CC BY
33
17 Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.В., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - М.: ИД «Медпрактика», 2004. - 488 с.
18 Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432 с.
19 Щелыгин Ю.А. Клинические рекомендации // Колопроктология. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2015. - С. 82-100.
20 Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - С. 135-144.
21 Шелыгин Ю.А, Бирюков О.М., Благодарный Л.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки). - М.: 2013. - 11 с.
22 Захаров А. Ю., Иткин И. М., Долгицер Г. Л., Васильев С. В. Опыт лечения осложненных анаэробных парапроктитов // Актуал. вопр. колопроктологии. - Уфа: 2007. - С. 47-48.
23 Милитса Н.Н., Топоров Ю.Д., Козлов В.Б. Лечение острого парапроктита // Клин. хирургия. - 2008. - №10. - С. 37-39.
24 Зитта Д.В, Субботин В.М. Применение программы оптимизации периоперационного ведения больных в плановой колоректальной хирургии // Колопроктология. - 2013. - №1. - С. 15-19.
25 Castro A. Di., Caviglia A., Valle M., Biancari F. Complex perianal fistula: diagnosis and treatment // Minerva Chir. - 1995. - Vol. 50, № 4. -P. 349-353.
26 Pescatori M., Maria G., Anastasio G., Rinallo L. Anal manometry improves the outcome of surgery for fistula-in-ano // Dis. Colon. Rectum. - 1989. - Vol. 32, №7. - P. 588-592.
27 Dziki A., Bartos M. Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification // Eur. J. Surg. - 1998. - Vol. 164, №7. - P. 543548.
Т.А. Булегенов, М.Ж. Аймагамбетов, Н.Д. Кенесбек, Н.Б. Омаров
«Семей цаласыныц медицинаyHueepcumemi» ¥А%
Т1К 1ШЕК ЖЫЛАНК6ЗДЕР1НЩ ХИРУРГИЯЛЫК; ЕМ1НЩ К6РСЕТК1ШТЕР1 (ЭДЕБИЕТТ1К ШОЛУ)
ty^h: Бул макалада тж шек жыланкездерш хирургиялык емдеу жолдарын баяндайтын эдебиеттер кездерше аналитикалык шолу керсетшген. Одан белек жыланкедердщ соцгы жiктелуi мен диагностикасы жайлы сурактар карастырылады. Баршага белгШ созылмалы тж шек жыланкездершщ емдеу жолдары айтарлыктай мол. Соган карамастан хирургиялык емнiц канагатсыз нэтижелерi элi кунге дейiн жогары болып табылады, ол тек ;ана кайталамалы аурумен катар тж iшектiц сфинктерлiк аппаратыныц жетiспеушiлiгiмен сипатталады. Осыныц бэрi хирургиялык; емдеу жолдарын ары карай жетiлдiруге непз болып табылады.
ТYЙiндi свздер: Созылмалы параректалды жыланкез, хирургиялык ем.
T.A. Bulegenov, M.Zh. Aymagambetov, N.D. Kenesbek, N.B.Omarov
Medical University of Semey
CONDITION OF SURGICAL TREATMENT FOR CHRONIC PARARECTAL FISTULA (LITERATURE REVIEW)
Resume: This article provides an analytical review of the literature on the surgical treatment of chronic pararectal fistulas. Also discusses the issues of modern classification and diagnostic methods of fistula. Well-known methods of treatment of chronic paraproctitis are quite diverse. However, the number of unsatisfactory results of surgical treatment remains consistently high, which is associated not only with the development of relapse, but also with the development of rectal sphincter failure. That is why we need to improve the surgical manual for this pathology.
Keywords: Chronicpararectal fistula, surgical treatment
УДК 617.55-009.43.76
Л.В. Максяткина, Н.Т. Абатов, Л.Л. Ахмалтдинова, Р.М. Бадыров, В.В. Трошин
Не коммерческое акционерное общество «Медицинский университет Караганды»
ПРИМЕНЕНИЕ БИОИМПЛАНТОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
За последние 20 лет имплантируемые хирургические сетки, применяющиеся для реконструкции передней брюшной стенки претерпели большие изменения в попытке улучшить результаты хирургической коррекции грыж живота. Имплантаты эволюционировали от однослойных синтетических материалов до двуслойных сетчатых протезов и биологических материалов, получаемых в виде трансплантатов от человека и животных. Несмотря на достаточное количество работ по проблеме использования биологических имплантатов при герниопластике в мировой науке, следует признать актуальность применения децеллюризованного матрикса ксенобрюшины в качестве пластического материала для замещения дефектов передней брюшной стенки.
Ключевые слова: хирургия, биоимплант, герниопластика, децеллюляризация, ксеногенная брюшина, децеллюризованного матрикс.
