CC BY
34
DO1:10.21689/2311-7729-2016-16-4-185-191
Аналоги простагландинов при факоэмульсификации катаракты на фоне первичной глаукомы
И.Э. Иошин, А.И. Толчинская
ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
Цель: анализ результатов влияния аналогов простагландинов (АПГ) на течение послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Материал и методы: под наблюдением находилось 58 пациентов с катарактой на фоне ПОУГ в возрасте 73,5±1,6 года, которые в качестве гипотензивных препаратов применяли АПГ в виде монотерапии (14 человек), в комбинации с в-адреноблокаторами (24) или комбинированными препаратами (в-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы) (20). У всех больных до операции была нормализация офтальмотонуса (в среднем 15,9±0,34 мм рт. ст.), оптическая когерентная томография (ОКТ) показала нормальные, идентичные во всех группах параметры толщины сетчатки в 1 мм зоне и объема макулы в 6 мм зоне. Стандартная схема инстилляций после операции в течение 1 нед. включала антибиотики, стероиды, одно из нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Применение НПВС после операции продолжалось в течение 6-8 нед., гипотензивных препаратов, включая АПГ, - в течение всего периода наблюдения.
Результаты: течение раннего послеоперационного периода проходило ареактивно во всей группе больных. Средняя острота зрения в первый день составила 0,69±0,05, а через 6-8 нед. она улучшилась до 0,85±0,05. Использование АПГ до операции и в послеоперационном периоде эффективно предотвращало развитие послеоперационной гипертензии, что проявилось в незначительном подъеме ВГД в первые сутки в среднем до 19,3±1,1 мм рт. ст. (в группе монотерапии) при среднем уровне ВГД 16,9±0,37 мм рт. ст. у всей группы пациентов. Через 6-8 нед. уровень ВГД не отличался от дооперационного компенсированного, составив в среднем 15,1±0,28 мм рт. ст. Применение различных групп АПГ в комбинации с НПВС до 1,5-2 мес. после операции не сказалось на состоянии сетчатки макулярной области. Небольшое изменение показателей толщины и объема сетчатки до операции и через 6-8 нед. после нее расценивалось как ошибка метода измерения.
Заключение: полученные результаты показали, что продолжение инстилляций АПГ в пред- и послеоперационном периоде при неосложненной факоэмульсификации у больных ПОУГ способствует преемственности в лечении сочетанной патологии, поддерживает комплаентность и обеспечивает стабильное ВГД без выраженной реактивной гипертензии. Применение НПВС в течение 6-8 нед. после факоэмульсификации у пациентов с ПОУГ служит эффективной мерой профилактики воспаления переднего и заднего отрезка глаза на фоне приема АПГ. С учетом отсутствия увеличения толщины и объема сетчатки макулярной области на фоне приема НПВС отмена АПГ при несложненной факоэмульсификации не рассматривается как актуальная мера профилактики воспаления.
Ключевые слова: аналоги простагландинов, первичная открытоугольная глаукома, факоэмульсификация катаракты, макулярный отек, профилактика, нестероидные противовоспалительные средства.
Для цитирования: Иошин И.Э., Толчинская А.И. Аналоги простагландинов при факоэмульсификации катаракты на фоне первичной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 4. С. 185-191.
ABSTRACT
Prostaglandin analogues in cataract surgery by phacoemulsification in patients with primary glaucoma Ioshin I.E., Tolchinskaya A.I.
«Clinical Hospital», Moscow
Objective. To analyze the influence of prostaglandin analogues (PA) on postoperative period flow after cataract surgery by phacoemulsification in patients with primary open-angle glaucoma (POAG).
Patients and methods: the study included 58 patients with cataract and POAG aged 73,5±1,6 years. Monotherapy with PA was applied in 14 patients, combination PA with ß-blockers - in 24, combination therapy (beta-blockers and carbonic anhydrase inhibitors) - in 20. Before surgery all patients had normal intraocular pressure (15,9±0,34 mm Hg). Optical Coherence Tomography (OCT) revealed normal and similar values of retinal thickness (1mm area) and macular volume ( 6 mm area) in all groups. Standard scheme of instillation included antibiotics, steroids, NSAID during one week after surgery. NSAIDs were applied for 6-8 weeks after surgery, antihypertensive drugs, including PA, - during all follow-up.
Results. Early postoperative period flow was non-reactive in all group. The average visual acuity on the first day was 0.69±0.05, in 6-8 weeks - 0.85±0.05. PA usage before surgery and in postoperative period effectively prevented the development of postoperative hypertension (IOP was 19,3±1,1 mm Hg on the 1st day in monotherapy group with average IOP level of 16,9±0,37 mm Hg. in all group). In 6-8 weeks IOP did not differ from preoperative level (15,1±0,28 mm Hg.). The use of different groups of PA in combination with NSAIDs up to 1,5-2 months after the surgery did not affect the condition of macular area in postoperative period. Non-significant change of retinal thickness and volume in 6-8 weeks was regarded to measurement error.
