Применение электропсихотерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с последствиями травм Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Л.В. Смекалкина, 2010 УДК 616.8-085.851(045)

Для корреспонденции

Смекалкина Лариса Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Адрес: 119992, Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8, корп. 2 Телефон: (495) 637-55-95 Е-таИ: [email protected]

Л.В. Смекалкина

Применение электропсихотерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с последствиями травм

#

Application of electropsycho-therapy in comprehensive remedial treatment of patients with aftereffects of injury

L.V. Smekalkina

The paper examines the efficacy of comprehensive treatment of patients suffering from the aftereffects of injury which involves a broad-based differentiated use of new psychocorrective techniques in the recovery period. Psychopathological, psychodiagnostic and electropsysiological examinations were performed and the level of adaptation and quality of life of the victims were investigated in order to enable a comparative analysis of the methods employed. It was established that the most effective method for correction of patients' health is combined application of physiotherapy and psychotherapeutic modality (electropsychotherapy). This allows the method to be recommended for use in the rehabilitation of persons who have been exposed to a traumatic event. Key words: mental deadaptation, traumatic disease, psycho-correction

ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова Росздрава»

The Sechenov 1st Moscow State Medical University

В статье рассмотрена эффективность комплексного лечения пациентов с последствиями травм с широким дифференцированным применением новых технологий психокоррекции в период восстановления. Для сравнительного анализа используемых методов проведены психопатологическое, психодиагностическое, электрофизиологическое обследования; изучены уровень адаптации и качество жизни пострадавших. Установлено, что наиболее эффективным методом коррекции здоровья пациентов является сочетанное применение физио- и психотерапевтического воздействия (электропсихотерапия). Это позволяет рекомендовать метод для включения в систему реабилитации лиц с последствиями травм.

Ключевые слова: психическая дезадаптация, травматическая болезнь, психокоррекция

Приоритетными направлениями в решении проблемы высокой инвалидности среди лиц, получивших различные травмы, являются разработка и внедрение в практику новых, научно обоснованных эффективных программ медицинской реабилитации. Особое значение приобретает организация восстановительного лечения в стационарах и реабилитационных центрах, где проводятся не только коррекция физического состояния пострадавших, но и профилактика и лечение последствий сочетанной психологической травмы [2, 4, 8].

У пациентов, находящихся на стационарном лечении в связи с травмой, ранениями и другими заболеваниями, как правило, нарушается эмоциональная сфера, отсутствует адекватная оценка произошедших событий, снижаются коммуникативные качества. Поэтому в применении различных методов психокоррекции и психотерапии нуждается практически каждый [1, 12].

84

Л.В. Смекалкина

В настоящее время известны и широко применяются различные методы коррекции психического статуса лиц с последствиями травм в восстановительном периоде [3, 6, 9]. Постоянно ведется поиск новых методов для увеличения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [5, 10]. Полученные к настоящему времени экспериментальные и клинические данные создали предпосылки к включению в индивидуальную программу реабилитации данного контингента больных в восстановительном периоде травматической болезни такого современного метода, как электропсихотерапия [13, 14].

Изучение патогенетических эффектов электростимуляции, приводящей к активации регионарного мозгового кровотока, метаболизма и к изменению биоэлектрической активности мозга при ряде заболеваний нервной системы, позволило предложить, что данный метод может быть эффективным в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших различные травмы и имеющих сочетанные стрессовые расстройства. В связи с этим для объективизации эффективности воздействия электропсихотерапии авторами были проведены сравнительные исследования по комплексу клинических, психологических и нейрофизиологических параметров.

Основными целями данного исследования являются обоснование и оценка эффективности электропсихотерапии в комплексной реабилитации пациентов с психической дезадаптацией в период реконвалесценции травматической болезни.

Материал и методы

Для реализации поставленных задач были обследованы 90 пациентов, получивших различные травмы и ранения опорно-двигательной системы в результате дорожно-транспортных происшествий, поступившие на реабилитационное лечение спустя

1-2 мес после инцидента. Средний возраст пациентов составил 36,2 года.

Критериями включения больных в исследование были клинико-психопатологическая картина признаков психической дезадаптации, подтвержденная психодиагностическими и нейрофизиологическими методами, а также отсутствие противопоказаний к проведению электростимуляции.

