CC BY
5
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06030-035
ПРИМЕНЕНИЕ CGRP-МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Моноклональные антитела к кальцитонин-ген родственному пептиду (CGRP) - новое направление профилактики приступов мигрени. Мало изучена эффективность этой терапии у пожилых пациентов с мигренью.
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения моноклонального антитела эренумаб в реальной клинической практике у пациентов старше 60 лет на протяжении 6 мес.
Материал и методы. В исследование включены 8 пациентов (7 женщин, 1 мужчина) старше 60 лет (средний возраст 63,5 ± 4,58 лет), которым была назначена профилактическая терапия мигрени моноклональным антителом эренумаб (70 мг, подкожная инъекция 1 раз в мес.). Оценивались предыдущая профилактическая терапия и ее эффективность, нежелательные явления, эмоциональное состояние пациентов по шкале HADS, влияние мигрени на жизнь по шкале MIDAS, количество дней с головной болью до и после лечения. Одна пациентка прекратила прием препарата после 3 мес в связи с недостаточной эффективностью^ пациентов продолжили прием эренумаба в течение 6 мес.
Результаты. Среднее количество дней с головной болью до лечения составило 24 дня, после лечения - 8,29 дней (p > 0,05). Ни один пациент не отметил нежелательные явления на фоне приема препарата. Средние показатели тревоги по HADS снизились с 10,8 до 6,1 (p > 0,05) после 6 мес терапии, депрессии по HADS - с 9,2 до 3,4 баллов (p > 0,05). По шкале MIDAS средний балл перед лечением составил 37,6, после 6 мес терапии - 11,2 (p < 0,05). На фоне приема эренумаба 4 пациента отметили большую эффективность препаратов для купирования приступов, чем до лечения.
Заключение. Эренумаб может быть эффективным и безопасным препаратом для профилактической терапии мигрени у пожилых пациентов, однако требуются исследования с большим количеством пожилых пациентов для подтверждения полученных нами данных.
Ключевые слова: мигрень, пожилые пациенты, профилактическая терапия, CGRP, моноклональные антитела, эренумаб
Для цитирования: Ващенко Н.В. Применение CGRP-моноклональных антител в клинической практике у пациентов пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2022; 28 (5-6): 30-35. https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06030-035.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2-13 г.
CGRP MONOCLONAL ANTIBODIES IN TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS
Н.В. Ващенко ,
1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва
2 Университетская клиника головной боли, Москва, Российская Федерация
Background. Monoclonal antibodies to calcitonin-gene related peptide (CGRP) are a new direction of the migraine prevention treatment. The efficacy of this therapy in elderly migraine patients has not been studied so far.
Objective. To evaluate the efficacy and safety of monoclonal antibody Erenumab in a real six-month clinical practice in patients over 60.
Methods. Eight patients (7 women, one man) over 60 (mean age 63.5 ± 4.58 years) who received prophylactic therapy with monoclonal antibody Erenumab (70 mg, once-monthly subcutaneous injection) were included in the study. Previous prophylactic therapy and its efficacy, adverse events, anxiety, and depression according to the HADS questionnaire, impact of migraine on life on MIDAS questionnaire, number headache days before and after treatment were evaluated. One patient discontinued the medication after three months due to insufficient efficacy. Seven patients continued taking erenumab for 6 months.
Nina Vashchenko ,
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
2 University Headache Clinic, Moscow, Russia
Results. The mean number of days with headache before treatment was 24 days and after treatment was 8.29 days (p > 0.05). No patient noted any adverse events while taking the drug. Mean HADS anxiety score decreased from 10.8 to 6.1 (p > 0.05) after 6 months of therapy, HADS depression score from 9.2 to 3.4 (p > 0.05). According to the MIDAS, mean score before treatment was 37.6, after 6 months of therapy - 11.2 (p < 0.05). During the Erenumab treatment, 4 patients noted that the effect of acute therapy medications was better than before the treatment. Interpretation. Erenumab can be effective and safe for migraine preventive therapy in elderly patients. However, studies with a larger number of elderly patients are needed to confirm the findings.
