CC BY
36
как правило, нескольких линии химиотерапии по поводу прогрессирования заболевания. Исследование, проведённое ECAS, на наш взгляд, поставило точку в дискуссии о преимуществах гемотрансфузии перед гемостимуляцией и наоборот. Каждый из этих методов лечения является самостоятельным и должен применяться строго по показаниям в соответствии не только с уровнем гемоглобина, но и в соответствии с клинической ситуацией.
Гемотрансфузию следует рассматривать как частный случай гомологичной трансплантации [3]. При этом всегда следует помнить, что гемотрансфузия, увеличивая уровень гемоглобина, не устраняет причину и патогенетические механизмы развития анемии. В настоящее время гемотрансфузии в онкологии показаны при длительных травматичных хирургических операциях, остром кровотечении, при некоторых гематологических заболеваниях и для профилактики и лечения хронической анемии при цитостатическом лечении, однако, чётко установлен уровень гемоглобина, определяющий в последнем случае показания к выбору метола лечения анемии. Уровень гемоглобина <8 г/дл при хронической анемии - это показание к гемотрансфузии. В последующем производится оценка эффекта лечения по уровню гемоглобина. При уровне гемоглобина <9 г/дл, но >8 г/дл (независимо от проведения гемотрансфузии) методом выбора является стимуляция эритропоэза эпрексом в стандартном режиме.
Помимо непосредственного эффекта стимуляции гемопо-эза, эритропоэтин, в частности эпрекс, обладает эффектом нейро-протективного действия, а также на больший промежуток времени нормализует или улучшает качество жизни этой категории больных. Больные, включённые в исследование в МООД, прослежены по окончании лечения эпрексом в течение в 18 месяцев. За это время статистически достоверных отличий от контрольной группы больных (без эритропоэтина) по критериям выживаемость и длительность безрецидивного периода не установлено.
Выводы. Анемия у больных, получающих комбинированное лечение по поводу рака яичников, встречается в подавляющем большинстве случаев наблюдений. Факторами риска развития анемии при цитостатической терапии рака яичников являются: исходно низкий уровень гемоглобина, женский пол пациенток, использование препаратов платины, особенности патогенеза рака яичников, прогрессирование заболевания и возраст 50-60 лет и старше. Основным патогенетическим механизмом воздействия анемии на гомеостаз пациенток является тканевая гипоксия. Критерием выбора метода коррекции и лечения анемии является уровень гемоглобина и клинические особенности возникновения и проявления анемии. Эритропоэтин, устраняя анемию, улучшает качество жизни больных раком яичников в процессе комбинированного лечения. Применение гемостимуляции эритропоэтином не ухудшает прогноз основного заболевания при раке яичников.
Литература
1.Bokemeyer C. et al. // Eur J Clin Invest.- 2005 Dec.- Vol. 35 Suppl 3.- P.26-31.
2. Ludwig H. et al. // Eur J Cancer.- 2004.- №15 .- P. 2293.
3. Peter J. et al. // Oncology.- 2006.- Vol. 70 (1).- P. 34^8.
4. Shasha D. // Semin Hematol.- 2001.- Vol.38(suppl 7) .- P. 8.
5. Vaupel et al.// Strahlenther. Oncol.- 182.- Vol. 63-71.- 2006.
УДК 616.18; 616-006; 618.211
ПРИМЕНЕНИЕ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДИК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕЙ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПЕРТЕРМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.Л. ИСТОРИН, В.Е. ВОЙЦИЦКИЙ, А.В. ПАТОКА, А.К. РОВИНА,
О. А. ТКАЧУК*
Общая управляемая гипертермия (ОУГТ) свыше 43° С в настоящее время широко используется в онкологической практике, как методика, потенцирующая действие химио- и лучевой терапии, что подтверждено многочисленными исследованиями [1, 2,
9, 10]. Проведение ОУГТ обеспечивает нагрев всех органов и
Новосибирский областной онкологический диспансер, Новосибирский ГМУ, кафедра онкологии; 630108, Новосибирск, ул. Плахотного 2 отделение анестезиологии-реанимации, тел.:(383)-343-37-42
тканей организма до определеннои температуры и поддержание этой температуры в течение времени, достаточного для онколи-тического воздействия. В то же время, состояние общей гипертермии представляет собой один из вариантов тяжелого стресса, адаптация к которому лежит за пределами физиологических возможностей организма [3]. Это проявляется чрезмерным напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, активацией свободно-радикального окисления, развитием эндотоксикоза. Следствием этого являются изменения показателей параклинического контроля гомеостаза - рост концентрации средних молекул (СМ), продуктов свободно-радикального окисления. Несмотря на применение ОУГТ в мировой онкологической практике, отсутствуют литературные данные, позволяющие судить о наиболее адекватных и предпочтительных методах детоксикации в пред- и ближайшем постгипертермическом периодах.
