Применение фиксированной комбинации биматопроста с тимололом для профилактики офтальмогипертензии после ультразвуковой факоэмульсификации неосложнённой катаракты

Алексеев Игорь Борисович; Хацукова Бэлла Нальбиевна; Сошина Мария Михайловна; Самохина Надежда Ильдаровна; Нам Юлия Аркадьевна; Аливердиева Марина Ажифендиевна

вопросы офтальмофармакологии

69

DOI: 10.17816/OV9269-73

применение фиксированной комбинации биматопроста с тимололом для профилактики офтальмогипертензии после ультразвуковой факоэмульсификации неосложнённой катаракты

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Дата поступления: 15.01.2016 Статья принята к печати: 24.02.2016

ф На сегодняшний день развитие хирургии катаракты идёт по пути минимизации операционной травмы с целью достижения скорейшего реабилитационного эффекта. Однако одним из тяжёлых осложнений экстракции катаракты является повышение внутриглазного давления на фоне воспалительной реакции, так называемый «реактивный синдром», возникающий в ранние сроки после операции. цель исследования — оценить эффективность фиксированной комбинации биматопроста с тимололом (препарат ганфорт) для профилактики офтальмогипертензии и отёка роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. Материалы и методы. Под наблюдением находились 60 пациентов (60 глаз) с неосложнённой катарактой различной степени зрелости. Все пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам основной группы (30 человек, 30 глаз, из них 20 женщин и 10 мужчин) до операции производилась пневмотонометрия и однократная инстилляция препарата ганфорт, повторная пневмотонометрия выполнялась через 30 минут после инстилляции препарата (до операции) и после операции. Пациентам контрольной группы (30 человек, 30 глаз, из них 19 женщин и 11 мужчин) пневмотонометрия производилась до операции и после операции. Результаты. Течение послеоперационного периода в группах пациентов не отличалось. В первые сутки после операции внутриглазное давление у пациентов основной группы составляло в среднем 12,9 мм рт. ст., в то время как в контрольной группе внутриглазное давление составляло в среднем 20,1 мм рт. ст. На фоне применения препарата ганфорт у пациентов основной группы в первые сутки после операции внутриглазное давление снизилось на '/3 по сравнению с контрольной группой и при биомикроскопии определялись менее выраженные изменения роговицы, чем в контрольной группе. Заключение. Полученные в ходе исследования результаты показывают, что даже неосложнённая факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы приводит к реактивному послеоперационному повышению внутриглазного давления с 17,5 до 20,1 мм рт. ст. В нашем исследовании применение препарата ганфорт не вызывало побочных эффектов и индивидуальной непереносимости. Препарат ганфорт может быть эффективен в качестве профилактики офтальмо-гипертензии и отёка роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты.

ф ключевые слова: катаракта; факоэмульсификации катаракты; офтальмогипертензии; реактивная гипертензия; ганфорт.

FiKED cOMBiNATiQN BIMATOpROsT-TiMOLOL IN pREVENTION OF OcuLAR

hypertension after phacoemulsification of uncomplicated cataract

1 First Pavlov State Medical University of St Petersburg

For citation: Ophthalmologic Journal, 2016;9(2):69-73 Received: 15.01.2016

Accepted: 24.02.2016

G To date, cataract surgery development aims at minimizing surgical trauma in order to achieve a quicker rehabilitation. However, one of the severe complications of cataract surgery is increased intraocular pressure due to the inflammatory response, the so-called reactive syndrome that occurs in the early postoperative period. Aim of the study was to evaluate the efficacy of a fixed

G офтальмологические ведомости

Том 9 № 2 2016

ISSN 1998-710

combination of bimatoprost and timolol (Ganfort) eye drops in prevention of ocular hypertension and corneal edema after ultrasonic phacoemulsification. Materials and methods. The study included 60 patients (60 eyes) with uncomplicated cataracts of varying maturity degree. All patients were divided into 2 groups. Patients in the main group (30 patients, 30 eyes, 20 female and 10 male) underwent pneumotonometry before surgery and received a single instillation of Ganfort, and pneumotonometry was performed again 30 minutes after instillation (before surgery), and then again after surgery. Patients in the control group (30 patients, 30 eyes, 19 female and 11 male) underwent pnemotonometry before and after surgery. Results. The postoperative period was similar in both groups. On the first day after surgery, mean intraocular pressure in patients of the main group was 12.9 mmHg while in the control group the mean intraocular pressure was 20.1 mmHg. In patients of the main group, intraocular pressure decreased by 1/3 with Ganfort therapy on the first day after surgery, and biomicroscopic corneal findings were less pronounced in the main group compared to the control group. conclusion. The results of our study show that even uncomplicated cataract phacoemulsification with IOL implantation leads to a reactive postoperative increase of intraocular pressure from 17.5 to 20.1 mmHg. In our study, the use of Ganfort did not cause side effects or intolerability. Ganfort use may be considered as an effective prophylactics of ocular hypertension and corneal edema after ultrasonic phacoemulsification.

