CC BY
33
DOI: 10.23868/202011005
ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАРНЫМИ ФАКТОРАМИ РОСТА, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ
Поступила: 26.12.2019 Принята к печати: 05.09.2020 Опубликована on-line: 15.12.2020
М.В. Епифанова1, 2, А.А. Костин1, 3, М.Е. Чалый4, Б.Р. Гвасалия1,
Е.В. Гамеева2, С.А. Артеменко5, А.А. Епифанов6
1 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
2 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал Национального медицинского исследовательского центра радиологии, Москва, Россия
3 Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Калужская область, Обнинск, Россия
4 Медицинский научно-образовательный центр МГУ имени М.В. Ломоносова, Москва, Россия
5 Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
6 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
AUTOLOGIC PLATELET-RICH PLASMA USE IN VARICOCELECTOMY
M.V. Epifanova1' 2, A.A. Kostin1, 3, M.E. Chalyy4, B.R. Gvasalia1, E.V. Gameeva2, S.A. Artemenko5, А.А. Epifanov6
1 Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
2 P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — Branch of the National Medical Research Radiological Centre, Moscow, Russia
3 National Medical Research Radiological Centre, Obninsk, Kaluga region, Russia
4 Medical Research and Education Center of M.I. Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia
5 Central State Medical Academy of the Business Administration of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia
6 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
e-mail: epifanova_maYa@mail.ru
Варикоцеле — заболевание, охватывающее около 10% мужского населения. Данная патология рассматривается как одна из ведущих причин развития патозооспермии у мужчин и, как следствие, бесплодия. Эффективным лечением варикоцеле, существующим на данный момент, является только оперативное вмешательство. Однако остается ряд пациентов, проблема бесплодия которых остается нерешенной даже после проведенной операции. Это и заставляет искать новые подходы для лечения мужского бесплодия. Во всем мире активное развитие получило одно из направлений технологий регенеративной медицины — применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. Эта методика уже продемонстрировала свою эффективность и безопасность в различных доклинических и клинических исследованиях во многих областях медицины. К настоящему времени возрос интерес применения аутоплазмы, обогащенной тромбоци-тарными факторами роста, для лечения мужского бесплодия.
Ключевые слова: аутоплазма, обогащенная тромбоцитар-ными факторами роста (АОТ), варикоцеле, варикоцелэктомия, операция Мармара, сперматогенез, клеточные технологии, факторы роста, патозооспермия, мужское бесплодие.
Varicocele is a disease that is diagnosed in approximately 10% of males' population. There is data of varicocele which consider the condition as one of the most common causes of male infertility. It is only surgical treatment, to date, that is effective one. However, there is still a group of patients whose fertility problem have not been resolved with the varicocelectomy, that have led scientists to find new ways for treating male infertility. Regenerative medicine and platelet-rich plasma (PRP), in particular, have recently grown up rapidly worldwide. Many preclinical and clinical trials have already demonstrated PRP-therapy effectiveness and safety, despite the novelty of the method. This is why the interest in use PRP-therapy for treating male infertility has increased.
Keywords: platelet-rich plasma (PRP), varicocele, varicocelectomy, Marmar surgery, spermatogenesis, cell technologies, growth factors, pathozoospermia, male infertility.
Термин «варикоцеле» был впервые предложен T.B. Curling в 1843 г. [1]. Согласно определению O. Ivanissevich (1960), варикоцеле—это анатомо-клинический синдром, а именно патологическое расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика, клиническим проявлением которого является венозный рефлюкс [2].
По данным Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) от 2018 г., данная патология встречается у 11,7% всех взрослых мужчин и у 25,4% мужчин с отклонениями в спермограмме [3]. Существует взаимосвязь возникновения данного заболевания с возрастом пациентов — варикоцеле очень редко встречается у детей до 10 лет, затрагивает от 7-8% мальчиков 11-14 лет и до 14% подростков 15-19 лет [4], а частота возникновения данной патологии у взрослого населения повышается на 10% с каждым прожитым десятилетием [5].
Варикоцеле может протекать бессимптомно, а может вызывать дискомфорт или острые боли [6]. Наиболее тяжелыми осложнениями считают атрофию яичка, гипогонадизм, эректильную дисфункцию (ЭД) [7] и бесплодие [8, 9].
У 40% нефертильных мужчин причиной бесплодия является варикоцеле [8, 9]. Существует и обратная статистика, согласно которой у каждого пятого больного с варикозным расширением вен одного или обоих яичек, обнаруживают нарушение фертильности [10].
