CC BY
12
^ ¿t
Питания дитячо! xipyprii, ¡нтенсивноТ терапи i реашмаци у практищ пед1атра
УДК 616.24-008.64-036.11-06:616.94]-08-039.72:616.61-78
КУРОЧК1Н М.Ю, БОЯРСЬКА Л.М., ГРИГОР'ев В.О., ЧЕМЕРИС ю.о. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
ЗАСТОСУВАННЯ БкАРБОНАТНОГО ГЕМОД|АЛ13У В КОМПЛЕКСУЙ ¡НТЕНСИВЫЙ ТЕРАПИ СЕПСИСУ В Д|ТЕЙ, УСКЛАДНЕНОГО РЕСП|РАТОРНИМ ДИСТРЕС-СИНДРОМОМ
ДОРОСЛИХ
Резюме. Проведет до^дження гемодинамки, кислотно-лужного стану, кисневого статусу й токсемП у 15 дтей 1з тяжким сепсисом, ускладненим ресшраторним дистрес-синдромом дорослих. Доведена ефектившсть гемодiалiзу й плазмаферезу щодо зменшення токсемП i легенево'1 гiдратацii у комплека штенсивно'1 терапп у 5дтей.
Ключовi слова: дти, сепсис, ресшраторний дистрес-синдром дорослих, бкарбонатний гемодiалiз.
Вступ
Летальшсть при тяжкому сепсис (пов'язана з шфекщею органна дисфункщя або гiпоперфузiя тканин) i септичному шощ (гiпотензiя, не контро-льована шфузшною терашею, у поеднанш з ор-ганною дисфункцiею або гiпоперфузiею тканин) у бiльшостi лiкувальних установ залишаеться дуже високою [6]. За даними рiзних авторiв, поеднання дихально! i нирково! недостатностi призводить до 90% летальност при розвитку синдрому полюрган-но! недостатностi (СПОН), а при залученш до пато-лопчного процесу трьох i бiльше систем летальшсть наближаеться до 100 % [3]. 1нтенсивна терашя сепсису, шфекцшно-токсичного шоку включае: свое-часну санацш осередку iнфекцi'i, адекватне об'емне заповнення ОЦК, ращональну антибiотикотерапiю, гемодинамiчну пiдтримку вазопресорами, ресшра-торну шдтримку — ранне переведення на штучну вентиляцiю легень (ШВЛ). Застосування гемодiа-лiзу (ГД) при сепсисi рекомендують при розвитку гостро! нирково! недостатност (ГНН), проте вплив ГД на стан легенево! пдратаци i кисневий статус, кислотно-лужний стан при розвитку ресшраторно-го дистрес-синдрому дорослих (РДСД) у дией ви-вченi недостатньо, що викликало необхiднiсть ви-вчення дано! проблеми.
Мета. Визначити ефектившсть гемодiалiзу й плазмаферезу в дггей iз сепсисом, ускладненим РДСД i СПОН, шляхом вивчення гемодинамши, транспорту кисню та ступеня токсемп у процесi штенсивно! терапп.
MaiepiaA i методи досл1дження
Аналiзувалися i дослiджувалися показники центрально! гемодинамши, кисневого статусу, кислотно-лужного стану i токсемi! у 15 дггей i3 сепсисом у ввд 3—14 рошв, ускладненим СПОН i РДСД: центральну гемодинамiку й трансторакальний Тмпеданс — методом тетраполярно! реоплетизмографп на Реоаналь заторi; кислотно-лужний стан — мшроелектродним методом за допомогою апарата Easy blood gas; показники кисневого статусу (шдекс тканинно! доставки кисню, iндекс тканинного споживання кисню, по-казник кисневого режиму) розраховували на шдста-вГ даних серцевого iндексу й насичення гемоглобшу киснем в артерГальнГй i венознш кровГ [4]; показник кисневого режиму (ПКР) — вгдношення шдексу тканинно! доставки кисню (ДО2) до тканинного споживання кисню (СО2) вважали напруженим при по-казнику 2—3 ум.