G Key words: cataract; phacoemulsification; ocular hypertension; reactive hypertension; Ganfort.

Катаракта — частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика — является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения — к 80 годам [1].

На сегодняшний день развитие хирургии катаракты идёт по пути минимизации операционной травмы с целью достижения скорейшего реабилитационного эффекта. Факоэмульсифика-ция (ФЭК) является «золотым стандартом» экстракции катаракты, так как является технологией малых разрезов и позволяет имплантировать мягкие интраокулярные линзы [2]. Высокий уровень фармакологического и технического обеспечения операции значительно снижают риск развития операционных и послеоперационных осложнений.

Однако одним из тяжёлых осложнений экстракции катаракты является повышение внутриглазного давления (ВГД) на фоне воспалительной реакции, так называемый «реактивный синдром», возникающий в ранние сроки после операции [3, 4]. Впервые ввёл термин «реактивная гипертония глаза» А.Я. Самойлов в 1926 г., обобщив данные по исследованию реакции глаза на болевое раздражение [5].

По данным исследований разных авторов, на развитие реактивной гипертензии оказывает влияние исходное состояние гидро- и гемодинамики глаза, травматичность операции, особенности хирургической технологии (разрез, герметизация), использование различных виско-протекторов и другие факторы [6, 7].

Послеоперационный подъём ВГД, как правило, достигает максимума через 6—8 часов после операции, а затем ВГД постепенно снижается. При этом уровень офтальмотонуса превышает базовый в среднем на 4—8 мм рт. ст., однако при отсутствии профилактической терапии у 55 % больных ВГД превышает 25 мм рт. ст. [8].

Офтальмогипертензия в послеоперационном периоде вызывает отёк роговицы и, как следствие, существенное снижение зрительных функций, что сопровождается чувством дискомфорта и неудовлетворённости пациентов.

цель — оценить эффективность фиксированной комбинации биматопроста с тимололом (препарат ганфорт) для профилактики офталь-могипертензии и отёка роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты.

В исследовании был использован комбинированный лекарственный препарат ганфорт (АПе^ап, США). В его состав входят биматопрост (0,3 мг/мл) и тимололамалеат (5,0 мг/мл). Препарат снижает ВГД, приводит к значительно более выраженному гипотензивному действию по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности [9].

Биматопрост (Bimatoprost) относится к синтетическим простамидам, сходным по химической структуре с простагландином^2а. Он не оказывает влияние на рецепторы проста-гландина. Гипотензивный эффект биматопроста связан с усилением оттока внутриглазной жидкости через трабекулу и по увеосклеральному пути.

Тимолол (Timolol) является неселективным бета-адреноблокатором, не обладающим внутренней симпатомиметической или мембраноста-билизирующей активностью. Снижение ВГД под действием тимолола происходит за счёт снижения образования внутриглазной жидкости. Детальный механизм его действия не установлен, есть предположение, что он связан с ингибировани-ем синтеза циклического аденозинмонофосфата и эндогенной стимуляцией бета-адренергических рецепторов.

Ганфорт обладает минимальной системной абсорбцией, которая одинакова как при комбинированном применении, так и при лечении каждым из компонентов ганфорта по отдельности.

пациенты и методы

Под наблюдением находились 60 пациентов (60 глаз) с неосложнённой катарактой различной степени зрелости, из них 39 женщин и 21 мужчина. Средний возраст пациентов — 75 лет. Острота зрения пациентов до операции — от правильной светопроекции до 0,2. Экстракция катаракты производилась при помощи факоэмульсифика-тора Laureate (Alcon, США). Для формирования парацентеза и основного разреза роговицы использовали одноразовые копья и кератомы ClearCut 1,2 и 2,2 мм. Во время факоэмульсифи-кации использовали расходные материалы: BSS и вискоэластические растворы вискот и провиск. Всем пациентам имплантировали интраокуляр-ные линзы (ИОЛ). Во всех случаях оперативное вмешательство прошло без осложнений. Все пациенты были разделены на две группы (табл. 1).