Актуальность: Грыжи передней брюшной стенки представляют собой одни из наиболее часто встречающихся заболеваний хирургического профиля. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в
стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации. При этом самыми распространенными среди грыж являются паховые, занимающие лидирующее место среди хирургических
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
вмешательств и встречающиеся у 3 - 4 % населения. Второе место среди грыж передней брюшной стенки относят к послеоперационным вентральным грыжам, составляющим 20 - 22 % от общего числа грыж. Современная история хирургического лечения паховых грыж начинается со второй половины 19 века и показывает много примеров различных методик натяжной пластики грыж передней брюшной стенки. Огромный исторический прорыв в геронтологии был совершен итальянским ученым Bassini, концепция которого послужила фундаментом для различных вариантов герниопластики [1]. Но, несмотря на широкое применение стандартных методов лечения, оставалась высокая степень развития рецидивов грыж, особенно при выраженном дефиците местных тканей. Неудовлетворенность результатами послужило толчком к разработке новых подходов восстановления дефицита мягких тканей. Цель исследования: Провести литературный обзор иммуногеных свойств децеллюляризованного матрикса ксенобрюшины при пластике дефектов передней брюшной стенки в рамках доклинического исследования в сравнении с уже применяемым свиным ацеллюлярным дермальным коллагеном «Permacol».
Развития и усовершенствования ксеногенной брюшины стал возможным с развитием и использованием технологий тканевой инженерии.
Биологический имплантат - децеллюляризованный матрикс бычьей ксенобрюшины, не обладает сенсибилизирующими свойствами и не вызывает выраженной иммунологической реакции отторжения инородного тела, что дает возможность применения его для пластики дефектов передней брюшной стенки.
На сегодняшний день существуют различные биологические материалы, отличающиеся по первичному сырью, из которого получен имплантат, способам обработки - процессы децеллюляризации и стерилизации и номинальным размерам.
На фоне последних достижений в области биоматериаловедения и клеточных технологий это направление активно развивается. Однако в данной области существует много нерешенных проблем, связанных с выбором материала каркаса, получением различных клеточных линий, рецеллюляризацией матриксов, васкуляризацией полученных тканеинженерных
конструкций, и многие другие. В последнее время кроме исследований по созданию синтетических каркасов уделяется много внимания развитию технологии децеллюляризации тканей и целых органов. Принято считать, что очищенная от клеток ткань теряет иммуногенность и ее можно использовать для алло- и даже ксеногенной трансплантации. При этом ацеллюлярные ткани имеют структуру экстрацеллюлярного матрикса, схожую с нативной, и прежде всего сохраняются коллагеновые волокна, в меньшей степени аморфное межклеточное вещество и даже сигнальные молекулы. Децеллюляризация - это процесс, направленный на удаление клеток из ткани с сохранением ВКМ и трехмерной структуры нативного органа [2], с использованием различных методов воздействия на клетки. Подробное рассмотрение данной проблемы показало, что внеклеточные матриксы обладают всеми
характеристиками, необходимыми для создания тканеинженерного каркаса [3,31,32].
Практическая цель децеллюляризации - максимально полное удаление клеток из тканей с минимальным повреждением децеллюляризованного матрикса [4]. Тканеинженерные органы, предварительно подвергшиеся децеллюляризации, не должны содержать клеток донора, включая такие клеточные компоненты, как цитоплазма и ядра. Их присутствие во внеклеточном матриксе может способствовать нарушению клеточной биосовместимости in vitro и вызывать побочные реакции в условиях in vivo при последующей рецеллюляризации.
Для проведения децеллюляризации могут использоваться различные способы: физические, ферментативные и
химические [5]. Под физическими подразумеваются: механическое воздействие, заморозка/оттаивание, обработка ультразвуком. При ферментативном - используют трипсин, эндонуклеазы, экзонуклеазы. Как было указано выше, каждый химический агент воздействует на орган определенным образом. Детергенты подразделяются на классы: кислоты и щелочи, ферменты, гипертонические и гипотонические растворы, ионные, неионные и бимодальные детергенты, хелатирующие агенты. Выбор действующего агента и метода децеллюляризации определяют морфологической структурой и свойствами исследуемого органа. При выборе оптимального способа децеллюляризации и временной экспозиции детергентов надо учитывать анатомо-гистологические особенности ткани. Так, неудачно и неправильно выбранный детергент способен привести к разрушению структуры матрикса и потере его механических и биологических свойств. Необходимо учитывать, что любой химический агент повреждает матрикс в той или иной степени, и речь идет только о минимизации последствий. Полученные таким образом каркасы способны стимулировать клеточную пролиферацию, хемотаксис, ответное ремоделирование тканей пациента, однако при этом они не должны содержать продуктов деградации клеток, следов химических детергентов, которыми их обрабатывали [6]. Техническим результатом создания
децеллюляризированного матрикса является его способность поддерживать трехмерность органа или ткани, морфологический контроль сохранности компонентов децеллюляризованного матрикса и отсутствия клеточных ядер с проведением количественного анализа остатков ДНК, контроль сохранности его биомеханических свойств, определение содержания парамагнитных центров. Все существующие на сегодняшний день протоколы химической децеллюляризации заключаются в длительной инкубации в растворах детергентов и ферментов и отличаются друг от друга лишь составом и временем инкубации. Вместе с тем давно возникла проблема оценки качества ацеллюлярных матриксов. В настоящее время не определен полный необходимый перечень
морфологических методов исследования ацеллюлярных матриксов. Поскольку при использовании различных методов децеллюляризации невозможно удалить 100% клеток, исследователи используют большое количество различных методов оценки содержания оставшихся компонентов клеток, таких как ДНК, митохондрии или мембран-ассоциированных молекул. Пороговая
концентрация остаточного клеточного материала во внеклеточном матриксе, которая может быть достаточной для развития нежелательного эффекта, не была подробно изучена и может изменяться в зависимости от источника децеллюляризованного матрикса, типа ткани, в которую он был имплантирован, и иммунной системы реципиента. Основываясь на результатах исследований, в которых изучалось развитие ремоделирующего эффекта и возникновение побочных явлений на клеточном и организменном уровнях, были установлены критерии для оценки эффективности децеллюляризации [7]: <50 нг двухцепочечной ДНК в 1 мг сухого веса децеллюляризованного матрикса; фрагменты ДНК длиной <200 пар нуклеотидов; отсутствие видимого ядерного материала в срезах ткани, окрашенных 4',6-диамидино-2-фенилиндолом фАР1) или гематоксилином и эозином.
