CC BY
27
(N
Ю
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ У МУЖЧИН С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Федосеева Н. Н., Чесноков Е. В., Морозова Т. А., Ефанов А. В., Фирсова И. В.
ГЛПУ ТО «Консультационно-диагностический центр», г. Тюмень
Федосеева Наталья Николаевна 625000, г. Тюмень,ул. Мельникайте, 117 Тел.: +7 (345) 229 4477
РЕЗЮМЕ
В структуре осложненных форм ЯБ желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) составляют 42-47%. Практически все они сопровождаются развитием острой постгеморрагической анемии. На амбулаторном этапе коррекцией ОПА у больных с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечение (ЖКК), занимается врач-гастроэнтеролог. Однако вопрос компенсации ОПА остается чаще всего без внимания, хотя с современных позиций специализированного лечения язвенной болезни также требует специализированного подхода для оптимальных сроков реабилитации пациентов.
Ключевые слова: острая постгеморрагическая анемия; язвенная болезнь; желудочно-кишечное кровотечение.
SUMMARY
In structure of the complicated forms of a stomach ulcer gastroenteric bleedings make 42-47 %. Practically all of them are accompanied by development sharp an anemias. At an out-patient stage at patients with a stomach ulcer complicated gastrointestinal bleeding, the doctor-гастроэнтеролог is engaged in correction. However, the question of indemnification anemias remains more often without attention though, from modern positions of specialized treatment of a stomach ulcer, also demands the specialized approach for optimum terms of rehabilitation of patients.
Keywords: sharp an anemia; a stomach ulce; a gastrointestinal bleeding.
a\
©
В структуре осложненных форм ЯБ желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) составляют 42-47%. За последние десятилетия в 2 - 3 раза выросла частота кровотечений при язвах желудочной локализации при сохранении на прежнем уровне частоты перфораций и кровотечений из дуоденальных язв [1; 2].
Практически все они сопровождаются развитием острой постгеморрагической анемии, что происходит в результате быстрой потери значительного количества крови и характеризуется быстрым уменьшением ОЦК и явлениями гипоксии [3].
Неотложные лечебные мероприятия при острой постгеморрагической анемии (ОПА) включают немедленную остановку кровотечения, борьбу с гемодинамическими расстройствами и улучшение реологических свойств крови [4].
На амбулаторном этапе коррекцией ОПА у больных с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечение (ЖКК), занимается врач-гастроэнтеролог. Однако вопрос компенсации ОПА остается чаще всего без внимания, хотя с современных позиций лечения язвенной болезни также требует специализированного подхода для оптимальных сроков реабилитации пациентов.
Целью данного исследования было изучение сроков компенсации анемии у мужчин с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, после применения метода АПК.
В изучаемую группу вошли мужчины, поступавшие в 2005-2006 гг. в экстренном порядке в хирургическое отделение ЗАО МСЧ «Нефтяник» с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии в стадии кровотечения Forrest 1-2, ко-
Таблица 1
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ У МУЖЧИН С АНЕМИЕЙ
Показатели 0-1-й день 7-8-й день 13-14-й день 20-21-й день 27-28-й день 34-35-й день 2 месяца 3 месяца 4 месяца
Эритроциты, X 1012 /л 3,4 ± 0,8 3,5 ± 0,5 3,9 ± 0,4 4,1 ± 0,3 4,2 ± 0,3 4,3 ± 0,3 4,5 ± 0,2 4,8 ± 0,2 4,7 ± 0,2
Гемоглобин, г/л 99,5 ± 22,6 104,5 ± 17,0 108,7 ± 14,6 115,7 ± 14,2 120,1 ± 10,8 127,6 ± 11,5 132,9 ± 6,5 143,2 ± 8,7 142,5 ± 8,3
Гематокрит, % 29,9 ± 6,9 30,1 ± 7,0 32,2 ± 4,4 34,3 ± 4,2 36,1 ± 3,2 38,3 ± 3,5 40,0 ± 2,0 43,0 ± 2,7 42,8 ± 2,6
ЦП 0,90 ± 0,09 0,90 ± 0,09 0,83 ± 0,06 0,84 ± 0,05 0,86 ± 0,04 0,88 ± 0,06 0,89 ± 0,03 0,91 ± 0,03 0,91 ± 0,04
Rt, %о — 27,6 ± 5,3 24,0 ± 13,6 18,2 ± 11,0 17,7 ± 10,1 15,6 ± 4,8 12,3 ± 6,2 12,5 ± 5,3 12,2 ± 5,4
Количество n = 50 n = 47 n = 49 n = 38 n = 30 n = 22 n = 22 n = 22 n = 22
торым с целью остановки кровотечения выполнен метод АПК. На амбулаторном этапе наряду с проведением эрадикации Helicobacter pylori и дальнейшим приемом ингибиторов протонной помпы для коррекции постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени назначался препарат железа «Сорбифер-дурулес» (EGIS, Венгрия) по 2 таблетки в день во время еды с последующей коррекцией дозировки по необходимости. Длительность курса составляла 2-3 месяца в зависимости от степени компенсации анемии. Контроль показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, ретикулоциты) — на 7, 14, 21 и 28-й дни лечения, на 2, 3 и 4-й месяцы терапии
Данная группа включает в себя 58 мужчин.