Пациентам основной группы (30 человек, 30 глаз, из них 20 женщин и 10 мужчин) до операции производилась пневмотонометрия с однократной инстилляцией препарата ганфорт. Повторная пневмотонометрия выполнялась через 30 минут после инстилляции препарата (до операции), а затем после операции.

Пациентам контрольной группы (30 человек, 30 глаз, из них 19 женщин и 11 мужчин) пневмо-тонометрия производилась до операции и после операции.

Критерии исключения: зрелые и перезрелые катаракты, требующие длительной экспозиции и мощности ультразвука; субкомпенсация ВГД (более 22 мм рт. ст. по данным пневмотономе-трии); глаукома; сахарный диабет; гиперметропия средней и высокой степени (в связи с наличием более мелкой передней камеры, чем в общей популяции); воспалительные заболевания глаз, придаточного аппарата; патология роговицы; травмы и операции на оперируемом глазу в анамнезе.

Перечисленные анатомические и анамнестические особенности, как правило, сопровождаются повышенным риском повреждения эндотелия и структур переднего отрезка глаза как во время операции, так и в послеоперационный период. Пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска развития геморрагических осложнений из-за предрасположенности к ломкости сосудов радужки.

Осмотр пациентов осуществляли в первые сутки после операции, через 1 неделю и через 1 месяц после операции. Всем пациентам проводилось стандартное комплексное офтальмологическое обследование. Особое внимание было направлено на наличие жалоб у пациента (удовлетворённость остротой зрения), оценку состояния роговицы при биомикроскопии, измерение ВГД пневмотонометром и остроты зрения.

результаты

Клинико-функциональные данные до оперативного вмешательства характеризовались следующим образом: ВГД варьировало в пределах от 12 до 21 мм рт. ст. (в среднем — 17,5 мм рт. ст.). Через 30 мин после инстилляции ганфорта (до операции) среднее значение ВГД у пациентов основной группы составило 13,1 мм рт. ст.

Течение послеоперационного периода в группах пациентов не отличалось. В первые сутки после операции ВГД у пациентов основной группы составляло от 11 до 17 мм рт. ст. (в среднем 12,9 мм рт. ст.), в то время как в контрольной группе ВГД составляло от 14 до 23 мм рт. ст. (в среднем — 20,1 мм рт. ст.). Таким образом,

Таблица 1

Характеристика выборки исследования_

Группы Количество глаз P0 среднее до операции (мм рт. ст.) P0 среднее до операции через 30 мин после инстилляции ганфорта (мм рт. ст.) P0 среднее в 1-е сутки после операции

Основная (ганфорт) 30 17,5 13,1 12,9

Контрольная 30 17,5 - 20,1

мм Hg 2Ъ

1-я фугпэ

2-я группа

егДдо инстилляции г дн форта

ВГД через 30 минут пек ле иу сти л ля ци и глнфортз с 1-й группе

ВГД в 1-е сутки после спсрдции

Рис. 1. Уровень внутриглазного давления до инстилляции препарата ганфорт, через 30 минут после инстилляции и в 1-е сутки после операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы

в основной группе ВГД через 30 мин после профилактической однократной инстилляции ганфорта снизилось в среднем на 24,5 % от исходного, а после операции — на 11,2 %. В контрольной группе отмечено повышение средних показателей ВГД на 26 % (рис. 1).

На фоне применения препарата ганфорт у пациентов основной группы в первые сутки после операции ВГД снизилось на 'Д по сравнению с контрольной группой и при биомикроскопии определялись менее выраженные изменения роговицы, чем в контрольной группе (рис. 2).

заключение

На сегодняшний день факоэмульсификация признана «золотым стандартом» экстракции ка-

таракты, так как является технологией малых разрезов и позволяет достигать скорейшей реабилитации пациентов.

Полученные в ходе исследования результаты показывают, что даже неосложнённая ФЭК с имплантацией ИОЛ с использованием виско-эластических материалов приводит к реактивному послеоперационному повышению ВГД с 17,5 до 20,1 мм рт. ст.

В нашем исследовании применение препарата ганфорт не вызывало побочных эффектов и индивидуальной непереносимости. Это подтверждается результатами операции, более высокой удовлетворённостью пациентов (меньше жалоб на затуманенность зрения).

