CC BY
67
УДК 617.581
ПРИМЕНЕНИЕ ЭТАПНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ
© О.Н. Ямщиков, С.А. Емельянов, Д.А. Марков, А.В. Гришин, А.Н. Перегородов
Ключевые слова: бедренная кость; чрескостный остеосинтез.
Переломы бедренных костей встречаются достаточно часто, до 10,4-23,9 % переломов длинных костей. При лечении переломов бедренных костей могут быть использованы различные методики остеосинтеза. Цель работы: анализ результатов лечения открытых переломов бедренных костей с применением различных методик остеосинтеза. Материалы и методы: проведено лечение 6 пациентов с открытыми диафизарными переломами бедренных костей (7 бедренных костей). По результатам исследования сделан вывод о целесообразности применения предложенного подхода к лечению: первичная хирургическая обработка, наложение аппарата внешней фиксации при поступлении пациента в стационар и последующее оперативное лечение с использованием компьютерного моделирования после стабилизации состояния пациента.
Переломы бедренных костей встречаются достаточно часто, до 10,4-23,9 % переломов длинных костей [1]. Переломы бедренных костей могут быть закрытыми и открытыми. В лечении переломов бедренных костей используется интрамедуллярный, накостный, чре-скостный остеосинтез. Наиболее популярны в настоящее время методики погружного остеосинтеза [2].
Достоинством интрамедуллярного остеосинтеза является малая травматичность, возможность проведения закрытой репозиции, ранняя активизация пациентов. Положительной чертой накостного остеосинтеза является возможность точной репозиции перелома. Вместе с тем при любом виде остеосинтеза не исключены осложнения.
В нашей стране традиционно был популярен чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации (АВФ). В отечественной травматологии широко распространены методики остеосинтеза бедренных костей аппаратами внешней фиксации с использованием в качестве остеофиксаторов спиц, консольных и сквозных стержней и различных их комбинаций [3-4].
Успехи в применении аппаратов внешней фиксации обусловлены многими положительными сторонами данного метода остеосинтеза. К ним относятся: невысокая цена конструкций, хорошие репозиционные возможности аппаратов и возможность их многоразового использования [3; 5-6]. Применение АВФ с монолатеральной установкой обладает хорошими манипуляци-онными свойствами и отсутствием необходимости в сквозном проведении спиц [6]. К недостаткам фиксации костных отломков аппаратами внешней фиксации при переломах бедренных костей относятся также прорезывание и нагноение мягких тканей вокруг фиксаторов, развитие околоспицевого остеомиелита, невриты, замедленная консолидация, трудоемкость остеосинте-за, неудобства для пациента и обслуживающего персонала [6]. При использовании аппаратов спицевого типа частота специфических осложнений может достигать 12-60 % [3; 5]. Остеосинтез аппаратами внешней фик-
сации стержневого типа также имеет недостатки: невозможность осуществления полного объема движений в суставах оперированной конечности, угроза инфекции, снижение комфортности в период лечения. Главный недостаток - эксцентричность фиксации костного отломка в стержневом аппарате, что снижает жесткость фиксации. Для устранения данного недостатка приходится применять многоплоскостное введение стержней, что повышает риск осложнений.
Применение метода чрескостного остеосинтеза различными типами аппаратов внешней фиксации в лечении свежих закрытых переломов является скорее исключением вследствие недостаточной прочности фиксации, а также массивности конструкций [5-7]. Однако при лечении открытых переломов данная методика достаточно широко распространена [8-9]. Применение погружного остеосинтеза при открытых переломах может быть ограничено вследствие загрязнения и инфицирования мягких тканей области перелома, имплантация металлоконструкции в таких случаях повышает риск гнойно-септических осложнений.
Таким образом, вопрос использования наиболее оптимальной конструкции для лечения открытых переломов бедренных костей остается актуальным.
Цель исследования: анализ результатов лечения открытых переломов бедренных костей с применением различных методик остеосинтеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Оперативное лечение открытых переломов бедренных костей проведено 6 пациентам, находившимся на лечении в травматологическом стационаре в 2012 г.
Пациенты поступали в стационар после острой травмы в сроки от 1 до 3 часов с момента травмы. Все пациенты мужского пола. Средний возраст пациентов -41,5 лет. 2 пациента поступили в отделение после падения с высоты. 4 пациента - после дорожно-транспортного происшествия. У 5 пациентов диагностирована политравма, однако на первом месте по
сложности повреждений был перелом бедра. Один пациент поступил в отделение травматологии после дорожно-транспортного происшествия с открытыми переломами обоих бедер: нижняя треть диафиза левой бедренной кости, средняя треть диафиза правой бедренной кости. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации.