Keywords: migraine, elderly patients, preventive therapy, CGRP, monoclonal antibodies, erenumab
For citation: Vashchenko NV. CGRP monoclonal antibodies in treatment of elderly patients. Clin Gerontol. 2022; 28 (5-6): 30-35. https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06030-035.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
Мигрень - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, которое приводит к выраженному снижению работоспособности и социальной активности [1]. Мигрень обычно начинается в раннем детстве с пиком в период полового созревания (12 лет у мальчиков и 15 лет у девочек [2]), но может впервые проявиться в любом возрасте [3], причем небольшое число пациентов впервые замечают головную боль на 6-м,7-м и 8-м десятилетиях жизни [4]. По данным литературы [1,5], мигрень наиболее активно проявляется в 3-м и 4-м десятилетиях жизни, при этом большинство пожилых пациентов с хронической мигренью указывают на начало мигрени в возрасте до 50 лет [6,7]. Важно отметить, что, учитывая общемировой рост продолжительности жизни, мигрень в пожилом возрасте, вероятно, станет гораздо более серьезной проблемой индивидуального и общественного здоровья в ближайшие десятилетия, поскольку ее лечение, скорее всего, будет осложнено сопутствующими заболеваниями и коморбидностями и как следствие связано с полипрагмазией.
Мигрень является вторым по распространенности видом головной боли после головной боли напряжения у пожилых людей (ежегодная распространенность около 10%) [3,8]. Интересно, что клинические характеристики мигрени меняются с возрастом [9] и по мере роста сопутствующих заболеваний [6]. В исследовании 260 пациентов (от 3 до 69 лет) с мигренью наблюдались заметные различия клинических характеристик в зависимости от возраста, а число мужчин с мигренью заметно снижалось от детского возраста к зрелому [10]. Мигрень у пожилых людей также имеет тенденцию проявляться менее классичес-
ки. В ретроспективном исследовании пациентов, обратившихся в амбулаторную клинику головной боли, пациенты с мигренью старше 60 лет чаще отмечали двусторонние головные боли и реже имели симптомы, ассоциированные с мигренью (фотофобия и фонофобия и/или тошнота или рвота), по сравнению с более молодыми (в возрасте 20-40 лет) пациентами с мигренью [8]. У пожилых пациентов также может наблюдаться мигрень только с аурой без головной боли [11] и с более короткими приступами [12].
Лечение мигрени у пожилых людей часто затруднено из-за множества сопутствующих заболеваний и полипрагмазии, связанных с возрастом (диабет, гипертоническая болезнь, болезни сердца и другие цереброваскулярные заболевания) [13]. Помимо этого, для пожилых людей характерны общие физиологические изменения, такие как замедление опорожнения желудка, уменьшение массы печени и снижение печеночного кровотока (следовательно, изменение скорости метаболизма лекарств в печени), уменьшение массы почек и скорости клубочковой фильтрации, что напрямую влияет на фармакокинетику и фар-макодинамику [14]. Кроме того, поскольку многие пожилые пациенты могут принимать анальгетики по поводу других заболеваний, например артрита, избыточное использование лекарств при головной боли не является редкостью в этой возрастной группе [11]. Таким образом, лечение мигрени у пожилых людей - сложная задача, что усугубляется исключением пожилых групп пациентов (>65 лет) из большинства клинических исследований мигрени [15-18].
Моноклональные антитела к кальцитонин-ген родственному пептиду, или СОКР - это единственная на настоящий момент таргетная терапия
для профилактики приступов мигрени. Данные о безопасности и эффективности этих методов лечения среди пожилых людей ограничены, так как пациенты старше 65 лет были исключены практически из всех клинических испытаний галка-незумаба и эренумаба при хронической и эпизодической мигрени, а пациенты старше 70 лет были исключены из исследований препарата фреманезумаб [18-21].
В России в настоящее время для профилактического лечения мигрени зарегистрированы фреманезумаб и эренумаб. Эренумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело, которое специфически блокирует рецептор CGRP для предотвращения развития приступов мигрени [19].
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения эренумаба в реальной клинической практике у пациентов старше 60 лет на протяжении 6 мес.
Задачи: установить диагноз мигрени у пациентов старше 60 лет, оценить целесообразность назначения моноклональных антител для профилактического лечения, собрать информацию о предшествующей терапии и успешности нового лечения, проанализировать и систематизировать полученные данные.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены пациенты старше 60 лет, которые обращались на прием в клинику головной боли и которым была назначена профилактическая терапия мигрени моноклональным антителом эренумаб. Диагнозы мигрени и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) установлены согласно критериям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра [22]. Резистентная и рефрактерная мигрень были определены по консенсусу Европейской федерации головной боли [23].
На первом приеме у пациентов был собран подробный анамнез, информация о сопутствующих заболеваниях, характеристиках и длительности головной боли, предыдущем опыте лечения и его эффективности. При приеме эренумаба пациенты вели дневник головной боли и отмечали нежелательные явления. До и после лечения они также заполняли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) для оценки тревожно-депрессивных симптомов, а также шкалу Migraine Disability Assessment Test (MIDAS) для оценки влияния мигрени на качество жизни.