Изучение резидуального количества ядер клеток заслуживает пристального внимания, так как от наличия ДНК зависит развитие неблагоприятных реакций со стороны организма-реципиента, поскольку многие децеллюляризированные ткани получают из ксеногенных источников и есть опасения, что эта ДНК может быть включена в клетки реципиента. Содержание в ткани нуклеиновых кислот легко оценить. Полученные данные в этом случае дают основания к формированию представлений об остаточном количестве клеток обработанной ткани.
Указанные критерии являются базовыми и должны быть обязательно дополнены и расширены для более полной и подробной морфологической характеристики получаемых ацеллюлярных матриксов.
Децеллюляризация - это способ получения биологических каркасов, который направлен на удаление клеток с сохранением децеллюляризованного матрикса (ВКМ) и трехмерной структуры органа [8-10]. Межклеточное вещество рыхлой волокнистой соединительной ткани состоит из волокон и аморфного вещества. Оно является продуктом деятельности клеток этой ткани, в первую очередь фибробластов. Архитектоника и состав ВКМ в каждой ткани являются уникальными, определяют ее функциональность. Тем не менее, структура и состав каждого конкретного белка ВКМ остаются неизменными у различных видов млекопитающих [9 -11]. Это способствует тому, что ВКМ одних видов не вызывает иммунного отторжения у других. При правильном удалении клеточных антигенов, которые вызывают иммунное отторжение, без повреждения ВКМ, полученный каркас может служить мощным источником сигналов и содействовать конструктивному ремоделированию тканей после повреждения. «Конструктивное ремоделирование» означает, что каркас ВКМ способствует формированию участка соответствующей ткани в месте имплантации, вместо образования рубцовой ткани [12]. Наиболее изученными являются ВКМ тонкого кишечника, мочевого пузыря, кожи [13-17].
Использование тканеспецифичных каркасов для создания тканеинженерных конструкций является наиболее предпочтительным.
Исходя из высокой потребности в реконструктивных каркасных механизмов в медицине, идет активная разработка подходов и методов по созданию тканеинженерных биоимплантов, а также органов. Существует несколько патентованных методик получения децеллюляризированного сердечного матрикса,
базирующихся на различных детергентах и энзимах, позволяющих получать ацеллюлярные каркасы. Однако исследователи помимо базовых методик оценки качества получаемого матрикса используют разный набор дополнительных методов исследования[13]. В настоящее время предложен целый ряд применяемых синтетических материалов, выпускаемых медицинской промышленностью. Наиболее распространенными из них являются: дакрон, марлекс, пролен, полипропилен, тефлон и мерсилен [14]. Использование протезов из синтетических полимеров при пластике грыжевых дефектов позволило уменьшить число рецидивов, но привело к развитию послеоперационных осложнений, связанных с реакцией организма на инородное тело, таких как: формирование сером, патологического фиброза, появления хронических болей, сморщивания протеза, образование свищей и выраженного спаечного процесса [15]. Поиск и исследование новых пластичных и биосовместимых материалов привел к созданию имплантатов биологического происхождения [16]. Поиск альтернативных материалов, которые позволят минимизировать риск развития осложнений, не снижая функциональности передней брюшной стенки, и как следствие, улучшая качество жизни пациента после операции, выявил эффективность использования имплантатов биологического происхождения для герниопластики.
