CC BY
26
УдК 615.28:546.17].03:617.586-002.44-02:616.379-008.64
применение экзогенного монооксида азота
в комплексном лечении вольных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, А. А. Паршаков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, Пермская городская клиническая больница № 4, г. Пермь
Изучены результаты комплексного лечения 60 больных с различными проявлениями синдрома диабетической стопы. В зависимости от проводимого местного лечения выделено две группы больных. Среди пациентов основной группы использован способ прямого и опосредованного воздействия плазменного и охлажденного газового потока монооксида азота на поверхность раневого дефекта в режиме деструкции и стимуляции, или NO-терапии. данный вид лечения позволяет уменьшить микробную контаминацию трофических язв и гнойных ран нижних конечностей, поддерживать ее уровень ниже критического. Ограничение распространения инфекционного процесса на стопе позволяет избежать ампутации либо способствует выполнению «экономной» ампутации. Снижается риск развития вторичного инфицирования ампутационных культей, развития их несостоятельности. Сокращаются сроки заживления трофических язв, гнойных ран, ампутационных культей нижних конечностей.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, экзогенный монооксид азота, NO-терапия, плазон.
Введение
Сахарный диабет — самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире. В среднем 4—5% населения планеты страдают сахарным диабетом, в России — от 3 до 6% [1, 5]. Развитие гангрены или инфекционного процесса на стопе у данной категории больных является основной причиной нетравматических ампутаций, частота которых превышает 50% [5]. частота повторных ампутаций в течение 5 лет у больных сахарным диабетом достигает 14—49% [3—5]. Летальность от гнойных осложнений при синдроме диабетической стопы составляет от 6 до 22%. Более 60% этой категории больных — лица пожилого
и старческого возраста [2, 3]. В процессе лечения отмечается высокий риск возникновения антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, развитие гнойно-септических осложнений местного и системного характера — трофические язвы, рожистое воспаление, лимфангит, лимфаденит, флегмона, остеомиелит, сепсис. У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией реконструктивные оперативные вмешательства и ампутация конечности связаны с высоким анестезиологическим риском. Таким образом, лечение гнойных заболеваний нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы остается одной из актуальных проблем хирургии.
Цель исследования — улучшение результатов комплексного воздействия на микробный «пейзаж» трофических язв, гнойных ран, ампутационных культей нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с синдромом диабетической стопы. Оценить эффективность воздействия монооксида азота при осложненном течении различных форм диабетической ангиопатии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами изучены результаты комплексного лечения трофических язв и гнойных ран нижних конечностей у 60 больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей на базе отделения экстренной хирургии МУЗ ГКБ № 4 за период с 2008—2010 гг. В зависимости от формы поражения — преобладания периферической нейропатии либо нарушения магистрального кровотока — выделены три группы больных: с нейропатической формой — 12 (20%), с нейроишемической формой — 42 (70%), с ишемической формой — 6 (10%) человек.
Группа обследованных больных включает 19 (31,6%) мужчин, 41 (68,3%) женщину, в возрасте от 61 до 84 лет. Длительность заболевания составила от 3 до 28 лет. Сахарный диабет I типа отмечен у 2 (3,33%) больных, II типа — у 58 (96,6%) человек.
Трофические расстройства на стопе представлены язвенными дефектами у 27 (45%) больных, флегмоной стопы — у 7 (11,6%), остеомиелитом фаланг либо головок плюсневых костей — у 8 (13,3%), гангреной пальцев — у 8 (13,3%), гангреной стопы — у 10 (16,6%). Развитие влажной гангрены стопы среди последних отмечено в 8 (80%) случаев.
Площадь язвенных дефектов варьировала от 1 до 2 см2 у 12 (44,4%) больных, от 2 до 5 см2 — у 10 (37,1%) больных, более 5 см2 — у 5 (18,5%).
Все больные обследованы клинически и лабораторно в стандартном объеме. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации у лиц с гнойно-септическими осложнениями местного и системного характера определены индекс лейкоцитарной инфильтрации (ЛИИ), индекс сдвига (ИС) и коэффициент соотношения гранулоциты/лим-фоциты. Средние значения составляют (П=12): ЛИИ — 4,7; ИС — 0,2; гранулоциты/ лимфоциты — 5,7, что подтверждает тяжесть состояния больных, обусловленную эндогенной интоксикацией.
Из инструментальных методов исследования использовались ультразвуковая доппле-рография (УЗДГ), ультразвуковое ангиоска-нирование (УЗАС), брюшная аортоангиогра-фия. У 42 (70%) больных выявлено сочетание диабетической ангиопатии и атеросклероза, у 12 (20%) больных поражение артерий сочеталось с патологией венозной системы: варикозная болезнь, посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ),— характеризующейся различными видами посттромботической река-нализации и клапанной недостаточностью, несостоятельностью перфорантных вен.
Всем пациентам проводилось медикаментозное лечение в соответствии с принятым стандартом «Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ и РАМН, ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН» (2006). Оно включало коррекцию гликемии дробным введением инсулина короткого действия, инфузионную, реологическую, антибактериальную, спазмолитическую терапию.