Семь пациентов были исключены из группы по изучению компенсации анемии, так как имели нормальные значения показателей красной крови при поступлении в стационар, на 7-8-й и 13- 14-й дни контроля ОАК: эритроциты > 4,5 х 1012, гемоглобин > 132 г/л, гематокрит > 40%, цветовой показатель > 0,85. Гемотрансфузии этим больным при стационарном лечении не проводились.
Различий по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокриту и цветовому показателю между 0- 1-м и 7-8-м днями после ЖКК не выявлено (p > 0,05).
От 7-8-го и до 34-35-го дня лечения наблюдался еженедельный прирост количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита (p < 0,05).
Контроль этих показателей на 2, 3 и 4-й месяц по отношению к 34-35-му дню терапии изменений не выявил ^ > 0,05). Отмечено повышение уровня гемоглобина от 2 к 4-му месяцу лечения (р < 0,05).
На 0- 1-й день после ЖКК 22% обследованных имели гипохромную анемию, к 7-8-му дню таких пациентов было 26%, на 13-14-й —
61%. От 7-8-го и до 20-21-го дня терапии наблюдалось снижение цветового показателя (р < 0,05). Увеличение ЦП происходило от 20-21-го к 27-28-му дню лечения (р < 0,05) и от 27-28-го дня до 3-го месяца терапии (р < 0,05).
У всех пациентов при выписке из стационара наблюдался ретикулоцитоз. Снижение напряженности кроветворения продолжалось от 7-8-го до 27-28-го дня терапии (р < 0,05) и от 27-28-го дня лечения ко 2-му месяцу (р < 0,05). При исследовании количества ретикулоцитов в остальные контрольные точки динамики не выявлено ^ > 0,05).
ВЛИЯНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ НА КОМПЕНСАЦИЮ АНЕМИИ У МУЖЧИН
В изучаемой группе у 29 больных (57%) с заместительной целью проведена гемотрансфузия, у 22 пациентов (43%) показаний к этому не было.
На 0- 1-й день после ЖКК количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит были выше у мужчин без гемотрансфузии ^ < 0,05). По цветовому показателю различий не было (£ > 0,05) — у па-
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ У МУЖЧИН С АНЕМИЕЙ НА 0-1 И 7-8 ДНИ ПОСЛЕ ЖКК
Мужчины Дни после ЖКК Ег, х 1012 /л Hb, г/л Ht, % ЦП Rt, %о
С гемотрансфузией 0-1-й 2,9 ± 0,5 89,4 ± 18,0 26,8 ± 5,5 0,92 ± 0,09 —
7-8-й 3,4 ± 0,4 102,7 ± 13,0 29,8 ± 4,2 0,89 ± 0,07 24,9 ± 5,8
Без гемотрансфузии 0-1-й 3,9 ± 0,7 112,5 ± 21,6 33,9 ± 6,5 0,87 ± 0,09 —
7-8-й 3,7 ± 0,7 107,3 ± 21,8 30,9 ± 6,0 0,88 ± 0,07 30,4 ± 3,0
Б > а
So L 2
о і
ft U а
Нё X 0 ш ь
а
I-
и
га
L
Б
га
ü
ш
т
S
L
а
>
а
s
х
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ У МУЖЧИН С АНЕМИЕЙ, КОРРЕКТИРОВАННОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ
Показатели 0-1-й день 7-8-й день 13-14-й день 20-21-й день 27-28-й день 34-35-й день 2 месяца 3 месяца 4 месяца