Препарат ганфорт может быть эффективен в качестве профилактики офтальмогипертензии и отёка роговицы после ультразвуковой фако-эмульсификации катаракты.

список литературы

1.

2.

Рис. 2. Изменения роговицы у пациентов в первые сутки после операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: 0 — роговица прозрачная, отсутствие отёка и складок десцеметовой оболочки; (+) — лёгкий отёк роговицы, отсутствие складок десцеметовой оболочки; (++) — умеренный отёк роговицы, единичные складки десцеметовой оболочки; (+ ++) — выраженный отёк роговицы, множественные складки десцеметовой оболочки

Brian G, Taylor H. Cataract blindness — challenges for the 21 century. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79:249-256.

Трубилин В.Н. Клинико-социальные аспекты лечения катаракты. Сателлитный симпозиум компании Alcon «Медико-социальные аспекты катаракты в России» // Российская офтальмология онлайн. - 2013. - № 11 [Trubilin VN. Clinical social aspects of cataract surgery. Alcon Satellite Symposium "Medical social aspects of cataract treatment in Russia". Russian ophthalmology on-line. (In Russ).] Корецкая Ю.М., Можеренков В.В., Рябцева А. А. Послеоперационный гипертензивный синдром. Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сб. науч. тр. - М., 1981. - С. 99-101.

[Koreckaja JM, Mozherenkov VV, Rjabceva AA. Postoperative hypertensive syndrome. Pathogenesis and treatment of glaucoma: Collection of scientific works. Moscow; 1981. P. 99-101. (In Russ).]

4. Ченцова О.Б., Рябцева А.А., Можеренков В.П., Гуров А.С. Прогнозирование развития гипертензии глаза после экстракции катаракты // Вестн. офтальмологии. - 1986. -№ 2. -С. 27-28. [Chencova OB, Rjabceva AA, Mozherenkov VP, Gurov AS. Prediction of eye hypertension after cataract extraction. Vest. oftalmol. 1986(2):27-28). (In Russ).]

5. Самойлов А.Я. Реактивная гипертония глаза. - М., 1926. [Samoylov AY. Reactive ocular hypertension. Moscow; 1926. (In Russ).]

6. Рябцева А.А. Реактивная гипертензия после экстракции катаракты: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987. - 178 с.

[Rjabceva AA. Reactive hypertension after cataract extraction. [dissertation]. Moscow; 1987. 178 p. (In Russ).]

7. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М., 1992. - 244 с. [Fedorov SN, Egorova JV. Errors and complications of lens implantation. Moscow; 1992. 244 p. (In Russ).]

8. Арутюнян Л.Л. Офтальмогипертензия после экстракции катаракты у больных с глаукомой // Глаукома. - 2007. - № 1. -С. 62-69. [Arutyunyan LL. Ocular hypertension after cataract extraction in glaucoma patients. Glaucoma. 2007(1):62-69. (In Russ).]

9. Шевченко М.В., Лумпова Т.Н., Шугурова Н.Е. Клинический случай. Клиническая офтальмология // РМЖ. - 2014. -№ 2. - С. 113. [Shevchenko MV, Lumpova TN, Shugurova NE. Clinincal case. Russian Medical Journal. 2014;2:113. (In Russ).]

Сведения об авторах:

Игорь Борисович Алексеев — д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: [email protected].

Бэлла Нальбиевна Хацукова — ординатор кафедры офтальмологии. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: [email protected].

Мария Михайловна Сошина — ординатор кафедры офтальмологии. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: samohina-ni@ yandex.ru.

Надежда Ильдаровна Самохина — аспирант кафедры офтальмологии. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: samohina-ni@ yandex.ru.

Юлия Аркадьевна Нам — аспирант кафедры офтальмологии. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: [email protected].

Марина Ажифендиевна Аливердиева — аспирант кафедры офтальмологии. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: [email protected].

Information about the authors:

Igor' B. Alekseev — MD, professor of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: [email protected].

Bella N. Khatsukova — intern of ophthalmology department of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: [email protected]..

Marija M. Soshina — intern of ophthalmology department of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: [email protected]..

Nadezhda I. Samokhina — post graduate student of ophthalmology department of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: [email protected]. E-mail: [email protected].

Julija A. Nam — post graduate student of ophthalmology department of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: [email protected].

Marina A. Aliverdieva — post graduate student of ophthalmology department of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: [email protected].

Fixed combination bimatoprost-timolol in prevention of ocular hypertension after phacoemulsification of uncomplicated cataract