Conclusion. Instillations of PA in pre- and postoperative period in case of uncomplicated phacoemulsification in patients with POAG promote continuity in the treatment of comorbidity, maintain compliance and provide stable IOP without expressed reactive hypertension. NSAIDs usage for 6-8 weeks after phacoemulsification in patients with POAG is effective measure for prevention of inflammation of anterior and posterior eye segment in patients with glaucoma receiving PA. Due to absence of increase in retinal thickness and volume in patients receiving NSAIDs, cancellation of AP in case of uncomplicated phacoemulsification is not regarded as an actual measure of inflammation prevention.
Key words: prostaglandin analogues, primary open-angle glaucoma, cataract phacoemulsification, macular edema, prevention, nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
For citation: Ioshin I.E., Tolchinskaya A.I. Prostaglandin analogues in cataract surgery by phacoemulsification in patients with primary glaucoma //RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 185-191.
Современный высокий уровень хирургической технологии при факоэмульсификации катаракты свел к минимуму операционную травму, что положительно сказалось на снижении количества операционных и послеоперационных осложнений [1, 2]. Применение различных НПВС после не-осложненной факоэмульсификации возрастной катаракты в большинстве случаев способствует эффективной профилактике воспалительных осложнений и развитию клинически значимого макулярного отека (МО) [3-7].
Однако успех хирургического лечения определяется не только хирургической техникой, но и исходным состоянием оперируемого глаза, сопутствующими заболеваниями глазного яблока, в частности, такими как ПОУГ. Непременным условием выполнения хирургического вмешательства по поводу катаракты на фоне первичной глаукомы является нормализация офтальмотонуса до операции, которая чаще всего достигается гипотензивными средствами [8, 9]. Важная роль в достижении гипотензивного эффекта принадлежит лекарственным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, среди которых особое место занимают аналоги простагландинов F2a (АПГ), являющиеся препаратами первого ряда при выборе схемы лечения глаукомы [10, 12]. Широкое применение данных препаратов связано с их стойким гипотензивным эффектом, удобным режимом закапывания, небольшим количеством противопоказаний, малым числом системных побочных реакций [10, 12].
Однако до настоящего времени не существует единого мнения о безопасности использования АПГ в периопера-ционном периоде у пациентов с сочетанием катаракты и ПОУГ, поскольку доказано, что простагландины (ПГ) относятся к медиаторам воспаления и вызывают вазодилата-цию, усиление проницаемости сосудов и развитие экссу-даций [10, 13, 14]. Кроме того, ПГ нарушают гематорети-нальный барьер, что может провоцировать развитие ки-стозного МО после экстракции катаракты [15-17].
В литературе описаны случаи развития клинического МО при артифакии на фоне применения АПГ [15-18]. Обсуждаются сроки, дополнительные факторы риска развития МО на фоне приема АПГ, а также изменение схемы их назначения и меры профилактики [14-19].
Таким образом, в клинической практике остается актуальной проблема изучения влияния АПГ на течение послеопера-
ционного периода и состояние сетчатки макулярной области после факоэмульсификации катаракты у больных с ПОУГ.
Цель — анализ результатов влияния АПГ на течение послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты у больных ПОУГ.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 58 пациентов с катарактой на фоне ПОУГ в возрасте 73,5±1,6 года. Всем больным была выполнена микрокоаксиальная факоэмульсифика-ция через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией зад-некамерной эластичной интраокулярной линзы. Все операции выполнены амбулаторно без осложнений на одном приборе одним хирургом.
Пациенты с ПОУГ имели различные стадии заболевания: начальную (16 человек - 27,6%), развитую (37 -63,8%) и далеко зашедшую (5 - 8,6%). У всех больных до операции была нормализация офтальмотонуса (в среднем 15,6±0,07 (от 9 до 22) мм рт. ст.), которая достигалась ранее проведенными антиглаукоматозными хирургическими или лазерными операциями (6 больных) и назначением гипотензивных препаратов, включая АПГ всем больным. Средняя острота зрения с коррекцией до операции составила 0,45±0,05.