Биологические имплантаты, состоящие из
децеллюляризованного коллагенового матрикса, получают из донорского материала человека (аллографт) или животного (ксенографт свиной, бычий). Способность данных материалов стимулировать процессы неоваскуляризации и регенерации, а также встраиваться в цепь физиологического метаболизма, предопределяет сбалансированность репаративных процессов без выраженных явлений воспалительных реакций, исключая при этом развитие иммунологического отторжения [17], что
теоретически имеет преимущество перед синтетическими протезами в реконструкции передней брюшной стенки. На сегодняшний день существуют различные биологические материалы, отличающиеся по первичному сырью, из которого получен имплантат, способам обработки Биологические имплантаты, состоящие из
децеллюляризованного коллагенового матрикса, получают из донорского материала человека (аллографт) или животного (ксенографт свиной, бычий). Способность данных материалов стимулировать процессы неоваскуляризации и регенерации, а также встраиваться в цепь физиологического метаболизма, предопределяет сбалансированность репаративных процессов без выраженных явлений воспалительных реакций, исключая при этом развитие иммунологического отторжения [18], что теоретически имеет преимущество перед синтетическими протезами в реконструкции передней брюшной стенки. Разработка новых биологических имплантатов основывается на изучении кинетики резорбции и оценки влияния на процессы регенерации. Характер и степень выраженности этого воздействия определяются совокупностью физико-химических свойств собственно материала и интенсивностью ответных физиологических реакций организма-реципиента. Принцип биохимической комплементарности лежит в основе создания матриц, состоящих из макромолекулярных комплексов, доступных для собственных энзимных систем организма. Анализ литературных данных выявил множество работ, посвященных изучению биоимплантата Permacol, его применению для реконструкции передней брюшной стенки, в том числе для герниопластики закрытия свищевых ходов. Hsu P.W. et al. [19] провели исследование с применением биоимплантата Permacol для реконструкции передней брюшной стенки на 28 пациентах. Все случаи грыженосительства были неосложненными, без инфицирования. За период послеоперационного наблюдения (18 месяцев) частота рецидивов фиксирована в 10,7% случаев.
Другая группа исследователей во главе с Connolly P.T. et al. [20] описывают опыт применения данного биоимплантата в реконструктивной хирургии кишечных свищей, ассоциированных с лапаростомией. Проведено исследование на 61 пациенте с вышеописанной патологией, из них в 12 случаях применялся свиной ацеллюлярный дермальный коллаген Permacol. По результатам исследования выявлен высокий процент осложнений (41,7%) в виде рецидива свища и грыжи. Авторы пришли к мнению, что свиной дермальный коллаген Permacol следует применять с большой осторожностью в случаях, когда реконструкция передней брюшной стенки требует одномоментной пластики грыжи и закрытия свищевого хода.
Описаны случаи успешной пластики грыж передней брюшной стенки в условиях бактериального обсеменения. Armellino et al. [21] описывают 6 случаев пластики осложненной послеоперационной грыжи с использованием Permacol. В одном случае у женщины наблюдалась послеоперационная грыжа на фоне тонкокишечно-влагалищного свища. В трех случаях представлены тяжелые раневые инфекции, осложнившие послеоперационный период после пластики с использованием полипропиленовой сетки. Ни у одного из пациентов послеоперационных или связанных с трансплантатом осложнений не наблюдалось. За период последующего двухлетнего наблюдения рецидивы не отмечались. Для оценки отдаленных результатов применения биоимплантата Permacol в США было проведено ретроспективное исследование, включающее период 5-летнего послеоперационного наблюдения за 65 пациентами с высоким риском развития инфекционных осложнений после герниопластики [22]. Из 65 проведенных операций количество чистых, условно чистых, инфицированных и сильно «загрязненных» случаев составляло 49%, 32%, 12% и 6%, соответственно. Анализ полученных результатов показал, что в первые 30 дней после операции у 19 (29,2%)
Вестник Кж^НМУ №1-2019
пациентов наблюдались такие осложнения как несостоятельность линии швов между имплантатом и передней брюшной стенкой (n=2), нагноение раны (n=13) и формирование серомы (n=4). После пятилетнего периода наблюдения у 59 из 65 пациентов отмечалось воспаление с последующим инфицированием места имплантации Permacol, в результате чего в 25% случаях потребовалось удаление данного имплантата для ликвидации раневой инфекции. Случаи рецидива грыж, требующие повторного оперативного вмешательства, остались на высоком - до 80% уровне.
Таким образом, проведенное исследование выявило, что применение материала Permacol у пациентов с высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений приводит к высокому числу рецидивов (50-88%) в зависимости от метода расположения и фиксации имплантата, в то время как общее количество случаев раневой инфекции достигло 37%. Использование Permacol в приведенной клинической ситуации далеко от идеальных результатов и общая картина может показаться неудовлетворительной, однако для отдельных пациентов в конкретном клиническом случае выбор данного метода может оказаться полезным[30].
Несмотря на широкое использование имплантата Permacol существует потребность применения
децеллюляризованного матрикса ксенобрюшины для пластики дефектов передней брюшной стенки, в которой будут предусмотрены иммунологические и
сенсебилизирующие свойства.