Всем пациентам при поступлении в стационар проводился комплекс клинико-лабораторного обследования: противошоковая терапия, инфузионная и антибактериальная терапия, назначались анальгетики, антикоагулянты.
В целях предоперационного планирования производилась рентгенография поврежденного сегмента в стандартных проекциях. В 2 случаях для более точного определения характера перелома производились дополнительные рентгеновские снимки в нестандартных (косых) проекциях.
При сборе анамнеза и осмотре пациента отмечалось наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и травм, физическая активность пациента, индекс массы тела, пол, возраст.
Предоперационная подготовка проводилась согласно стандартам по данной нозологии. Оперативное вмешательство и репозиция выполнялись в травматологической операционной на ортопедическом операционном столе под контролем электронного оптического преобразователя.
При поступлении в стационар проводилось оперативное лечение: первичная хирургическая обработка ран бедер, чрескостный остеосинтез монолатеральными аппаратами внешней фиксации стержневого типа. Целью наложения аппаратов внешней фиксации была иммобилизация костных отломков в репозиционном положении для устранения возможности повреждения сосудов и нервов и травматизации окружающих тканей. Данный вид фиксации отломков способствует снижению болевого синдрома, в сочетании с наименьшей травматичностью операции для пациента и снижением риска инфицирования перелома.
По стабилизации состояния пациента и заживлению ран производилось планирование дальнейшего оперативного лечения переломов с использованием общепринятых металлоконструкций.
Для подбора металлоконструкции проводили компьютерное моделирование остеосинтеза бедренной кости с использованием программно-информационного комплекса. Применялся макет программно-информационного комплекса, основывающийся на использовании математических методов компьютерного моделирования и технологий параллельных вычислений на многопроцессорных вычислительных системах для прогнозирования травм, их последствий и хирургических вмешательств.
Для каждого случая моделирования из антропометрической базы данных программно-информационного комплекса выбиралась модель бедренной кости, наиболее подходящая по антропометрическим данным для данного пациента. Для выбора модели бедренной кости из базы данных применяли информацию с рентгенограмм, учитывался пол, возраст пациента, состояние опорно-двигательного аппарата в целом, наличие ос-теопороза.
Остеофиксаторы выбирали из базы данных металлоконструкций программно-информационного комплекса. Для данной локализации переломов в качестве остеофиксаторов рассматривали аппарат внешней фиксации стержневого типа, интрамедуллярный штифт с блокированием, накостную пластину.
На основании данных компьютерного моделирования подобраны наиболее подходящие по представленным параметрам металлоконструкции для каждого перелома:
- интрамедуллярные фиксатор - 1 случай;
- аппарат внешней фиксации - 1 случай;
- накостная пластина - 5 случаев.
Послеоперационное ведение пациентов также осуществлялось согласно стандартам для данной категории больных.
Пациенты активизировались на 2 сутки после повторной операции. С 2-5 дня обучали ходьбе при помощи костылей, разрешалась ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Проводилась дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, разработка движений в смежных суставах.
Частичная опора, равная 50 % массы тела пациента, разрешалась спустя 6 недель после операции в период формирования незрелой костной мозоли. В этот же период производилась контрольная рентгенография. Полная опора через 3 месяца при наличии рентгенологических признаков текущей консолидации. Отдаленные результаты у пациентов наблюдали в сроки от 6 до 24 месяцев. Оценка проводилась по данным контрольных рентгенограмм, выполняемых в 3-6-12-24 месяца после операции, наличию консолидации перелома, болевого синдрома и его интенсивности, возможности самостоятельного передвижения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с нестабильностью металлоконструкций, не наблюдалось.
Были получены следующие результаты:
- хорошие - 4 пациента (66,7 %);
- удовлетворительные - 2 пациента (33,3 %).
У 4 прооперированных пациентов сроки активизации соответствовали планируемым. Наступило полное восстановление функции конечностей в стандартные сроки.
У 2 пациентов скоки активизации были увеличены на 3-4 месяца. У пациента с переломом обоих бедер это обусловлено тяжестью травмы. Сроки реабилитации пациента с аппаратом внешней фиксации были превышены в связи с тяжестью перелома, его осколь-чатым характером и значительным повреждением мягких тканей бедра в момент травмы. В отдаленном периоде, спустя 1 год после операции, у данного пациента наблюдалось ограничение движений в коленном суставе, в связи с чем назначались дополнительные курсы лечебной физкультуры и физиопроцедур.