К причинам возникновения нарушения сперматогенеза и, как следствие, снижения фертильности принято относить множество факторов: повышение температуры и давления в мошонке, обусловленное затруднением и замедлением оттока венозной крови от яичка из-за отсутствия клапанов; гипоксию; накопление токсических
метаболитов, повреждающих сперматогенный эпителий и клетки Лейдига; нарушение гормональной регуляции, вследствие рефлюкса крови из надпочечниковой вены с повышенным содержанием биологически активных веществ, в том числе тестостерона, в расширенную, по причине стаза, яичковую вену, приводит к снижению продукции тестостерона самими клетками Лейдига по принципу отрицательной обратной связи и замедлению сперматогенеза в яичках; аутоиммунные процессы; апоп-тоз [11-13]. Повреждение в данных клетках и тканях может быть подтверждено обнаружением биомаркеров апоптоза (ВАХ, ВС1_2) и биомаркеров оксидативного стресса (ОС) — малондиальдегида (МЮА), и глутатионпероксидазы (ГП). однако это не единственные индикаторы повреждения. Известно, что роль РНК в клетке заключается не только в посредничестве между ДНК и белком. РНК—это мощный регулятор структуры генома и экспрессии генов, а микро-РНК может предоставить информацию об активности экспрессии генов сперматозоидов. В 2016 г. в Египте было проведено исследование М. Таутоиг с соавт. [14] по количественной оценке отношения уровня микро-РНК к маркерам ОС и апоптоза у бесплодных мужчин с варико-целе. Было обнаружено, что уровень содержания в сперме микро-РНК-122, микро-РНК-181а, микро-РНК-34с5 был достоверно снижен у бесплодных мужчин с варикоцеле и олигоастенотератозооспермией (ОАТ-синдром) по сравнению с группами, в которых не было отмечено снижение фертильности. Также уровень микро-РНК положительно коррелировал с некоторыми параметрами спермограммы (общим количеством сперматозоидов в эякуляте, общей подвижностью сперматозоидов, количеством сперматозоидов с нормальной морфологией) и отрицательно коррелировал с активностью маркеров ОС и апоптоза. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что снижение микро-РНК в сперме, наряду с увеличением маркеров оксидативного стресса и апоптотических маркеров, действительно являются признаками патологии, по которым можно судить о нарушенной функции семенников и снижении фертильности [15].
Генетические факторы, обусловливающие предрасположенность к варикоцеле, до конца не изучены. Полученные результаты первых исследований говорят о том, что определенную роль в развитии варикоцеле играют микроделеции в У хромосоме, хромосомные аномалии, аномальная экспрессия генов БЭТТ1, ОБТМ1, АН, МТ1М, РНША1, СОМ, РНМ2, патологически метилированная ДНК и другие [16].
На сегодняшний день эффективным лечением вари-коцеле является только оперативное вмешательство. Разработано множество протоколов операций, суть которых заключается в эмболизации или перевязке вен семенного канатика, с целью восстановления нормального кровотока яичка. Один из наиболее эффективных способов микрохирургического иссечения вен семенного канатика — операция Мармара. Данная операция характеризуется низким риском развития послеоперационных осложнений (сохранение яичковой артерии — 99-100%, послеоперационное гидроцеле — 0-1%, рецидив варико-целе — 1,9-2,85%), коротким периодом восстановления (2,4±0,69 сут.) [17-19]. После операции Мармара значительно улучшаются показатели спермограмм пациентов: увеличивается количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, нормализуется морфология и подвижность, снижается индекс фрагментации ДНК [20, 21]. Один из важных показателей успешности лечения варикоцеле — наступление спонтанной беременности. Ряд авторов отмечают высокие значения этого показателя после проведения микрохирургического иссечения вен семенного канатика [22-24].
Несмотря на то, что операция Мармара — это современный и безопасный метод лечения варикоцеле [2527], остается ряд пациентов, проблему бесплодия которых операция не решает или решает не в полной мере, не приводя к наступлению желанной беременности в паре.
Перспективным и многообещающим является решение данной проблемы путем применения клеточных технологий в регенеративной медицине. В качестве субстратов рассматриваются стромально-васкулярная фракция (СВФ, stromal vascular fraction, SVF), стволовые клетки жировой ткани (Adipose-derived stem cells, ADSC), мезен-химальные стволовые клетки (Mesenchymal stem cells, MSCs), сперматогенные стволовые клетки (Spermatogenic stem cells), аутоплазма, обогащенная тромбоцитар-ными факторами роста (АОТ, Platelet-rich plasma, PRP). Введенная совсем недавно в медицинскую практику АОТ представляется весьма перспективным направлением. Множество уже проведенных доклинических и клинических исследований показали высокую эффективность данной методики [28, 29] в косметологии [30], офтальмологии [31], спортивной медицине [32], стоматологии [33], тканевой инженерии [34], в реконструкции нервов и нервных стволов [35, 36], лечении сахарного диабета 2 типа [37] и его осложнений [38] и её безопасность [39, 40]. Однако требуется еще больше исследований для подтверждения этих данных в системном анализе [41, 42].
Аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста — это полученный методом центрифугирования концентрат аутогенных тромбоцитов человека в малом объеме плазмы. Помимо тромбоцитов, АОТ может быть дополнительно обогащена лейкоцитами и(или) фибрином. Учеными из США, Европы и Южной Кореи на основании фибриновой архитектуры и клеточного состава была принята классификация, разделяющая АОТ на 4 семейства: аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (Pure Platelet-rich plasma, P-PRP); аутоплазма, обогащенная тромбоцитар-ными факторами роста и лейкоцитами (Leukocyte- and Platelet-rich plasma, L-PRP); аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста и фибрином (Pure Platelet-rich fibrin, P-PRF); аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, лейкоцитами и фибрином (Leukocyte- and Platelet-rich fibrin, L-PRF) [43].
Действие АОТ обусловлено содержащимися в гранулах тромбоцитов биологически активными веществами — тромбоцитарным фактором роста (platelet-derived growth factor, PDGF-AA, PDGF-AB, PDGF-BB), фактором роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF), фактором роста эпидермиса (epidermal growth factor, EGF), фактором роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF), фактором роста фибробластов (fibroblast growth factor, FGF), тромбоцитарным фактором роста (platelet-derived growth factor, PDGF), трансформирующим фактором роста (transforming growth factor, TGF-B1, TGF-B2), инсулиноподобным фактором роста-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1), ламинином-8, тромбо-спондином-1, 2 (thrombospondin, TSP-1, 2), белками гемостаза (фактор фон Виллебранда, фактор V, фактор IX, фибриноген), белками-ингибиторами коагуляции (антитромбин, протеин S, Protein-S), протеазами nexin-1 и 2, ингибиторами пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor, TFPI), хемокинами: CCL-2 (MCP-1), CCL-3 (MIP-1a), CCL5 (RANTES), CCL-7 (MCP-3), CXCL1 (GRO-a), CXCL2 (MIP-2), CXCL4 (PF4), CXCL5 (ENA-78), CXCL6 (LIX), CXCL8 (IL-8), CXCL12 (SDF-1a), белками системы комплемента (предшественник комплемента C3, предшественник комплемента C4, фактор D, фактор H, ингибитор C1), белками клеточной поверхности: aIIb3, GPIba-IX-V,
GPVI, TLT-1, p-селектин (P-selectin), медиаторами иммунного ответа и IgG [44].
АОТ обладает множеством свойств, но именно регенеративные являются одними из самых ценных. Процесс регенерации ткани начинается с активации каскада коагуляции, формирования тромбоцитарного сгустка, агрегации тромбоцитов и их дегрануляции. В ходе дегра-нуляции из альфа-гранул активированного тромбоцита высвобождаются вышеупомянутые факторы роста. Они являются лигандами к рецепторам, взаимодействие с которыми запускает каскад реакций. Выделенные факторы роста связываются с мембранными рецепторами с тирозинкиназной активностью, затем последовательно активируют белки-переносчики в цитоплазме и ядре, где запускается инициация генов, ответственных за контроль деления клеток. Одновременно с вышеизложенными процессами в клетке происходит стимуляция транскрипции мРНК, активируются новые каскадные пути, которые стимулируют ангионеогенез, эндотелиза-цию, образование коллагена и клеточную миграцию, что приводит к регенерации ткани[28].
Высокий регенеративный потенциал АОТ нашел свое применение в некоторых отраслях медицины, в частности в урологии. Нашим научным коллективом уже было проведено исследование по применению АОт в лечении пациентов с эректильной дисфункцией в 2014 г. В результате была оптимизирована технология получения АОт, доказана эффективность и безопасность применения данной методики [45], был получен патент [46].
