CC BY
17
58 Педиатрия/2007/Том 86/№2
неврол. и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С. 94.
19. Ишутина Н.П. // Научно-практ. конф. по неврол. и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С. 92.
20. Невзорова ТА Неврологические и психопатологические синдромы при коллагенозах у детей /Под ред. В.В. Михеева. - М., 1977. - С. 209-211.
21. Perlman H.H. Pediatric dermatology. - Chicago, 1960. - Vol. 12. - 477 p.
22. Кузнецова Л.В. Некоторые показатели вегетативной нервной деятельности при измененной реактивности детей (экссудативный диатез): Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Казань, 1969. - 22 с.
23. Колесова ЛЛ. // Труды 2-го Мос. мед. ин-та им. Н.И. Пирогова. - М., 1976. - Т. 13, вып. 2. -С. 55-57.
24. Чистяков Г.М., Чебуркина A.A., Соболева ЕЛ. и др. Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии у детей. - М., 1986. - С. 142-145.
25. Hashiro M., Okumura M. J. // Derm. Science. - 1997. - Vol. 14, №1. - P. 63-65.
26. Короткий Н.Г., Неудахин Е.В., Боткина А.С. и др. Хронические дерматозы. Вопросы патогенеза, биохимической и иммунологической адаптации, терапии, профилактики. - Рязань, 2002. - С. 66-68.
27. Торопова Н.П., Синявская O.A., Христюк В.М., Бахтилин Bß. Экзема и нейродермит у детей. - Иркутск, 1986. - 288 с.
© Коллектив авторов, 2006
28. Розентул МА.,Студницин АА. Маслов П.Е. и др. // Вести. дерматол. - 1961. - №12. - С. 3-8.
29. Wittkower E.D. // Psychosom. Med. - 1953.-Vol. 15. - P. 116-126.
30. Kreisler L. Мать, дитя, клиницист (новое в психоаналитической терапии). - М., 1994. - С. 112-146.
31. Mehlmann R.D., Griesemer R. // Am. J. Psychiatry. - 1975. - Vol. 125, №5. - P. 605.
32. Toback C., Rajkumar S. // Child psychiatry Hum. Dev. - 1979. - Vol. 10. - P. 114-117.
33. Graciansky de P., Stern E. // Ann. Dermatol. Syphiligr. (Paris). - 1952. - Vol. 79. - P. 5-19.
34. Dugas M., Le Heuzey M.F. // Acta Paedopsychiatr. - 1983. - Vol. 49. - P. 221-237.
35. Горбунов ЕА., Химкина Л.Н. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. - М., 1997. -С. 74-75.
36. Greenberg S.I. // Arch. Dermatol. - 1955. -Vol. 72. - P. 454-457.
37. Le Heuzey M.F. // Rev. Neuropsychiatr. Infant. 1983. - Vol. 31, №4. - P. 181-187.
38. Мазитова Л.П. Лечение гнездного облысения у детей с учетом их неврологического статуса: Автореф. дите. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 15 с.
39. Аветисян ГА. Особенности психоэмоционального состояния детей и подростков, больных различными клиническими формами гнездной алопеции, их значение в выборе тактики патогенетической терапии: Автореф. дисс...канд. мед. наук. - М., 2003. - 25 с.
Н.В. Болотова, С.В. Худошина, Ю.М. Райгородский
ПРИМЕНЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Саратовский Государственный медицинский университет, г. Саратов, РФ
Представлены клинические данные по применению бегущего импульсного магнитного поля (БИМП) в лечении диабетической периферической полинейропатии (ДПН) у 75 детей (40 девочек и 35 мальчиков) в возрасте от 7 до 15 лет с сахарным диабетом (СД) 1-го типа. Магнитотерапию применяли БИМП с индукцией на поверхности излучателя 45мТл и частотой 10—16Гц, на дистальные отделы нижних конечностей (в течении 15—20 мин на каждую) с направлением движения поля вдоль сосудисто-нервного пучка, курс лечения составлял 10—15 процедур. Использование БИМП указанных параметров у детей с ДПН привело к улучшению клинических показателей нейропатии и позволило увеличить проводимость периферических нервов в 1,5—2 раза от исходных значений, что было подтверждено данными электронейромиографии.