У всех пациентов при первичном обследовании имели место признаками психической дезадаптации различной степени выраженности. Все испытуемые были разделены на 3 группы: основные (1-я и

2-я) и контрольную (3-я), по 30 человек в каждой.

В ходе исследования были использованы следующие методы обследования, которые проводились до и после лечения: клинико-психопатологи-

ческий, психодиагностический (тест самооценки тревожности Спилбергера-Ханина, шкала САН: самочувствие, активность, настроение); электрофизиологический. Обработка данных ЭЭГ проводилась с помощью преобразователя Фурье в режиме спектрального анализа. Определялись средняя и пиковая частота и инверсия альфа-ритма, фокусирование бета-активности по индексу, регулярности и амплитуде. Статистические расчеты выполнены с использованием пакета программ «StatSoft Statistica 6.0».

Пациенты основных и контрольной групп были сопоставимы по локализации и характеру травмы, степени выраженности психоэмоциональных нарушений, возрасту, базисному общепринятому лечению. Все испытуемые получали медикаментозную терапию, традиционно назначаемую в восстановительном периоде травматической болезни: общеукрепляющие препараты, ноотропы, нейропро-текторные и сосудорегулирующие, седативные и общетонизирующие препараты преимущественно растительного происхождения по показаниям, а также лечебную физкультуру, массаж, психотерапию. Помимо этого пациентам 1-й основной группы дополнительно применяли новые методы краткосрочной психокоррекции: нейролингвистическое программирование, эриксоновский гипноз с косвенным внушением в интеграции с имаготерапией и восточными медитативными техниками. Пациентам 2-й группы дополнительно к базисному лечению проводилось курсовое лечение электропсихотерапией (ЭПТ) по разработанной нами методике.

Электропсихотерапию применяли данному контингенту впервые, после получения устного согласия пациентов. Сеансы ЭПТ проводили в малых группах по 3-4 человека. В процессе предварительной психотерапевтической беседы пациентам сообщалось о механизмах лечебного действия электростимуляции и возможности ее сочетания с аутогенной тренировкой в целях усиления эффекта проводимого лечения. Затем аппаратом «Альфария» воздействовали на подкорковые структуры головного мозга посредством сложной последовательности импульсов тока величиной от 35 до 520 мкА с периодом автокорреляции 10 с. Время воздействия составляло 20-60 мин. Электроды-клипсы размещались на мочках ушей. На фоне электростимуляции мозга произносили лечебные внушения, направленные на тренировку у больных навыков достижения состояния аутогенного погружения, глубокого расслабления мышц, ровного, спокойного дыхания.

Интегративное психотерапевтическое воздействие предполагало использование техники тран-сового наведения путем стимуляции у пациентов активной работы визуального, аудиального и

85

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

кинестетического каналов восприятия, креативного воображения с применением косвенного внушения, направленных на активацию личностных резервных возможностей пациента. Обеспечение доступа к скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания обеспечивались использованием недирективной индукции благодаря применению гибких, адаптивных стратегий достижения измененного сознания. Курсовое лечение включало 15 ежедневных процедур.

Результаты и обсуждение

Проведение комплексного клинико-психологи-ческого обследования пациентов при поступлении позволило использовать уровневый подход к оценке состояния психического здоровья [7]. Это дало возможность провести дифференцировку по характеру и степени выраженности сочетанных с травмой психических проявлений. Наиболее постоянными и клинически разнообразными были расстройства астенического круга, отличавшиеся, однако, по своему психопатологическому содержанию у разных категорий обследованных.

У 35,5% обследованных были обнаружены отдельные признаки психической дезадаптации в анамнезе в виде указаний на ночные сновидения с травматическим содержанием, несдержанность, напряженность. Однако к моменту обследования сохранялись лишь отдельные симптомы в виде рассеянности внимания, беспокойства за состояние собственного здоровья, трудности засыпания, неуверенности в будущем на фоне жалоб по поводу последствий полученных травм. Наблюдавшиеся проявления психического неблагополучия были расценены как психологические стрессовые реакции, не только не достигавшие признаков нозологических форм психических расстройств, но и не укладывавшиеся в рамки каких-либо психопатологических синдромов.