M. Epifanova с соавт. (2019) было выполнено доклиническое исследование по изучению влияния различных типов АОт на сперматогенез на бусульфановой модели азооспермии крыс линии Wistar. 80 самцов крыс были случайным образом распределены на 5 групп по 18 особей в каждой [47]. Моделирование азооспермии проводили путем двукратной инъекции 10мг/кг бусульфана внутрибрюшинно четырем группам. Контрольной группе вводили 0,9% NaCl. Крыс с азооспермией разделили на 4 группы лечения: бестромбоцитарная плазма; алло-плазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (АлОТ); активированная CaCl2 АлОТ (А-АлОТ); АлОТ с лейкоцитами (Л-АлОТ). В каждой группе вводили соответствующий продукт от инбредных крыс доноров 1 раз/ неделю в течение 6 недель (50 мкл/семенник). Через 2, 4 и 6 недель после индукции заболевания оценивали: вес особи, массу репродуктивных органов, общий тестостерон, клинический анализ крови, количество сперматозоидов в эпидидимисе, общую подвижность и морфологию сперматозоидов. Было отмечено увеличение количества сперматозоидов в группе с А-АлОТ и Л-АлОТ через 6 недель по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Доля патологических форм сперматозоидов возрастала к 6 неделе (р<0,05) и коррелировала со снижением их подвижности (р<0,05) в группах с бусульфаном. Гистологическое исследование семенников групп с бусульфаном показало снижение суммарной площади и среднего диаметра семенных канальцев, увеличение выраженности дезорганизации сперматогенного эпителия и отека паренхимы семенника (р<0,05). Был сделан вывод, что АОТ является безопасной для восстановления сперматогенеза. Вместе с тем угнетение сперматогенеза оказалось избыточном при выбранной бусульфановой модели, а частые интра-тестикулярные инъекции клеточного препарата вызывали излишнюю травматизацию и индукцию воспаления. При проведении новых экспериментальных исследований необходимо учитывать данные рекомендации [47].
В Турции M. Tek с соавт. (2009) была проведена работа по определению влияния VEGF-165 на сперматогенез
и апоптоз в яичках крыс с варикозным расширением вен гроздевидного сплетения [48]. В эксперименте было задействовано 32 особи самцов крыс, у 20 было смоделировано варикоцеле путем частичной перевязки левой почечной вены в месте ее присоединения к нижней полой вене. Разделение групп было следующим: 1 группа — контрольная (п=6); 2 группа — группа плацебо-операции (п=6);
3 группа — смоделированное варикоцеле (п=6); 4 группа — смоделированное варикоцеле и варикоцелэктомия через
4 недели (п=6); 5 группа — смоделированное варикоцеле и лечение инъекциями УЕЭР-165 (п=4); 6 группа — смоделированное варикоцеле, лечение инъекциями УЕЭБ-165 (п=4) и варикоцелэктомия через 4 недели. Крысам
5 и 6 групп были проведены инъекции 0,4 мл УЕЭБ-165 в паренхиму верхней, средней и нижней трети яичка после моделирования варикоцеле. Учеными была достоверно выявлена регрессия сперматогенеза в группе 3 при сравнении с контрольной группой и группой плацебо-операции, достоверных различий в группе плацебо-операции и группе 4 получено не было, а в 5 и 6 группах регрессия сперматогенеза была ниже, чем в группе плацебо-операции, однако различие не было достоверным. Индекс апоптоза оказался достоверно ниже в контрольной группе и группе плацебо-операции по сравнению с группой 3. Индекс апоптоза был достоверно ниже в 5 и 6 группах по сравнению с группой 3. Были сделаны выводы о том, что варикоцеле может угнетать сперматогенез, а УЕЭБ-165 — играть положительную роль в восстановлении сперматогенеза и снижении индекса апоптоза [48].
Имеются данные об эффективности применения АОТ для восстановления сперматогенеза, полученные в ходе доклинического исследования на мышах в Одесском национальном медицинском университете. V. 7арогоиЬап с соавт. (2014) отобрали две экспериментальные и одну контрольную группы [49]. Экспериментальным группам выполнили внутрибрюшинные инъекции доксорубицина гидрохлорида (ДГ) для моделирования повреждения ткани яичка. Инъекции АОТ вводили в мошонку мышей экспериментальной группы 2 троекратно с двухнедельным интервалом. При гистологическом исследовании тестикул животных в экспериментальной группе 1 на 4 и 6 неделе было отмечено снижение числа сперматогоний, клеток Сертоли, расширение и заполнение белковым детритом семенных канальцев (6 неделя), отек интерстиция. В группе с АОТ на 4 неделе было обнаружено: количество сперматогоний выше, чем у мышей остальных групп, число клеток Сертоли не отличалось от контрольной; на 6 неделе — большое количество сперматоцитов 1 и 2 порядка, в просвете семенных канальцев находилась функциональная сперма [49].
