CC BY
45
путей и позволяет прогнозировать легкую масочную вентиляцию с высокой чувствительностью и специфичностью; достоверность прогноза легкой масочной вентиляции достигает при этом 97,5%.
3. Преоксигенация с использованием сниженных концентраций кислорода (50-60%) для профилактики резорбционных ателектазов может быть использована без ущерба для безопасности пациентов с точки зрения спрогнозированной заранее ситуации трудных дыхательных путей только у пациентов с прогнозом легкой масочной вентиляции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
H H T E P A T y P A / R E F E R E N C E S
1. Cook T.M. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia. 2000; 55 (3): 274-9.
2. Cormack R.S., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984; 39 (11): 1105-11.
3. de Graaff A.E., Dongelmans D.A., Binnekade J.M., de Jonge E. Clinicians' response to hyperoxia in ventilated patients in a Dutch ICU depends on the level of FiO2. Intensive Care Med. 2011; 37: 46-51.
4. Dillon J.B., Darsie M.L. Oxygen for acute respiratory depression due to administration of thiopental sodium. J.A.M.A. 1955; 159 (11): 1114-6.
5. Duggan M., Kavanagh B.P. Pulmonary atelectasis: pathogenic perioperative entity. Anesthesiology. 2005; 102 (4): 838-54.
6. Edmark L., Auner U., Enlund M., Stberg E.O, Hedenstierna G. Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia. ActaAnaesthesiol. Scand. 2011; 55: 75-81.
7. Hedenstierna G. Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward? Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56: 675-85.
8. Karakus O., Kaya C., Ustun F.E., Koksal E ., Ustun Y.B. Predictive value of preoperative tests in estimating difficult intubation in patients who underwent direct laryngoscopy in ear, nose, and throat surgery. Braz. J. Anesthesiol. 2015; 65 (2): 85-91.
9. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br. J. Anaesth. 2001; 87 (1): 62-72.
10. Lindahl S.G.E., Mure М. Dosing Oxygen: A Tricky Matter or a Piece of Cake? Anesth. Analg. 2002; 95: 1472-3.
11. Nimmagadda U., Salem M.R., Joseph N.J., Miko I. Efficacy of preoxygenation using tidal volume and deep breathing techniques with and without prior maximal exhalation. Can. J. Anaesth. 2007; 54 (6): 448-52.
12. Norris M.C., Dewan D.M. Preoxygenation for cesarean section: a comparison of two techniques. Anesthesiology. 1985; 62: 827-9.
13 Ramkumar V., Umesh G., Philip F.A. Preoxygenation with 20 head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional pre-oxygenation in non-obese healthy adults. J. Anesth. 2011; 25 (2): 189-94.
14. Rothen H.U., Sporre B., Engberg G., Wegenius G., Reber A., Hedenstierna G. Atelectasis and pulmonary shunting during induction of general anaesthesia-can they be avoided? Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 40 (5): 524-9.
15. Tanoubi I., Drolet P., Donati F. Optimizing preoxygenation in adults. Can. J. Anaesth. 2009; 56 (6): 449-66.
Поступила 17.05.2016 Принята в печать 15.06.2016
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ, ГИНЕКОЛОГИИ И НЕОНАТОЛОГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.125.6-007.253-053.31-085.276.032.14
Александрович Ю.С., Хубулава Г.Г., Чупаева О.Ю., Наумов А.Б., Марченко С.П., Мелашенко Т.В., Пшениснов К.В., Ли А.Г.
ПРИМЕНЕНИЕ АЦЕТАМИНОФЕНА ДЛЯ ОБЛИТЕРАЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Санкт-
Петербург, Россия
Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее частых патологических состояний не-онатального периода. Функционирование гемодинамически значимого ОАП может стать причиной развития различных осложнений, поэтому необходимо проведении максимально ранней медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, позволяющих устранить наличие этой фетальной коммуникации. Цель исследования - оценка эффективности и безопасности применения ацетаминофена у новорожденных с низкой массой тела при рождении с целью медикаментозной облитерации гемодинамически значимого артериального протока.