Все пациенты получали ежемесячные подкожные инъекции эренумаба 70 мг (согласно инструкции). Выбор препарата производился на основании тяжести заболевания, отсутствия эффекта от предыдущей терапии, наличия сопутствующих заболеваний, совместимости с принимаемыми препаратами, желания самого пациента, а также при отсутствии абсолютных противопоказаний. Через месяц после третьей инъекции проводилась оценка эффективности препарата и принималось решение о продолжении терапии или смене тактики. Профилактическая терапия считалась эффективной при снижении количества дней с головной болью более чем на 50%.
В исследовании участвовали 8 пациентов (7 женщин, 1 мужчина), которым на момент приема было от 60 до 74 лет (средний возраст 63,5 ± 4,58 лет). У 7 - была хроническая мигрень, у 1 пациентки эпизодическая. Ни один пациент не отмечал в анамнезе ауры. У 5 пациентов была ЛИГБ, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами (от 20 до 36 таблеток в месяц).
На момент приема характеристика головной боли не у всех пациентов подходила полностью под критерии типичной головной боли при мигрени из Международной классификации головной боли 3-го пересмотра: одностороннюю локализацию отмечали лишь 3 пациента, пульсирующую боль не отметил ни один пациент, тошноту отметили 3 человека, фото- и фонофобию - 4.
Большинство применяли ранее профилактическую терапию мигрени, лишь у 1 пациентки диагноз впервые установлен на приеме, и ранее лекарственные препараты от мигрени ей не назначались. Среди исследуемых пациенток была выявлена 1 - с рефрактерной мигренью, и 4 - с резистентной мигренью.
Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 10. Количественные данные (средний возраст пациентов и данные опросников) представлены в виде M ± ст, где М - это среднее значение признака, ст - стандартное отклонение. Сравнение количественных показателей до и после лечения проводилось с использованием Т-критерия Уилкоксона. Имеющиеся различия считались значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пять пациентов имели опыт профилактики мигрени при помощи ботулинического токсина типа А по протоколу PREEMPT, однако без положительного эффекта (таблица).
Одна пациентка с эпизодической мигренью прекратила терапию в связи с недостаточной эффективностью (10 дней в мес с головной болью
35 -
30
шш
Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5 Пациент 6 Пациент 7
■ До терапии ■ После 6местерапииэренумабом
Количество дней с головной болью до и после 6 мес терапии эренумабом (данные 7 пациентов).
до терапии, 8 дней - через 3 мес терапии); 7 пациентов из 8 продолжили терапию эренумабом после 3 мес терапии как минимум до 6 мес терапии, все с положительным эффектом (рисунок). Два пациента продолжили принимать препарат в течение 9 мес, а 1 пациентка - в течение 12 мес.
На фоне лечения отмечено улучшение эмоционального состояния пациентов: средние показатели тревоги по HADS снизились с 10,8 ± 2,3 до 6,1 ± 1,7 (p > 0,05) после 6 мес терапии, депрессии по HADS - с 9,2 ± 1,9 до 3,4 ± 2,1 баллов (p > 0,05). По шкале MIDAS средний балл перед лечением составил 37,6 ± 8,6, после 6 мес терапии - 11,2 ± 3,7 (p < 0,05).
При приеме эренумаба 4 пациента отметили большую эффективность препаратов для купирования приступов, чем до лечения.
Ни один пациент не сообщил о нежелательных явлениях на фоне применения препарата. Не наблюдались нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (изменения артериального давления, пульса), желудочно-кишечного тракта или других систем.
Данное исследование проведено на небольшой группе пациентов, в связи с чем мы не можем экстраполировать данные на всех пациентов пожилого возраста. Однако, учитывая недостаточное количество исследований по применению
Профилактическая терапия мигрени у 8 пациентов до начала лечения
№ Возраст и пол пациента Предыдущая профилактическая терапия Названия/группы препаратов
бета-блокаторы топирамат амитрипти-лин венла-факсин канде-сартан ботулинический токсин типа А
1 60, Ж 0 0 0 0 0 0 0
2 60, Ж 3 1 0 1 0 0 1
3 60, Ж 1 0 1 0 0 0 0
4 61, Ж 2 0 0 1 0 0 1
5 62, М 4 1 1 1 0 0 1
6 64, Ж 4 1 1 1 0 1 0
7 67, Ж 6 1 1 1 1 1 1
8 74, Ж 3 1 0 1 0 0 1
Всего: 5 4 6 1 2 5
моноклональных антител у пациентов пожилого возраста, полученные данные представляют клинический интерес.