С.А. Бекеге! с соавт. (2016) из университета Мармара провели доклиническое исследование, в котором изучили влияние АОТ на ткань яичек крыс после ишемического повреждения [50]. Моделирование осуществляли поворотом левого яичка на 4 ч., а также орхиэктомией правого яичка. Ишемическое повреждение вызвало в семенниках крыс достоверное увеличение активности ферментов ОС (малондиальдегида, миелопероксидазы, каспазы-3) и существенное снижение активности антиоксидант-ных ферментов (глутатиона и супероксиддисмутазы). Интратестикулярное применение АОТ скорректировало уровень супероксиддисмутазы и каспазы-3, активность миелопероксидазы и малондиальдегида. Уровень сывороточного тестостерона в группе без применения АОТ был значительно ниже по сравнению с контрольной группой и группой с АОТ. На основе уровня гормонов, биохимических данных ученые предположили, что интра-тестикулярные инъекции АОТ действительно оказывают защитное действие на ткань яичек при ишемическом
и реперфузионном повреждениях за счет снижения нейтрофильной инфильтрации, ОС и усиления работы антиоксидантных механизмов [50].
В настоящее время в Испании проводится клиническое исследование, в ходе которого планируется определение эффективности применения плазмы, обогащенной факторами роста (plasma rich in growth factors, PRGF) для улучшения показателей подвижности сперматозоидов. Будет оценен процент подвижных сперматозоидов в образцах спермы с добавлением АОТ и без неё, до и после лечения пациентов. Результаты исследования еще не получены [51].
R. Al-Nasser с соавт. (2018) опубликовали данные исследования, проведенные на 71 мужчине, страдающих необструктивной формой азооспермии [52]. Всем пациентам, согласно протоколу, выполняли одну инъекцию 0,5 мл АОТ в каждое яичко, при наличии в анамнезе более двух операций экстракции сперматозоидов из яичка (testicular sperm extraction, TESE) — инъекции клеточного препарата повторяли. По результатам исследования получены следующие данные: побочных явлений или осложнений не зарегистрировано; уменьшился процент мужчин без сперматозоидов в эякуляте с 24,2% до 22%; снизился процент олигоспермии с 3,3% до 2,2%; 2,2% мужчин имели нормальную спермограмму; уровень ФСГ крови увеличился с 22,89±13,12 IU/ml до 24,56±23,43 IU/ ml. 23 пациента после окончания лечения не прошли контрольное обследование и, соответственно, их результаты отсутствуют. Авторы делают вывод о том, что АОТ-терапия является безопасной, однако статистически не была доказана эффективность лечения. Но данное исследование может послужить для начала крупномасштабных, многоцентровых клинических исследований [52].
Использование АОт-терапии в урологии для улучшения показателей фертильности, восстановления сперматогенеза до сих пор остается методом, который изучен не до конца. Однако в акушерской и гинекологической практике накоплен больший опыт применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, для реактивации или восстановления фоллику-логенеза. так как у мужчин и женщин половые органы развиваются из общего зачатка — мезонефроса, а половые клетки (гоноциты, которые развиваются из внеза-родышевой энтодермы, соединительнотканные клетки, индифферентные клетки) имеют общее происхождение, считаем возможным и необходимым взять во внимание исследования применения АОт в гинекологии [53].
M. Bakacak с соавт. (2016) было проведено доклиническое исследование по эффективности применения АОт для восстановления функций яичников после временной ишемии [54]. Для эксперимента было отобрано 60 самок крыс, случайно распределенных по 6 группам, по 8 особей в каждой, 12 оставшихся были донорами крови для приготовления АОт. 1 группа — плацебо-операция, 2 — ишемия, 3 — ишемия и реперфузия, 4 — плацебо-операция и использование АОТ, 5 — ишемия и использование АОт за 30 мин. до ишемии, 6 — ишемия и реперфузия и использование АОТ за 30 мин. до реперфузии. Условия ишемии и реперфузии моделировали операцией, в ходе которой осуществляли перекрут яичника самок крыс, длительностью 3 ч. Были получены следующие результаты: общий оксидативный статус (total oxidant status), индекс ОС (oxidative stress index) и степень нарушения гистоархи-тектоники яичников (total ovarian histopathological scores) были выше в 2 и 3 группах по сравнению с группой 1. Инъекция АОТ достоверно снизила общий оксидатив-ный статус, индекс ОС и повреждение ткани яичников согласно гистологическому исследованию в группах 5 и 6,
по сравнению с группами 2 и 3, соответственно. Кроме того, в группах 5 и 6 повысился уровень эндотелиального сосудистого фактора роста, что свидетельствует о более высоком уровне процессов репарации тканей. Учёные пришли к выводу, что АОТ эффективна для предотвращения повреждения, вызванного ишемией и реперфузией, яичника самок крыс [54].