Материал и методы. В исследование было включено 16 новорожденных со сроком гестации до 29 нед и массой тела при рождении менее 1200 г. Средняя масса тела детей составила 980±230 г. Срок гестации 26,4±1,4 нед. Средний возраст больных в группе на начало терапии ацетаменофеном составил 56±6 ч. Диаметр ОАП был равен 3,75±1,25 мм. Всем детям проводилась медикаментозная облитерация ОАП назначением ацетаминофена для внутривенного введения. Препарат вводили в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч в течение 3 сут. Полный курс терапии включал 12 введений.
Результаты. Ожидаемый эффект (закрытие ОАП) на фоне проводимой медикаментозной терапии был достигнут у 14 (87,5%) детей. У двух детей массой тела 1000 и 1200 г артериальный проток не закрылся, но признаки объемной перегрузки левых отделов сердца значительно уменьшились. Для достижения клинического результата в среднем потребовалось 11 введений препарата. На фоне терапии дети получали энтеральное питание в возрастных дозировках. Ни одного осложнения со стороны мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза не зарегистрировано.
Заключение. Применение ацетоминофена для медикаментозной облитерации ОАП является эффективным и безопасными методом терапии, который следует использовать в рутинной клинической практике. Дозирова-
438
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-438-442 Оригинальная статья
ние препарата является легко управляемым, что позволяет своевременно его отменить при достижении необходимого результата, что дает возможность минимизировать возможные осложнения.
Ключевые слова: открытый артериальный проток; ацетаминофен; новорожденные с очень низкой массой тела при рождении.
Для цитирования: Александрович Ю.С., Хубулава Г.Г., Чупаева О.Ю., Наумов А.Б., Марченко С.П., Мелашенко Т.В., Пшениснов К.В., Ли А.Г. Применение ацетаминофена для облитерации гемодинамически значимого открытого артериального протока у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 438-442. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2016-6-438-442
Aleksandrovich Yu.S., Khubulava G.G., Chupaeva O.Yu., NaumovA.B., Marchenko S.P., Melashenko T.B., Pshenisnov K.V., Li A.G. ACETAMINOPHEN ADMINISTERING IN ORDER TO OBLITERATE HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN NEONATES WITH EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT
St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, 194100, Russian Federation
Background: Patent ductus arteriosus (PDA) is one of the most common pathological conditions within the neonatal period. Functioning of hemodynamically significant patent ductus arteriosus can cause a development of various complications. This is why the earliest possible drug therapy or surgery is required in order to eliminate this fetal communication. The aim: to study the efficacy and safety of acetaminophen administering to infants with low birth weight for medical obliteration of hemodynamically significant ductus arteriosus.
Materials and methods: The study included 16 infants with gestational age up to 29 weeks and birth weight less than 1200 g, the average birth weight was 980±230 g and gestation was 26,4±1,4 weeks. The average age of the observable patients at the moment of the beginning of the acetaminophen therapy was 56±6 h. Ductus arteriosus diameter was 3,75±1,25 mm. All the children underwent drug obliteration of the PDA through the intravenous acetaminophen administering. 15 mg / kg of the drug was given every 6 hours for three days. The full treatment course included 12 injections. Results: The expected effect (closing of the ductus arteriosus) was achieved in 14 (87.5%) children undergoing the drug therapy. Two children with the birth weight of1000 g and 1200 g remained with the ductus arteriosus open, but the signs of the left heart volume overload decreased significantly. To achieve a clinical benefit, it took 11 injections of the drug, on average. The children with the ongoing therapy were receiving enteral nutrition with the standard dosages corresponding to their age. No complications of the urinary tract, gastrointestinal tract or haemostatic system were registered. Conclusion: Using acetaminophen for medical obliteration of the ductus arteriosus is a highly effective and safe method of treatment that has to be used in routine clinical practice. Dosing of the drug is easy to control and change, hence it is possible to cancel the drug administering as soon as the required result is achieved so as to minimize any complications. Keywords: Patent ductus arteriosus; acetaminophen; infants with low birth weight.