У пациентов в исследовании отмечалось снижение интенсивности и ярких характеристик мигренозной головной боли, что характерно для пациентов в пожилом возрасте и подтверждается данными других исследований [6,9]. Следует отметить, что для уточнения диагноза мигрени в пожилом возрасте рекомендовано получить у человека информацию о характеристиках головной боли в 30-40 лет и до учащения приступов. Все исследуемые пациенты имели типичные яркие приступы мигрени в более молодом возрасте, со временем приступы видоизменились.
В исследование были включены лица с хронической мигренью с тяжелым течением, среди них выявлены пациенты с резистентной и рефрактерной мигренью. Несмотря на это, положительный эффект при применении моноклональных антител отмечался у 7 из 8 человек. Большой процент пациентов имели ЛИГБ, что характерно для людей пожилого возраста. К примеру, во французском исследовании, проведенном в центре головной боли, сообщалось о распространенности ЛИГБ у пожилых в 30% случаев [6]. Мы не проводили резкую отмену препаратов, однако обсудили с пациентами необходимость постепенно снижать количество препаратов для купирования головной боли, чего удалось достичь на фоне положительного эффекта профилактической терапии.
Эффективность 6-месячного применения эре-нумаба была высокой и совпадала с данными более молодых пациентов из реальной клинической практики [24,25]. Отсутствие статистически достоверных различий по ряду анализируемых показателей связано с относительно небольшой группой наблюдения. Разумеется, по дизайну нашего исследования нельзя исключить эффект плацебо, который мог возникнуть на фоне применения инъекционного препарата и часто сильно выражен у пациентов с мигренью [26,27]. Однако данная задача не входила в цели нашего исследования в связи с большим количеством двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, опубликованных по эренумабу [17,28,29].
Несмотря на опасения по поводу развития нежелательных явлений у пожилых при приеме эренумаба (особенно сердечно-сосудистых симптомов и запоров), пациенты в данном исследо-
вании не отметили ни одного нового симптома на фоне приема препарата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эренумаб может быть эффективным и безопасным препаратом для профилактической терапии мигрени у пожилых пациентов, однако необходимы исследования с большим количеством пожилых пациентов для подтверждения полученных нами данных.
HHTEPATyPA/REFERENCES
1. Steiner TJ, et al. Migraine remains second among the world's causes of disability, and first among young women: findings from GBD2019. Journal of Headache and Pain. 2020; 21 (1): 137. https://doi.org/10.1186/s10194-020-01208-0
2. Goadsby PJ. Migraine: Diagnosis and management. Internal Medicine Journal. 2003; 33: 9-10. https://doi.org/ 10.1046/j.1445-5994.2003.00453.x
3. Haan J, Hollander J, Ferrari MD. Migraine in the elderly: A review. Cephalalgia. 2007; 27 (2): 97-106. https:// doi.org/10.1111/j.1468-2982.2006.01250.x
4. Stewart WF, et al. Prevalence of Migraine Headache in the United States: Relation to Age, Income, Race, and Other Sociodemographic Factors. JAMA. 1992; 267 (1): 64-69. https://doi.org/10.1001/jama.1992.03480010072027
5. Burch R, Rizzoli P, Loder E. The Prevalence and Impact of Migraine and Severe Headache in the United States: Figures and Trends from Government Health Studies. Headache. 2018; 58 (4): 496-505. https://doi.org/10.1111/ head.13281
6. de Rijk P, Resseguier N, Donnet A. Headache Characteristics and Clinical Features of Elderly Migraine Patients. Headache. 2018; 58 (4): 525-533. https://doi.org/10.1111/ head.13247
7. Martins KM, et al. Migraine in the Elderly: A Comparison with Migraine in Young Adults. Headache. 2006; 46 (2): 312-315. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2006.00343.x
8. Prencipe M, et al. Prevalence of headache in an elderly population: Attack frequency, disability, and use of medication. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2001; 70: 377-381. https://doi.org/10.1136/jnnp.70.3377
9. Starling A.J. Diagnosis and Management of Headache in Older Adults. Mayo Clinic Proceedings. 2018; 93 (2): 252-262. https://doi.org/10.1016Zj.mayocp.2017.12.002
10. Wober-Bingol Q, et al. Clinical features of migraine: A cross-sectional study in patients aged three to sixty-nine. Cephalalgia. 2004; 24 (1): 12-17. https://doi.org/10.1111/ j.1468-2982.2004.00621.x
11. Sharma TL. Common Primary and Secondary Causes of Headache in the Elderly. Headache. 2018; 58 (3): 479-484. https://doi.org/10.1111/head. 13252
