CC BY
38
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ / MODERN TECHNOLOGIES OF REHABILITATION
Do—ruman Al F, Adi en E, Ku timur S, Ghrer MA. The role of protozoan parasites in etiology of urticaria [Роль протозойных паразитов в этиологии крапивницы]
Turkiye Parazitol Derg. 2009;33(2):136-9.
С целью исследования возможной связи между паразитами и хронической крапивницей, распространенности кишечных простейших были исследованы образцы кала у пациентов основной группы (n=55) и здоровых (контрольная группа, n=43). Для обнаружения Giardia intestinalis (G. intestinalis) использован иммуноферментный анализ. У 29,1% пациентов были обнаружены Blastocystis hominis и G. intestinalis. В контрольной группе только у 11,6% была обнаружена протозойная инфекция, представленная лишь B. hominis. Не было выявлено статистически значимых различий между основной и
контрольнои группами относительно частоты обнаружения. Пациенты, инфицированные простейшими, получали специфическую антипаразитарную терапию. У семи пациентов симптомы постепенно исчезали, у шести - сохранялись рецидивы. Три пациента пропустили контрольное посещение, поэтому течение болезни не было оценено. Таким образом, простейших следует рассматривать в этиологии хронической крапивницы и анализ кала должен быть включен в рутинные исследования у этих больных.
О.Р.
Применение бальнеотерапии в лечении
о о
аллергических заболевании у детей
М.А. Хан, И.В. Аджимамудова, Н.А. Лян, Е.Л. Вахова ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии»
Минздрава России
Balneotherapy application in treatment of allergic diseases at children
M.A. Khan, I.V. Adzhimamudova, N.A. Lyan, E.L. Vakhova
Methods of a balneotherapy find broad application both in resorts, and in extra resort conditions. At children with atopic dermatitis and bronchial asthma with success dry carbon dioxide bath are applied. Advantage is lack of hydrostatic and temperature influence of water. In the mechanism of medical action of dry carbon dioxide bath on a human body stimulation of the major links of oxygen-transport function for hypoxia elimination, and also microcirculation improvement are important. long supervision testify to decrease in weight of a course of a disease, decrease in volume of medicamental loading.
Сохраняющиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей, сложности фармаколо-
гической коррекции хронических заболеваний определяют возрастающий интерес врачей к применению различных природных и преформиро-ванных физических факторов в комплексных программах профилактики, лечения и реабилитации. В настоящее время методы бальнеотерапии находят широкое применение как на курортах, так и во внекурортных условиях. Их использование в педиатрии имеет свои особенности, обусловленные своеобразием возрастной реактивности детского организма.
Среди разнообразных видов бальнеотерапии важное место занимают углекислые ванны, давно и успешно использующиеся при лечении различных заболеваний. В курортной терапии Франции, Чехии, Германии, Италии, Польши, а затем России (Кисловодск) углекислые ванны применялись с XVIII века [1-3]. В 1963 году Ворониным А.М. и в 1970 году Олефиренко В.Т. доказано их комплекс-
22
ное воздействие на организм, складывающееся из теплового, механического и химического факторов.
В настоящее время имеется большое количество работ, посвященных изучению роли углекислого газа в организме. Известно, что в состоянии покоя в организме продуцируется 300 мл/мин СО2, при физической нагрузке продукция углекислого газа возрастает в 5 раз. Около 10% этого количества находится в крови в растворенной форме и около 90% - в химически связанном виде и выводится легкими [3, 4].
В нормальных условиях определенное равновесие между связанными и свободными формами кислорода и углекислого газа зависит от напряжения кислорода и рН крови. Способность гемоглобина связывать кислород уменьшается с понижением рН (ацидоз). Повышение напряжения углекислого газа в крови и тканях снижает рН среды и увеличивает легкость отдачи кислорода тканям. Исследованиями Cummin A.R. (1983) была доказана важность регуляции газового состава крови с задержкой и накоплением углекислоты, что способствовало ускорению образования ионов водорода, увеличению диссоциации оксигемоглобина и проникновения кислорода в ткани, усилению напряжения кислорода в них и нормализации показателей кислотно-основного равновесия.
Результаты исследований других авторов [1, 5] показали, что при воздействии углекислых ванн происходит постепенное снижение напряжения кислорода, повышение напряжения углекислоты в венозной крови и одновременно обратное повышение напряжения кислорода и снижение напряжения СО2 в артериальной крови. Эти данные подтвердили происходящее под влиянием углекислых ванн увеличение доставки О2 тканям и улучшение его утилизации. Возникающее при этом снижение систолического АД, урежение пульса и таким образом уменьшение минутного объема крови оказали благоприятное влияние на газообмен в легких.