For citation: Aleksandrovich Yu.S., Khubulava G.G., Chupaeva O.Yu., Naumov A.B., Marchrnko S.P., Melashenko T.B., Pshenisnov K.V.,
Li A.G. Acetaminophen administering in order to obliterate hemodynamically significant patent ductus arteriosus in neonates with extremely
low birth weight.. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(6): 438-442.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-438-442
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 26.03.2016
Accepted 15.06.2016
Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее частых патологических состояний неонатального периода. У недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 28 нед он встречается в 60%, а со сроком гестации более 32 нед - в 20% случаев. У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении частота ОАП составляет от 50 до 70% [1, 2]. Необходимо отметить, что ОАП составляет 5-10% от всех врожденных пороков сердца.
Для корреспонденции:
Пшениснов Константин Викторович, канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. E-mail: [email protected] For correspondence:
Konstantin V. Pshenisnov, MD, Ph.D., associate professor of anesthesiology, intensive care and emergency pediatrics postgraduate education State budget institution of higher professional education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors:
Aleksandrovich Yu. S., http://orcid.org/0000-0002-2131-4813; Khubulava G.G., http://orcid.org/0000-0001-8873-7071; Chupaeva O.Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-6915; Naumov A.B., http://orcid.org/0000-0003-0323-0162; Marchenko S.P., http://orcid.org/0000-0003-4785-4532; Melashenko T.B., http://orcid.org/0000-0001-6693-8710; Pshenisnov K.V., http://orcid.org/0000-0003-1113-5296; Li A.G., http://orcid.org/0000-0001-9579-3426
Впервые наличие артериального протока как анатомической структуры было описано Галеном, однако первое хирургическое вмешательство у ребенка, которое описано в литературе, было выполнено доктором Р. Гроссом 26 августа 1938 г. Как всегда бывает с первооткрывателями и у доктора Р. Гросса был предшественник - хирург Эмиль Карл Фрей, однако он не успел описать своих успешных операций и его имя сегодня незаслуженно забыто [3].
Гемодинамически значимый ОАП может стать причиной развития таких осложнений неонатального периода, как некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние, отек легких, легочное кровотечение и бронхолегочная дисплазия, что требует его своевременного и адекватного лечения [4, 5].
В большинстве случаев артериальный проток перестает функционировать сразу после рождения доношенного новорожденного ребенка. Максимальный срок закрытия артериального протока - первые 2 нед жизни, однако диагноз ОАП становится правомочным, если персистирование артериального протока сохраняется в течение 72 ч. Функционирование артериального протока регулируется циркулирующими простагландинами, продуцируемыми энзимной системой, которая известна как простагландин-Н2-синтетаза [6, 7].
Следует отметить, что персистирование артериального протока является клинически значимым только в случае, когда функционирование этой фетальной коммуникации становится причиной гемодинамических нарушений и прогрессирования явлений недостаточности кровообращения. В таких случаях говорят о наличии у ребенка гемодинамически значимого ОАП.
Для облитерации функционирующего артериального протока используют хирургические и медикаментозные методы
439
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-438-442 Original article
Т а б л и ц а 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатель Значение
Гестационный возраст, нед 26,4±1,4
Масса тела, г 980±230
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы 4±3
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы 6±2
Среднее давление в дыхательных путях, см вод. ст. 8,75±1,23
Фракция кислорода во вдыхаемой смеси, % 42±12
Среднее АД, мм рт. ст. 32±5,6
Частота сердечных сокращений в 1 мин 142±12
Диурез, мл/кг/ч 2,2±0,7
Диаметр артериального протока, мм 3,75±1,25
Отношение переднезаднего размера левого 1,8±0,22
предсердия к корню аорты
Фракция выброса, % 63±5,2
Средняя скорость в легочной артерии в диастолу, м/с 0,37±0,08
терапии. Учитывая, что персистирующий артериальный проток является уделом недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в последние годы все большую популярность завоевывают медикаментозные методы терапии. Это связано с тем, что смертность после хирургических вмешательств у недоношенных новорожденных, выполненных с целью коррекции ОАП, составляет от 20 до 41%.