Article presents clinical data of traveling impulsive magnet field (TIMF) usage in treatment of peripheral diabetic polyneuropathy (DPN) in 75 patients (40 females and 35 males) aged 7-15 years old with diabetes mellitus (DM) type 1. Magnet therapy was accomplished by TIMF with induction 45 mTl on oscillator surface and with frequency 10-16 hz; with influence upon distal parts of low extremities (15-20 minutes on every extremity), with course of magnet field along vascular bundle. Course of magnet therapy included 10-15 procedures. Usage of TIMF with mentioned parameters in cases of pediatric DPN leaded to improvement of clinical neuropathy signs and increased conductivity of peripheral nerves in 1,5-2 times from initial parameters, which was proved by electroneuromyography.
-e-
Н.В. Болотова, C.B. Худошина, Ю.М. Райгородский
О"
Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) - одно из самых частых осложнений сахарного диабета (СД), приводящего к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных. Данные о частоте ДПН при СД как у взрослых, так и у детей разноречивы, что объясняется использованием различных критериев ее диагностики. Считается, что ДПН развивается после нескольких лет существования СД, однако у части больных уже при первичном выявлении СД имеются ее клинические и лабораторные проявления. В настоящее время до конца не ясен патогенез развития поражения периферических нервов, в связи с чем не разработан и метод лечения, который стал бы «золотым стандартом» эффективной терапии ДПН [1].
В основе формирования ДПН лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон -сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, вследствие которых нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну [2]. Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, вызывающих развитие ДПН. В связи с этим первоочередной задачей в лечении ДПН должна быть нормализация уровня гликемии. Вместе с тем и у больных с хорошо компенсированным СД возможно развитие ДПН. Это диктует необходимость применения комплексной терапии, направленной на замедление прогрессирования поражения нервов, а в ряде случаев - частичную реабилитацию.
В этом плане большой интерес представляет использование бегущего импульсного магнитного поля (БИМП), обладающего наибольшим набором биологических эффектов (сосудорасширяющее, противовоспалительное, регенерирующее, спазмолитическое действие), благодаря наличию максимального набора его биотропных параметров (частота модуляции, частота излучения, индукция, направление движения и др.) [3-4]. Было доказано, что магнитотерапия при травматическом повреждении периферических нервов приводит к достаточно быстрой, а зачастую и полной регенерации нерва [5].
Цель исследования - изучение эффективности применения БИМП в лечении ДПН у детей и подростков с СД 1-го типа.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 75 детей (40 девочек, 35 мальчиков) в возрасте от 7 до 15 лет с СД 1-го типа. Длительность СД колебалась от 5 до 10,5 лет. Критерием включения в исследование было наличие у детей ДПН. Практически все дети были в стадии декомпенсации СД, уровень НЬА1с колебался в пределах 9,2-12,8%.
Изменения периферической нервной системы оценивали с помощью объективных признаков по шкале нейропатического дисфункционального счета - NDS,
которая включает в себя результаты исследования тактильной, болевой и температурной чувствительности. Кроме того, исследовали коленный и ахилловый рефлексы (в баллах) [6]. Проводили оценку субъективных симптомов по шкалам NSS, TSS (количественная оценка жалоб за последние сутки в баллах) [6, 7] с учетом данных электромиографии (ЭМГ). Оценивали следующие показатели ЭМГ: амплитуда М-ответа (мВ), скорость проведения импульса (СПИ, м/с), величина рези-дуальной латенции (РЛ, м/с), амплитуда сенсорного (чувствительного) потенциала (ПД, мкВ). Тактильную чувствительность определяли с помощью 10-граммового монофиламента («Thio-Feel»), болевую чувствительность - с помощью укола иглой, температурную чувствительность - с помощью инструмента «Thio-Therm», рефлексы определяли обычным способом. ЭМГ проводили на «нейроэлектромиографе-2» фирмы МБН (Россия).
Стадию тяжести нейропатии оценивали по классификации, предложенной P. Dyck и P. Thomas (1999) [8] (табл. 1).