У 41,1% обследованных пациентов обнаружены не свойственные им ранее эмоциональные и поведенческие нарушения: раздражительность, повышенная тревожность, неустойчивое настроение, вспыльчивость наряду с повышенной утомляемостью и слабостью. Данные расстройства были расценены как патологические психогенные реакции. Основными синдромокомплексами для этой категории пациентов явились астенодепрессивный синдром (29,5%), тревожно-депрессивный (24,6%), астеноневротический (19,7%), истероневротичес-кий (16,4%), астеноипохондрический (9,8%). Все наблюдавшиеся синдромы имели место с момента получения травмы вплоть до настоящего обследования. Характерными были психотравмирующие переживания, находившие отражение в сновидениях и воспоминаниях: момент получения травмы,

гибель участников происшествия, страх смерти, перенесенные операции.

У 23,4% пациентов наблюдали аналогичные предыдущей категории клинико-психопатологические проявления в виде нарушений сна, повышенной раздражительности, функциональной и вегетативной возбудимости, трудности в концентрации внимания, тревожности. Однако их развитие происходило постепенно, без яркого начала. Кроме того, для больных этой категории были характерны настороженность, подозрительность, повышенная конфликтность, чрезмерное беспокойство, частое амнезирование элементов травмирующей ситуации в сочетании с потерей выраженного интереса к различным сторонам жизнедеятельности, ощущением отчужденности, отстраненности от окружающих, отсутствием планов и перспектив на будущее. Пациентам данной категории был поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства.

Критерием предпочтительности при выборе психотерапевтических методик явилась их эффективность в сочетании с дифференцированным подходом к применению с учетом выраженности психических расстройств. Для пострадавших с выявленными психологическими стрессовыми реакциями в целях редукции отдельных дезадап-тивных проявлений и для профилактики их трансформации в тяжелые формы проводилась психокоррекция как в индивидуальных беседах, так и в группах релаксационного тренинга в сочетании с музыкотерапией. У больных с признаками патологических психогенных реакций выбор методик определялся ведущим синдромом и личностными особенностями. Для пациентов с выраженным тревожным радикалом в психотерапевтические сеансы включали обучение технике диссоциирования при воспоминаниях негативного опыта. Больным с посттравматическими стрессовыми расстройствами применяли методики косвенного внушения в рамках эриксоновского гипноза. Клиническим критерием оценки эффективности проведения расширенной нами реабилитационной программы за счет применения новых психотерапевтических и физиотерапевтических методик явилось достижение устойчивой положительной динамики основных клинических, нейрофизиологических, психологических показателей, отражающих состояние высшей нервной деятельности.

При повторном обследовании пациентов 1-й группы (с широким дифференцированным применением новых методов психотерапии) отмечалась редукция основных клинических проявлений, однако болевые синдромы оставались достаточно выраженными (особенно фантомно-болевой), что влияло на качество ночного сна и в конечном итоге на общее самочувствие больных.

86

Л.В. Смекалкина

Таблица 1. Показатели тестов САН и Спилбергера (M±m) у пациентов до и после лечения (n=90)

Психологический показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа (контрольная)

До После До После До После

Метод САН С 4,92±0,52 5,43±0,70 5,10±0,25 5,62±0,12* 5,00±0,34 5,32±0,68

А 4,48±0,34 5,76±0,52* 4,62±0,54 5,84±0,69* 4,70±0,64 5.70±0,74*

Н 4,61 ±0,12 5,70±0,47* 4,79±0,60 5,79±0,46* 4,80±0,58 5,60±0,12*

Спилбергер ЛТ 29,80±0,20 29,1±0,20 31,85±1,24 28,32±1,43* 31,48±1,49 29.6±2.20

СТ 39,24±1,63 36,3±1,73* 41,86±1,51 32,15±1,78* 41.94±1,63 38,55±1,73

* - p<0,05.

Таблица 2. Динамика основных физиологических показателей (M±m) у пациентов до и после лечения (n=90)

Группа Показатель

до лечения после лечения

ЧСС АДс АДд ЧД ЧСС АДс АДд ЧД

1-я 69±3 127±5 68±2 17±1 66±3* 121±4* 64±3* 15±2*

2-я 70±2 129±2 72±4 19±2 68±5 117±6* 66±6* 17±3*

3-я (контрольная) 69±2 126±6 73±2 16±3 68±4 127±4 72±2 17±2

* - p<0,05.