Большинство используемых для закрытия ОАП препаратов ингибируют циклооксигеназу, блокируя конверсию арахидоно-вой кислоты в простагландины [8, 9]. Однако применение этих лекарственных средств сопровождается развитием значительного числа побочных эффектов и осложнений, что ограничивает их применение в клинической практике [10-13].
Одним из наиболее безопасных препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, разрешенных для использования в педиатрической практике, является ацетамино-фен, который напрямую ингибирует активность простагландин-синтетазы [14, 15, 29].
В последние годы его стали использовать для медикаментозной облитерации функционирующего гемодинамически значимого артериального протока у новорожденных при отсутствии противопоказаний для использования традиционных ингибиторов циклооксигеназы [16-21].
В ряде исследований было установлено, что применение ацетаминофена с целью медикаментозной облитерации ОАП столь же эффективно, как и назначение ибупрофена или индо-метацина [17, 18].
В обзоре экспертов Cochrane Collaboration 2015 г., посвященного эффективности и безопасности применения ацетаминофе-на для медикаментозного закрытия боталлова протока у недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении, также было высказано мнение, что применение ацетаминофена более эффективно по сравнению с ибупрофеном. В тоже время в связи с наличием только двух рандомизированных контролируемых исследований авторы обзора полагают, что необходимо проведение дальнейших исследований для внедрения данной методики в рутинную клиническую практику [19].
Также следует отметить, что ацетаминофен является препаратом off label, хотя в настоящее время большинство лекарственных средств, используемых в педиатрической практике и обладающих высоким клиническим эффектом, может быть отнесено к данной группе, что свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы [20].
Именно это и послужило основанием для выполнения данной работы, особенно если учесть, что ацетаминофен широко и успешно используется в развитых странах [16-18, 21].
Цель исследования - оценка эффективности и безопасности применения ацетаминофена у новорожденных с низкой массой тела при рождении с целью медикаментозной облитерации гемо-динамически значимого артериального протока.
440
Материал и методы. Исследование проведено в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в период с 1 марта по 1 октября 2014 г.
Обследовано 16 новорожденных со сроком гестации до 29 нед и массой тела при рождении менее 1200 г с клинико-инструмен-тальными признаками гемодинамически значимого функционирующего артериального протока. Средняя масса тела детей составила 980±230 г, срок гестации - 26,4±1,4 нед. Средний возраст больных в обследуемой группе на начало терапии ацетаменофеном составил 56±6 ч. Диаметр ОАП был равен 3,75±1,25 мм. Куросурф с целью профилактики и/или лечения РДСН получили 98% пациентов.
Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Для первичной диагностики гемодинамически значимого функционирующего артериального протока использовали следующие клинические критерии:
1) отек легких и необходимость в респираторной поддержке при отсутствии других причин дыхательной недостаточности; 2) артериальная гипотензия, требующая применения дофамина в дозе 5 мкг/кг/мин; 3) дисфункция желудочно-кишечного тракта (длительное отсутствие энтерального питания); 4) острая почечная недостаточность (диурез менее 2 мл/кг/ч без стимуляции).
Всем детям с подозрением на гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток была выполнена кардио-сонография на аппарате для ультразвукового исследования FiИipsH-D11XE, датчик S8-3.
С целью верификации диагноза использовали следующие инструментальные признаки: 1) внутренний диаметр протока > 1,5 мм; 2) увеличение размеров левого предсердия (соотношение передне-заднего размера левого предсердия к корню аорты > 1,6); 3) диа-столическая скорость кровотока в легочной артерии более 0,2 м/с; 4) реверс потока в диастолу в нисходящей аорте.
После окончательной диагностики гемодинамически значимого функционирующего артериального протока всем детям проводили его медикаментозную облитерацию внутривенным введением ате-цаминофена в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч в течение 3 сут. Полный курс терапии включал 12 введений.
Противопоказанием к назначению ацетаминофена являлись те же ограничения, что и для применения ибупрофена и индометаци-на: темп диуреза < 1 мл/кг/ч, внутрижелудочковые кровоизлияния Ш-^ степени, количество тромбоцитов менее 60 • 109/л, гипербили-рубинемия, требующая проведения заменного переливания крови, наличие признаков некротического энтероколита, желудочно-кишечное кровотечение. Все пациенты, имевшие указанные признаки, исключены из исследования.