Установлено, что проникая через неповрежденную кожу в организм, углекислота раздражает экстра- и интерорецепторы, эффекторные образования [4, 6]. Углекислый газ вызывает образование биологически активных веществ, с чем связана развивающаяся реакция со стороны сосудов кожи. В основе кожной гиперемии лежит расширение
артериол, увеличение числа функционирующих капилляров, приводящих к значительному перераспределению крови в организме и повышению объема циркулирующей крови до 30% [2, 7].
Существенным является гемодинамический ответ организма на углекислые ванны, проявляющийся чередованием во время процедуры периодов мобилизации функции системы кровообращения (кратковременной гипоксемии) и периодов разгрузки, периодов вегетативной лабильности и стабильности. С этим механизмом связывают тренирующее действие углекислых ванн.
Под воздействием углекислоты за счет расширения артериол и капилляров происходит снижение общего периферического сопротивления и усиление венозного возврата крови, что способствует увеличению сердечного выброса и эконо-мизации работы сердца. При этом удлиняется диастола, урежается частота сердечных сокращений. Приспособительные реакции организма к избыточному количеству углекислого газа и недостатку кислорода обеспечивают нормальную работу сердечно-сосудистой системы в условиях гипоксии.
Отмечено увеличение активности противо-свертывающей системы, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови, повышение функциональных способностей мышечной системы под влиянием углекислых ванн. Совокупность этих процессов значительно усиливает энергетику мышечного сокращения [8-10].
Под действием углекислоты, поступающей в организм больного через кровь, выявлены благоприятные изменения в состоянии дыхательного и сосудодвигательного центров. Действие углекислого газа на дыхательный центр проявляется в углублении и урежении дыхания, облегчении возврата крови к сердцу, улучшении вентиляции и газообмена в легких [6, 11]. Раздражение рецепторов сосудодвигательного центра, а также вдыхание выделяющейся из ванны углекислоты, поступающей из легких в кровь, приводят к усилению тонуса блуждающего нерва, что также способствует уменьшению постнагрузки и облегчению работы сердца во время приема процедуры [12, 13].
Вместе с тем использование водных углекислых ванн ограничено у пожилых, ослабленных пациентов и тем более у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания даже при умеренно выраженных нарушениях, а
также у детей младшего возраста вследствие гидростатического давления воды в ванне, что способствует повышению внутригрудного давления, увеличивающего венозный возврат к сердцу.
В последние годы активно применяются «сухие» углекислые ванны (СУВ), которые благодаря использованию специальных установок позволяют воздействовать на пациента углекислым газом и исключить механическое (гидростатическое) и температурное воздействие воды, а также нежелательный ингаляционный компонент водной процедуры, ограничивающие применение водных углекислых ванн при целом ряде патологических состояний. Отсутствие гидростатического фактора и ингаляционного поступления углекислого газа в организм при проведении процедур дает возможность применять данный вид бальнеолече-ния у пациентов с низкими адаптационными резервами сердечно-сосудистой и легочной систем.
Известно, что СУВ оказывают влияние на дыхательный центр, нормализуя биомеханику дыхания, процессы вентиляции и газообмена в легких, улучшают периферическое кровообращение и метаболические процессы в тканях, повышают кислородтранспортную функцию крови, оказывают сосудорасширяющее, гипотензивное и тренирующее к гипоксии действие [1, 7].
Установлено, что СУВ оказывают тонизирующее действие на адаптационные процессы в организме, повышают выносливость к физическим нагрузкам. Многогранное действие СУВ способствует нормализации кровоснабжения, трофических процессов, улучшению мышечного сокращения и восстановлению иммунологической реактивности организма.
Адаптация к гипоксии влияет и на нервную регуляцию сердца, увеличивая его резистентность к стрессовым ситуациям, активизируя рост коронарного русла и повышая концентрацию миогло-бина в миокарде. Все эти процессы повышают устойчивость сердечной мышцы к ишемическому повреждению [8, 9].
В условиях гипоксии повышается также устойчивость организма не только к недостаточному содержанию кислорода, но и к другим стрессовым факторам и агентам внешней среды (Стрелков Р.Б., 1987). Отмечено нормализующее действие углекислоты на симпато-адреналовую систему (ШЫеЬгап^ Х, 1982; Мирзоян С.А., 1985).