K. Pantos с соавт. (2016) оценили влияние АОТ-терапии на восстановление функций яичников и реактивацию фолликулогенеза у женщин в переменопаузе [55]. В исследовании приняли участие 8 женщин в переменопаузе, которым провели трансвагинальную инъекцию АОТ в яичники под контролем УЗИ. Восстановление функций яичников было подтверждено наступлением менструального цикла через 1-3 мес. после инъекции. Авторы сделали предположение, что АОТ-терапия обогащает дисфункциональную, переменопаузную ткань яичников необходимыми факторами для роста сосудов и их функционирования, в отсутствии которых ткань постепенно дегенерирует. В результате проведенного лечения у женщин временно восстановилась функция яичников, появилась возможность развития новых при-мордиальных и антральных фолликулов. Данная работа впервые продемонстрировала успешное временное восстановление активности яичников у женщин в переменопаузе после АОТ-терапии. Ученые предполагают, что после подтверждения предварительных результатов исследования на большей выборке пациентов АОТ будет использоваться как терапия выбора для регенерации яичников и реактивации фолликулогенеза у пациенток [55].
Ученые из США, Калифорния [56], в настоящее время проводят клиническое исследование, в основу которого лег труд K. Pantos с соавт. (2016) [55]. Цель работы — оценка эффективности нового комбинированного метода лечения бесплодия женщин в период менопаузы, перименопаузы и преждевременной менопаузы. Предложенный метод основан на совместном использовании АОТ, вспомогательных репродуктивных технологий (оплодотворение in vitro — ЭКО) и преимплантационного генетического скрининга. В данном исследовании примут участие 50 женщин. Результаты группы с лечением будут сравнивать с контрольной группой, состоящей из 25-50 женщин, которые ранее уже прошли процедуру ЭКО с положительным результатом. В ходе данного сравнения будет выявлена общая эффективность восстановления функций яичников. Исследование окончено, промежуточные результаты не опубликованы [56].
Несмотря на отточенность техники хирургических вмешательств и положительные результаты оперативного лечения варикоцеле, остается ряд пациентов, проблема бесплодия которых не решается в полной мере операцией. В связи с этим, ведется поиск новых подходов к лечению данной патологии.
Безусловно, технологии регенеративной медицины, уже подтвердившие свою безопасность и эффективность в многочисленных доклинических и клинических исследованиях, представляют интерес для решения данной проблемы и обладают огромным потенциалом использования. Нашим коллективом в настоящий момент проводится клиническое исследование по оценке безопасности и эффективности применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, при варикоцелэктомии, промежуточные результаты еще не опубликованы. Получен патент на изобретение РФ № 2735888. Москва. 09 ноября 2020. // Бюллетень № 31 от 09.11.2020. Способ протекции и восстановления сперматогенеза при оперативных вмешательствах на семенном канатике, яичке, придатке яичка..
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Noske H.D., Weidner W. Varicocele — a historical perspective. World J. Urol. 1999; 17(3): 151-7.
2. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux. Experience with 4470 operative cases in forty-two years. J. Int. Coll. Surg. 1960; 34(12): 742-55.
3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018. ISBN 978-94-92671-01-1.
4. Akbay E., Cayan S., Doruk E. et al. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int. 2000; 86: 490-3.
5. Levinger U., Gornish M., Gat Y. et al. Is varicocele prevalence increasing with age? Andrologia 2007; 39: 77-80.
6. Dabaja A.A., Goldstein M. When is a varicocele repair indicated: the dilemma of hypogonadism and erectile dysfunction? Asian J. Androl. 2016; 18(2): 213-6.
7. Pastuszak A.W., Wang R. Varicocele and testicular function. Asian Journal of Andrology 2015; 17: 659-67.
8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine the Society for Male Reproduction and Urology. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility 2014; 102(6): 1556-60.
9. Shabana W., Teleb M., Dawod T. et al. Predictors of improvement in semen parameters after varicocelectomy for male subfertility: A prospective study. Can. Urol. Assoc. J. 2015; 9(9-10): 579-82.
10. Chiba K., Ramasamy R., Lamb D.J. et al. The varicocele: diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian Journal of Andrology 2016; 18: 276-81.
11. Santana V.P., Miranda-Furtado C.L., de Oliveira-Gennaro F.G. et al. Genetics and epigenetics of varicocele pathophysiology: an overview. J. Assist. Reprod. Genet. 2017; 34(7): 839-47.
12. Agarwal A., Sharma R.K., Desai N.R. et al. Role of oxidative stress in pathogenesis of varicocele and infertility. Urology 2009; 73(3): 461-9.
13. Fretz P.C., Sandlow J.I. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Urol. Clin. North Am. 2002; 29: 921-37.
14. Mostafa T., Rashed L.A., Nabil N.I. et al. Seminal miRNA Relationship with Apoptotic Markers and Oxidative Stress in Infertile Men with Varicocele. Biomed Res. Int. 2016; 2016: 1-9.