од; патолопчним — менше 2 ум.од; збалансованим — 3—3,5 ум.од.; надмГрним — понад 3,5 ум.од. [5]; рГвень токсемГ! — за динамшою речовин середньомолекулярно! маси (СМ) — модифГкований метод ГабрГеляна [1]. ДослГдження проводилися на спектрофотометрГ СФ-46 при довжинГ хвилГ 254 нм (фракцГя нуклеопроте!дiв — СМ1); при довжиш хвилГ 280 нм (фракшя ароматичних амiнокислот — СМ2). Рiвень СМ виражали в одиницях оптично! щГльностГ. Належнi величини СМ при дослщженш 56 проб здорових донорГв склали: СМ1 — 0,340 ± ± 0,005 од.опт.щш.; СМ2 — 0,156 ± 0,010 од.опт.щш. Пульсоксиметрiю й монГторинг артерТального тис-ку проводили на апарат «Ютасока 200»; централь-
Питания дитячо1 хipуpгii, iHmeHcuBHoimepaniiiреатмацИу практиц nediampa - 1(22) • 2010
Таблиця 1. Показники гемодинамки в дтей дослджуваних груп
Досл. група Етап досл. HbaO2 % ' HbvO2 % ' CI, л/хв/м2 У1' мл/м2 ЦВТ' мм вод.ст. Трансторак. 1мпеданс, Ом САТ, мм рт.ст. Щогод. дiуреЗ' мл/кг/год
1-ша (n = 5) 1 88,70 ± 1,86 58,3 ± 3,1 5,17 ± 0,20 29,2 ± 3,1 45,0 ± 3,0 24,0 ± 1,5 70,0 ± 3,0 1,00 ± 0,15
2 92,7 ± 1,5* 54,2 ± 2,7 5,07 ± 0,30 31,1 ± 2,8 65,0 ± 5,0* 30,0 ± 1,0* 72,0 ± 3,5 1,50 ± 0,11*
3 96,60 ± 1,06* 68,3 ± 2,2* 4,48 ± 0,20* 29,8 ± 2,9 75,0 ± 4,0* 35,0 ± 2.0* 73,0 ± 4,0 2,00 ± 0,15*
2-га (n = 10) 1 90,2 ± 2,5 52,0 ± 3,0 5,52 ± 0,10 32,1 ± 2,1 80,4 ± 3,0 26,0 ± 3,0 66,0 ± 3,3* 0,5 ± 0,1
2 90,6 ± 1,8* 42,6 ± 2,4* 3,60 ± 0,24* 24,2 ± 3,5* 134,8 ± 5,0* 24,5 ± 2,5* 56,0 ± 2,8* 0,30 ± 0,12*
3 89,0 ± 1,5* 34,7 ± 2,0* 2,80 ± 0,26* 20,2 ± 3,2* 155,4 ± 8,0* 25,5 ± 2,0* 52,0 ± 2,0* Анурiя
Примтка: * — вщмшност в1рогщн1 (Р < 0,05).
Таблиця 2. Показники кисневого статусу й токсемн у дтей дослджуваних груп
Досл. група Етап досл. рН (вена) ВЕ, ммоль/л СМ1' од.опт.щiл. СМ2, од.опт.щiл. СМ1/СМ2, ум.од. ДО2' мл/хв/м2 СО2' мл/хв/м2 ПКР, ум.од.
1-ша (n = 5) 1 7,27 ± 0,02 -7,0 ± 0,2 0,42 ± 0,03 0,25 ± 0,02 1,65 ± 0,05 645,2 ± 35,0 223,9 ± 22,4 2,89
2 7,32 ± 0,01* -2,00 ± 0,15* 0,34 ± 0,04* 0,200 ± 0,015* 1,73 ± 0,02* 683,4 ± 38,0 285,5 ± 26,6 2,39
3 7,35 ± 0,02* -1,00 ± 0,22 0,33 ± 0,04 0,170 ± 0,027* 1,90 ± 0,01* 640,0 ± 48,0 188,1 ± 27,8* 3,4
2-га (n = 10) 1 7,28 ± 0,03 -10,0 ± 0,3 0,44 ± 0,02 0,280 ± 0,004 1,58 ± 0,03 700,4 ± 38,0 296,9 ± 22,4 2,36
2 7,25 ± 0,02* -12,0 ± 0,5* 0,47 ± 0,01* 0,32 ± 0,01* 1,48 ± 0,07* 458,6 ± 42,0* 243,0 ± 26,6 1,88
3 7,18 ± 0,03* -18,0 ± 0,3* 0,52 ± 0,02* 0,350 ± 0,004* 1,47 ± 0,08 350,5 ± 26,0* 213,0 ± 27,8 1,64
Примтка: * — в'щм'шност! в1рогщн1 (Р < 0,05).