Цель работы - изучение эффективности использования методик эфферентной терапии в ближайшем пред-, и постги-пертермических периодах у больных раком молочной железы..
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 48 пациенток раком молочной железы. Средний возраст больных составил 46±9,9 лет. Проведено 53 сеанса общей управляемой гипертермии (ОУГТ) водоструйным методом. Продолжительность сеанса ОУГТ (от начала активного согревания до прекращения воздействия теплового фактора) составила 31,5±7,13 минут. Процедуру ОУГТ проводили под общей анестезией после предварительной пункции и катетеризации магистральной вены. Для поддержания адекватных вентиляционно-перфузионных отношений, более мягкой синхронизации пациента с респиратором уменьшения расхода релаксантов применяли ВЧ ИВЛ (частота дыхания 120-124 в минуту, рабочее давление - 0,8-1,0 атм.) [6]. Каждый сеанс ОУГТ вели на фоне предпроцедурной гемоди-люции (15-20 мл/кг веса больного), инфузионно-трансфузионной терапии под контролем ЦВД и темпа почасового диуреза.
Больные разделены на две группы: контрольная (1-я группа) - 26, основная (2-я группа) - 27 сеансов общей управляемой гипертермии (ОУГТ). Группы различались по методам детоксикации в пред- и ближайшем постгипертермическом периодах.
В контрольной группе предпроцедурная детоксикация не велась. Для детоксикации в ближайшем постгипертермическом периоде проводилась только инфузионно-трансфузионная терапия под контролем ЦВД, форсированный диурез. В основной группе проводили энтеросорбцию «энтеросгелем» в дозе 1 г/кг-сутки в течение трех дней перед сеансом ОУГТ. С целью детоксикации в течение первых 3-х часов после окончания ОУГТ использовали непрямое химическое окисление (НХО) гипохлоритом натрия в концентрации 600 мг/л в дозе 1/10 ОЦК со скоростью 50 кап/мин [5] и раствор антиоксиданта «реамберин» отечественного производства фирмы «Полисан» на основе янтарной кислоты (1,5 % раствор - 400 мл однократно) [8], обладающего выраженными антиоксидантными и детоксицирующими свойствами. Прооксидантную активность сыворотки крови оценивали по лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки [7]. Определение вторичных стабильных продуктов ПОЛ по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови проводили по методу Y. Yagi [11] по реакции с тиобарбитуровой кислотой. Степень выраженности эндотоксикоза изучали по уровню СМ (254 нм, 280 нм). Этапы исследования: 1-й -при поступлении в стационар; 2-й - перед началом сеанса ОУГТ; 3-й - через 3; 4-й -через 6; 5-й - через 9 и 6-й - через 12 часов после сеанса ОУГТ.
Всем больным определяли общепринятые клинические (лейкоцитоз, лимфоцитоз, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, СОЭ, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации и др.) и биохимические (общий белок, альбумин, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.) параметры в те же временные интервалы. Термометрию осуществляли параллельно в пищеводе и в полости рта. Температуру теплоносителя поддерживали в интервале 4546° С. Экспозиция пиковой температуры была различной и зависела от состояния пациенток и целей, которые преследовались (лечебная, профилактическая ОУГТ). Больным проводили неинвазивный мониторинг АДср. (среднее артериальное давление), ЧСС (частота сердечных сокращений), 8рО2 , измерение ЦВД (центральное венозное давление) каждые 3 часа. Риск анестезии по ASA (American society of anesthesiology) - II-III класс.