Эритроциты,X 1012 /л 2,9 ± 0,5 3,4 ± 0,4 4,0 ± 0,3 4,1 ± 0,3 4,1 ± 0,2 4,2 ± 0,4 4,4 ± 0,2 4,6 ± 0,2 4,7 ± 0,2
Гемоглобин, г/л 89,4 ± 18,0 102,7 ± 13,0 109,8 ± 13,0 114,8 ± 11,0 119,9 ± 10,5 122,8 ± 10,6 130,0 ± 5,6 139,1 ± 5,9 140,8 ± 7,1
Гематокрит, % 26,8 ± 5,5 29,8 ± 4,2 32,6 ± 3,8 34,0 ± 3,3 36,0 ± 3,2 36,8 ± 3,3 39,2 ± 1,8 41,8 ± 1,9 42,3 ± 2,2
ЦП 0,92 ± 0,09 0,89 ± 0,07 0,83 ± 0,05 0,85 ± 0,04 0,87 ± 0,04 0,88 ± 0,08 0,89 ± 0,03 0,91 ± 0,02 0,91 ± 0,03
Rt, %о — 24,9 ± 5,8 23,7 ± 13,8 15,8 ± 6,6 13,8 ± 6,2 14,2 ± 4,5 9,7 ± 4,0 12,2 ± 6,8 10,2 ± 3,8
Количество п = 28 п = 28 п = 28 п = 20 п = 16 п = 11 п = 11 п = 11 п = 11
циентов обеих групп наблюдалась нормохромия эритроцитов.
На 7-8-й день отличий по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ЦП в этих группах не найдено. Но выявлено, что количество ретикулоцитов на 7-8-й день было выше у пациентов с анемией без гемотрансфузии, чем у мужчин с анемией после гемотрансфузии ^ < 0,05).
Увеличение количества эритроцитов от 0-1-го дня происходило еженедельно до 2-го месяца терапии ^ < 0,05). При дальнейшем контроле на 3 и 4-й месяцы лечения относительно 2-го месяца изменений этого показателя не выявлено ^ > 0,05).
Повышение уровня гемоглобина и гематокрита наблюдалось от 0-1-го до 34 -35-го дня лечения ^ < 0,05). При контроле на 2, 3, 4-й месяцы данные показатели оставались стабильными по отношению к 34-35-му дню лечения ^ > 0,05), но выявлен прирост уровня гемоглобина и гематокрита от 2-го к 4-му месяцу лечения (р < 0,05).
На 0- 1-й день после ЖКК 14% мужчин имели гипохромную анемию, к 7-8-му дню таких пациентов стало 21%, на 13-14-й день их количество
увеличилось до 61%. Различий по ЦП между 0-1-м и 7-8-м днями нет ^ > 0,05). Выявлено снижение цветового показателя от 7-8-го к 20-21-му дню (р < 0,05), с последующим ростом от 20-21-го к 27-28-му дню лечения (р < 0,05) и от 27-28-го дня до 4-го месяца наблюдения (р < 0,05).
У всех пациентов на 7-8-й день наблюдался ретикулоцитоз. Снижение напряженности кроветворения начиналось от 7-8-го к 20-21-му дню лечения (р < 0,05), продолжалось от 20-21-го дня терапии до 2-го месяца ^ < 0,05). При дальнейшем контроле по отношению ко 2-му месяцу данный показатель не изменялся ^ > 0,05).
Выявлено снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита от 0-1-го к 7-8 дню после ЖКК ^ < 0,05). По ЦП различий между 0- 1-м и 7-8-м днями нет ^ > 0,05).
Повышение количества эритроцитов наблюдалось от 7-8-го к 20-21-му дню лечения (р < 0,05) и от 20-21-го дня терапии до 2-го месяца (р < 0,05). При дальнейшем ежемесячном контроле относительно 2-го месяца увеличения количества эритроцитов не было ^ > 0,05).