ний венозний тиск визначали апаратом Вальдмана. Дослщжуваш дгги роздшеш на 2 групи: 5 дггей i3 позитивним результатом лшування i 10 дией i3 не-сприятливим результатом захворювання. У дгтей iз позитивним результатом лiкування провщним синдромом, що ускладнював переб^ сепсису, був РДСД (даних за ГНН не було); у 2-й груш сепсис ускладнив-ся — СПОН iз РДСД i ГНН. Дослщження проводили-ся у три етапи: шд час госпiталiзацil до ВА1Т, у про-цесi штенсивно! терапи i перед переведенням iз ВА1Т (або летальним кiнцем). У вмх дiтей дослiджуваних груп було не менше 2 iнфекцiйних вогнищ (пневмо-нiя й менiнгiт; пневмошя й остеомieлiт та iн.). У про-цесi штенсивно1 терапи ум дiти отримували антибю-тики широкого спектра ди iз урахуванням чутливостi до бaктерiaльноl флори; гемодинамiчна шдтримка проводилася дофамiном або добутамiном у дозах 5— 20 мкг/кг/хв; шфузшна дезiнтоксикацiйна терапiя — кристалощами (фiзiологiчний розчин) i колодцами (рефортан, нативна плазма) у загальному об'eмi 30—50 % вщ фГзюлопчно! потреби в рщиш, остання частина вводилася ентерально через зонд. Дiтям до-слiджуваних груп робили дискретний плазмаферез i бiкарбонатний гемодiалiз ультрафiльтрацieю (вщ 3 до 10 сеансiв). Стан легенево1 пдратацп i контроль
за кшьшстю виведеноl рщини при проведеннi гемо-дiалiзу оцшювали за змiною трансторакального гм-педансу [2]. Стан легенево1 пдратацп i зменшення ll пiд час процедур гемодiалiзу вважали адекватним при шдвищенш трансторакального iмпедансу не менше 40 % вщ початкових 24 Ом до 34 Ом. Впро-ваджувався так само динамiчний рентгенологiчний контроль оргашв грудно1 клiтини, контроль маси тша. Статистична обробка результатiв проводилася за допомогою пакету прикладних програм (Statistica for Windows) iз використанням критерш Стьюдента. Рiзницю вважали вiрогiдною за р < 0,05.
Результати досл1дження та IX обговорення
При госпiтaлiзaцil до ВА1Т у дггей 1-l i 2-l груп спостерйалась гiпердинaмiя кровоо6Ггу за рахунок тахшарди, 6гльш виражена в 2-й груш (на 60 % вщ належних величин). В обох групах був вiдмiчений декомпенсований метaболiчний ацидоз, що вимагав проведення ШВЛ. Спостерiгaлося зниження трансторакального Тмпедансу на 75 % вщ середньовiко-вих значень, рентгенолопчно були виявленi ознаки дифузного штерстишального набряку легенiв; показники кисневого статусу характеризувалися в 1-й
1(22) • 2010
Питання дитячоi хирурги, тнтенсивно)' терапН i реам'мацНу практиц nediampa
3-й етап
Рисунок 1. Рентгенограми хворого з 1-i групи з сепсисом i РДСВ: п'щ час госп'пал'зацп до ВА1Т
(1-й етап), у процес iнтенсивноi' терапп, до якоi входили плазмаферез i сеанси гемод '1ал '1зу (2-й етап), i перед переведенням iз BAIT (3-й етап)
i 2-й групах шдвищенням ДО2 на 17,2 i 27,2 % вщпо-вiдно i ПО2 — на 48,6 i 97 % вщповщно, а показник кисневого режиму характеризувався як напружений (< 3 ум.од.). Рiвень токсемп був високим, що шдтвер-джувалося пiдвищенням СМ1 в обох групах на 29— 30 % i СМ2 вiдповiдно на 60 i на 79 % вщ середньовшо-вих значень. Щогодинний дiурез у 1-й груш складав 1 мл/кг/год, тодi як у дгтей 2-! групи спостерпалась олiгурiя (0,5 мл/кг/год). На другому еташ дослщжен-ня в дгтей 1-! групи зберiгалася гiпердинамiя крово-обiгу, спостерiгалось невiрогiдне зниження серце-вого iндексу (С1); а у хворих 2-! групи зниження С1 на 53,3 % вщ початкових даних супроводжувалося вiрогiдним пiдвищенням центрального венозного тиску (ЦВТ) на 67,0 %. Незважаючи на нормалiзацiю С1 (псевдонормодинамiя), в дiтей 2-! групи нароста-ли явища ацидозу й гшоксемп, а ДО2 не забезпечу-вала збiльшену тканинну потребу в кисш Показник кисневого режиму (1,88 ум.од.) вщповщав «патоло-пчному»; зберпалися рентгенологiчнi ознаки на-бряку легешв, низький трансторакальний iмпеданс, наростали явища токсемп, рiвень СМ1 i СМ2 шдви-щився порiвняно з 1-м етапом на 6,8 i 14,2 % вщпо-вiдно, прогресувала олiгурiя аж до анурп. У дгтей, якi вижили, на 2-му еташ вiрогiдно знижувався рiвень СМ1 i СМ2 — на 19 i 20 % вiдповiдно вiд початкових показнишв, i хоча ПКР характеризувався ще як на-пружений (2,39), вщ^чена стабiлiзацiя показникiв кислотно-основного стану, рентгенолопчно — зна-чний регрес набряку легешв. На 3-му еташ досль дження в дггей 1-! групи повнiстю регресували явища легенево! гiпергiдратацii, iнтерстицiального набряку легешв, нормалiзувалися показники кислотно-лужного стану, кисневого режиму. С1 порiвняно з попередшм етапом вiрогiдно знизився (на 12 %) на тлi вiрогiдного зниження ПО2 — на 34 % порiвняно з 2-м етапом; ДО2 вiрогiдно не змiнювався i залишався майже на такому ж рiвнi, а показник кисневого режиму (ПКР) вщповщав збалансованому, тобто шдекс тканинно! доставки кисню в 3,4 раза перевищував ш-декс тканинного споживання. Показники токсикозу (СМ1 i СМ2) у цiй груш нормалiзувалися. У дiтей 2-! групи прогресивно зростали явища СПОН, олiгурiя переходила в анурш, серцева недостатшсть прогресувала. С1 вiрогiдно знижувався на 23 % порiвняно з 2-м етапом, не забезпечував належно! доставки кисню тканинам, ЦВТ вiрогiдно шдвищувався на 15 %, а ПКР вщповщав патологiчному режиму доставки й споживання кисню (1,64 ум.од.).