Магнитотерапию проводили БИМП от аппарата «АМО-АТОС» ООО «Трима» (рег. уд. МЗ РФ № 29/1007 1001/3132-02) в режиме синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой модуляции (пробега) 10 - 16 Гц, в течение 15 - 20 мин на каждую конечность, курс лечения составлял 10 - 15 сеансов. Процедуры проводили путем расположения парного призматического излучателя в дистальном отделе
Аппарат
для магнитотерапии бегущим магнитным
"АМ0-АТ0С"
с приставкои
"Оголовье"
(Рег.уд МЗ РФ №29/10071001/3132-02 )
для транскраниапьнои магнитотерапии
lllllllf
Аппарат реализует новую методику воздействия на проекцию очага поражения и ЦНС на основе принципов динамичности и резонансности, что обеспечивает оптимизацию лечения.
Излучатель для шейного отдела новорожденных У
»«»В педиатрии аппарат показан • при поражениях периферической нервной системы, включая диабетические полинейропатии и перинатальное поражение шейного отдела позвоночника у новорожденных
• при поражениях суставов и сосудов конечностей
• при заболеваниях бронхо-легочной системы
• при вегетативных дисфункциях и нейроэндокринных нарушениях (с приставкой "Оголовье") - ожирении, цефапгиях, гипоталамическом синдроме пубертатного периода
• при функц-ых заболеваниях желудочно-кишечного тракта
• для повышения адаптационно-приспособительных резервов
организма часто болеющих детей /
/ '
- "» Технические характеристики
Величина магнитной индукции на поверхности излучателей аппарата "АМО-АТОС": -круглого - 33 мТл; -призматического - 45 мТл; - "Оголовья" - 45 мТл; -для новорожденных-15 мТл Диапазон частот модуляции магнитного поля аппарата -1 -16 Гц;
Фирма-производитель ООО "ТРИМА", 410033 г. Саратов, ул. Панфилова,! Тел./ф. (8452) 450-215,340-01! E-mail: [email protected] Web: www.trima.ru
■е-
■е-
60 Педиатрия/2007/Том 86/№2
Таблица 1
Классификация ДПН по степени тяжести P. Dyck и P. Thomas (1999)
Стадия ДПН Характеристика
Стадия 0 Симптомов и признаков ДПН нет, автономные тесты отрицательные, при ЭМГ-исследовании моторных и сенсорных периферических нервов (не менее двух на одной стороне) патологии не выявляется
Стадия 1 -субклиническая (1а, 1б) 1а - симптомов и объективных неврологических признаков ДПН нет; сочетание двух любых изменений, выявленных при ЭМГ-исследовании моторного и сенсорного нервов на одной стороне; 1б - симптомов нет; при клиническом обследовании выявляют два и более объективных неврологических признака ДПН на одной стороне
Стадия 2 -клиническая (2а, 2б) 2а - характерные для ДПН жалобы; чувствительные, двигательные, автономные нарушения, без признаков слабости сгибателей стопы (больной может стоять на пятках); 2б - то же + признаки слабости сгибателей стопы (больной не может стоять на пятках)
Стадия 3 -тяжелая Невропатия с нарушением трудоспособности
0
каждой ноги с ориентацией призм навстречу друг другу в зоне наиболее выраженных расстройств чувствительности и проводимости.
Результаты и их обсуждение
При поступлении все 75 детей предъявляли жалобы на чувство усталости в нижних конечностях, умеренные, эпизодические боли в ногах после физической нагрузки и в вечернее время - 37 пациентов (50%), парестезии - 17 (22%), онемение и жжение, зябкость в нижних конечностях - 13 (17%). При оценке тяжести ДПН с помощью субъективных шкал было установлено, что сумма баллов в среднем по шкале TSS составила 7,75±1,2 балла, по шкале NSS - 6,8±1,6 балла.
Сенсорные нарушения в виде расстройства температурной чувствительности были выявлены у 70 больных (93%), болевой чувствительности - у 62 (83%), тактильной чувствительности - у 7 (9%),
Таблица 2
Число больных с нарушениями ЭМГ-показателей на нижних конечностях
Моторные нервы Сенсорный нерв-n. suralis
Показатели n.peroneus n. tibialis
М-ответ, мВ 46 48 -
СПИ, м/с 38 34 -
РЛ, м/с 20 26 -
ПД, мкВ (чувствительный потенциал) - - 38
снижение ахилловых рефлексов - у 45 (60%), коленных - у 22 больных (30%). Количественно средний балл объективных неврологических симптомов составил по шкале NDS 6,6±2,4 балла.