AlloDerm (компании Life Cell. Corp., Woodlands, США) - это бесклеточный дермальный матрикс, разработанный из человеческого аллогенного трансплантата кожи с применением технологии низкотемпературной
лиофилизации. Изучению биоимплантата AlloDerm в качестве материала для герниопластики посвящено наибольшее количество работ и публикаций - 984 случая в 23 исследованиях [23,24]. В то же время, исходя из полученных результатов, частота рецидивов варьируется от 0 до 100%. Несмотря на то, что изучены ключевые вопросы применения данного имплантата в клинической практике, проспективные рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют. В сравнительном исследовании Gupta et al. (2006) изучалось применение биоимплантата AlloDerm и биоактивной сетки Surgisis (компании Cook Surgical) для пластики вентральных грыж [24]. Под наблюдением находилось 74 пациента в период с июня 2002 года по март 2005 года: пациенту выполнена операция с использованием биоактивной сетки Surgisis, а 33 пациентам - с применением AlloDerm. Анализ полученных данных показал, что послеоперационный диастаз и рецидив грыжи возникали в 24,2% случаев в группе пациентов, где для герниопластики применялся биоимплантат AlloDerm. С другой стороны, формирование серомы, выраженные послеоперационные боли часто возникали при использовании сетки Surgisis. В своем докладе Sailes et al (2010) приводит данные 10-летнего опыта применения синтетических и биологических материалов для пластики грыж передней брюшной стенки [25]. Из 545 пациентов, прооперированных за этот период, у 100 больных был применен биоимплантат AlloDerm в качестве пластического материала для герниопластики. Полученные результаты показали, что частота рецидивов остается на высоком уровне - 19% случаев. Hiles М. с коллегами [26] отметили, что биопластические материалы для абдоминальной хирургии требуют разработки новых показаний и технологий операционной техники. Поиск научных публикаций в базах данных PubMed и ScienceDirect по использованию различных биопластических материалов для общей хирургии показал, что существует большой опыт их применения для вентральной пластики и практически отсутствует при других локализациях грыж передней брюшной стенки. В систематическом обзоре Ellis C.V., Kulber D.A. исследовали преимущества использования бесклеточного дермального матрикса в реконструкции брюшной стенки [26]. Бесклеточный дермальный матрикс
используется в реконструкции брюшной стенки в широком диапазоне клинических ситуаций, в том числе при травмах, резекциях опухоли и пластике грыжи. Оперативные методы широко варьируются в клинических исследованиях. В условиях гетерогенности популяции пациентов и ограниченной интерпретации данных были выявлены вопросы, касающиеся высоких показателей рецидивов грыж при использовании бесклеточного дермального матрикса. Авторы пришли к выводу, что высококачественные данные, полученные из исследований I, II и III уровня, нуждаются в определении показаний для применения бесклеточного дермального матрикса и оптимальных хирургических методов для максимизации результатов в реконструкции брюшной стенки.
Материал SurgisisTM, полученный путем обработки свиной подслизистой тонкой кишки, применяемый для пластики паховых и вентральных грыж, является биологическим материалом, который полностью замещается нативной тканью в течение 6 месяцев после имплантации. Пилотное исследование, описанное Franklin et al. (2002) [27] показало высокую эффективность применения Surgisis - ни одного рецидива (0%) в 19 случаях пластики послеоперационных/вентральных грыж за
двадцатимесячный период наблюдения. Позже, в 2008 году, той же группой исследователей проведен анализ оперативного лечения 116 пациентов с грыжами передней брюшной стенки различной локализации:
послеоперационные, паховые, пупочные. Все случаи грыженосительства были инфицированы либо потенциально обсеменены. По результатам послеоперационного наблюдения в течение 20 месяцев рецидивы отмечались в 5,3% случаях [28]. По данным литературы, согласно материалам группы ученых во главе с Ueno et al. (2004) проведено когортное исследование по изучению применения биоимплантата Surgisis на 20 пациентах, которые подверглись герниопластике в условиях бактериального инфицирования [29]. Средний срок послеоперационного наблюдения составлял 16 месяцев, за которые было зафиксировано 6 случаев (30%) рецидивов заболевания. Helton et al. в своем докладе по применению Surgisis приводит данные об 53 пролеченных пациентах с вентральными грыжами в условиях потенциального «загрязнения» («чистые» - 41,5%, потенциально обсемененные - 24,5%, «загрязненные» - 34%) [28]. Общая частота рецидивов составила 17% (9 случаев). Существенное влияние на риск развития рецидива оказало состояние послеоперационной раны: при инфицированных ранах частота рецидивов достигала 39%, в то время как при «чистых» ранах процент рецидива не превышал 5%. Veritas Collagen Matrix - это имплантируемый хирургический пластырь, состоящий из несшитого бычьего перикарда. Veritas Collagen Matrix предназначен для использования в качестве имплантата для хирургического восстановления дефектов мягких тканей: восстановление брюшной и грудной стенок, усиление мышечного лоскута, и пластика грыжи (например, диафрагмальная, бедренная, послеоперационная, паховая, поясничная,
параколостомическая, скротальная, пуповинная грыжи). Однако отмечается недостаточность научных доказательств клинической эффективности Veritas Collagen Matrix для использования в качестве имплантатов для хирургического восстановления дефектов мягких тканей. По данным литературы определено только одно ретроспективное исследование, проведенное Limpert et al. по оценке эффективности биоимплантата Veritas в качестве материала для герниопластики. У 26 пациентов, прооперированных по поводу первичных или рецидивирующих грыж передней брюшной стенки, частота рецидива в период шестимесячного наблюдения составила 19%. Из последних исследовательских данных выявлено, что существует прямая связь между количеством имплантата, иммунологической реакцией и окислительным стрессом организма человека. Из исследования Donati М.и Brancato G., в котором изучено 61 клинический случай герниопластики, были выяснены уровни маркеров воспаления
(интерлейкин-6 [^-6] и фактор некроза опухоли-а [TNF-а]) и маркеров окислительного стресса (восстановленный глутатион [GSH] и гидропероксиды липидов ^ООН]). Установлено, что уровень интерлейкина-6 не менялся в временном диапазоне (Р = 0,3, 0,7, 0,8 после 6, 72 и 288 часов соответственно). Значимая разница была обнаружена через 72 часа для ФНО-а (Р = 0,01), через 6 часов - Р < 0,01 и через 72 часа - Р = 0,05. Окислительный стресс организма человека зафиксирован с прямым увеличением уровня фактора некроза опухоли -а [Т№-а]. Основным выводом из данного исследования является , что основная иммунологическая реакция организма на прямую зависит от объема имплантируемого вещества.