Использовались различные АПГ: травопрост 0,004% (у 20 пациентов), латанопрост 0,005% (у 32), тафлупрост 0,0015% (у 6). В зависимости от режима инстилляций пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа (14 пациентов) получала лечение АПГ в качестве монотерапии. 2-ю группу составили 24 больных, которые в качестве гипотензивной терапии использовали АПГ и р-адреноблокаторы (р-АБ). У 20 больных 3-й группы компенсация ВГД поддерживалась, кроме АПГ, назначением комбинированных препаратов фиксированных комбинаций, содержащих, кроме р-АБ, ингибиторы карбоангидразы (ИКА).
Все гипотензивные препараты (АПГ, р-АБ, ИКА) продолжали закапывать в течение всего послеоперационного периода.
До операции и в послеоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, биометрию, кератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Состояние оптических сред позволяло в предопера-
ционном периоде проводить исследование сетчатки маку-лярной области на оптическом томографе ОСТ-3 Stratus 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec согласно протоколу сканирования Macular thickness, включающему последовательное сканирование в 6 меридианах. Анализ данных выполнялся на основе протокола Retinal thickness map (исследовались толщина сетчатки в зоне 1 мм и объем сетчатки в зоне 6 мм).
Стандартная схема инстилляций после операции в течение 1 нед. включала антибиотики (фторхинолон), стероиды, НПВС. Инстилляции НПВС после операции продолжались в течение 6-8 нед.
Результаты
Пациенты находились под офтальмологическим контролем до операции, в 1-й, 7-й день и через 6-8 нед. после проведения операции.
Течение раннего послеоперационного периода проходило ареактивно. С 1-го дня после операции влага передней камеры была прозрачной или отмечались единичные воспалительные клетки (феномен Тиндаля 0-1 степени), сохранялась реакция зрачка на свет, интраокулярная линза занимала правильное центральное положение.
Зрительные функции в 1-й день после операции были улучшены у всех пациентов. Средняя острота зрения в 1-й день составила 0,69±0,05, а через 6-8 нед. улучшилась до 0,85±0,05.
ВГД у всей группы больных в 1-й день после операции на фоне гипотензивной терапии составило в среднем 16,9±0,42 мм рт. ст., что было недостоверно выше, чем до операции - 15,8±0,05 мм рт. ст. (р>0,05). Показатели ВГД в 1-й день несколько отличались друг от друга в соответствующих группах больных (табл. 1). Так, во 2-й и 3-й группах различия во ВГД между дооперационным уровнем и 1-м днем после операции были статистически недостоверны (p>0,05). В то же время в группе с монотерапией АПГ различия были статистически значимы (p<0,005).
Через 6-8 нед. после операции на фоне продолжающейся гипотензивной терапии ВГД в общей группе больных было сравнимо с дооперационным уровнем (15,1 и 15,8 мм рт. ст. соответственно) (различие было статисти-
чески незначимо, р>0,05). Похожие результаты имели место и в каждой группе больных (табл. 1).
Исследования сетчатки до операции в общей группе больных показали средние числовые значения ее толщины в зоне 1 мм - 209,3±1,4 мкм, объема сетчатки в зоне 6 мм - 6,69±0,04 мм3 (табл. 2, рис. 1).
Применение различных групп АПГ не сказалось на состоянии сетчатки макулярной области в послеоперационном периоде. Небольшое изменение показателей толщины и объема до операции и через 6-8 нед. после нее расценивалось как ошибка метода измерения.
Обсуждение результатов
Вопрос применения АПГ в периоперационном периоде при факоэмульсификации сохраняет дискуссионность в течение длительного времении [13-15,19-23]. Актуальность дискуссии поддерживается несколькими обстоятельствами:
1. Частое сочетание катаракты и глаукомы, при котором факоэмульсификация должна проводиться на адекватном гипотензивном режиме.
2. АПГ на сегодняшний день - наиболее перспективный и разрабатываемый класс лекарственных препаратов при лечении ПОУГ [10-12, 24]. В настоящее время выделяют группу декосоноидов (унопростон), простаноидов (латано-прост, травопрост, тафлупрост) и простамидов (бимато-прост) [10]. По строению АПГ являются синтетическими ПГ F2a, которые, взаимодействуя с рецепторами цилиар-ной мышцы, клеток трабекулярной сети, вызывают разрушение экстрацеллюлярного матрикса и активируют увео-склеральный путь оттока внутриглазной жидкости [10-12, 24]. Местное применение АПГ позволяет достичь компенсации ВГД и при монотерапии, и при необходимости в комбинации с другими препаратами, а удобный режим ин-стилляций, небольшое число противопоказаний и системных побочных реакций улучшают качество жизни и повышают приверженность лечению [11, 12]. В собственном исследовании уровень ВГД в общей группе обследуемых больных до операции не превышал в среднем 15,8±0,07 мм рт. ст., переносимость различных АПГ была хорошей.
