CC BY
22
DOI: 10.17816/OV9227-29
применение диодного лазера в режимах микрофотокоагуляции и лазерной коагуляции высокой плотности для лечения диабетического макулярного отёка
© А.с. Нзмайлов, т.в. коцур
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Дата поступления: 20.1 1.2015 Статья принята к печати: 24.02.2016
G Современным стандартом лечения диабетического макулярного отёка является лазерная коагуляция в макуле, эффективность которой была подтверждена в протоколах исследовательской группы Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985—1990). Более щадящее действие на сетчатку оказывает субпороговая микрофотокоагуляция (MicroPulse), которая зарекомендовала себя в качестве эффективной методики в лечении диабетического макулярного отёка при отсутствии побочных эффектов, свойственных методике ETDRS (атрофия пигментного эпителия и сосудистой оболочки, снижение чувствительности сетчатки). Эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, однако в современной литературе этому вопросу посвящены единичные публикации.
G ключевые слова: диабетический макулярный отёк; диабетическая ретинопатия; сахарный диабет 2-го типа; микрофотокоагуляция; околосубпороговая лазерная коагуляция.
THE usE OF DiOD LAsER iN MOOpHOTOcOAGuLATiON AND HIGH DENsITY
photocoagulation regimens in the treatment of diabetic macular edema
© AS. Izmaylov, T.V. Kotsur
IR & TC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(2):27-29 Received: 20.11.2015
Accepted: 24.02.2016
G The modern standard of treatment of clinically significant diabetic macular edema is macular laser photocoagulation was suggested in the reports of the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985—1990). Subthreshold microphotocoagulation (MicroPulase) leads to developing barely visible or invisible retinal burns and also has been shown to be effective in treating macular edema with no side effects comparing with ETDRS methodic (retinal pigment and choroidal atrophy, decreasing of retinal sensitivity). Effectiveness of microphotocoagulation may arise in high density laser applications, however in modern literature exists rare publications concerning this question.
G Key words: diabetic macular edema; diabetic retinopathy; diabetes of II type; microphotocoagulation; near-subthreshold laser coagulation.
актуальность
Диабетическая ретинопатия (ДР) занимает лидирующее положение среди других причин слепоты населения экономически развитых стран, однако основной причиной утраты трудоспособности при сахарном диабете является диабетический макулярный отёк (ДМО). Эффективность лазерной коагуляции при лечении ДМО была подтвержде-
на в ходе многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [1] и в настоящее время является стандартом лечения этого заболевания. Вместе с тем применение лазеркоагуляции сопряжено с развитием посткоагуляционной атрофии оболочек глазного дна и снижением чувствительности сетчатки. В 1993 году J. Roider et al. предложили
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
для лечения ДМО использовать микрофотокоа-гуляцию (MicгoPulse). При импульсно-периодиче-ском режиме работы лазер генерирует излучение с длиной волны 0,8 мкм в виде «пачек» импульсов при соотношении длительности импульса и паузы в «пачке» 1 к 9 (10 % коэффициент заполнения (дежурный цикл)). При слабой пигментации тканей глазного дна и недостаточной мощности лазера продолжительность дежурного цикла может быть увеличена до 15—20 % и более. При микрофотокоагуляции используют минимальные, близкие к порогу повреждения сетчатки, уровни мощности лазерного излучения [2, 3, 5, 6]. Более поздние исследования D. Lavinsky е1 а1. (2011) свидетельствуют об увеличении эффективности микрофотокоагуляции при более плотном нанесении ожогов сетчатки [4].
Предполагается, что при субпороговом воздействии на сетчатку излучения лазера в режиме микрофотокоагуляции практически не наблюдается коагуляционный некроз фоторецепторов, термическому воздействию подвергаются гранулы меланина в клетках пигментного эпителия (ПЭ), что оказывает стимулирующее действие на ПЭ сетчатки. В связи с этим допустимо очень плотное, практически без промежутков нанесение лазерных аппликаций без риска получения скотом в поле зрения, что подтверждается данными пороговой автопериметрии. Кроме того, в процессе субпороговой коагуляции повреждения сетчатки не видны, поэтому технически сложно исключить повторную обработку одного и того же участка сетчатки. Однако именно преимущественно субпороговый характер воздействия лазера позволяет пренебречь погрешностями такого рода и значительно увеличить полезную площадь обработанной сетчатки, увеличивая количество лазерных аппликаций (до 1000—1500 и более за сеанс) без угрозы возникновения посткоагуля-ционной атрофии оболочек глазного дна с последующим угнетением чувствительности сетчатки, свойственных традиционной надпороговой лазерной коагуляции.
Всё же, несмотря на очевидные преимущества перед традиционной лазеркоагуляцией при лечении ДМО, методика микрофотокоагуляции пока не нашла широкого применения в офтальмологии. Кроме того, эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, что побудило нас провести собственное исследование.
Цель работы — сравнительная оценка эффективности диодного (0,81 мкм) лазера в ле-
чении ДМО при околосубпороговых параметрах воздействия по методике «решётки» (высокая плотность нанесения импульсов) в режимах непрерывном и микрофотокоагуляции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 14 пациентов (18 глаз). Возраст пациентов — от 45 до 73 лет (в среднем — 55 лет). Из исследования были исключены пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (среднее АД > 150/90 мм рт. ст.) и отёками нижних конечностей, а также с высокими макулярными отёками (> 500 мкм). Срок наблюдения за пациентами составил 2 месяца.