Эффективность медикаментозного закрытия протока оценивали по отсутствию трансдуктального потока или диаметра протока < 0,5 мм, после чего курс лечения ацетаминофеном прерывался. Регистрировали количество введений препарата до момента достижения целевого эффекта. Для оценки безопасности применения аце-таминофена контролировали биохимические показатели сыворотки крови: активность ферментов печени, уровень общего и прямого билирубина, креатинина, мочевины, количество тромбоцитов в клиническом анализе крови.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программных средств пакета Statistica v.6.0. Учитывая, что полученные данные соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в среднего значения и сиг-мального отклонения (х±8). Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов параметрической статистики (критерий Стьюдента). За критический уровень значимости было принято р < 0,05.
Результаты. Ожидаемый эффект (закрытие ОАП) на фоне проводимой медикаментозной терапии был достигнут у 14 (87,5%) детей. У двух детей массой тела 1000 и 1200 г артериальный проток не закрылся, но признаки объемной перегрузки левых отделов сердца значительно уменьшились. Одному ребенку был проведен успешный повторный курс лечения, второму ребенку было выполнено оперативное вмешательство (лиги-рование протока). Для достижения клинического результата в среднем потребовалось 11 введений препарата. На фоне терапии дети получали энтеральное питание в возрастных дозировках. Ни одного осложнения со стороны мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза не зарегистрировано. У 1 (6,25%) пациента во время лечения отмечалось нарастание тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния со 2-й до 3-й степени. По окончании курса лечения все основные биохимические показатели крови оставались в пределах возрастных референтных значений (табл. 2).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-438-442 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 2
Данные лабораторного исследования после завершения курса терапии
Показатель Значение
Креатинин, мкмоль/л 58±26
Мочевина, ммоль/л 3,2±0,97
Билирубин, мкмоль/л 121±49
АСТ, МЕ/Л 36±12,6
АЛТ, МЕ/Л 27±16,2
Общее количество тромбоцитов, • 109/л 275±23
Обсуждение. В исследование включены только дети, не имевшие выраженных расстройств гемостаза и факторов риска для жизни, что, вероятно, и явилось причиной высокой эффективности проводимой терапии и отсутствия осложнений. Все дети имели спокойный инфекционный фон или получали деэ-скалационную антибактериальную терапию внутриамниотиче-ской инфекции с положительным эффектом. В ходе исследования на фоне введения ацетаминофена не зафиксировано ни одного случая значительного снижения темпа диуреза и появления признаков почечной недостаточности, хотя известно, что одним из побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов является их негативное влияние на мочевыделитель-ную функцию. Именно поэтому наличие клинико-лабораторных признаков острой почечной недостаточности является противопоказанием к использованию индометацина и ибупрофена для облитерации артериального протока [25, 26]. В то же время в ряде работ было показано, что использование ацетаминофена у новорожденных с целью облитерации открытого артериального протока достаточно эффективно и безопасно. В частности, в работе Тетп и соавт. [25], в которую было включено 10 недоношенных детей массой тела 724±137 г и сроком гестации 26±2 нед, ацетаминофен использовали в качестве альтернативного препарата при наличии противопоказаний к введению индоме-тацина и ибупрофена. Авторы утверждают, что при 80% эффективности ацетаминофена не зафиксировано побочных эффектов, характерных для нестероидных противовоспалительных препаратов. После проведения консервативной терапии эффект был получен в 87,5% случаев [27].
Мы выполнили анализ полученных результатов настоящего исследования и результатов применения ацетаминофена другими исследователями методом сравнения частоты встречаемости признака (медикаментозное закрытие ОАП эффективно/ неэффективно) с заданным значением 0,8, которое взято из результатов исследований, где эффективность ибупрофена и ин-дометацина, достигала 70-80% [27, 28]. Достигнутый уровень значимости в нашем исследовании составил 0,352, что говорит о том, что различий между применением ацетаминофена и ибу-профена/индометацина не выявлено.