Висновки
1. Випереджуюче послщовне застосування в дгтей iз сепсисом i РДСД без ознак гостро! нирково! недо-статностi дискретного плазмаферезу та бшарбонат-ного гемодiалiзу сприяе регресу токсемп i легенево! гшерпдратацп.
2. Застосування бiкарбонатного гемодiалiзу в дь тей iз сепсисом i РДСД iз переважним ураження дихально! системи на фонi комплексно! штенсив-но! терапГ! допомагае усунути порушення кислотно-
Питания дитячоï х'рургп, 1'нтенсивно1 mepaniï i реат'мацИ'у практиц nediampa
1(22) • 2010
лужно! рiвноваги й кисневого режиму, який до 3-го етапу дослщження вiдповiдаe збалансованому, що зрештою дозволяе добитися зниження летальност в цiй групi.
3. Застосування бшарбонатного гемодiалiзу й плаз-маферезу в комплексi штенсивно! терапп у дiтей iз сепсисом i СПОН при ураженнi бiльше трьох життево важливих систем не мало позитивного результату i не вплинуло на результат захворювання.
Список л1тератури
1. Киреев С.С., Багмут Т.А., Курочкин М.Ю., Копылов С.М. Способ прогнозирования токсико-септического заболевания у детей: Патент на изобретение № 2070328, 1996 г.
2. Курочкш М.Ю., Лятуринська О.В., Курочкш Ю.Ф. Профыактика ятрогенних ускладнень шфузшног mepaniï при критичних станах у dimeü. // Вкник Вiнницького державного медичногоутверситету. — 2002. — С. 78-79.
3. Марини Д.Д., Уилер А.П. Медицина критических состояний. — М.: Медицина, 2002. — С. 706-729.
4. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. — М.: Медицина, 1988. — 288 с.
5. Шифрин Г.А. Методика системно-количественной оценки гомеостаза. Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии: Тез. докл. — Запорожье, 1989. — С. 133138.
6. Delinger R.P. Cardiovascular management of septic shock // Crit. Care. Med. — 2003. — 31. — 946-55.
Отримано 18.06.09 □
Курочкин М.Ю., Боярская А.Н., Григорьев В.А., Чемерис Ю.А.
Запорожский государственный медицинский университет
ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТНОГО ГЕМОДИАЛИЗА В
КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОГО РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ ВЗРОСЛЫХ
Резюме. Проведены исследования гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, кислородного статуса и токсемии у 15 детей с тяжелым сепсисом, осложненным респираторным дистресс-синдромом взрослых. Доказана эффективность гемодиализа и плазмафереза в уменьшении токсемии и легочной гидратации в комплексе интенсивной терапии у 5 детей.
Ключевые слова: дети, сепсис,респираторный дистресс-синдром взрослых, бикарбонатный гемодиализ.
Kurochkin M.Yu., Boyarskaya L.M., Grigor'yev V.A., Chemeris Yu.O.
Zaporizhya State Medical University, Ukraine
USE OF HYDROCARBONATE HEMODIALYSIS IN COMPLEX INTENSIVE THERAPY OF SEPSIS COMPLICATED WITH ADULTS' RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN CHILDREN
Summary. The haemodynamics, acid-based balance, oxygen status and toxemia were estimated in 15 children with severe sepsis complicated with adults' respiratory distress syndrome. There has been confirmed the hemodialysis and plasmapheresis efficiency in toxemia reduction and pulmonary hydration in a complex intensive therapy in 5 children.
Key words: children, sepsis, adults' respiratory distress syndrome, hydrocarbonate hemodialysis.
90
^¿Г/ребёнка