Резюмируя изложенное, можно сделать вывод, что важным в механизме лечебного действия СУВ на организм человека является стимуляция важнейших звеньев кислородтранспортной функции для ликвидации гипоксии, а также улучшение микроциркуляции при одновременной перестройке вегетативной регуляции в сторону снижения симпатических влияний, обеспечивающей снижение потребности в кислороде. Вместе с улучшением доставки и утилизации кислорода тканями, вследствие кратковременных гипоксемических состояний во время бальнеопроцедуры СУВ оказывают тренирующее действие к гипоксии, способствуя совершенствованию адаптационных возможностей детского организма. Возникающее в результате лечения усиление периферического кровообращения и обмена веществ повышает противовоспалительные свойства и уменьшает отечность тканей организма. Нормализуя функциональное состояние центральной нервной системы и особенно ее вегетативного отдела, СУВ снижают тонус гладкой мускулатуры, улучшают проходимость бронхов и снижают степень бронхиальной гиперреактивности. Благодаря действию углекислого газа на дыхательный центр, в легких улучшаются процессы вентиляции и газообмена, оптимизируется дыхательный режим, что проявляется в углублении и урежении дыхания.
Современная терапия бронхиальной астмы (БА) направлена на уменьшение воспаления дыхательных путей, восстановление бронхиальной проходимости за счет уменьшения отека слизистой оболочки бронхов и гиперпродукции слизи, снятия бронхоспазма, нормализации газообмена и вентиляции в легких и располагает большим арсеналом медикаментозных средств [14, 15]. Наличие у детей с бронхиальной астмой сопутствующих нарушений функций многих органов и систем, дисбаланса иммунорегуляторных и обменных процессов, а также рост лекарственной непереносимости вызывает трудности в подборе оптимальной медикаментозной терапии и определяет значимость восстановительного физиотерапевтического лечения [16, 17].
В связи с этим разработка новых методов реабилитации детей с бронхиальной астмой и включение их в современную комплексную терапию этого заболевания является актуальной проблемой педиатрии.
Известно, что курортное лечение с большим набором реабилитационных мероприятий позволяет существенно повысить качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, продлевая сроки ремиссии, адаптируя их к физическим нагрузкам и снижая количество применяемых медикаментов. В настоящее время в детских санаториях и курортах пульмонологического профиля активно используются климатические, бальнеологические факторы, пелоидотерапия, талассотерапия, электролечение, массаж и методы лечебной физкультуры. Однако перемена климата, длительные переезды, связанные с этим нагрузки для организма и дополнительная сенсибилизация делают широкое распространение курортной терапии затруднительным и значительно снижают результаты реабилитации. В связи с этим перспективным является применение отдельных физиотерапевтических факторов, в частности ванн мягкого воздействия, к которым относят «сухие» углекислые ванны
Обоснованием для применения СУВ при заболеваниях органов дыхания является их многостороннее влияние на организм. Углекислый газ снижает возбудимость рецепторов слизистых оболочек и способность гладкомышечных структур к спазмам, временно повышает рН крови и через центральные механизмы способствует углублению дыхания, улучшению вентиляционной способности, увеличению перфузии газов в легких. Облегчение отдачи кислорода эритроцитами и увеличение экстракции его тканями вследствие улучшения микроциркуляции способствует повышению энергетического обеспечения мышечного сокращения. Имеющиеся результаты научных клинических исследований [18] подтверждают целесообразность использования этих ванн при хронических заболеваниях легких (хронический бронхит, в том числе с бронхоспа-стическим синдромом, бронхиальная астма сред-нетяжелого течения, хроническая пневмония), а также при вялотекущем затянувшемся обострении с минимальной степенью активности воспалительного процесса. Было выявлено улучшение функции внешнего дыхания, клинических проявлений заболевания, выражавшееся в облегчении выделения мокроты, уменьшении кашля, одышки при физической нагрузке, повышении физической активности на фоне курсового лечения СУВ.
Данные указанных исследований показывают, что СУВ улучшают легочную и системную гемодинамику. Использование СУВ приводит к снижению сокращения сосудов легких мелкого и среднего калибра, активации венозного оттока, что обуславливало снижение давления в системе малого круга кровообращения. Наряду с этим наблюдаются благоприятные изменения иммунологических показателей, в основном в клеточном звене иммунитета. Отмечаются выраженное улучшение газообмена, вследствие чего уменьшается компенсаторная гипервентиляция [19-21].
Способность углекислоты активизировать кровообращение тканей, нормализовать окислительно-восстановительные процессы, улучшать бронхиальную проходимость наряду с ускорением диссоциации оксигемоглобина и отдачи кислорода в кровь с повышением поглощения кислорода из вдыхаемого воздуха являются важным механизмом действия СУВ при бронхиальной астме. По данным Даниэльян Л.Г. (1989), Полонской Н.Б. (2006), Деминой С.В. (2009) [22-25] применение СУВ в комплексном курортном лечении детей, больных бронхиальной астмой, в том числе отягощенной невротическими расстройствами, способствует повышению эффективности терапии и предупреждению прогрессирования заболевания.