У одного ребенка (масса тела 1120 г, срок гестации 27 нед, 3-и сутки жизни) при контрольной нейросонографии выявлены признаки увеличения степени внутрижелудочкового кровоизлияния. С одной стороны, кровоизлияние развилось во время применения ацетаминофена и гипотетически антиагрегантный эффект этого препарата мог способствовать повышенной кровоточивости через механизмы тромбоцитарного гемостаза. С другой стороны, персистирование ОАП, приводящее к гемодинами-ческим нарушениям с выраженным диастолическим обкрадыванием мозгового кровотока, гипоперфузионным и гипоксическим повреждением тканей и органов, так же могло способствовать нарастанию внутрижелудочкового кровоизлияния. Кроме того, существуют достаточно убедительные данные об отсутствии у ацетаминофена антикоагулянтного и антиагрегантного эффектов [29].
Мы не наблюдали у наших пациентов признаков ухудшения функции желудочно-кишечного тракта на фоне лечения ацета-минофеном. Все пациенты получали плановое энтеральное питание и хорошо его переносили. Другие исследователи также не отмечали существенных нарушений желудочно-кишечного тракта в период терапии [16]. Более того, в нескольких работах, отмечено, что для достижения терапевтической цели в лечении
отдавалось предпочтение ацетаминофену при наличии у пациентов гастроинтестинальных нарушений [16, 23].
Одним из наиболее выраженных побочных эффектов ацета-минофена является его гепатотоксическое действие. Учитывая, что медикаментозная облитерация ОАП выполняется с использованием достаточно высоких доз ацетаминофена, существует риск повреждения печени. Однако ни у одного из пациентов, включенных в исследование, отрицательной динамики в лабораторных пробах, отражающих функциональное состояние печени, не отмечено, что подтверждается данными других исследований [21].
ВЫВОДЫ
1. Применение ацетаминофена для медикаментозной облитерации открытого артериального протока является одним из наиболее перспективных и эффективных методов терапии, однако его использование в рутинной клинической практике возможно лишь при условии тщательной клинико-лабораторной оценки безопасности его назначения.
2. Дозирование препарата является легко управляемым, что позволяет своевременно отменить его при достижении необходимого результата, что минимизирует возможные осложнения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 2-29 см. R E F E R E N C E S)
1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб.: Издательство Н-Л; 2013.
R E F E R E N C E S
1. Aleksandrovith Yu.S., Pshenisnov K.V. Intensive Care of Neonate. [Inten-sivnaya terapiya novorozhdennykh]. St. Petersburg; 2013. (in Russian)
2. Clyman R.I., Couto J., Murphy G.M. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Semin. Perinatol. 2012; 36 (2): 123-9.
3. Kaemmerer H., Meisner H., Hess J., Perloff J.K. Surgical treatment of patent ductus arteriosus: a new historical perspective. Am. J. Cardiol. 2004; 94 (9): 1153-4.
4. Santis E.R., Clyman R.I. Patent ductus arteriosus: pathophysiology and management. J. Perinatol. 2006; 26: 14—8.
5. Van Overmeire B., Chemtob S. The pharmacological closure of the patent ductus arteriosus. Semin. Fetal Neonatal Med. 2005; 10: 177-84.
6. Clyman R.I. Mechanisms regulating the ductus arteriosus. Biol. Neonate. 2006; 89 (4): 330-5.
7. Graham G.G., Davies M.J., Day R.O., Mohamudally A., Scott K.F. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent pharmacological findings. Inflammopharmacol. 2013; 21 (3): 201-32.
8. Noori S. Patent ductus arteriosus in in the preterm infant: to treat or not to treat? J. Perinatol. 2010; 30: 31-7.
9. Demirel G., Erdeve O., Dilmen U. Pharmacological management of PDA: oral vs intravenous medications. Curr. Clin. Pharmacol. 2012; 7: 263-70.
10. Zecca E., Romagnoli C., De Carolis M., Costa S., Marra R., De Luca D. Does ibuprofen increase neonatal hyperbilirubinemia? Pediatrics. 2009; 124: 480-4.