Таблица 4
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ У МУЖЧИН С АНЕМИЕЙ БЕЗ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Показатели 0-1-й день 7-8-й день 13-14-й день 20-21-й день 27-28-й день 34-35-й день 2 месяца 3 месяца 4 месяца
Эритроциты,X 1012 /л 3,9 ± 0,7 3,7 ± 0,7 3,9 ± 0,4 4,2 ± 0,4 4,2 ± 0,3 4,4 ± 0,2 4,6 ± 0,2 5,0 ± 0,2 4,7 ± 0,2
Гемоглобин, г/л 112,5 ± 21,6 107,3 ± 21,8 107,2 ± 16,8 116,6 ± 17,3 120,2 ± 11,4 132,5 ± 10,7 135,8 ± 6,3 147,2 ± 9,4 144,3 ± 9,4
Гематокрит, % 33,9 ± 6,5 30,9 ± 6,0 31,7 ± 5,1 34,7 ± 5,1 36,1 ± 3,4 39,8 ± 3,3 40,7 ± 1,9 44,3 ± 2,9 43,4 ± 3,0
ЦП 0,87 ± 0,09 0,88 ± 0,07 0,82 ± 0,06 0,83 ± 0,05 0,85 ± 0,04 0,89 ± 0,04 0,90 ± 0,03 0,91 ± 0,04 0,91 ± 0,04
Rt, %о — 30,4 ± 3,0 24,2 ± 13,8 21,6 ± 15,0 21,6 ± 11,9 17,0 ± 5,0 14,9 ± 7,1 12,8 ± 3,5 14,2 ± 6,2
Количество п = 22 п = 19 п = 20 п = 18 п = 14 п = 11 п = 11 п = 11 п = 11
!
Увеличение уровня гемоглобина и гематокрита отмечено от 7-8-го к 20-21-му дню ^ < 0,05), от 20 -21-го к 27-28-му дню лечения ^ < 0,05) и от 27-28-го дня ко 2-му месяцу терапии. При дальнейшем ежемесячном контроле относительно 2-го месяца роста уровня этих показателей не выявлено ^ > 0,05).
К 7-8-му дню после ЖКК 37% обследованных имели гипохромную анемию, на 13-14-й день наблюдения таких пациентов было 62%. От 7-8-го и до 20-21-го дня лечения происходило снижение цветового показателя (р < 0,05). Далее отмечен его рост от 20-21-го к 27-28-му дню терапии и от 27-28-го дня к 3-му месяцу наблюдения (р < 0,05).
Ретикулоцитоз на 7-8-й день после ЖКК зарегистрирован у всех пациентов. При еженедельном контроле от выписки снижение напряженности кроветворения произошло на 34-35-й день лечения ^ < 0,05). При обследовании в остальные контрольные точки изменения уровня ретикулоцитов относительно 34-35-го дня выявлено не было ^ > 0,05).
При сравнении этих групп у мужчин без гемотрансфузии количество эритроцитов к 3-му месяцу лечения было выше ^ < 0,05).
У пациентов с анемией без гемотрансфузии уровень гемоглобина и гематокрита был выше на 34-35-й день лечения, 2-й и 3-й месяцы терапии, чем у таковых с гемотрансфузией ^ < 0,05).
Различий между данными группами по ЦП не выявлено ^ > 0,05).
При сравнении данных групп напряженность кроветворения на 7-8-й день была выше у пациентов без гемотрансфузии ^ < 0,05). В дальнейшем различий между группами не найдено ^ > 0,05).
По результатам исследования выявлено:
• Соотношение пациентов, которым проведена гемотрансфузия, и больных, у которых показаний к гемотрансфузии не было, — 1: 1,3.
• Компенсация анемии у пациентов с гемотрансфузией наступила через 2 месяца после эпизода ЖКК с нормализацией цветового показателя к 20-21-му дню, а у пациентов с анемией без гемотрансфузии — на 34-35-й день с нормализацией ЦП на 27-28-й день.
Таким образом, компенсация ОПА на амбулаторном этапе заслуживает пристального внимания врачей-гастроэнтерологов. При лечении и наблюдении пациентов с ОПА необходимо учитывать наличие или отсутствие в анамнезе гемотрансфузии и проводить контроль показателей красной крови 1 раз в 7 -10 дней.
Б > а
So L 2
о і
ft U а
Нё
X 5
m □
a
I-
и
га
L
6
га
V
U
Ш
т
S
L
a
>
a
s
х
ЛИТЕРАТУРА
1. Шептулин А. А. Язвенная болезнь — расширять ли показания к хирургическому лечению?//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 5. — С. 4-6.
2. Soll A. H. Peptic ulcer and its complications//Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. — Philadelphia — London — Toronto — Monreal — Sydney — Tokyo. — 1998. — Vol. 1. — P. 620-678.
3. Воробьев П. А. Анемический синдром в клинической практике. — М.: Ньюдиамед, 2001. — 168 с.
4. Романова А. Ф., ВыговскаяЯ. И., Логинский В. Е. и др. Справочник по гематологии//Серия «Медицина для Вас». — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. — 384 с.