Проведены исследования, где дано научное обоснование возможности применения СУВ при бронхиальной астме у детей. Клинические наблюдения, функциональные и лабораторные методы исследования проведены у 84 детей, больных бронхиальной астмой, в возрасте от 5 до 14 лет, в сравнительном аспекте [26]. Основную группу составили 50 больных, получавших СУВ. Контрольную группу составили 34 ребенка, получавшие паровоздушные ванны без подачи углекислого газа. Отмечена хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций.
Среди обследованных преобладали дети со среднетяжелым течением заболевания (38,1%). Легкое течение астмы отмечалось у 35,7% детей, тяжелое - у 26,2% детей.
В периоде обострения находились 19,0% больных, в периоде неполной ремиссии - 26,2% детей, в периоде ремиссии - 54,8% детей.
Основным клиническим симптомом бронхиальной астмы являлись приступы затрудненного
дыхания, возникавшие у 25,0% больных ежедневно или 1-3 раза в неделю, что обуславливало высокое потребление лекарственных средств. Сухой приступообразный кашель отмечался у 71,4% детей. При аускультации легких у 52,4% пациентов выслушивались сухие свистящие хрипы.
В исследовании использовали специальные методы обследования:
- компьютерная флоуметрия, позволяющая выявить наличие обструкции бронхов, степень нарушения вентиляционной способности легких;
- ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) для изучения влияния однократной процедуры на состояние бронхиальной проходимости, что позволяло определить адекватные параметры воздействия СУВ, оценить эффективность лечения, провести коррекцию назначенной терапии.
У большинства больных (78,6%) по данным компьютерной флоуметрии клинические симптомы бронхиальной астмы сопровождались нарушениями бронхиальной проходимости. При этом у 22,6% детей они имели генерализованный характер.
На основании проведенных исследований, у большинства больных выявлен дисбаланс показателей гуморального иммунитета, коррелировавший со степенью тяжести бронхиальной астмы и наличием сопутствующих аллергических заболеваний. Исследования цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12), играющих важную роль в регуляции продукции про- и противовоспалительных клеток, иммуноглобулинов и развитии атопической реакции показали выраженное повышение их исходных уровней у всех обследованных детей.
По данным ультразвукового исследования экскурсии диафрагмы и воздушности легких, отмечалось значительное снижение подвижности легких у 91,4% больных и гиперинфляция легочной ткани у 97,2%. Состояние воздушности легочной ткани было снижено в 2 раза по сравнению с нормой вследствие гиперинфляции легочной ткани.
У всех обследованных детей отмечалось снижение индивидуальных значений ПСВ.
Уже под влиянием однократной процедуры СУВ у 32% детей отмечалось уменьшение сухого кашля, исчезновение хрипов в легких, достоверно улучшились показатели ПСВ (р<0,05), у боль-
шинства детей (60%) отмечалась тенденция к снижению ЧСС и артериального давления.
К середине курса (5-я процедура) положительные сдвиги сохраняли ту же благоприятную направленность. Так, у 60% детей наблюдалось исчезновение приступов затрудненного дыхания и сухого кашля. У всех детей отмечался дальнейший прирост средней величины ПСВ, уменьшение суточных колебаний пиковой скорости выдоха.
К концу курса СУВ выраженность клинических симптомов бронхиальной астмы значительно уменьшилась. Так, приступы удушья исчезли у 16 детей (94,1%), сухой кашель - у 33 (89,2%), сухие хрипы - у 16 (84,2%) больных, что явилось основанием для снижения объема бронхоспазмолити-ческих средств у 94,1% детей, ранее их регулярно получавших, и противовоспалительной терапии у 89,2% больных. После 10-й процедуры отмечалось дальнейшее повышение и стабилизация индивидуальных значений пиковой скорости выдоха в среднем на 15%, у всех детей наблюдалась нормализация ЧСС и артериального давления.
Под влиянием СУВ по данным кривой поток-объем выявлена достоверная положительная динамика показателей бронхиальной проходимости (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях. Уже после однократной процедуры у 62,0% больных отмечался прирост ОФВ1, МОС25, МОС50 и МОС75. К середине курса сохранилась тенденция к дальнейшему повышению значений этих показателей. Так, после 5-й процедуры показатель ОФВ1 увеличился с 82,96±2,48% до 94,73±3,36% ДВ у 88,0% детей (р<0,05). МОС25 и МОС50 также значительно повысились по сравнению с исходными значениями.
К концу курса СУВ улучшение параметров ФВД отмечалось у 92,0% детей. Из них у 66,0% зарегистрирован прирост всех параметров ФВД. Улучшение проходимости периферических бронхов выявилось у 26,0% больных. При сравнительном анализе отмечалось более выраженное благоприятное влияние СУВ на показатели МОС50 (р<0,001) и МОС75 (р<0,01), характеризующих проходимость периферических бронхов. Положительная динамика параметров ФВД, достигнутая после курса СУВ, явилась следствием комплексного воздействия рефлекторного влияния на тонус бронхов и противовоспалительного
(в плане аллергического воспаления) эффекта СУВ.