У 30 больных основной группы (группа I) для местного лечения был использован
способ прямого и опосредованного воздействия плазменного и охлажденного (до 18— 20°С) газового потока монооксида азота на поверхность язвенного и раневого дефектов в режиме деструкции и стимуляции, или Ш-терапии. Группа сравнения представлена 30 больными (группа II), статистически сопоставимыми по выраженности деструктивных изменений на стопе [6], получавшими традиционное местное лечение.
Способ прямого и опосредованного воздействия плазменного и охлажденного (до 18—20°С) газового потока монооксида азота на поверхность язвенного дефекта проводился в режиме деструкции и стимуляции, или Ш-терапии. Прямое воздействие осуществляли с помощью манипуляторов, опосредованное — путем подведения газового потока в режиме Ш-терапии через установленный во время операции — ампутации — трубчатый дренаж. В качестве источника монооксида азота использовали скальпель-коагулятор стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/Ш-01 «Плазон», генерирующий газовый поток из атмосферного воздуха за счет плазмохимических реакций. Содержание молекул монооксида азота дозировали от 2000 до 2500 ppm путем изменения истечения газового потока [1].
Лечебная эффективность экзогенного монооксида азота основана на свойствах открытого в конце ХХ века эндогенного монооксида азота как полифункционального физиологического регулятора и заключается в следующем: в нормализации микроциркуляции за счет вазодилатации, антикоагулянт-ного, антиагрегантного действия, прямой индукции пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной ткани, пролиферации эпителия, регуляции специфического и неспецифического иммунитета, индукции фагоцитоза, бактерицидном действии, улучшении нервной проводимости,
активации антиоксидантной защиты, регуляции апоптоза, предотвращения патологического рубцевания [1].
В первый день производили обработку трофических язв и раневых дефектов в режиме деструкции до полного удаления некротических масс и фибрина и достижения стойкого гемостаза в сочетании с хирургическим дебридментом. далее терапию монооксидом азота проводили однократными процедурами ежедневно потоком охлажденной плазмы продолжительностью от 10 до 15 дней, время экспозиции составляло от 2 до 8 минут, продолжительность воздействия определяли в зависимости от выраженности воспаления и размеров раны. В случае подведения Ш через трубчатый дренаж — в течение 3 суток, затем его удаляли.
Материал для бактериологического исследования был взят во время операций и на перевязках в сроки 1—3—5—10 дней — перед обработкой и после ее проведения. Посев материала проводили на питательные среды в чашках Петри из пробирок с соответствующим разведением по 0,1 мл стерильной мерной пипеткой. чашки помещали в термостат и инкубировали при температуре 37°С в течение 48 часов. динамику элиминации возбудителя из раны оценивали бактериологически, учитывая степень бактериальной обсемененности в колониеобразующих единицах (КОЕ). Результаты представлены в таблице 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Применение экзогенного монооксида азота и воздушной плазмы в режиме деструкции в фазу воспаления позволяет достигнуть санации очага от некротических масс, фибрина, стойкого гемостаза. Использование режима стимуляции в период пролиферации ускоряет развитие грануляций, начальной краевой эпителизации. Фаза рубцевания
Таблица 1
Результаты бактериологического исследования до лечения
Группа I Группа II Всего
Вид микроорганизмов (n= 30) (n= 30) (n= 60)
абс. % абс. % абс. %
St. aureus в монокультуре 2 6,6 2 6,6 4 6,6
St. aureus в ассоциации 9 30 11 36,6 16 26,6
St. epidermidis 2 6,6 2 6,6 4 6,6
St. pyogenes 1 3,3 1 3,3 2 3,3
Ent. faecalis 4 13,3 6 20 10 16,6
E. coli 1 3,3 1 3,3 2 3,3
Ps. аеrugenosa 1 3,3 2 6,6 3 5
Candida 1 3,3 1 3,3 2 3,3
Pr. vulgaris 1 3,3 3 10 4 6,6
Ac. baumanni 1 3,3 3 10 4 6,6
Corinebact. xerosis 0 0 1 3,3 1 1,6
Микрофлора отсутствует 6 20 2 6,6 8 13,3
завершается образованием косметического рубца в короткие сроки за счет прямой индукции пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, пролиферации эпителия.
Бактериологическое исследование отделяемого трофических язв и раневых дефектов до начала лечения выявило преимущественно полимикробный характер флоры — 2—3 вида возбудителя. Полная бактериальная элиминация и элиминация ниже критического уровня в основной группе составила по
40%, в группе сравнения — соответственно в 13,3 и 73,3%. Бактериальной контаминации выше критического уровня в основной группе не встречалось. Смена микрофлоры в процессе лечения в основной группе составила 4%, в группе сравнения — 36,6% (табл. 2). Использование экзогенного монооксида оксида азота снижает микробную обсеме-ненность раны за счет бактерицидного действия.