15. Усачева О.А. Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле [диссертация]. Москва: Сеченовский Университет; 2014. [Usacheva O.A. Assessment of the health status of men after surgical treatment of varicocele [dissertation]. Moscow: Sechenov University; 2014].
16. Santana V.P., Miranda-Furtado C.L., de Oliveira-Gennaro F.G. et al. Genetics and epigenetics of varicocele pathophysiology: an overview. J. Assist. Reprod. Genet. 2017; 34(7): 839-47.
17. Pajovic B., Radojevic N., Dimitrovski A. et al. Advantages of microsurgical varicocelectomy over conventional techniques. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2015; 19(4): 532-8.
18. Al-Said S., Al-Naimi A., Al-Ansari A. et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J. Urol. 2008; 180: 266-70.
19. Rotker K., Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J. Androl. 2016; 18(2): 229-33.
20. Li F., Yamaguchi K., Okada K. et al. Significant improvement of sperm DNA quality after microsurgical repair of varicocele. Syst. Biol. Reprod. Med. 2012; 58(5): 274-7.
21. Kirag M., Deniz N., Biri H. The Effect of Microsurgical Varicocelec-tomy on Semen Parameters in Men with Non-Obstructive Azoospermia. Curr. Urol. 2013; 6(3): 136-40.
22. Leung L., Ho K.L., Tam P.C. et al. Subinguinal microsurgical varicocelectomy for male factor subfertility: ten-year experience. Hong Kong Med. J. 2013; 19(4): 334-40.
23. Zhang J.W., Xu Q.Q., Kuang Y.L. et al. Predictors for spontaneous pregnancy after microsurgical subinguinal varicocelectomy: a prospective cohort study. Int. Urol. Nephrol. 2017; 49(6): 955-60.
24. Peng J., Zhang Z., Cui W. et al. Spontaneous pregnancy rates in Chinese men undergoing microsurgical subinguinal varicocelectomy and possible preoperative factors affecting the outcomes. Fertil. Steril. 2015; 103(3): 635-9.
25. Shiraishi K., Oka S., Ito H. et al. Comparison of the Results and Complications of Retroperitoneal, Microsurgical Subinguinal, and High Inguinal Approaches in the Treatment of Varicoceles. J. Androl. 2012; 33(6): 1387-93.
26. Ding H., Tian J., Du W. et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 2012; 110(10): 1536-42.
27. Bryniarski P., Taborowski P., Rajwa P. et al. The comparison of laparoscopic and microsurgical varicocelectomy in infertile men with varico-coele on paternity rate 12 months after surgery: a prospective randomized controlled trial. Andrology 2017; 5(3): 445-50.
28. Scarcia M., Maselli F.P., Cardo G. et al. The use of autologous platelet rich plasma gel in bulbar and penile buccal mucosa urethroplasty: Preliminary report of our first series. Arch. Ital. Urol. Androl. 2016; 88(4): 274-8.
29. Shirvan M.K., Alamdari D.H., Ghoreifi A. A novel method for iatrogenic vesicovaginal fistula treatment: autologous platelet rich plasma injection and platelet rich fibrin glue interposition. J. Urol. 2013; 189(6): 2125-9.
30. Cameli N., Mariano M., Cordone I. et al. Autologous Pure Platelet-Rich Plasma Dermal Injections for Facial Skin Rejuvenation: Clinical, Instrumental, and Flow Cytometry Assessment. Dermatol. Surg. 2017; 43(6): 826-35.
31. Anitua E., Muruzabal F., de la Fuente M. et al. Plasma Rich in Growth Factors for the Treatment of Ocular Surface Diseases. Curr. Eye Res. 2016; 41(7): 875-82.
32. Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R. et al. Platelet-rich plasma from basic science to clinical applications. Am.J. Sports Med. 2009; 37(11): 2259-72.
33. Daif E.T. Effect of autologous platelet-rich plasma on bone regeneration in mandibular fractures. Dent. Traumatol. 2013; 29(5): 399-403.
34. Sadeghi-Ataabadi M., Mostafavi-Pour Z., Vojdani Z. et al. Fabrication and characterization of platelet-rich plasma scaffolds for tissue engineering applications. Mater. Sci. Eng. C Mater. Biol. Appl. 2017; 71: 372-80.
35. Anjayani S., Wirohadidjojo Y.W., Adam A.M. et al. Sensory improvement of leprosy peripheral neuropathy in patients treated with perineural injection of platelet-rich plasma. Int. J. Dermatol. 2014; 53(1): 109-13.
36. Teymur H., Tiftikcioglu Y.O., Cavusoglu T. et al. Effect of platelet-rich plasma on reconstruction with nerve autografts. Kaohsiung J. Med. Sci. 2017; 33(2): 69-77.