После курса паровоздушных ванн, где отсутствует подача СО2, у всех детей контрольной группы было выявлено улучшение бронхиальной проходимости только на уровне центральных отделов.
По данным пикфлоуметрии у 85% больных отмечалось снижение суточных колебаний пиковой скорости выдоха, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости.
Проведенные исследования позволили выявить иммунокорригирующее действие СУВ. Под влиянием проводимого лечения отмечалось достоверное снижение повышенных показателей IgG и ^М (р<0,05) в сыворотке крови. Исходно сниженные уровни ^А в сыворотке крови повышались и достигли возрастной нормы. СУВ оказали благоприятное влияние на динамику общего ^Е в сыворотке крови. Так, к концу курса лечения высокий уровень общего ^Е в сыворотке крови снизился в 3 раза (с 780,31±20,60 до 272,53±12,80 мЕ/мл, р<0,05). Уменьшение концентрации общего ^Е в сыворотке крови коррелировало со снижением количественного содержания эозинофи-лов в периферической крови (с 10,06±0,76% до 4,62±0,33%, р<0,001), что указывало на уменьшение выраженности аллергического процесса.
Анализ динамики уровней ИЛ-10 и ИЛ-12 в мононуклеарах периферической крови выявил достоверное снижение и нормализацию их значений под влиянием СУВ у большинства детей (66,7%), что указывало на нормализацию процессов выработки про- и противоспалительных клеток и снижение аллергического воспаления.
Результаты эхокардиографического исследования легких свидетельствовали о достоверном увеличении экскурсии правого купола диафрагмы у 92% детей, больных БА (р<0,05). Полученные данные ультразвукового исследования являются свидетельством благоприятного влияния СУВ на сократительную силу диафрагмы и нормализацию акта дыхания.
При применении паровоздушных ванн у детей контрольной группы к концу лечения показатель движения и прирост экскурсии диафрагмы были менее выраженными.
Комплексная оценка результатов исследования позволила установить достоверно более высокую терапевтическую эффективность СУВ (88%) по
сравнению с паровоздушными ваннами (61,8%) у детей, больных БА (р<0,05). При этом под воздействием СУВ почти в 2 раза чаще отмечалось значительное улучшение, в 3 раза - улучшение.
Наблюдение за детьми в течение 6 месяцев после проведенного лечения выявило стойкий лечебный эффект СУВ, который выражался в прекращении приступов затрудненного дыхания у большинства больных, снижении тяжести течения заболевания, снижении объема медикаментозной нагрузки, улучшении бронхиальной проходимости на уровне как центральных, так и периферических бронхов.
Атопический дерматит (АД) является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний кожи у детей [27-31].
Лечение АД предусматривает устранение причинно-значимых аллергенов и неспецифических факторов, вызывающих обострение заболевания, наружную противовоспалительную терапию, применение увлажняющих и смягчающих кожу средств, антигистаминных препаратов.
Немедикаментозным методам лечения атопи-ческого дерматита в последнее время придается большое значение вследствие высокой частоты нежелательных эффектов при использовании лекарственных препаратов [29, 32]. Среди немедикаментозных средств физиотерапия занимает одно из ведущих мест.
Основными задачами физиотерапии при АД являются нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы, гипосенсибилиза-ция, а также успокаивающее, антитоксическое, противовоспалительное, рассасывающее, трофическое, противозудное и общеукрепляющее действие.
Известно, что непосредственное и рефлекторное действие углекислого газа на кожу, исключающее при этом воздействие воды, обеспечивает важные ответные реакции организма, направленные на коррекцию важнейших патогенетических звеньев многих наиболее распространенных болезней кожи. Наиболее характерными реакциями на воздействие углекислого газа на кожу и депонированного в ней углекислого газа является кратковременное возбуждение эфферентных нервных окончаний с последующим более длительным торможением [33], улучшение кровообращения кожи за счет раскрытия нефункциони-
рующих капилляров, ускорение кровотока, снижение внутрисосудистого свертывания и повышение текучести крови, снижение возбудимости нейро-рефлекторного аппарата кожи, образование в коже ряда вазоактивных химических веществ (гистами-на, ацетилхолина, кининов и др.). Совокупность таких процессов обеспечивает улучшение иммунологических защитных реакций кожи и трофики, ускорение процессов репарации, что способствует регрессу патологических изменений в коже, снижению аллергических реакций на экзогенные и эндокринные аллергены.
Важным механизмом действия СУВ при заболеваниях кожи является их воздействие на центральную и вегетативную нервную систему, способствующее уравновешиванию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, повышению силы нервных процессов, перестройке вегетативной регуляции деятельности многих систем в сторону парасимпатикотонии.