11. Erdeve O., Sarici S.U., Sari E., Gok F. Oral ibuprofen-induced acute renal failure in a preterm infant. Pediatr. Nephrol. 2008; 23: 1565-7.
12. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 30 (4): CD003481.
13. Kanmaz G., Erdeve O., Canpolat F.E., Oguz S.S., Uras N., Altug N. et al. Serum ibuprofen levels of extremely preterm infants treated prophy-lactically with oral ibuprofen to prevent patent ductus arteriosus. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2013; 69 (5): 1075-81.
14. Green K., Drvota V., Vesterqvist O. Pronounced reduction of in vivo prostacyclin synthesis in humans by paracetamol. Prostaglandins. 1989; 37: 311-5.
15. Lucas R., Warner T.D., Vojnovic I., Mitchell J.A. Cellular mechanisms of acetaminophen: role of cyclo-oxygenase. FASEB J. 2005; 19: 635-7.
16. Oncel M.Y., Yurttutan S., Degirmencioglu H., Uras N., Altug N., Erdeve O. et al. Intravenous paracetamol treatment in the management of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants. Neonatology. 2013; 103 (3): 166-9.
17. Dang D., Wang D., Zhang C., Zhou W., Zhou Q., Wu H.. Comparison of oral paracetamol versus ibuprofen in premature infants with patent ductus arteriosus: A randomized controlled trial. PLoS One. 2013; 8 (11): e77 888.
18. Oncel M.Y., Yurttutan S., Erdeve O., Uras N., Altug N., Oguz S.S. et al. Oral paracetamol versus oral ibuprofen in the management of patent ductus arteriosus in preterm infants: A randomized controlled trial. J. Pediatr. 2013; 13: S0022-3476(13)01394-2.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-438-442 Original article
441
19. Ohlsson A., Shah P.S. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 3: CD010061.
20. Gracianskaya A.N., Bologov A.A., Kostyleva M.N., Postnikov S.S. Problem of "off-label" administration in pediatric hospital: experience of RCCH. Detskaya bol'nitsa. 2012; (4): 42-5.
21. Hammerman C., Bin-Nun A., Markovitch E., Schimmel M.S., Kaplan M., Fink D. Ductal closure with paracetamol: a surprising new approach to patent ductus arteriosus treatment. Pediatrics. 2011; 128 (6): e1618-21.
22. Yurttutan S., Oncel M.Y., Arayici S., Uras N., Altug N., Erdeve O., Dil-men U. A different first-choice drug in the medical management of patent ductus arteriosus: oral paracetamol. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (8): 825-7.
23. Oncel M.Y., Yurttutan S., Uras N., Altug N., Özdemir R., Ekmen S., Erdeve O. et al. An alternative drug (paracetamol) in the management of patent ductus arteriosus in ibuprofen-resistant or contraindicated pre-term infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98 (1): F94.
24. Shorter N.A., Liu J.Y., Mooney D.P., Harmon B.J. Indomethacin-asso-
ciated bowel perforations: a study of possible risk factors. J. Pediatr. Surg. 1999; 34 (3): 442-4.
25. Bagnoli F., Rossetti A., Messina G., Mori A., Casucci M., Tomasini B. Treatment of patent ductus arteriosus (PDA) using ibuprofen: renal side-effects in VLBW and ELBW newborns. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (4): 423-9.
26. Terrin G., Conte F., Scipione A., Bacchio E., Conti M.G., Ferro R., Ventriglia F. et al. Efficacy of paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates. Ital. J. Pediatr. 2014; 40 (1): 21.
27. Gokmen T., Erdeve O., Altug N., Oguz S.S., Uras N., Dilmen U. Efficacy and safety of oral versus intravenous ibuprofen in very low birth weight preterm infants with patent ductus arteriosus. J. Pediatr. 2011; 158: 549-54.
28. Erdeve O., Yurttutan S., Ozdemir R., Dilmen U. Oral ibuprofen for treatment of patent ductus arteriosus: more than a cheap alternative? Neonatology. 2012; 102: 96.
29. Pacifici M.G., Allegaer K. Clinical pharmacology of paracetamol in neonates: A review. Curr. Ther. Res. Clin. Exp. 2014; 77: 24-30.