Неспецифические воспалительные осложнения наблюдались при применении аппарата внешней фиксации в виде околостержневого воспаления в месте проведения трансоссального стержня проксимальной базы аппарата внешней фиксации. Воспаление было купировано без замены металлоконструкции.
ВЫВОДЫ
Таким образом, основываясь на результатах лечения пациентов с открытыми переломами бедренных костей, можно сделать вывод о целесообразности применения предложенного подхода к лечению. Проведение чрескостного остеосинтеза с применением аппарата внешней фиксации при поступлении пациента в стационар позволило уменьшить болевой синдром, избежать осложнений, связанных с травматизацией мягких тканей: кровопотеря, повреждение мышц, сосудов, нервов. Наложение аппарата внешней фиксации позволило также отодвинуть сроки проведения открытой репозиции и остеосинтеза до стабилизации состояния пациента. Применение компьютерного моделирования в предоперационном планировании проведения повторной операции позволило подобрать оптимальную металлоконструкцию для остеосинтеза и тем самым избежать осложнений, связанных с нестабильностью остеосинтеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ли А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии. Томск: Изд-во Томск. ун-та, 2002. 198 с.
2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология (Европейские стандарты). М., 2005. С. 372-373.
3. Марков Д.А., Левченко К.К., Морозов В.П. и др. Биомеханическое обоснование чрескостной фиксации переломов бедренной кости // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 4. С. 591593.
4. Каплунов А.Г., Барабаш А.П., Норкин И.А. и др. Классика и новации чрескостного остеосинтеза в ортопедии. Саратов: Изд-во «Новый ветер», 2007. 312 с.
5. Катаев И.А., Лобко А.Я., Черныш В.Ю. и др. Выбор метода лечения закрытых диафизарных переломов бедренной кости // Ортопед., травматол. 1998. № 2. С. 53-55.
6. Бейдик О.В., Киреев С.И., Левченко К.К. и др. Профилактика и лечение посттравматической нейропатии малоберцового нерва при чрескостном остеосинтезе переломов костей голени // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган, 2005. С. 39.
7. Бейдик О.В. Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара, 2002. 234 с.
8. Тюляев Н.В., Воронцова Т.Н., Соломин Л.Н., Скоморошко П.В. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 179-190.
9. Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н. и др. Внутренний остеосинтез при лечении открытых переломов бедренной кости // Травматол. и ортопед. России. 2010. № 4. С. 66-69.
Поступила в редакцию 27 февраля 2015 г.
Yamshchikov O.N., Emelyanov S.A., Markov D.A., Gri-shin A.V., Peregorodov A.N. APPLICATION OF STEPWISE SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF THE FEMUR
Femoral fractures occur very often, to 10.4-23.9 % of long bone fractures. In the treatment of fractures of the femur can be used various methods of osteosynthesis. Objective: is to analyze the results of the treatment of open fractures of the femur using different methods of osteosynthesis. Materials and Methods: 6 patients were treated with open diaphyseal fractures of the femur (7 thigh-bones). The study concluded that the appropriateness of the proposed approach to treatment: primary surgical treatment, the imposition of external fixator on admission to hospital and subsequent surgery using computer simulation after stabilization of the patient.
Key words: femur; transosseous osteosynthesis.
Ямщиков Олег Николаевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и медицины катастроф, e-mail: [email protected]
Yamshchikov Oleg Nikolayevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Traumatology, Orthopedics and Medicine of Catastrophe Department, e-mail: [email protected]
Емельянов Сергей Александрович, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф, e-mail: [email protected]
Emelyanov Sergey Aleksandrovich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Assistant of Traumatology, Orthopedics and Medicine of Catastrophe Department, e-mail: [email protected]
Марков Дмитрий Александрович, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии, e-mail: [email protected]
Markov Dmitriy Aleksandrovich, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor of Traumatology and Orthopedics Department, e-mail: [email protected]
Гришин Алексей Васильевич, Городская больница им. Архиепископа Луки, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. травматолого-ортопедическим отделением, e-mail: [email protected]
Grishin Aleksey Vasilyevich, City Clinical Hospital named after Archbishop of Tambov Luke, Tambov, Russian Federation, Head of Trauma-Orthopedic Department, e-mail: [email protected]
Перегородов Алексей Николаевич, Городская клиническая больница № 9, г. Саратов, Российская Федерация, врач травматолог-ортопед, e-mail: [email protected]
Peregorodov Aleksey Nikolayevich, City Clinical Hospital № 9, Saratov, Russian Federation, Traumatologist-orthopedist, e-mail: [email protected]