Проведение всех этапов анализа децеллюляризированных матриксов является обязательным и должно выполняться наиболее полным образом. При использовании
внеклеточного матрикса ксенобрюшины наблюдается более благоприятное течение послеоперационного периода с достоверно меньшими раневыми осложнениями в виде нагноения послеоперационной раны и некрозом имплантата[30-32]. На сегодняшнее время до сих пор остается вопрос, какое первичное сырье лучше использовать для получения биологических имплантатов. Выводы: За последнее время разработано множество биоимплантов, применяемых при пластике дефектов передней брюшной стенки, но остается много проблем, связанных с иммуннологической реакцией реципиента, что приводит к развитию осложнений. Это свидетельствует о необходимости продолжить поиск наиболее доступных, высокотехнологичных и биосовместимых биоматериалов в герниологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Snyder D.L., Sullivan N., Schoelles K.M. Skin substitutes for treating chronic wounds. Technology Assessment Report. - London: ECRI Institute Evidence-based Practice Center (EPC), 2012. - 290 р.
2 Hsu P.W., Salgado C.J., Kent K et al. Evaluation of porcine dermal collagen (Permacol) used in abdominal wall reconstruction // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2009. - №62(11). - Р. 1484-1489.
3 Connolly P.T., Teubner A., Lees N.P. et al. Outcome of reconstructive surgery for intestinal fistula in the open abdomen // Ann Surg. -2008. - №247(3). - Р. 440-444.
4 Armellino M.F., De Stefano G., Scardi F. et al. Use of Permacol in complicated incisional hernia // Chir. Ital. - 2006. - №58(5). - Р. 627-630.
5 Abdelfatah M.M., Rostambeigi N., Podgaetz E., Sarr M.G. Long-term outcomes (>5-year follow-up) with porcine acellular dermal matrix (Permacol) in incisional hernias at risk for infection // Hernia. - 2015. - №19. - Р. 135-140.
6 Badylak SF. The extracellular matrix as a biologic scaffold material // Biomaterials. - 2007. - №28(25). - Р. 3587-3593.
7 Crapo PM, Gilbert TW, Badylak SF. An overview of tissue and whole organ decellularization processes // Biomaterials. - 2011. -№32(12). - Р. 3233-3243.
8 Badylak S.F., Taylor D., Uygun K. Whole-organ tissue engineering: decellularization and recellularization of three-dimensional matrix scaffolds // Annu. Rev. Biomed. - 2011. - №13. - Р. 27-53.
9 Badylak S.F. The extracellular matrix as a biologic scaffold material // Biomaterials. - 2007. - №28. - Р. 3587-3593.
10 Gilbert T.W., Stewart-Akers A.M., Simmons-Byrd A. et al. Degradation and remodeling of small intestinal submucosa in canine Achilles tendon repair // J. Bone Joint Surg. - 2007. - №89(3). - Р. 621-630.
11 Dejardin L.M., Arnoczky S.P., Ewers B.J. et al. Tissue-engineered rotator cuff tendon using porcine small intestine submucosa. Histologic and mechanical evaluation in dogs // Amer. J. Sports Med. - 2001. - №29(2). - Р. 175-184.
12 Gilbert T.W., Nieponice A., Spievack A.R. et al. Repair of the thoracic wall with an extracellular matrix scaffold in a canine model // J. Surg. Res. - 2008. - №147(1). - Р. 61-67.
13 MacLeod T.M., Sarathchandra P., Williams G. et al. Evaluation of a porcine origin acellular dermal matrix and small intestinal submucosa as dermal replacements in preventing secondary skin graft contraction // Burns. - 2004. - №30(5). - Р. 431-437.
14 Wainwright D.J. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the management of full-thickness burns // Burns. - 1995. -№21(4). - Р. 243-248.
15 Бадыров Р. М. Экспериментальное обоснование применения децеллюляризованного матрикса ксенобрюшины для пластики дефектов передней брюшной стенки: дисс. док. философии PHd. - Караганда: Карагандинский государственный медицинский институт, 2018. - С. 27-30.