12. Feleppa M, Fucci S, Bigal ME. Primary Headaches in an Elderly Population Seeking Medical Care for Cognitive Decline. Headache. 2017; 57 (2): 209-216. https://doi.org/ 10.1111/head.13003
13. Salwe KJ, Kalyansundaram D, Bahurupi Y. A study on polypharmacy and potential drug-drug interactions among elderly patients admitted in department of medicine of a tertiary care hospital in Puducherry. Journal of Clinical
and Diagnostic Research. 2016; 10 (2): FC06-FC10. https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/16284.7273
14. McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacological Reviews. 2004, 56 (2) 163-184. https://doi.org/10.1124/pr.56.24
15. 15.Landy SH, Lobo BL. Migraine treatment throughout the lifecycle. Expert Review of Neurotherapeutics. 2005; 5 (3): 343-353. https://doi.org/10.1586/14737175.5.3.343
16. Goadsby PJ, et al. Long-term Efficacy and Safety of Ere-numab: Results From 64 Weeks of the LIBERTY Study. Neurology. 2021; 96 (22): e2724-e2735. https://doi.org/ 10.1212/WNL.0000000000012029
17. Goadsby PJ, et al. A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. New England Journal of Medicine. 2017; 377: 2123-2132. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1705848
18. Dodick DW, et al. ARISE: A Phase 3 randomized trial of erenumab for episodic migraine. Cephalalgia. 2018; 38 (6): 1026-1037. https://doi.org/10.1177/0333102418759786
19. Ashina M, et al. Erenumab (AMG 334) in episodic migraine. Neurology. 2017; 89 (12): 1237-1243. https:// doi.org/10.1212/WNL.0000000000004391
20. Tepper SJ, et al. Erenumab in chronic migraine with medication overuse: Subgroup analysis of a randomized trial. Neurology. 2019; 92 (20): e2309-e2320. https://doi.org/ 10.1212/WNL.0000000000007497
21. Stauffer VL, et al. Evaluation of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: The EVOLVE-1 randomized clinical trial. JAMA Neurology. 2018; 75 (9): 1080-1088. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.1212
22. Olesen J. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Ce-phalalgia. 2018; 38 (1): 1-211. https://doi.org/10.1177/ 0333102417738202
23. Simona S S, et al. European headache federation consensus on the definition of resistant and refractory migraine.
Journal of Headache and Pain. 2020; 21 (1). https:// doi.org/10.1186/s10194-020-01130-5
24. Scheffler A, et al. Erenumab in highly therapy-refractory migraine patients: First German real-world evidence. Journal of Headache and Pain. 2020; 21 (1): 1-5. https:// doi.org/10.1186/s10194-020-01151-0
25. Ornello R, et al. Real-life data on the efficacy and safety of erenumab in the Abruzzo region, central Italy. Journal of Headache and Pain. 2020; 21 (1): 1-11. https://doi.org/ 10.1186/s10194-020-01102-9
26. De Craen AJM, et al. Placebo effect in the acute treatment of migraine: Subcutaneous placebos are better than oral placebos. Journal of Neurology. 2000; 247 (3): 183-188. https://doi.org/10.1007/s004150050560
27. Meissner K, et al. Differential effectiveness of placebo treatments: A systematic review of migraine prophylaxis. JAMA Internal Medicine. 2013; 173 (21): 1941-1951. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.10391
28. Ashina M, et al. Efficacy and safety of erenumab (AMG334) in chronic migraine patients with prior preventive treatment failure: A subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia. 2018; 38 (10): 1611-1621. https://doi.org/10.1177/ 0333102418788347
29. Reuter U, et al. Efficacy and tolerability of erenumab in patients with episodic migraine in whom two-to-four previous preventive treatments were unsuccessful: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b study. Lancet. 2018; 392 (10161): 2280-2287. https://doi.org/ 10.1016/S0140-6736(18)32534-0
Поступила 06.04.2022 Принята к опубликованию 13.05. 2022 Received 06.04.2022 Accepted 13.05.2022
Сведения об авторе
Ващенко Нина Владимировна - аспирант, кафедра неврологии и нейрохирургии, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 1; врач-невролог, Университетская клиника головной боли, Москва, Российская Федерация. Тел.: 8(906)755-90-71. E-mail: nina.vashch@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-7811-0416.
About the author
Nina V. Vashchenko - Ph. D. student, Department of Neurology and Neurosurgery , I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; MD, neurologist, University Headache Clinic, Moscow, Russia. E-mail:nina.vashch@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-7811-0416
Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: источник финансирования отсутствует. The author declares no competing interests. Funding: the study had no funding.