При ЭМГ-исследовании признаки хронической демиелинизирующей дистальной сенсорно-моторной нейропатии были выявлены у 78% детей.
При оценке ЭМГ наиболее часто определялись изменения на моторном нерве n. peroneus (у 49 детей) в виде снижения амплитуды М-ответа (у 46), реже - СПИ (у 38), увеличение РЛ (у 20). Изменения показателей ЭМГ на n. tibialis выявлены у 56 детей в виде снижения амплитуды М-ответа (у 48), в меньшей степени СПИ (у 34), увеличения РЛ (у 26). Снижение сенсорного (чувствительного) потенциала при стимуляции n. suralis наблюдались значительно реже - у 38 детей (табл. 2). У всех детей выявлялось изменение двух и более исследуемых параметров.
В результате обследования ДПН 1б стадии тяжести выявлена у 12 детей (16%), 2а стадии - у 38 (51%); 2б стадии - у 25 больных (33%).
Для оценки эффективности лечения ДПН с помощью БИМП всех больных разделили на 3 группы: в 1-ю группу вошли 30 детей, у которых проведена коррекция уровня гликемии в виде изменения дозы инсулина и характера питания; 2-ю группу составили 30 больных, которым наряду с коррекцией углеводного обмена была назначена терапия БИМП на дистальные отделы нижних конечностей с направлением движения поля вдоль сосудисто-нервного пучка; в 3-ю группу вошли 15 больных, у которых был использован эффект плацебо, т. е. проведена имитация магнитотерапии отключенным излучателем БИМП.
е
-е-
Н.В. Болотова, С.В. Худошина, Ю.М. Райгородский
Таблица 3
Динамика проявлений ДПН и ЭМГ-показателей через 1 месяц после лечения
Показатели Время наблюдения Исходно Через 1месяц
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Оценка субъективных симптомов TSS,баллы 7,75±1,2 4,9±0,7 2,4±1,0** 3,8±1,4*
NSS, баллы 6,8±1,6 4,2±1,0 2,4±1,2** 3,4±1,2*
Оценка объективных признаков NDS, баллы 6,6±2,4 5,2±1,5 4,4±0,8* 5,1±1,7
ЭМГ-показатели М-ответ, мВ 1,2±0,4 1,3±1,8 2,5±0,5* 1,2±1,4
СПИ, м/с 36,3±1,6 36,0±3,4 54,4±1,4* 36,3±1,0
РЛ, м/с 5,1±1,0 4,4±1,6 3,4±0,9* 4,6±1,9
* р<0,05; ** р<0,01 при сравнении с показателями до лечения.
Через 1 месяц была проведена оценка эффективности лечения в трех изучаемых группах. В 1-й группе детей у большинства сохранялись жалобы и сенсорные нарушения; сумма баллов по шкале TSS снизилась незначительно - 4,9±0,7 балла (против 7,75±1,2 баллов исходно), по шкале NSS - 4,2±1,0 балла (против 6,8±1,6 баллов исходно), по шкале NDS - 5,2±1,5 балла (против 6,6±2,4 баллов исходно) (табл. 3).
Во 2-й группе детей, которым назначалось воздействие БИМП в лечении ДПН, отмечалась достоверная положительная динамика. Практически все больные отмечали исчезновение болей в ногах и полное исчезновение других субъективных ощущений (онемения, жжения, парестезий). При оценке результатов по шкале TSS сумма баллов составила в среднем 2,4±1,0 балла, по шкале NSS - 2,4±1,2 балла, что имело достоверные различия по сравнению с исходными данными и с группой контроля (р<0,01 в обоих случаях). Отмечалось значительное улучшение клинических показателей. При оценке сенсорных изменений по шкале NDS общая сумма баллов составила 4,4±0,8 балла (р< 0,05), преимущественно отмечалось улучшение температурной (у 59 детей) и болевой (у 49 больных) чувствительности.
В 3-й группе больных отмечалось некоторое улучшение субъективных показателей: сумма
баллов по шкале TSS составила 3,8±1,4 балла, по шкале NSS - 3,4±1,2 балла. Клинические показатели (объективные признаки) снизились незначительно, что в среднем составило по шкале NDS 5,1±1,7 балла.