Всем больным было проведено лазерное лечение по методике «решётки» при околосубпо-роговой мощности излучения диодного лазера АЛ0Д-01 фирмы «АЛКОМ-Медика» (Санкт-Петербург). Для адекватного сравнения режимов лазерного воздействия, исключения влияния системных факторов (артериальная гипертензия, компенсация СД, нефропатия и т. п.) на результаты сравнительного исследования лазеркоа-гуляция и микрофотокоагуляция выполнялись на одном и том же глазу пациента. При этом область макулярного отёка была разделена на две части — прямая линия раздела проходила от центра макулы до периферической границы зоны облучения через участок максимальной высоты отёка сетчатки. Одна половина отёка была пролечена в режиме микрофотоко-агуляции, вторая половина — в непрерывном режиме работы лазера. Размер пятна облучения составлял 100 мкм, интервал между участками облучения — 0 — 100 мкм (допускался конфлю-ентный характер нанесения лазерных аппликаций). Длительность воздействия при проведении лечения была 0,3 с, общее количество ожогов — 400—800. При проведении лечения мощность излучения лазера подбиралась на наиболее пигментированном участке отёка сетчатки вне маку-лы до получения едва различимого при биомикроскопии повреждения сетчатки и пигментного эпителия в 1—2 случаях из 10 воздействий лазера. При микрофотокоагуляции мощность излучения лазера составила 2100—3000 мВт, при лазеркоагуляции — 200—310 мВт.
Для оценки динамики макулярного отёка была использована оптическая когерентная томография (HD-OCT Cirrus 4000 фирмы Carl Zeiss Meditec AG). При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных (программа Statistica 6,0). Для проверки гипотезы
G ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том 9 № 2 2016
ISSN 1998-7102
Рис. 1. Динамика изменения площади макулярного отёка (срок наблюдения — 2 мес.)
Динамика изменения высоты отёка сетчатки (срок наблюдения — 2 мес.)
о равенстве двух средних зависимых выборок применялся T-критерий Wilcoxon, для независимых выборок — U-критерий Mann-Whitney.
результаты исследования
После проведения лечения микрофотокоагуля-ция и лазеркоагуляция привели к достоверному уменьшению максимальной высоты и площади отёка сетчатки при недостоверном снижении остроты зрения. После микрофотокоагуляции был отмечен чуть более выраженный регресс площади отёка, чем после лазерной коагуляции (уменьшение площади на 53 % против 39 %, однако отличие было недостоверно (р < 0,05)) (рис. 1). Максимальная высота отёка при HD-ЛК и HD-МФ уменьшилась сопоставимо (на 4 и 5 % соответственно) (рис. 2).
выводы
Лечение ДМО по методике «решётки» при режимах работы диодного лазера (0,81 мкм) микрофотокоагуляции и лазеркоагуляции в ближайшие сроки наблюдения имеет сопоставимую эффективность, необходимы дополнительные исследования для совершенствования методики выполнения и определения показаний к применению микрофотокоагуляции в клинической практике.
список литературы
1. ETDRS report number 19. Early treatment diabetic retinopathy study group. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein
angiographic and other retinal characteristics at baseline. Arch. Ophthalmol. 1995;113(9):1144-1155.
2. Roider J. Laser treatment of retinal diseases by subthreshould laser effects. Semin Ophthalmology. 1999;14:19-26. doi: 10.3109/08820539909056059.
3. Roider J, Michaud NA, Flotte TJ, et al. Response of the retinal pigment epithelium to selective photocoagulation. Arch Ophthalmol. 1992;110(12):1786-1792. doi: 10.1001/archopht.1992. 01080240126045.
4. Lavinsky D, et al. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for Diabetic Macular Edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(7):4314-4323. doi: 10.1167/iovs.10-6828.
5. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Микрофотокоагуляция фокального и диффузного диабетического макулярного отёка / Международная конференция «Лазерно-оптиче-ские технологии в биологии и медицине». - Минск: Изд-во Института физики НАН Беларуси, 2004. - С. 107-111. [Balashevich LI, Chizh LV, Gatsu MV. Mikrofotokoagulyatsiya fokal'nogo i diffuznogo diabeticheskogo makulyarnogo oteka. Mezhdunarodnaya konferentsiya «Lazerno-opticheskie tekhnologii v biologii i meditsine» (Conference proceedings). Minsk: Izd-vo Instituta fiziki NAN Belarusi; 2004. P. 107-111. (In Russ).]
6. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отёке. Заявка № 2005130674/14 от 04.10.2005. Патент на ИЗ № 2308920 от 27.10.2007. [Balashevich LI, Chizh LV, Gatsu MV. Sposob modifitsirovannoy subporogovoy panmakulyarnoy mikrofotokoagulyatsii setchatki pri diabeticheskom makulyarnom oteke. Zayavka No 2005130674/14 ot 04.10.2005. Patent na IZ No 2308920 ot 27.10.2007. (In Russ).]
Сведения об авторах:
Александр Сергеевич Измайлов — д-р мед. наук, врач высшей квалификационной категории. Зав. отд. лазерной хирургии СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова. E-mail: 061@mail.ru.
Татьяна Владимировна Коцур — врач отделения лазерной микрохирургии глаза и флюоресцентной ангиографии СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова. E-mail: tatiana781@yandex.ru.
Information about the authors:
Aleksandr S. Izmaylov — doctor of medical science, MD of highest qualification, head of laser surgery department. IR&TC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch. E-mail: 061@mail.ru.
Tat'yana V. Kotsur — MD, ophthalmologist. Laser microsurgery and fluorescent angiography department, IR&TC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch. E-mail: tatiana781@yandex.ru.