Анализ динамики основных жалоб пациентов 2-й группы (с применением электропсихотерапии) выявил статистически достоверное снижение (более чем в 3 раза) симптомов астенического круга. Уменьшение фантомных и болевых ощущений, вегетативной симптоматики также достоверно отличалось от соответственных проявлений в других группах (р<0,05). Эти данные коррелировали с достоверными результатами психологических исследований, что проявлялось в отчетливо выраженной положительной динамике основных психофизиологических показателей у пациентов 2-й группы по сравнению с данными, полученными в 3-й (контрольной) группе (табл. 1).

Степень ситуационной тревожности (СТ), определенная с помощью теста Спилбергера-Ханина до реабилитации, у 4,5% пациентов была низкой, у 34,8% - умеренной, у 60,9% пациентов - высокой, а личностная тревожность (ЛТ) - у 50,0% была высокой, у 50,0% - умеренной. В 2 основных группах после комплексной терапии уменьшались значения СТ и ЛТ (р<0,05): у 48,1 и 69,0% пациентов соответственно с высокой СТ и ЛТ отмечалось снижение уровня до умеренного (р<0,05). В контрольной группе достоверно изменились показатели только СТ (р<0,05): у 10,0% раненых с высокой СТ наблюдалось уменьшение цифр до умеренных.

У всех обследованных нами больных (п=90) до начала реабилитации параметры теста САН («самочувствие», «активность», «настроение») были ниже нормы (р<0,05). Восстановление всех характеристик САН до нормальных значений отмечалось у 46,7 и 53,2% (р<0,05) пациентов основных групп соот-

ветственно и у 28,0% (р<0,05) - в контрольной группе. При этом значения показателя «самочувствие» увеличились в среднем на 0,2 балла, «настроение» -на 0,45 балла. Изменения суммы баллов во всех группах по пунктам «самочувствие» и «активность» были практически идентичными, тогда как балл показателя «настроение» во 2-й основной группе после реабилитации увеличивался значительнее, чем в 1-й и 3-й (контрольной) группе. Возможно, это связано с антидепрессантным эффектом электропсихотерапии.

Таким образом, полученные при повторном обследовании результаты свидетельствуют о наличии достоверных изменений в системе оценок и отношений личности пациентов обеих основных групп, причем во 2-й группе эти изменения были значительнее, чем в 1-й, показатель самочувствия увеличился на 25, 3%, активности - 18,6%, настроения - 23,4%.

Изучение динамики основных физиологических показателей свидетельствует о положительной тенденции к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых больных основных групп. При этом проведенное лечение с расширением базовой реабилитационной программы за счет электропсихотерапии достоверно нормализует основные показатели (АДс, АДд, ЧД), тогда как в контрольной группе статистически достоверных изменений выявлено не было (табл. 2).

При проведении реабилитации пациентов 2-й группы (с использованием электропсихотерапии) произошло достоверное снижение тета-ритма и

87

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни (M±m) у пациентов до и после лечения (n=90)

Показатели (баллы) До лечения После лечения

1-я группа 2-я группа 3-я группа (контрольная) 1-я группа 2-я группа 3-я группа (контрольная)

Энергичность 50,1 ±2,2 52,8±2,4 54,4±3,1 63,5±2,1* 68,5±2,5* 66,5±2,3

Болевые ощущения 83,1 ±2,4 82,7±2,3 81,6±2,3 86,1±2,2 86,4±2,4 86,4±2,1

Эмоциональные реакции 54,9±1,6 55,7±2,1 56,9±2,1 59,5±1,2* 60,3±1,2* 59,9±1,6

Сон 43,9±2,8 43,9±3,1 45,7±3,3 60,8±2,3* 59,9±2,7* 59,5±2,9

Физическая активность 72,3±2,3 76,1 ±2,4 84,3±2,2 92,7±2,1* 94,2±2,1* 91,6±2,1

* - достоверность различия показателей (р<0,05).

повышение альфа-ритма. Отмечено достоверное восстановление частотно-пространственной структуры альфа-ритма у 39,4% пациентов по сравнению с 10,2% испытуемых 1-й группы (р<0,05). В контрольной группе больных существенных изменений данного показателя не выявлено (р>0,05).

У всех обследуемых на фоне оптимизации психоэмоционального состояния произошло улучшение вегетативной регуляции деятельности внутренних органов. Особенно существенным оно было у пациентов 2-й группы, что подтверждается достоверным повышением моды, снижением амплитуды моды, индекса напряжения, индексов Кердо и Хильдебранта. В 1-й группе наблюдали тенденцию к снижению симпатического тонуса. На фоне купирования вегетативной дисфункции у раненых улучшились показатели функции внешнего дыхания, хотя и не достигли контрольного уровня.