Таблица 1. Показатели внутриглазного давления
Сроки обследования Группы больных
ВГД (мм рт. ст.) 1-я группа(n=14) 2-я группа (n=24) 3-я группа (n=20) Общая группа (n=58)
До операции 15,7±0,57 (от 14 до 21) 16,3±0,48 (от 12 до 21) 15,6±0,68 (от 9 до 20) 15,9±0,34 (от 9 до 21)
1-й день 19,3±1,1 (от 13 до 26) 17,1±0,59 (от 13 до 24) 16,1±0,74 (от 12 до 24) 16,9±0,37 (от 13 до 26)
6-8 нед. 15,4±0,5 (от 14 до 20) 15,0±0,43 (от 12 до 20) 15,2±0,55 (от 10 до 19) 15,1±0,28 (от 10 до 20)
Таблица 2. Показатели толщины сетчатки в зависимости от АПГ
Данные ОКТ Группы больных
Латанопрост 0,005% (n=32) Травопрост 0,004% (n=20) Тафлюпрост (n=6) Общая группа (n=58)
До операции Через 1 мес. До операции Через 1 мес. До операции Через 1 мес. До операции Через 1 мес.
Толщина сетчатки (мкм) 210,5±1,7 (187-226) 209,2±1,9 (192-238) 207,8±3,1 (178-229) 207,8±2,1 (196-230) 207,5±7,4 (187-229) 207,7±6,7 (192-230) 209,3±1,4 (178-229) 208,6±1,1 (192-229)
Объем маку-лы (мм ) 6,78±0,05 6,32-7,55 6,71±0,06 6,34-7,64 6,55±0,07 6,11-7,33 6,47±0,07 6,15-7,34 6,71±0,19 6,48-7,55 6,55±0,24 6,15-7,51 6,69±0,04 (6,11-7,55) 6,61±0,04 (6,15-7,64)
3. Даже с учетом гипотензивной эффективности АПГ сохраняется определенная настороженность по отношению к простагландинам как к ведущему патогенетическому фактору послеоперационного воспаления. Теоретические предпосылки такой подозрительности не вполне очевидны, т. к. провоспалительные ПГЕ и синтетические АПГР относятся к разным семействам ПГ и в процессе метаболизма Р не трансформируется в Е, однако сосудистая активность АПГ на фоне послеоперационного нарушения ге-матоофтальмического и гематоретинального барьера не вполне изучена.
Дополнительно к этому за время применения АПГ появились публикации о формировании МО на артифакич-ных/афакичных глазах на фоне применения различных АПГ [15, 18, 19, 25]. Патогенез их обсуждается с учетом как сопутствующих факторов риска (дефекты задней капсулы), сроков возникновения, возможности резорбции на фоне отмены АПГ, наличия консерванта бензалкония хлорида (БАХ) в составе препарата [15, 18, 19, 25].
Таким образом, перечисленные обстоятельства определили особенности данного исследования, в котором было изучено, является ли продолжение инстилляций АПГ (моно- и комбинированная терапия) с сохранением исходного гипотензивного режима после факоэмульсификации адекватным для профилактики реактивной гипертензии; оказывает ли продолжение инстилляций АПГ провоспали-тельное воздействие на ранний послеоперационный период при факоэмульсификации.
Использование АПГ у больных глаукомой накануне операции, а также в послеоперационном периоде эффективно предотвращает развитие послеоперационной гипертензии, что проявилось в незначительном подъеме ВГД в 1-е сут в среднем до 19,3±1,1 мм рт. ст. (в группе монотерапии) при среднем уровне ВГД 16,9±0,37 мм рт. ст. у всей группы пациентов. Через 6-8 нед. послеоперационное ВГД не отличалось от компенсированного дооперационного уровня, составив в среднем 15,1±0,28 мм рт. ст.
Прием АПГ был привычен для больных глаукомой с длительным стажем их использования, а короткий (недельный)
период активной противовоспалительной терапии не вносил серьезных нарушений в режим лечения. Такой подход создает преемственность в ведении пациентов с глаукомой до операции, на момент хирургического лечения катаракты и в отдаленном послеоперационном периоде.
Современная схема патогенеза послеоперационного воспаления определяет ПГ как его ключевой фактор, поэтому в качестве профилактики назначаются НПВС, при этом блокада фермента циклооксигеназы снижает избыточный синтез эндогенных ПГ, в т. ч. ПГЕ2, ПГО2, nrF2a, ПГ12 (рис. 2) [4]. Результаты многочисленных исследований показывают, что местное использование любого из имеющихся действующих веществ (1% Indometacin, 0,4-0,5% Ketorolac, 0,1% Diclofenac, 0,1% Nepafenac, 0,09% Bromfenac) позволяет уменьшить послеоперационное воспаление после хирургического лечения катаракты без выраженных побочных эффектов при соблюдении режимов дозирования [3-7].