Поступила 26.03.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.8-009.24-02:618.3/.7]:616.152.72
Орлов Ю.П.1, Говорова Н.В.1, Лукач В.Н.1, Митрофанов А.В.2, Дмитрива О.Д.1
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ОБМЕН ЖЕЛЕЗА. ЕСТЬ ЛИ ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ?
'ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации, 644099, г. Омск; 2ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, г. Санкт-Петербург
Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование 62 женщин в сроке беременности от 30 до 39 нед. Цель - определение корреляционной зависимости между уровнем сывороточного железа и гемоглобина с клиническими симптомами преэклампсии.
Материал и методы. Женщины были на разделены на 2 основные группы. В первую основную группу включены 38 первородящих женщин с преэклампсией средней степени тяжести (I) в сроке беременности от 30 до 39 нед в возрасте 26,8±2,7 года. Во вторую основную группу вошли 24 первородящих женщины с преэклампсией тяжелой степени (IIJ в сроке беременности от 30 до 39 нед аналогичного возраста. Условием включения в основные группы являлся прием препаратов железа с периода снижения общего гемоглобина < 115 г/л. В первую контрольную (IJ группу были включены 26 первородящих беременных, средний возраст которых составил 26,2±1,6 года, поступавших в родильный дом для плановых родов путем операции кесарева сечения. Во вторую контрольную группу (IIJ вошли 22 здоровые небеременные женщины в возрасте 25,8±4,4 года. При госпитализации, перед родами и на 2-е сутки после родов исследовали концентрацию общего гемоглобина, сывороточного железа, общего билирубина, креатинина, мочевины, эндотелина-1 (непосредственно перед родами и после родов). В общем анализе мочи изучали количество эритроцитов и лейкоцитов и концентрацию белка. Результаты. Выявлено, что уровень сывороточного железа имеет прямую зависимость от уровня АД (r = 0,5412 и r = 0,6229), а концентрация эндотелина-1 от уровня общего гемоглобина (r = 0,6446 при р < 0,03) и с концентрацией сывороточного железа (r = 0,7841 прир < 0,002).
Вывод. Анализ проведенного исследования позволяет утверждать о патогенетической значимости железа в развитии преэклампсии, что требует пересмотра подходов к профилактике железодефицита во время беременности.
Ключевые слова: беременность; преэклампсия; железо.
Для цитирования: Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Лукач В.Н., Митрофанов А.В., Дмитрива О.Д. Преэклампсия и обмен железа. Есть ли общие закономерности? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 442-446. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-442-446
Orlov Yu.P.1, Govorova N.V.1, Lukach V.N.1, MitrofanovA.V.2, Dmitriva O.D.1 PREECLAMPSIA AND IRON EXCHANGE. ARE THERE ANY COMMON PATTERNS?
1SBEIHPE "Omsk State Medical University" the Ministry of Health of Russian Federation, 644099, Omsk city 2SBEI HPE "St. Peterburg Pediatric State University" the Ministry of Health of Russian Federation,
194100, St. Peterburg city
The aim: Detarmination of correlation between the level of serum iron and hemoglobin with clinical symptoms of preeclampsia. Materials and methods. A prospective randomized controlled investigation of 62 women in the gestation of 30 to 39 weeks. Women were divided into 2 main groups. The first group included 38 nulliparous women with preeclampsia moderate degree (Io group) gestational age from 30 to 39 weeks, at the age of 26,8±2,7 years. The second main group included 24 nulliparous women with preeclampsia severe degree (IIo group) in gestational age from 30 to 39 weeks of similar age. The condition for inclusion in the main groups was iron supplementation in the period of total hemoglobin reducing < 115 g/l. The first control group (Ik) included 26 nulliparous women average 26,2±1,6 years, which admitted to a maternity hospital for planned Cesarean section. The second group (IIk) included 22 healthy non-pregnant women at the age of 25,8±4,4 years. During hospitalization, before delivery and at 2 hours after delivery was investigated the concentration of total hemoglobin, serum iron, total bilirubin, creatinine, urea, endothelin-1 (immediately before deliv-
442
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-442-446 Оригинальная статья