16 Адамян, A.A. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности // Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов: материалы I междунар. конф. - М.: 2003. - С. 15-19.
17 Егиев В.Н, Лядов К.В, Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. - М.: 2003. - 145 с.
18 Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C., Halm J.A., Verdaasdonk E.G., Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia // Ann. Surg. - 2004. - № 240. - P. 578-583.
19 Flum D.R., Horvath K., Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis. // Ann. Surg. - 2003. - №237. - P. 129-135.
20 Gore D.C. Utility of acellular allograft dermis in the care of elderly burn patients // J. Surg. Res. - 2005. - №125. - P. 37-41.
21 Gupta A., Zahriya K., Mullens P. Ventral herniorrhaphy: Experience with two different biosynthetic mesh materials, Surgisis and Alloderm. //Hernia. - 2006. - №10(5). - P. 419-425.
22 Sailes F.C., Walls J., Guelig D. et al. Synthetic and biological mesh in component separation: a 10-year single institution review // Ann. Plast. Surg. - 2010. - № 64(5). - P. 696-698.
23 Ellis, C. Acellular dermal matrices in hand reconstruction / C. Ellis, D. Kulber //Plast. Reconstr. Surg. - 2012. - №130, Suppl 2. - Р. 256269.
24 Franklin M.E. Jr, Gonzalez J.J. Jr, Michaelson R.P. et al. Preliminary experience with new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields // Hernia. - 2002. - №6(4). - P. 171-174.
25 Franklin M.E. Jr, Trevino J.M., Portillo G. et al. The use of porcine small intestinal submucosa as a prosthetic material for laparoscopic hernia repair in infected and potentially contaminated fields: long-term follow-up // Surg. Endosc. - 2008. - № 22(9). - P. 1941-1946.
26 Ueno T., Pickett L.C., De la Fuente S.G. Clinical application of porcine small intestinal submucosa in the management of infected or potentially contaminated abdominal defects // J Gastrointest. Surg. - 2004. - № 8(1). - P. 109-112.
27 Helton W.S., Fisichella P.M., Berger R. et al. Short-term outcomes with small intestinal submucosa for ventral abdominal hernia // Arch. Surg. - 2005. - № 140(6). - P. 549-560.
28 Limpert J.N., Desai A.R., Kumpf A.L. Repair of abdominal wall defects with bovine pericardium // Am. J. Surg. - 2009. - № 198(5). - P. 6065.
Вестник Ка^НМУ №1-2019
29 29)Donati M., Brancato G. Immunological reaction and oxidative stress after light or heavy polypropylene mesh implantation in inguinal hernioplasty: A CONSORT-prospective, randomized, clinical trial // Medicine. - Baltimore: 2016. - P. 95-101.
30 Абатов Н.Т., Бадыров Р.М., Каукенов Б.Н. Децеллюляризированная ксенобрюшина: изучение биосовместимости нового биологического имплантата для пластики дефектов передней брюшной стенки. Материалы Всероссийского студенческого научного форума с международным участием «Студенческая наука — 2016», апрель, 2016г. - СПб.: 2016. - С. 96-97.
31 Бадыров Р.М., Абатов Н.Т., Тусупбекова М.М., Альбертон И.Н., Матюшко Д.Н. Изучение биомеханических свойств нового биологического имплантата на основе внеклеточного матрикса ксенобрюшины для пластики дефектов передней брюшной стенки // Медицина и экология. - 2018. - №1. - С.123-127.
32 Н.Т. Абатов, М.М. Тусупбекова, Р.М. Бадыров, К.Р. Абугалиев, В.Б. Огай. Морфологические аспекты течения репаративного процесса при использовании внеклеточного матрикса ксенобрюшины для пластики дефектов передней брюшной стенки // Материалы международного симпозиума «Астана Биотех 2018», июнь 2018 г. - Астана: 2018. - С. 49-54.
Л.В. Максяткина, Н.Т. Абатов, Л.Л. Ахмалтдинова, Р.М. Бадыров, В.В. Трошин
Коммерциялыц емес акционерлк цогам «Караганды медицина университетi»
АЛДЬЩГЫ Ц¥РСАК; ЦАБЫРГАСЫНЬЩ АЦАУЛАРЫН ПЛАСТИКАДА БИОИМПЛАНТТАРДЫ ЦОЛДАНУ
(ЭДЕБИЕТКЕ ШОЛУ)
TY^im Бугшп кунге дейш биологиялык; имплантанттарды алу ушш кандай бастап;ы шиизатты жа;сы пайдалану мэселес калып отыр. Биоимплантаттарды жасаудыц эртYрлi эдiстерi эрбiр материал ушш эндогендж к;асиеттердi жеке аны;тайды жэне in vivo имплантациядан кейш эртYрлi биологиялык; жауаптардыц себебi болуы мYмкiн деп саналады. Жогарыда айтылгандар адам агзасына биологиялык; "уксас" жогары технологиялы; критерийлерге сэйкес келетiн целлюляризацияланган ксеногендi iшперденiц мысалында жаца биоимплант жасау кажеттшгш талап етедi.