Установлено, что семейство ПГ имеет различия в патофизиологическом механизме, а именно: ПГЕ2 приводит к вазодилатации, повышает проницаемость гематоофталь-мического барьера, увеличивает экссудацию и таким образом повышает ВГД. В то же время считается, что производные nrF2a влияют лишь на уровень ВГД, усиливая увеосклеральный отток внутриглазной жидкости и таким образом снижают его [4]. Поэтому НПВС, ингибируя выработку всех ПГ, актуально снижают уровень в первую очередь основного провоспалительного ПГЕ2. Инстилляции же синтетического аналога П^2а для снижения ВГД не предполагают усиления воспалительной реакции и не блокируют (инактивируют) действие НПВС.
Отсутствие провоспалительной активности АПГ после хирургии катаракты зафиксировано рядом авторов [13, 14, 18, 20-22]. В собственном исследовании у 58 пациентов после факоэмульсификации на фоне приема АПГ отмечено отсутствие клинически значимой воспалительной реакции переднего отрезка глаза без усиления клеточной реакции влаги. Течение раннего послеоперационного периода у всех проходило ареактивно, а зрительные функции были улучшены с 1-го дня после операции (средняя острота зрения составила 0,69±0,05).
В отдельных сообщениях о развитии кистозного МО после факоэмульсификации катаракты при использовании АПГ отмечается наличие таких факторов риска, как афа-кия, интраоперационные осложнения [14, 19, 25]. Это связано в первую очередь с тем, что ПГ могут изменять проницаемость гематоофтальмического и гематоретинально-го барьера и таким образом способствовать развитию МО [7, 13, 15-17, 19, 25].
Вместе с тем несколько проспективных рандомизированных исследований указывают на эффективность НПВС в качестве средства профилактики МО после хирургического лечения катаракты [3-7, 26, 27]. Результаты проведенных ранее собственных исследований показали, что во всех случаях технологично выполненные операции и применение НПВС способствовали не только неосложненному течению раннего послеоперационного периода и получению высоких функциональных результатов с 1-го дня после операции, но и являлись практическими гарантами эффективной профилактики МО: увеличение толщины
Рис. 1. Толщина и объем сетчатки в центральной зоне у пациентки К. до и через 5 нед. после операции
сетчатки через 1 мес. было незначительным и статистически недостоверным по сравнению с дооперационным уровнем [3].
Анализ данных клинических результатов при хирургическом лечении катаракты на фоне ПОУГ с применением АПГ показал, что через 6-8 нед. после операции не происходило ни утолщения сетчатки макулярной области, ни увеличения ее объема (табл. 2). Через 6-8 нед. после фа-коэмульсификации у всей группы сохранялась высокая острота зрения (в среднем 0,85±0,05). Ни в одном случае не зафиксировано клинически значимого МО.
Таким образом, использование препаратов группы НПВС после неосложненной факоэмульсификации у больных с глаукомой в послеоперационном периоде предотвращает увеличение толщины сетчатки центральной зоны, развитие клинически значимого МО и не требует отмены АПГ.
Вместе с тем, с учетом данных литературы о риске МО в случаях дефектов задней капсулы отмена АПГ может считаться актуальной. В этом случае имеет значение
устранение естественного барьера между передним и задним отрезком с увеличением концентрации в стекловидном теле провоспалительных ПГ. Кроме этого, эффект усиления увеосклерального оттока при приеме АПГ требует дополнительного изучения в связи с возможностью его влияния на гематоретинальный барьер. Помимо этого, в технически трудных ситуациях (миоз, окклюзии зрачка, выраженный подвывих хрусталика) с учетом возможной избыточной воспалительной реакции в послеоперационном периоде может потребоваться отмена АПГ. Следует помнить, что для полного вымывания препарата необходимо не менее 2 нед., и потому отмена за 1-3 дня до операции неэффективна как профилактическая мера [22].
В итоге на практике решение об отмене АПГ до операции с учетом всех факторов риска принимается хирургом исходя из собственного опыта. Но необходимо помнить, что изменения схемы инстилляций, в т. ч. их отмена или замена на другие аналоги, часто приводят к снижению комплаентно-сти. При этом бывает трудно за столь короткое время (от нескольких дней до 2-х нед.) оценить до операции компенса-
Рис. 2. Схема биосинтеза эйкозаноидов из арахидоновой кислоты (цит. по: Kim S.J., Flach A.J., Jampol L.M. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in ophthalmology // Survey of Ophthalmology. 2010. Vol. 55 (2). Р. 108-133)
цию ВГД на другом режиме. А в послеоперационном периоде в связи с различной длительностью противовоспалительной терапии могут возникать сложности соблюдения привычного режима лечения, что может приводить к отказу от него и/или снижению комплаентности [12].