Немаловажную роль в лечебном действии углекислых ванн играют изменения, происходящие в нейрогуморальных и гормональных системах. Существенное антистрессовогенное (стресс-лими-тирующее) действие СУВ в виде снижения повышенной активности симпатико-адреналовой системы было доказано не только фактом нормализации экскреции катехоламинов с мочой, но и менее значительным повышением уровня адреналина при максимальной велоэргометрической нагрузке, проведенной в конце курса углекислых ванн, нормализацией функции аденогипофиза, умеренной стимуляцией кортикостероидной функции надпочечников, щитовидной железы и половых желез.
Реакции нервной, нейрогуморально-гормо-нальной систем и эндокринных желез обеспечивают иммуномодулирующее действие ванн на системном уровне - гуморальное и клеточное звенья иммунитета снижают аутоиммунные реакции организма. Ванны, улучшая кровоснабжение кожи, повышают утилизацию кортикостероидных гормонов на периферии, усиливают их специфическое действие. Совокупность местных процессов в коже с перестройкой общей иммунологической системы организма обеспечивает важнейшие механизмы лечебного действия, патогенетически обоснованного противовоспалительного и гипо-сенсибилизирующего действия «сухих» углекислых ванн при целом ряде заболеваний кожи. При
этом важно учитывать, что при использовании СУВ исключается воздействие самой воды на кожу, что является важным обстоятельством при лечении многих дерматозов. Клиническим выражением такого действия ванны является регрессия воспаления, аллергических проявлений и зуда, а также седативное действие.
По данным Гречишниковой И.В., Газизуллиной Л.Н. (1997) после курса лечения СУВ у 82% детей, длительно страдающих различными формами дерматозов (нейродермит, экзема, псориаз), отмечалось восстановление потоотделения, уменьшение инфильтрации, сухости кожи, шелушения, улучшилась микроциркуляция в дистальных отделах конечностей. Наблюдался выраженный седатив-ный эффект СУВ, способствующий уменьшению зуда, улучшению продолжительности и качества сна, дети становились более спокойными и уравновешенными.
По данным Массеровой В.В. (2010) [34, 35] проведенные исследования с целью оценки интенсивности клинических проявлений атопического дерматита и показателей миграционной активности лейкоцитов под влиянием «сухих» углекислых ванн применение «сухих» углекислых ванн в комплексном лечении детей с АД легкой и средней степени тяжести в хронической фазе показали, что СУВ способствуют уменьшению сухости кожи, зуда кожи, нормализации сна. Группу сравнения составили дети, получавшие паровоздушные ванны.
Оценка интенсивности клинических проявлений АД у детей в возрасте 8-15 лет проводилась с использованием индекса SCORAD [36] с учетом площади пораженной кожи, интенсивности кожного процесса, выраженности зуда и нарушений сна. Для оценки выраженности клинических симптомов атопического дерматита у детей в возрасте 4-7 лет использовался индекс TIS, включающий только объективные критерии (площадь поражения кожных покровов и интенсивность кожных проявлений) в связи с неспособностью респондентов провести оценку субъективных симптомов. Миграционная активность лейкоцитов оценивалась в тесте «кожное окно» по Rebuk в модификации Маянского Д.Н. (1996) [37].
Положительная динамика клинических симптомов (сухость кожи, зуд кожи, нарушение сна) отмечается у пациентов с эритематозно-сквамоз-
ной, эритематозно-сквамозной с лихенизацией и лихеноидной клинико-морфологическими формами АД. Терапевтическое действие СУВ сопровождается повышением миграционной активности мононуклеарных лейкоцитов в позднюю фазу «кожного окна», что свидетельствует об активизации репаративных процессов в коже. Использование СУВ в реабилитации детей с АД вызывает благоприятную перестройку вегетативной регуляции за счет повышения недостаточной активности как парасимпатического, так и симпатического отделов вегетативной нервной системы; нормализации вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения, что сопровождается уменьшением выраженности клинической симптоматики синдрома вегетативной дисфункции. Положительное влияние проявляется уменьшением частоты и интенсивности головных болей, частоты жалоб на головокружение, кардиалгии, утомляемость, одышку, чувство нехватки воздуха; нормализацией сна и показателей систолического артериального давления, нормализацией симпати-ко-адреналовых реакций в процессе проведения клиноортостатической пробы.
У детей, получавших паровоздушные ванны, статистически значимых изменений выявлено не было.
Включение СУВ в программу реабилитации способствует коррекции психоэмоционального состояния больных атопическим дерматитом в хронической фазе за счет снижения ситуативной тревожности и оптимизации показателей самооценки функционального состояния пациента (самочувствия, активности, настроения).
Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта, что характеризовалось сохранением положительных сдвигов показателей кардиоинтервалографии в течение 3 месяцев. Через 1 год после проведенного лечения у детей основной группы выявлено уменьшение частоты обострений (р<0,001) и увеличение продолжительности ремиссии с 7,08±0,28 месяцев до 8,88±0,36 месяцев (р<0,05). У пациентов группы сравнения статистически значимых изменений не выявлено.
Таким образом, применение бальнеотерапии, в частности «сухих» углекислых ванн, во внеку-рортных условиях является эффективным методом лечения аллергических заболеваний, который
обладает благоприятным последействием на клиническое течение болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Олефиренко В.Г. Водо-теплолечение. - М., 1986. - 285 с.
2. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник по физиотерапии для врачей. -Спб., 1999. - 251 с.
3. Komoto T., Komoto Y. Changes in tissue pressure of oxygen and carbon-dioxide in CO2 vapour bath// Japanese Ass. Physic. Med. Balneol. & Climat.-1982. - Vol. 46. - P. 76-83.
4. Kolesar J. CO2 -Therapie in der Tcshechoslowakei // Z.Phys. Med. Baln. & Med. Klimat. - 1990. -Bd. 19. - № 1. - S. 91-92.
5. Diji A., Greenfield A.D. The local effects of carbon dioxide on human blood vessels // American heart Journal. - 1960. - Vol. 60. - P. 907-914.
6. Айрапетова Н.С., Сорокина Е.И., Першин С.Б. Комплексное применение сухих углекислых ванн и ингаляций этимизола у больных с обструк-тивным бронхитом // Материалы IX Всесоюзного съезда физиотерапевтов и курортологов. - М., 1989. - С. 148-149.
7. Давыдова О.Б., Турова Е.А., Теняева Е.А. Применение сухих углекислых ванн в лечении больных сахарным диабетом с микро- и макро-ангиопатиями // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1995. - Wo 5. - С. 13-15.
8. Казец А.И., Тарасова А.С., Гриншпан И.С. Углекислые ванны в ранней профилактике гипертонической болезни и ишемической болезни у подростков с артериальной гипертонией при наследственной предрасположенности к этим заболеваниям // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1992. - № 5-6. - С. 18-22.
9. Клеменков С.В., Давыдова О.Б., Клеменкова Ж.Е. Влияние углекислых ванн на физическую работоспособность и экстр асистолию больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-1995- № 4. - С. 3-5.
10. Юбицкая Н.С., Еникеева Н.А. Вторичная профилактика гипертонической болезни углекислыми минеральными водами // Вопросы курор-
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ / MODERN TECHNOLOGIES OF REHABILITATION
тологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1996. - № 6. - С. 5.
11.Даниэльян Л.Г. Углекислые ванны в комплексе курортного лечения детей, больных бронхиальной астмой. // Одесский НИИ курортологии и медицинской реабилитации. Сб. науч. тр. -Одесса, 1991. - С. 24.
12.Мандрыкин Ю.В. Влияние сухо-воздушных радоновых ванн на регуляцию сердечного ритма и центральную гемодинамику у больных ишеми-ческой болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 1995. - 24 с.
13. Duling B.R. Oxygen carbon dioxide and hydrogen ion as local factors causing vasodilation // Mechanisms of vasodilation. - Karger. - 1978. - P. 193-205.
14. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. - М.: Атмосфера, 2007. -104 с.
15. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. -108 с.
16. Хан М.А., Конова О.М. Применение физиотерапевтических методов в лечении аллергических болезней у детей. // Детская аллергология. Руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. - М, 2006. - 688 с.: ил.
17. Детская аллергология. Руководство для врачей / под. ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. -М., 2006. - 301 с.: ил.
18. Жиров В.П. Влияние сухих углекислых ванн на функциональное состояние системы дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. - 21 с.
19. Давыдова О.Б., Турова Е.А., Теняева Е.А. Применение сухих углекислых ванн в лечении больных сахарным диабетом с микро- и макро-ангиопатиями // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1995. - № 5. - С. 13-15.
20. Олефиренко В.Г., Жиров В.П. Клинико-физиоло-гические основы лечебного применения углекислых вод //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1983. - № 2. -С. 68-73.
21. Komoto Y., Soda M., Hirai S. The beneficial effects on tissue perfusion with CO2 - baths // Z. Phys. Med. Baln. & Med. Klimat. - 1990. - Bd.19. - № 1. - S. 91.
22.Даниэльян Л.Г. Эффективность углекислых ванн в комплексе санаторно-курортного лечения детей, больных бронхиальной астмой / В кн.: Климатические и преформированные физические факторы в профилактике и реабилитации больных бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. - Ялта, 1989. - С. 177
- 179.
