергеном, поэтому использование золотой цепочки биологически совместимо с органами и тканями полости рта.
Приводим два клинических примера, иллюстрирующих комплексное лечение ретенированных резцов верхней челюсти у детей.
Клинический случай №1.
Пациентка А., 8 лет. Обратились обеспокоенные родители девочки с жалобами на отсутствие у ребенка резца верхней челюсти слева (рис. 17).
При дополнительном рентгенологическом обследовании был выявлен ретенированный резец верхней челюсти, поставлен диагноз ретенция зуба 2.1 (рис. 18).
План лечения.
Ортодонтический этап: нивелирование зубов на верхней челюсти сегментарной аппаратурой (техника «2х4»).
Хирургический этап: операция обнажения коронки ретенированного зуба 2.1 открытым способом (рис. 19), фиксация брекета и вытяжение зуба в зубной ряд (рис. 20).
Ретенция полученных результатов с помощью съемной ретенционной пластинки.
Ортодонтическое лечение продолжалось 7 месяцев. По истечении этого срока зуб 2.1 был полностью установлен в зубной ряд. Родители и пациентка довольны результатом лечения.
Таблица 1.
Хирургические вмешательства при лечении ретенированных резцов верхней челюсти
Открытый способ обнажения Закрытый способ обнажения Удаление сверхкомплектных зубов Удаление ретениро-ванных зубов Разъединение сросшихся зубов
с остеоперфорацией без остеоперфорации с остеоперфорацией без остеоперфорации
1B случаев B1 случай 4B случая 12 случаев 4B случая 10 случаев 1 случай
11% 26,3% 36,4% 10,2% 36,4% 8,45% 0,85%
WWW.DENTAL-PRESS.COM актуальные вопросы стоматологии
53
Клинический случай №2.
Пациент Р., 8 лет, обратился на консультацию к врачу-ортодонту с жалобами на отсутствие двух центральных резцов верхней челюсти (рис. 21).
При рентгенологическом обследовании обнаружены 3 сверхкомплектных зуба (рис. 22), зачатки комплектных зубов. Диагноз: ретенция зубов 1.1, 2.1, сверхкомплектные зубы в области резцов верхней челюсти.
План лечения.
Ортодонтический этап: Нормализация положения боковых резцов верхней челюсти сегментарной техникой «2х4», создание адекватного места для центральных резцов верхней челюсти.
Хирургический этап: Удаление 3-х сверхкомплектных зубов (рис. 23). Далее планировалась выжидательная тактика, рассчитанная на самостоятельное прорезывание постоянных резцов. Однако спустя 3 месяца положительной динамики в положении постоянных резцов верхней челюсти не наблюдалось, поэтому было принято решение о хирургическом обнажении коронок ретенированных резцов и фиксации на них ортодонтических элементов с целью вытяжения зубов в зубной ряд (рис. 24).
Ортодонтическое вытяжение зубов 1.1 и 2.1 (рис. 25). Ретенция полученных результатов с помощью съемной ретенционной пластинки.
Общий срок лечения составил 11 месяцев с учетом 3 месяцев ожидания самостоятельного прорезывания резцов верхней челюсти. Родители и ребенок довольны результатами лечения (рис. 26). Необходимо отметить, что при завершении лечения у мальчика наблюдается приподнятый уровень десневого края зубов, которые перемещались «открытым» способом. Обычно спустя некоторое время после завершения ортодонтического лечения десневой край опускается и выглядит более естественно.
Выводы:
Хирургические вмешательства по поводу ретенции резцов верхней челюсти занимают 11,4% от общего числа обращений к хирургу. Чаще всего ретенированы верхние центральные постоянные резцы (69,5%).
Наиболее частая причина ретенции резцов - раннее удаление молочных зубов (61,9%).
Не выявлено зависимости ретенции резцов верхней челюсти от пола.
В планировании лечения пациентов с данной аномалией должны принимать участие врач стоматолог-хирург и врач-ортодонт.
литература
1. Волчек Д.А., Голубева Г.и., рабухина Н.А., Оспа-нова Г.Б. Современные методы обследования пациентов с ретенцией клыков верхней челюсти// Ортодонтия, 2006. -№1 (33). - С. 24-26.
2. Дорошенко С.и., Кульгинский Е.А. Методы лечения ретенции зубов// Сучасна ортодонта. - 2010. - №2 (20). -С.11-16.
3. Корбандо Ж.М., Патти А. Хирургическое и ортодонтиче-ское лечение ретинированных зубов. - 2009. - М., «Азбука стоматолога». - 135 с.
4. Паслер Ф.А., Виссер Х. Рентгенодиагностика в практике стоматолога. - 2007. - М. «МЕДпресс-информ». - 351 с.
Рис. 17. Улыбка девочки в момент обращения за ортодонтической помощью
Рис. 18. Фото полости рта. Отсутствие зуба 2.1 в зубном ряду
Рис. 19. Хирургически обнажена коронка ретенированного зуба, зафиксирован брекет
Рис. 20. Зуб 2.1 полностью установлен в зубной ряд
Рис. 21. Фото полости рта подростка, ретенция верхних центральных резцов
0 * і
Рис. 23. Удаленные сверхкомплектные зубы
Рис. 22. Рентгенологически обнаружена тень 3-х сверхкомплектных зубов верхней челюсти
Рис. 24. Операция обнажения коронок 1.1 и 2.1 открытым доступом
Рис. 25. Ортодонтическое вытяжение ретенированных зубов 1.1 и 2.1
Рис. 26. Фотография полости рта после снятия брекет-системы
54
проблемы стоматологии. 2011. № 2