Среди больных основной группы нейро-патическая форма представлена у 6 (20%)
Таблица 2
Результаты бактериологического исследования после лечения
Результаты лечения Группа I (n=30) Группа II (n=30)
абс. % абс. %
Полная бактериальная элиминация 12 40 4 13,3
Бактериальная контаминация ниже критического уровня 12 40 22 73,3
Бактериальная контаминация выше критического уровня 0 0 2 6,6
Роста нет на протяжении всего лечения 6 20 2 6,6
Смена микрофлоры 4 13,3 11 36,6
больных, нейроишемическая — у 20 (66,6%), ишемическая — у 4 (13,3%).
При нейропатической форме язвенные дефекты 1-й степени [5] у 2 (33,3%) больных эпителизировались к 10—12-м суткам, 2—3-й степени у 3 (50%) больных очищались к 5—7-м суткам, дефект закрывался самостоятельно, кожная пластика не требовалась. В случае флегмоны стопы в 2 (33,3%) случаях отмечался быстрый регресс воспаления, после 13—15 сеансов — заживление раны вторичным натяжением. Возникновение остеомиелита, вторичного инфицирования, гангрены конечности среди пациентов основной группы не отмечалось.
При нейроишемической форме преобладали некрозы стоп на различных уровнях — в 9 (45%) случаях, в последующем требовалась некрэктомия на стопе, трофические язвы 2—3-й степени — в 5 (25%) случаях. Возникновение флегмоны стопы наблюдалось у 4 (20%) больных. Развитие гангрены стопы отмечено в 2 (10%) случаях с последующей ампутацией бедра. Появление грануляций наблюдалось на 8—10-е сутки, закрытие язв кожной пластики не требовало, в отличие от контрольной группы, присоединения вторичной инфекции не отмечалось.
При ишемической форме эпителизации язв, заживления культи стопы без восстановления магистрального кровотока не наступало, отмечалось прогрессирование заболевания — развитие флегмоны, остеомиелита, влажной гангрены, требующей ампутации на уровне бедра. Среди пациентов этой группы выполнено 2 (50%) ампутации бедра на уровне средней трети; реконструктивные операции не выполнялись ввиду отсутствия воспринимающего сосудистого русла; у 2 (50%) больных выполнены шунтирующие вмешательства с восстановлением кровотока до периферии и последующей некрэктомией на стопе с заживлением раны.
Выводы1
Использование экзогенного монооксида оксида азота и воздушной плазмы позволяет уменьшить микробную контаминацию трофических язв и гнойных ран нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с синдромом диабетической стопы в среднем на 103 и поддерживать ее уровень ниже критического. Снижается риск развития вторичного инфицирования ампутационных культей, развития их несостоятельности. Сокращаются сроки заживления трофических язв, гнойных ран, ампутационных культей нижних конечностей.
Применение монооксида оксида азота оказывает наибольший эффект при нейропа-тической форме диабетической ангиопатии, менее эффективно при нейроишемической форме. Ишемическая форма ангиопатии требует хирургической коррекции — восстановления кровотока до периферии, в ряде случаев с некрэктомией на стопе после формирования линии демаркации. Последующее использование монооксида азота приводит к наиболее быстрому купированию воспаления и закрытию дефекта, чем традиционное лечение.
Библиографический список
1. Грачев С В. Ю-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине/С. В. Грачев, А. Б. Шехтер, Н. П. Козлов.— М.: Издательский дом «Русский врач», 2001.— 192 с.
2. Земляной А. Б. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы/А. Б. Земляной, А. М. Светухин// Материалы научно-практической конференции.— М., 2001.— С. 44—48.
3. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика)/ И. И. Дедов, М. Б. Анцифиров, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова,- М., 1998.- 136 с.
4. Vinik A. Prevention of the complications of diabetes/А. Vinik, Е. Vinik//Am. J. Manag. Care.- 2003.- Vol. 9.- № 3.- Р. 63-80.
5. Wagner F. W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems/F. W. Wagner// In The American Academy of Ortopaedic Surgeon Instructional course lectures.-St. Louis: Mosby Year Book, 1979.-P. 143-165.
P. Ya. Sandakov, V. A. Samartsev, A. A. Parshakov
APPLICATION OF EXOGENOUS NITROGEN MONOXIDE IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH PURULO-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT SYNDROME
Results of complex treatment of 60 patients with different manifestations of diabetic foot syndrome were studied. Two groups were formed depending on the local treatment. Among patients of the main group, either the method of
direct and indirect effect of plasmous and cooled gas nitrogen monoxide flow on the surface of the wound defect in destruction and stimulation regime or NO-therapy was used. This type of treatment permits to reduce microbial contamination of trophic ulcers and purulent wounds of the lower extremities, to support its level lower than the critical one. Limited extension of infectious process on the foot allows to avoid amputation or promotes «economical» amputation. Risk of occurring secondary infection of the amputated stumps and development of their failure was decreased. Terms of healing of trophic ulcers, purulent wounds, amputation stumps of the lower extremities were reduced.
Keywords: diabetic foot syndrome, exogenous nitrogen monoxide, NO-therapy, plason.
Контактная информация: Сандаков Павел Яковлевич, доктор мед. наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. КИМ 2, тел. 8 (342) 260-42-93
Материал поступил в редакцию 20.04.2011