ТYЙiндi сездер: хирургия, биоимплант, герниопластика, децеллюляризация, ксеногендi iшперде, жасушадан тыс матрикс.
L.V. Maxyatkina, N.T. Abatov, L.L. Ahmaltdinova, R.M. Badirov, V.V. Troshin
Not a commercial joint stock company «Medical University of Karaganda»
APPLICATION OF BIOIMPLANTS IN PLASTIC SURGERY OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL DEFECTS
(LITERATURE REVIEW)
Resume: At present, there is still a question of what primary raw materials are best used to obtain biological implants. It is believed that different methods of manufacturing bioimplants determine the endogenous properties for each material separately and can cause different biological response after implantation in vivo. The above dictates needing to create a new bioimplant, for the example of decellularized xenogenic peritoneum, which will meet high-tech criterias, biologically "similar" to the human body.
Keywords: medicine, compatibility, surgery, bioimplant, hernioplasty, decellularization, xenogenic peritoneum, extracellular matrix
УДК 617-089
2М.А. Булешов, 1Б.О. Аширов, 1Г.К. Каусова, 2А.М.Булешова, 2Д.М.Булешов, 1А.К. Илимова
1«КДСЖМ» Цазсщстан медицина университетI, Алматы, Цазсщстан, 2 Ц.А. Яссауи атындагы халъщаралъщ Цазщ^рк университетI, Шымкент, Цазщстан
^¥РСА^ ЦУЫСЫНЬЩ 0ТК1Р ХИРУРГИЯЛЬЩ АУРУЛАРЫ МЕН ОЛАРДЬЩ АСЦЫНУЫНА ЖЭНЕ 0Л1МШЕ АЛЫП КЕЛЕТ1Н ЦАТЕРЛ1 СЕБЕПТЕР1НЩ ТАРАЛУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Егде жастагы тургындардыц аурушацдыгы мен влiм кврсеткiштерiн тYзейтiн негiзгi себептердщ бiрiне цурсац цуысы агзаларыныц втюр хирургиялыц аурулары (ЩАвХА) жатады. 2010-2018 жылдары олардыцжалпы аурушацдыц децгеш 1272,10%ооо - ден 1335,75%ооо дейiн вскендiгiн кврсеттi. Осы ауруларды тYзейтiн нозологиялар жыл мезгiлдерiне байланысты цалыптасатындыгын кврсеттi. Осылайша эрбiр Yшiншi втюр аппендицит ауруы квктем мезгiлiнде, эрбiр твртiншiсi жазда, 22,9% цыста, 18,6% куз мезгiлiнде пайда болатындыгы аныцталды. втюр панкреатиттщ жартысынан астамы ^з мезгiлiнде, ал цалган жыл мезгiлдерiнде 11,7%-дан 18,2% дейiцгi децгеш кездесед1 втюр холецистит квктем жэне ^зг!' мезгыдер!' аса жиi (31,8% жэне 29,5%) кездеседi.Зерттелген 2010 -2018 жылдардагы кезецде влiм кврсеткiшiнiц 8,78%ооо-ден 9,10%ооо-гедешн вскендiгiн кврсеттi. влiм оцигаларына алып келетiн цурсац куысы агзаларыныц аурулары арасында вттр аппендицит, втюр панкреатит, втюр холецистит жэне асцазан мен iшектiц ойыц жарасы басым роль атцарады жэне осы нозологиялар егде жастагы тургындардыц влiмiнiц динамикалыц тургыда артуына себеп болуда. Ауруханадагы влiм оцигаларыныц артуына пациентердi ауру басталганнан кейiн дер кезнде жатцызбау, диагноздыц дурыс болмауы, тургындардыц вз денсаулыгына немцурайды царап, дэр^ергеуацтылы каралмауы, аурухананыц цабылдау бвлiмiнде диагнозы дурыс цойылмай, стационарга жатцызудан бас тартуы себеп болуда. ТYйiндi сездер: цурсац куысы агзаларыныц втюр хирургиялыц аурулары (ЦЦАвХА), сырцаттылык, влiм, цатерлi себептер,дер кезнде стационарга жатцызбау
Зерттеудщ мацыздылыгы. Корсак; куысы агзаларыныц етир хирургиялы; ауруларыныц ец езект мэселес егде жэне карт жастагы тyрfындардыц арасында осы ауруга шалдыадан адамдарды дер кезшде аны;тап, ;ажетт емдж шараларды уа;тысында жузеге асыру болып табылады. Алдыцгы мiндеттердi сапасыз орындаудан осы элеуметтж
топтаны тyрFындардыц арасында курса; куысыныц етюр хирургиялы; аурулары ас;ынып, олардыц арасында летальды; о;игалар арта тусуде.Сондыщтан курса; куысыныц етир хирургиялы; ауруларына шалдыадан егде жастагы тyрfындардыц арасында не себептен аурудыц ас;ынуы арту устшде жэне дер кезшде оларга ;ажетт