Данные обрабатывали по программе Exel XP. Рассчитывали ср. арифметические величины (М), ошибки средних (m). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.
Результаты. Молекулярные процессы при термической нагрузке больше касаются состояния белковых структур. На определенном тепловом рубеже белок подвергается необратимой денатурации, которой предшествует короткая стадия обратимых и структурных и функциональных повреждений. Денатурированные термолабильные белки становятся источником эндотоксикоза, то есть вторичным фактором поражения [2]. Стрессовые состояния, в т.ч. состояние гипертермии, сопровождаются увеличением интенсивности радикальных реакций. Токсическое действие липидных перекисей проявляется главным образом не в момент воздействия высокой температуры, которое в ряде случаев может быть кратковременным, а в более позднем периоде, как результат предшествующей высокой гипертермии [4]. Эти положения служат основанием применения эфферентных методик - энтеросорбции «энтеросгелем» в предгипертермическом, а непрямого химического окисления гипохлоритом натрия и антиоксиданта «реам-берин» в ближайшем постгипертермическом периодах (табл.).
Динамика уровня эндотоксикоза и ПОЛ на этапах исследования (M ± m)
дящимся на 3-4-й этапы исследования, на 5-м этапе - возврат к исходным значениям, на 6-м этапе - снижение показателей ниже исходных (МДА на 12 %; ЛМА на 14 %).
5.5 л
144,д^^
2.5
•контрольная группа
основная группа I
Рис.2 Динамика уровня МДА при проведении ОУГТ
Таблица
Параметр Контрольная группа (n=26)
1-й этап 2-И этап 3-И этап 4-И этап 5-й этап б-И этап
СМ 254нм G,27iG,G2 G,28iG,G4 G,44iG,25 G,48iG,14 G,5iG,19 G,46iG,11
СМ 280нм G,347iG,G5 G,37iG,G6 G,6iG,2 G,6G8iG,12 G,6G6iG,19 G,515iG,12
МДА нмоль/мл 4,11iG,5 4,G8iG,52 4,92iG,6 4,87iG,64 3,88iG,89 3,38iG,79
ЛМА усл.ед G,81iG,2 G,88iG,22 G,89iG,17 G,79iG,2 G,62iG,16 G,55iG,16
Лейкоцитоз 109/л 5,67i2,G9 6,54i3,2 14,37i5,15 12,88i4,43 11,G1i2,85 9,82i3,38
ЛИИ усл.ед. 1,77iG,89 2,95i1,79 6,G4i2,36 6,68і2,42 6,G6i2,52 4,87i1,87
Основная группа (n=27)
СМ 254нм G,28iG,G4 G,24iG,G4** G,33iG,G7* G,37iG,G7** G,36iG,G7** G,35iG,G9***
СМ 280нм G,34iG,G7 G,315iG,G8** G,453iG,14** G,5G8iG,G8** G,447iG,G6*** G,396iG,G6***
МДА нмоль/мл 4,G6iG,5 3,76iG,41* 4,48iG,5** 4,35iG,51** 3,6iG,66 3,13iG,45
ЛМА усл.ед G,78iG,12 G,76iG,2* G,71iG,18*** G,6iG,19** G,53iG,17 G,43iG,G8**
Лейкоцитоз 109/л 5,62i1,47 5,4i1,76 1G,28i3,34** 9,26i2,39*** 8,38i1,78*** 7,8i1,67*
ЛИИ усл.ед. 1,64±G,67 2,G3iG,87* 4,56iG,9** 5,31i1,47* 4,89i1,51* 3,94iG,87*
Примечание: * - < G,G5; ** - < G,G1;
*** - < 0,001 по сравнению с соответствующим этапом исследования в контрольной группе
По исходным показателям - СМ (254 и 280нм), МДА, ЛМА, лейкоцитоз и ЛИИ - группы были сопоставимы. Во 2-й группе после проведения в течение 3-х суток энтеросорбции перед началом сеанса ОУГТ все параметры (кроме лейкоцитоза) были достоверно ниже, чем в контроле, что говорит о более низкой степени эндотоксикоза и интенсивности свободно-радикального окисления. Исследование уровня СМ (254; 280) показало, что проведение сеанса ОУГТ сопровождается подъемом >2 раза концентрации СМ в ближайшем постгипертермическом периоде (3-5 этапы) со снижением эндотоксикоза к 12-ти часам после конца процедуры. Исследование этого же параметра на фоне применения НХО и антиоксидантной терапии «реамберином» выявило подобные, но менее выраженные сдвиги с пиком изменений, приходящимся на 4-й этап исследования.