При повторном проведении ЭМГ-обследования положительная динамика получена лишь во 2-й группе детей в виде увеличения СПИ (54,4 м/с против 36,3 м/с), нормализации параметров М-от-вета (2,5 мВ против 1,2 мВ), снижения РЛ (3,4 м/с против 5,1 м/с) по сравнению с исходными данными (табл. 3). В 1-й и 3-й группах положительных изменений по данным ЭМГ не выявлено.
Выводы
1. Доказана эффективность применения БИМП с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой 10-16 Гц в комплексном лечении ДПН у детей.
2. Использование БИМП с указанными параметрами, при направлении движения поля вдоль сосудисто-нервного пучка, позволило за один курс магнитотерапии увеличить проводимость периферических нервов в 1,5-2 раза от исходных значений.
3. Доступность и неинвазивность данного метода позволяют рекомендовать его использование в комплексном лечении ДПН у детей с СД 1-го типа.
-е-
62
Педиатрия/2007/Том 86/№2
ЛИТЕРАТУРА
1. Строков ИЛ, Баринов А.Н., Новосадова М.О. // Рус. мед. журнал. - 2001. - Т. 9. - С. 7-8.
2. Сивоус Г.И. // Леч. врач. - 2002. - №5. -С. 12-16.
3. Демецкий АМ, .Алексеев АТ. Искусственные магнитные поля в медицине. - Минск: Беларусь, 1981. - 93 с.
4. Шишло МА // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1981. - №3. - С. 61-63.
5. Кардаш А.М. Механизмы лечебного действия магнитных полей. - Ростов-на-Дону, 1987. - С. 43 - 46.
6. Жукова ЛА., Лебедев Т.Ю., Гуламов АА. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение. - М., 2003. - С. 8 - 13.
7. Строков ИЛ., Новосадова М.В., Баринов А.Н. // Неврологический журнал. - 2000. - №5. - С. 14-20.
8. Сивоус ГИ, Строков ИЛ, Касаткина ЭЛ. // Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика. Пособие для врачей. - М., 2002. - С. 42-46.
РЕФЕРАТЫ
-е-
ПОВТОРНАЯ ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ: МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Показания к повторной трансплантации сердца (ПТС) у детей остаются противоречивыми. Целью данного исследования было использовать базу данных исследований пересадки сердца у детей (ИПСД), чтобы выяснить частоту повторных пересадок и проанализировать факторы риска и исходы после трансплантации у детей. В базе данных ИПСД изучались все субъекты в возрасте до 18 лет к моменту первой трансплантации (1ТС), которым повторная трансплантация проведена в период с 1 января 1993 г. до 31 декабря 2004 г. Для идентификации факторов риска ПТС и смерти пациента после ретрансплантации использовали многомерный анализ модели интенсивности отказов. Факторами риска ПТС были применение аппарата искусственного кровообращения, афро-американское происхождение больного, повышенный уровень креатинина сыворотки. Выживаемость пациентов при ПТС была ниже, чем после 1ТС с выживаемостью по годам после 1, 3 и 5 лет 80%, 69% и 60% соответственно. Пациенты, которым ПТС была проведена из-за атеросклероза коронарных артерий в трансплантате, были в лучшем состоянии, чем больные, кото-
рым ПТС проведена из-за ранней недостаточности трансплантата. По данным одномерного анализа, чем короче был интервал между первой и повторной трансплантацией, тем хуже был прогноз для выживания больного. Однако по данным многомерного анализа факторами риска смерти посте ПТС были только ранняя недостаточность трансплантата и отторжение во время ПТС. Выживаемость после ПТС у детей ниже, чем посте 1ТС. Повторная трансплантация по причине ранней недостаточности трансплантата или его отторжения была ассоциирована с относительно высоким риском смерти. Поскольку существует проблема нехватки доноров, ПТС вследствие ранней недостаточности трансплантата или его отторжения показана не всегда, но может быть применимым выходом для тех, кто прожил год и более после 1ТС, особенно если пациент страдал от атеросклероза коронарных артерий в трансплантате.
Chin C., Naftel D., Pahl E., Shankel T., Clark M.L., Gamberg P., Kirklin J., Webber S. // J. Heart Lung Transplant. - 2006. - Vol. 25, №12. - P. 1420-1424.
-e-