Отдельного обсуждения требует предположение о патологическом влиянии на макулярную область БАХ, входящего в состав большинства глазных капель [19]. Описаны случаи развития МО на фоне приема не только АПГ (латанопрост), но и эпинефрина, тимолола, в состав которых входит БАХ [19]. Более того, косвенно это подтверждают публикации о провоспалительной роли БАХ в снижении эффективности антиглаукомных операций [24, 28, 29].
Изучение in vitro и in vivo влияния некоторых гипотензивных лекарственных средств (латанопрост, тимолол), а также входящего в их состав БАХ показало выраженное повреждающее действие последнего на клеточные мембраны и экспрессию воспалительных медиаторов [25]. Выраженность патологического действия БАХ превышало таковую непосредственно действующей гипотензивной субстанции, что позволило K. Miyake предложить термин «pseudophakic preservative maculopathy» (псевдофакичная презервозависимая макулопатия) [25]. Вопрос требует дальнейшего изучения, особенно с учетом появления новых лекарственных форм без консервантов. В данном исследовании такую форму представляет препарат АПГ Тафлотан (действующее вещество тафлупрост), применение которого показало отсутствие патологического действия на сетчатку макулярной области после операции. Даже с учетом сравнимого результата с использованием традиционных АПГ выбор в пользу бесконсервантного Тафлотана выглядит предпочтительнее [12]. В этом случае устраняется один из потенциальных факторов риска МО, а с учетом адекватной (доза и длительность назначения НПВС) противовоспалительной профилактики создаются условия для неосложненного течения послеоперационного периода.
В итоге все механизмы МО, описанные после хирургических вмешательств на фоне приема АПГ, можно условно разделить по основной патогенетической составляющей на 3 группы:
- простагландин-индуцированный МО обусловлен собственно хирургической травмой, накоплением воспалительных медиаторов и реализацией патологического действия ПГ, особенно в сочетании с факторами риска (осложнения хирургии);
- консервант-индуцированный МО определяется про-воспалительным действием БАХ, которое потенциально усиливается на фоне послеоперационной воспалительной реакции при кардинальном изменении анатомии глаза -дефекты капсулы. В этой связи возможный выбор АПГ в периоперативном периоде - «preservative-free» препараты, в частности Тафлотан;
- латанопрост-индуцированный МО может быть определен как побочный эффект основного механизма действия АПГ - усиления увеосклерального отека, которое еще требует дальнейшего изучения. Также нужно отметить, что данный механизм усиливается на фоне осложненного течения артифакии.
Такое разделение имеет некоторую условность, т. к. определяющим фактором развития МО все же остается латентное послеоперационное воспаление. Именно это объясняет эффективность НПВС в профилактике МО в данном исследовании с учетом непрерывного приема различных АПГ. Дополнительно в пользу продолжения приема АПГ после факоэмульсификации на фоне глаукомы свидетельствует профилактика выраженной ранней реактивной гипертензии.
Заключение
Продолжение инстилляций АПГ в пред- и послеоперационном периоде неосложненной факоэмульсификации у больных ПОУГ обеспечивает стабильное ВГД без выраженной реактивной гипертензии и способствует преемственности в лечении сочетанной патологии. Применение НПВС в течение 6-8 нед. после факоэмульсификации у пациентов с ПОУГ служит эффективной мерой профилактики воспаления переднего и заднего отрезка глаза на фоне приема АПГ. С учетом отсутствия увеличения толщины и объема сетчатки макулярной области на фоне приема НПВС отмена АПГ при несложненной факоэмульсифика-ции не рассматривается как актуальная мера профилактики воспаления.
Возможные факторы риска МО в виде дефектов или отсутствия капсулы хрусталика при артифакии оправдывают отмену ранее назначенных АПГ или отказ от их первичного назначения.
Отдельно необходимо отметить перспективность применения «preservative-free» АПГ при хирургии на фоне глаукомы, что требует, однако, дополнительного изучения.
Литература
1. Иошин И.Э. Факоэмульсификация. М., 2012. 102 с. [Ioshln I.E. Phacoemulsification. M., 2012. 102 p.].
2. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. М., 2014. 200 с. [Malyugin B.E., Shpak A.A., Morozova T.A. Pharmacological support of modern cataract surgery. M., 2014. 200 p. (in Russian)].
3. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Калинников Ю.Ю., Оздербаева А.А. Профилактика макулярного отека при факоэмульсификации катаракты // Российский офтальмологический журнал. 2014. № 2. С. 21-26 [Ioshin I.E., Tolchinskaya A.I., Kalinnikov Yu.Yu., Ozderbaeva A.A. Prevention of macular edema in cataract phacoemulsification // Russian Journal of Ophthalmology. 2014. Vol. 2. P. 21-26 (in Russian)].
4. Kim S.J., Flach A.J., Jampol L.M. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in ophthalmology // Survey of Ophthalmology. 2010. Vol. 55(2). P. 108-133, doi: 10.1155/ 2013/281981.
5. Flach A.J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In Tasman W. (ed): Duanes Foundations of Clinical Ophthalmology. Vol. 2. Philadelphia, PA., Lippincott, 1994. P. 1-32, doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.survophthal.2009.07.005.
6. Lipter M. NSAIDs in the prevention of cystoid macular edema // Eye World. 2003. Vol. 6(1). P. 12.
7. Walters M., Raizman P., Ernest J. et al. In vivo pharmacokinetics and in vitro pharma-codynamics of nepafenac, amfenac, ketorolac and bromfenac // J. Cataract Refract Surg. 2007. Vol. 33(9). P. 1539-1545.
8. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестн. оф-тальм. 2008. № 1. С. 3-5 [Nesterov A.P. Glaucoma: key issues, new opportunities // Vestnik. Ophthalm. 2008. Vol. 1. P. 3-5 (in Russian)].
9. Егоров Е.А. Гипотензивное лечение глаукомы // Клиническая офтальмология. 2000. № 1. С. 6-10 [Egorov E.A. Antihypertensive treatment of glaucoma // Clinical Ophthalmology. 2000. Vol. 1 P. 6-10 (in Russian)].
10. Егорова Т.Е. Простагландины в лечении глаукомы // Клин. офтальмология. 2004. № 3 (5) С. 127-132 [Egorova T.E. Prostaglandins in the treatment of glaucoma // Wedge. Ophthalmology. 2004. Vol. 3(5). P. 127-132 (in Russian)].
11. Алексеев В.Н., Левко М.А., Аль-Гифари М. Сравнительная оценка эффективности применения простагландинов в комбинированной терапии первичной глаукомы // Глаукома. 2009. № 1. С. 44-48 [Alekseev V.N., Levko M.A., Al'-Gifari М. Comparative evaluation of the efficacy of prostaglandins in primary glaucoma combined therapy // Glaucoma. 2009. Vol. 1. P. 44-48 (in Russian)].
12. Земцова Н.А., Дмитриева Е.А. Аналоги простагландинов в современном лечении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмология в Беларуси. 2009. № 3 (03). С. 41-46 [Zemtsova N.A., Dmltrleva E.A. Prostaglandin analogues In the modern treatment of primary open-angle glaucoma // Ophthalmology in Belarus. 2009.Vol. 3. P. 41-46 (in Russian)].
13. Shrivastava A. Prostaglandin Analogs and Cataract Surgery // J. Cataract & Refractive Surgery Today. 2008 July. P. 75-77.
14. Biro Z., Balla Z., Kovacs B. Change of foveal and perifoveal thickness ensured by OCT after phacoemulsification and 1OL implantation // Eye (Lond). 2008. Vol. 22(1). P. 8-12.
15. Agange N., Mosaed S. Prostaglandin Cystoid Macular Edema Following Routine Cataract Extraction // J Ophthalmol. 2010. 690707. Published online 2010. Nov 7, doi: 10.1155/2010/690707.
16. Miyake К., Ibaraki N. Prostaglandins and cystoid macular edema // Survey of Oph-talmology. 2002. Vol. 1(117). P. 203-218.
17. Furuichi M., Chiba T., Abe K. et al. Cystoid macular edema associated with topical la-tanoprost in glaucomatous eyes with a normally functioning blood-ocular barrier // J. of Glaucoma. 2001. Vol. 3(10). P. 233-236.
18. Alm A., Grierson I., Shields M.B. Side effects associated with prostaglandin analog therapy // Surv Ophthalmol. 2008. Vol. 53 (1). P. 93-105, doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.survophthal.2008.08.004.
19. Law S.K., Kim E., Yu F. et al. Clinical cystoid macular edema after cataract surgery in glaucoma patients // J. Glaucoma. 2010. Vol. 2(19). P. 100-104, doi: m10.1097/lJG.0b013e3181a98b97.
20. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Гобеджишвили М.В. Влияние лечения аналогами простагландинов на толщину сетчатки после факоэмульсификации с имплантацией ин-траокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмологические ведомости. 2014. № 3(7). С. 73-76 [Astakhov S.Yu., Astakhov Yu.S., Go-bedzhishvili M.V. The effect of the treatment with prostaglandin analogues on the retinal thickness after phacoemulsification with intraocular lens implantation in primary open-angle glaucoma // Ophthalmic vedomos. 2014. Vol. 3(7). P. 73-76 (in Russian)].
21. Алексеев И.Б., Самойленко А.И., Адлейба О.А. и др. Влияние аналогов простагландинов на результаты факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой // Российский офтальмологический журнал. 2012. № 2.
С. 4-7 [Alekseev I.B., Samoylenko A.I., Adleyba O.A. et al. The effect of prostaglandin analogues on the results of cataract phacoemulsification in primary open-angle glaucoma // Russian Ophthalmological Journal. 2012. Vol. 2. P. 4-7 (in Russian)].
22. Басинский С.Н., Басинский А.С., Серегин С.С. Влияние аналогов простагландинов на течение послеоперационного периода у больных глаукомой после факоэмульсификации катаракты // Русский офтальмологический журнал. 2014. Прил. к № 2 (Клиническая офтальмология). C. 69-70 [Basinskiy S.N., Basinskiy A.S., Seregin S.S. The effect of prostaglandin analogues on postoperative period in glaucoma after cataract phacoemulsification // Russian Ophthalmological Journal. 2014. App. to № 2 (Clinical Ophthalmology). P. 69-70 (in Russian)].
23. Negin Agange and Sameh Mosaed. Prostaglandin-Induced Cystoid Macular Edema Following Routine Cataract Extraction // J. of Ophthalmology. 2010. Vol. 7, doi: http://dx.doi.org/10.1155/2010/690707.
24. Lavin M.J., Wormald R.P., Migdal C.S. et al. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy // Arch. Ophthalmol. 1990. Vol. 11(108). P. 1543-1548.
25. Miyake K., Ibaraki N., Goto Y. et al. ESCRS Binkhorst Lecture 2002. Pseudopha-kic preservative maculopathy // J.Cataract Refract. Surg. 2003. Vol. 9(29). P. 1800-1810.
26. Solomon L.D. Efficacy of topical flurbiprofen end endomethacin in preventing pseu-dophakic cystoid macular edema. Flurbiprofen - CME Study Group I. // J. Cataract Refract Surg. 1995. Vol. 33(1). P. 73-81.
27. Toris C.B., Gabelt B.T., Kaufman P.L. Update on the mechanism of action of topical prostaglandins for intraocular pressure reduction // Survey Ophthalmol. 2008. Vol. 6(53). P. 107-120, doi: 10.1155/2010/690707.
28. Broadway D.C., Grierson I., O'Brien C. et al. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. I. The conjunctival cell profile // Arch. Ophthalmol. 1994. Vol. 11(112). P. 1437-1445.
29. Лебедев О.И., Яворский А.Е., Калужникова Е.А., Ковалевский В.В. Бензалкония хлорид как одна из причин недостаточной эффективности антиглаукоматозных операций // Российская офтальмология онлайн. Офтальмология. 2012. № 2. С. 48-52 [Lebedev O.I., Yavorskiy A.E., Kaluzhnikova E.A., Kovalevskiy V.V. Benzalkonium chloride as a cause of the partial efficacy of glaucoma surgery // Russian ophthalmology online. Ophthalmology. 2012. Vol. 2. P. 48-52 (in Russian)].
ЭО1: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-191-196
Диагностические возможности ультразвукового метода исследования при каналикулитах
Е.Л. Атькова1, А.Г. Надточий2, В.Д. Ярцев1, А.О. Роот1
1 ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва
2 ФГБУ «ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва
РЕЗЮМЕ
Хронические каналикулиты - это группа воспалительных заболеваний слезных канальцев. По данным различным авторов, источником канали-кулитов являются Streptococcus species, Staphylococcus species, Actinomyces israelii. Выбор тактики лечения зависит от наличия конкрементов в пораженном слезном канальце. Консервативная терапия бескалькулезных каналикулитов эффективна в 100% случаев. Для лечения калькулезных каналикулитов требуется хирургическое вмешательство - вскрытие и кюретаж пораженного канальца. Эффективность хирургического вмешательства зависит от полного удаления конкрементов. Возможно использование ультразвукового метода исследования (УЗИ) для неинвазив-ного метода исследования слезных канальцев при каналикулитах. Цель исследования: оценить диагностическую значимость УЗИ при каналикулитах.
Материал и методы: в исследование были включены 36 пациентов с хроническим каналикулитом (38 случаев). Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование, включавшее в себя тест с исчезновением красителя, промывание слезо-отводящих путей, эндоскопию полости носа, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием слезоотводящих пу-