средние молекулы 254 нм
премед.
| ^^^^^"контрольная группа ■ основная групі
Рис.1 Динамика уровня СМ 254 нм при проведении ОУГТ
На всех этапах (кроме 1-го) в основной группе были достоверно более низкие значения уровня СМ, но исходного уровня через 12 часов после окончания сеанса ОУГТ не достигли в обеих группах. Динамика изменений уровня СМ 254 нм см. на рис. 1. После окончания ОУГТ в контроле зафиксирован рост ЛМА (на 11%) и уровня МДА (на 25%) с максимумом изменений, прихо-
В основной группе были отмечены практически параллельные, но достоверно более низкие значения на всех этапах, кроме 5-6-го для МДА и 5-го для ЛМА. Исследование лейкоцитоза и ЛИИ показывает, что применение гипохлорита натрия и реамберина сглаживает интенсивность патофизиологических сдвигов и обеспечивает более гладкое течение ближайшего постгипертермического периода. Достоверные данные по лейкоцитозу и ЛИИ получены в основной группе на всех этапах (кроме исходных показателей и 2-го этапа по лейкоцитозу) (рис. 2).
При исследовании прооксидантной активности сыворотки крови (ЛМА) и вторичных продуктов ПОЛ по уровню МДА выявлено статистически достоверное снижение уровня перечисленных параметров в основной группе перед началом проведения сеанса ОУГТ, что доказывает целесообразность проведения предпроце-дурной энтеросорбции. Наличие фактора альтерации «гипертермический стресс» сопровождается повышением интенсивности процессов свободно-радикального окисления, что и подтверждается дальнейшими исследованиями.
Выводы. Состояние общей гипертермии свыше 43° С представляет собой один из вариантов тяжелого стресса, что проявляется напряжением гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, активацией свободно-радикального окисления, развитием эндотоксикоза. Включение в предпроцедурную подготовку энтеросорбции достоверно уменьшает уровень исходного эндотоксикоза перед проведением сеанса ОУГТ и создает предпосылки для более гладкого течения постгипертермического периода. Использование на этом фоне непрямого химического окисления гипохлоритом натрия и антиоксидантной терапии реамберином снижает интенсивность патофизиологических сдвигов и дает стабильность ближайшего постгипертермического периода.
Литература
1.Александров Н.Н. и др. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей.- М. 1980.
2.Баллюзек Ф.Б. и др. Контролируемая лечебная гипертермия.- СПб.: Росток, 2004.
3.Ефремов А, Симакова И // Сиб.консил .-2004.-№5.- С. 40.
4.Козлов Н.Б. Гипертермия: биохимические основы патогенеза, профилактики, лечения.- ВоронежГУ.- 1990.
5.Костюченко А. Эфферентная терапия.- СПб.- 2000.
6.Литвинов И.В. Выбор способа искусственной вентиляции легких при общей управляемой гипертемии у онкологических больных: Дис... канд. мед. наук.- Новосибирск, 1998.
!.Маянский Д.Н. и др. Диагностическая ценность лейкоцитарных тестов.- Ч.2. .- Новосибирск, 1996.
8.Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузи-онной терапии в практике медицины критических состояний: методические рекомендации.- СПб.: Полисан.- 2003.
9.Сувернев А.В., Верещагин И.П. // Тез. докл. науч.-практ. конф.- М., 2001.- С. 221-222.
10.Lees D., Kim Y. // Anesthesiology.- 1980.- Vol.52.- Р. 418.
11.Yagi Y.et al. // Experientia.- 19!6.- № !.- Р. 905-910.