23.Даниэльян Л.Г. Углекислые ванны в комплексе курортного лечения детей, больных бронхиальной астмой. // Одесский НИИ курортологии и медицинской реабилитации. Сб. науч. тр. -Одесса, 1991. - С. 24.
24. Полонская, Н.Б. Применение сухих углекислых ванн в комплексе курортного лечения невротических расстройств у детей, больных бронхиальной астмой / Н.Б. Полонская: автореф. ... дисс. канд. мед. наук. - Пятигорск, 2006 - 23 с.
25.Демина С.В. Санаторно-курортное лечение детей, больных бронхиальной астмой и диски-незией желчного пузыря / С.В. Демина: автореф. ... дисс. канд. мед. наук. - Пятигорск, 2009
- 22 с.
26. Аджимамудова, И.В. «Сухие» углекислые ванны в терапии бронхиальной астмы у детей / И.В. Аджимамудова: автореф. дис.... канд. мед. наук.
- М., 2002. - 25 с.
27. Аллергология и иммунология: нац. рук. / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. - М., 2009. - 656 с.
28. Атопический дерматит у детей: современные эпидемиологические тенденции / Е.Г. Кондюрина, Т.А. Филатова, Т.Н. Елкина и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2004. - № 1 (111). - С. 3944.
29. Атопический дерматит у детей: клиническая характеристика и этапное лечение / Л.М. Огородова, В.К. Пашков, Т.А. Нагаева и др. -Томск, 2001. - 104 с.
30. Атопический дерматит у детей: руководство для врачей / Н.Г. Короткий, А.А. Тихомирова, А.В. Таганов и др. / под ред. Н.Г. Короткого. -Тверь, 2003. - 238 с.
31. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра //
Согласит. документ Ассоц. дет. аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 76 с.
32. Короткий, Н.Г. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Н.Г. Короткий, А.В. Таганов, А.А. Тихомиров / под ред. Н.Г. Короткого. - Тверь, 2001. - 528 с.
33. Груздев К.Д. Электрофизиологическая характеристика действия углекислых и сероводородных вод на рецепторы сосудов кожи // Вопр. курортологии и физиотерапии. - М.: Медицина, 1959. - С. 103-108.
34.Массерова В.В., Казначеева Л.Ф. Особенности показателей вегетативной регуляции у больных атопическим дерматитом на фоне вос-
становительного лечения // Сибирское медицинское обозрение . - 2010. - № 5. - С. 26-28.
35. Казначеева Л.Ф., Массерова В.В., Казначеев К.С., Геращенко Н.В. Клинические особенности течения атопического дерматита у детей при применении «сухих» углекислых ванн // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - № 2 (45). - С. 17-20.
36. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCO RAD Index (consensus report of the European Task Force on Atopic Dermatitis) // Dermatology, 1993; 186:23-31.
37. Маянский, Д.Н. Лекции по клинической патологии: руководство для врачей / Маянский Д.Н., Урсов И.Г. - Новосибирск, 1997. - 249 с. ■
РАЗДЕЛ VIII
ВЛИЯНИЕ СУПЕРАНТИГЕНА НА ОРГАНИЗМ
Е.Н. Супрун
Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва
Суперантигены (SAg) являются самыми мощными когда-либо обнаруженными митогенами Т-клеток. Концентрации менее 0,1 мкг/мл бактериальных SAg достаточно, чтобы стимулировать Т-лимфоциты неконтролируемым образом, что может привести в результате к резкому повышению температуры, шоку и даже смерти [1]. SAg представляют собой продукты метаболизма бактерий или вирусные белки. По сравнению с индуцированным антигеном Т-клеточным ответом, где 0,001-0,0001% Т-клеток активируются, SAg способны активировать 10-20% Т-клеток периферической крови [2].
Ответ Т-клеток на SAg не является кло-нальным - активируется большое количество разных Т-лимфоцитов. В то время как высокоспецифичное взаимодействие процес-сированного (обработанного) пептида, находящегося в комплексе МНС с а- и $-цепью TCR (Т-клеточного рецептора), является обязательным при антиген-специфической активации Т-клеток, SAg не подвергаются
внутриклеточному процессингу. Они в виде целых белковых молекул сначала связываются с МНС II класса, а затем с внешней стороной Vp-области TCR (рисунок 1). Активация SAg CD4+ Т-клеток приводит к массивному выделению провоспали-тельных цитокинов, таких как фактор некроза опу-
Рисунок 1. Схема активации Т-лимфоцитов антигеном и суперантигеном
Антигенпрезентирующая клетка
MHCII
Антиген
Ма
TCR
Ca
Vß Cß
Т-лимфоцит
Антигенпрезентирующая клетка
MHCII /
Суперан^и ген 1 \
Va TCR Ca Ь 1 'Vß
Cß
Т-лимфоцит