37. Enderami S.E., Mortazavi Y., Soleimani M. et al. Generation of Insulin-Producing Cells From Human-Induced Pluripotent Stem Cells Using a Stepwise Differentiation Protocol Optimized With Platelet-Rich Plasma. J. Cell. Physiol. 2017; 232(10): 2878-86.
38. Ahmed M., Reffat S.A., Hassan A. et al. Platelet Rich Plasma for the Treatment of Clean Diabetic Foot Ulcers. Ann. Vasc. Surg. 2017; 38: 206-11.
39. Choi J., Minn K.W., Chang H. The Efficacy and Safety of Platelet-Rich Plasma and Adipose-Derived Stem Cells: An Update. Arch. Plast. Surg. 2012; 39(6): 585-92.
40. Marx R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 62(4): 489-96.
41. Cohn C.S., Lockhart E. Autologous platelet-rich plasma: evidence for clinical use. Curr. Opin. Hematol. 2015; 22(6): 527-32.
42. Redler L.H., Thompson S.A., Hsu S.H. et al. Platelet-rich plasma therapy: a systematic literature review and evidence for clinical use. Phys. Sportsmed 2011; 39(1): 42-51.
43. Dohan Ehrenfest D.M., Andia I., Zumstein M.A. et al. Classification of platelet concentrates (Platelet-Rich Plasma-PRP, Platelet-Rich Fibrin-PRF) for topical and infiltrative use in orthopedic and sports medicine: current consensus, clinical implications and perspectives. Muscles, Ligaments Tendons J. 2014; 4(1): 3-9.
44. Pavlovic V., Ciric M., Jovanovic V. et al. Platelet Rich Plasma: a short overview of certain bioactive components. Open Medicine 2016; 11(1): 242-7.
45. Epifanova M.V., Gvasalia B.R., Durashov M.A. et al. Platelet-Rich Plasma Therapy for Male Sexual Dysfunction: Myth or Reality? Sex. Med. Rev. 2020; 8: 106-113.
46. Чалый М.Е., Вилькин Я.Ф., Епифанова М.В. Способ лечения эректильной дисфункции. Патент РФ на изобр. № 2514639. 05 марта 2014. [Chalyj M.E., Vil'kin J.V., Epifanova M.V. Method of treating erectile dysfunction. RF patent № 2514639. 2014 Mar 05].
47. Epifanova M., Gvasalia B., Durashov M. et al. Safety and effectiveness of platelet-rich plasma for male infertility improvement in rats. The Journal of Urology 2019; 201(4): 765.
48. Tek M., Cayan S., Yilmaz N. et al. The effect of vascular endothelial growth factor on spermatogenesis and apoptosis in experimentally varico-cele-induced adolescent rats. Fertil. Steril. 2009; 91(5): 2247-52.
49. Zaporozhan V., Kholodkova O., Kuleshova O. Platelet-rich plasma induces morphofunctional restoration of mice testes following doxorubomy-cine hydrochloride exposure. Journal of Experimental and Clinical Medicine 2014; 31(3): 183-7.
50. Sekerci C.A., Tanidir Y., Sener T.E. et al. Effects of platelet-rich plasma against experimental ischemia/reperfusion injury in rat testis. J. Pediatr. Urol. 2017; 13(3): 317.
51. ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000 Feb 29- . Identifier NCT02708537, Effect of Plasma Rich in Growth Factors on Semen Quality; 2016 Mar 15, [cited 2019 Nov 30] Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02708537
52. Al-Nasser R., Khrait Z., Jamali S. The Effectiveness of Autologous Platelet-Rich Plasma (PRP) in the Therapy of Infertile Men with Non-Abstractive.
53. Azoospermia. J. Reprod. Med. Gynecol. Obstet. 2018; 3: 011.
54. Dudek R., Fix J. High-Yield Embryology. In: Dudek R., Fix J., editors. Urinary system, Female reproductive system. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. р. 137-56.
55. Bakacak M., Bostanci M.S., inanc F. et al. Protective Effect of Platelet Rich Plasma on Experimental Ischemia/Reperfusion Injury in Rat Ovary. Gynecol. Obstet. Invest. 2016; 81(3): 225-31.
56. Pantos K., Nitsos N., Kokkali G. et al. Ovarian rejuvenation and folliculogenesis reactivation in peri-menopausal women after autologous platelet-rich plasma treatment. Human Reproduction 2016; 31(1): 301.
57. ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000 Feb 29- . Identifier NCT03178695, Inovium Ovarian Rejuvenation Trials; 2017 June 7, [cited 2019 Nov 30] Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03178695.