При исследовании адаптации у всего контингента до и после лечения по оптимизированной программе, направленной на коррекцию сопутствующей психической дисфункции, выявлено значительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2 до 28,3%) и неполной (с 29,4 до 59,7%) адаптацией I степени, снижение числа лиц с неполной адаптацией II и III степени (с 63,4 до 12%) [11].

На фоне положительной динамики большинства исследуемых показателей у пациентов основных групп отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни (энергичность, качество сна, эмоциональные реакции, физическая

активность) (табл. 3), что подтверждает ранее высказанное положение о доминирующей роли психологических расстройств над соматическими в формировании сложного комплекса последствий боевой травмы.

Использование уровневого подхода к состоянию психического здоровья позволило более дифференцированно, в соответствии с индивидуальными особенностями, применять методики психотерапевтического воздействия и увеличить эффективность восстановительного лечения в 1-й группе пациентов на 39,6%.

Наиболее эффективным (84,2%) оказался комплекс мероприятий с включением в общепринятый базисный курс лечения электропсихотерапии. Данное воздействие приводит к нормализации биоритмов мозга и состоянию релаксации, при которой, по всей видимости, создается новое устойчивое состояние ЦНС, что обеспечивает наиболее благоприятные условия для коррекции психогенных расстройств, оптимизации состояния психики и повышения ее адаптационных возможностей, улучшения нейродинамических процессов, снижения уровня невротизации.

Таким образом, достижение устойчивой положительной динамики большинства показателей функционального и психофизиологического состояния пациентов с последствиями травм на фоне улучшения соматического здоровья позволяет считать целесообразным включение новых интегративных методов психокоррекции с использованием современных технологий в систему восстановительного лечения данного контингента.

Литература

3.

Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. - М., 2004. - 427 с. Белякин С.А., Щегольков А.М. // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. - 2007. - № 1. - С. 48-52. Гусев Е.И, Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. -М., 2001. - 328 с.

Кикозашвили Д.Л. Инвалидность вследствие военной травмы: Монография. - М., 2000. - 224 с.

Лебедев В.П., Ильинский О.Б., Савченко А.Б. Транскраниальная электростимуляция как активатор репара-тивной регенерации: от эксперимента к клинике // Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. - СПб., 2003. - 528 с. Лебедева Е.В. Трансцеребральная импульсная электротерапия в лечении артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом // Материалы

88

Л.В. Смекалкина

10,

междунар. конгр. «Здравница-2001». - М., 2001. -С. 116.

Лямин М.В. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в Чечне в условиях многопрофильного госпиталя: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. Пузин С.Н. Организация медико-социальной экспертизы в Российской Федерации на современном уровне // Мед.-соц. эксперт. и реабил. - 2005. - № 1. - С. 6-8. Пенионжкевич Д.Ю., Горбунов Ф.Е. Новые технологии ней-рометаболической терапии при цереброваскулярных заболеваниях // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2009. - № 12. - С. 7-19.

Юрковский О.И. Комплексная система реабилитации пострадавших при чрезвычайных ситуациях и в локальных конфликтах. - М.: Медицина, 2004. - 240 с.

11. Ярошенко В.П. Висцеральная патология у раненых с минно-взрывными ранениями и современная система их медицинской реабилитации: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006.

12. BlankA.S. Vet. Centers: A new paradigm in delivery for victims and survivors of traumatic stress // International Handbook of Traumatic Stress Syndrome / Eds J.P. Wilson, R. Beverly. -New York: Plenum Press, 1993. - P. 913-927.

13. Kirsch Daniel L, Smith R. Cranial electrotherapy stimulation for anxiety, depression, insomnia, cognitive dysfunction, and pain // Bioelectromagnetic Medicine / Ed. Paul J. Rosch. - New York: Marcel Dekker, 2004. - P. 727-740.

14. Overcash Stephen J. The effect of ROSHI protocol and cranial electrotherapy stimulation on a 9-year-old anxious, dyslexic male with attention deficit disorder: A case study // J. Neurother. - 2005. - Vol. 9, N 2. - P. 63-77.

89