CC BY
61
19. Ohlsson A., Shah P.S. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 3: CD010061.
20. Gracianskaya A.N., Bologov A.A., Kostyleva M.N., Postnikov S.S. Problem of "off-label" administration in pediatric hospital: experience of RCCH. Detskaya bol'nitsa. 2012; (4): 42-5.
21. Hammerman C., Bin-Nun A., Markovitch E., Schimmel M.S., Kaplan M., Fink D. Ductal closure with paracetamol: a surprising new approach to patent ductus arteriosus treatment. Pediatrics. 2011; 128 (6): e1618-21.
22. Yurttutan S., Oncel M.Y., Arayici S., Uras N., Altug N., Erdeve O., Dil-men U. A different first-choice drug in the medical management of patent ductus arteriosus: oral paracetamol. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (8): 825-7.
23. Oncel M.Y., Yurttutan S., Uras N., Altug N., Özdemir R., Ekmen S., Erdeve O. et al. An alternative drug (paracetamol) in the management of patent ductus arteriosus in ibuprofen-resistant or contraindicated pre-term infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98 (1): F94.
24. Shorter N.A., Liu J.Y., Mooney D.P., Harmon B.J. Indomethacin-asso-
ciated bowel perforations: a study of possible risk factors. J. Pediatr. Surg. 1999; 34 (3): 442-4.
25. Bagnoli F., Rossetti A., Messina G., Mori A., Casucci M., Tomasini B. Treatment of patent ductus arteriosus (PDA) using ibuprofen: renal side-effects in VLBW and ELBW newborns. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (4): 423-9.
26. Terrin G., Conte F., Scipione A., Bacchio E., Conti M.G., Ferro R., Ventriglia F. et al. Efficacy of paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates. Ital. J. Pediatr. 2014; 40 (1): 21.
27. Gokmen T., Erdeve O., Altug N., Oguz S.S., Uras N., Dilmen U. Efficacy and safety of oral versus intravenous ibuprofen in very low birth weight preterm infants with patent ductus arteriosus. J. Pediatr. 2011; 158: 549-54.
28. Erdeve O., Yurttutan S., Ozdemir R., Dilmen U. Oral ibuprofen for treatment of patent ductus arteriosus: more than a cheap alternative? Neonatology. 2012; 102: 96.
29. Pacifici M.G., Allegaer K. Clinical pharmacology of paracetamol in neonates: A review. Curr. Ther. Res. Clin. Exp. 2014; 77: 24-30.
Поступила 26.03.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.8-009.24-02:618.3/.7]:616.152.72
Орлов Ю.П.1, Говорова Н.В.1, Лукач В.Н.1, Митрофанов А.В.2, Дмитрива О.Д.1
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ОБМЕН ЖЕЛЕЗА. ЕСТЬ ЛИ ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ?
'ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации, 644099, г. Омск; 2ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, г. Санкт-Петербург
Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование 62 женщин в сроке беременности от 30 до 39 нед. Цель - определение корреляционной зависимости между уровнем сывороточного железа и гемоглобина с клиническими симптомами преэклампсии.
Материал и методы. Женщины были на разделены на 2 основные группы. В первую основную группу включены 38 первородящих женщин с преэклампсией средней степени тяжести (I) в сроке беременности от 30 до 39 нед в возрасте 26,8±2,7 года. Во вторую основную группу вошли 24 первородящих женщины с преэклампсией тяжелой степени (IIJ в сроке беременности от 30 до 39 нед аналогичного возраста. Условием включения в основные группы являлся прием препаратов железа с периода снижения общего гемоглобина < 115 г/л. В первую контрольную (IJ группу были включены 26 первородящих беременных, средний возраст которых составил 26,2±1,6 года, поступавших в родильный дом для плановых родов путем операции кесарева сечения. Во вторую контрольную группу (IIJ вошли 22 здоровые небеременные женщины в возрасте 25,8±4,4 года. При госпитализации, перед родами и на 2-е сутки после родов исследовали концентрацию общего гемоглобина, сывороточного железа, общего билирубина, креатинина, мочевины, эндотелина-1 (непосредственно перед родами и после родов). В общем анализе мочи изучали количество эритроцитов и лейкоцитов и концентрацию белка. Результаты. Выявлено, что уровень сывороточного железа имеет прямую зависимость от уровня АД (r = 0,5412 и r = 0,6229), а концентрация эндотелина-1 от уровня общего гемоглобина (r = 0,6446 при р < 0,03) и с концентрацией сывороточного железа (r = 0,7841 прир < 0,002).
Вывод. Анализ проведенного исследования позволяет утверждать о патогенетической значимости железа в развитии преэклампсии, что требует пересмотра подходов к профилактике железодефицита во время беременности.
Ключевые слова: беременность; преэклампсия; железо.
Для цитирования: Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Лукач В.Н., Митрофанов А.В., Дмитрива О.Д. Преэклампсия и обмен железа. Есть ли общие закономерности? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 442-446. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-442-446
Orlov Yu.P.1, Govorova N.V.1, Lukach V.N.1, MitrofanovA.V.2, Dmitriva O.D.1 PREECLAMPSIA AND IRON EXCHANGE. ARE THERE ANY COMMON PATTERNS?
1SBEIHPE "Omsk State Medical University" the Ministry of Health of Russian Federation, 644099, Omsk city 2SBEI HPE "St. Peterburg Pediatric State University" the Ministry of Health of Russian Federation,
194100, St. Peterburg city
The aim: Detarmination of correlation between the level of serum iron and hemoglobin with clinical symptoms of preeclampsia. Materials and methods. A prospective randomized controlled investigation of 62 women in the gestation of 30 to 39 weeks. Women were divided into 2 main groups. The first group included 38 nulliparous women with preeclampsia moderate degree (Io group) gestational age from 30 to 39 weeks, at the age of 26,8±2,7 years. The second main group included 24 nulliparous women with preeclampsia severe degree (IIo group) in gestational age from 30 to 39 weeks of similar age. The condition for inclusion in the main groups was iron supplementation in the period of total hemoglobin reducing < 115 g/l. The first control group (Ik) included 26 nulliparous women average 26,2±1,6 years, which admitted to a maternity hospital for planned Cesarean section. The second group (IIk) included 22 healthy non-pregnant women at the age of 25,8±4,4 years. During hospitalization, before delivery and at 2 hours after delivery was investigated the concentration of total hemoglobin, serum iron, total bilirubin, creatinine, urea, endothelin-1 (immediately before deliv-
442
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-442-446 Оригинальная статья
ery and after delivery). The total analyses of urine examined the number of red blood cells and white blood cells and protein concentration.
Results. It's revealed that the serum iron level has a direct correlation with the level of blood preasure (r = 0,5412 and r = 0,6229) and concentration of endothelin-1 with total hemoglobin (r = 0,6446 in p < 0,03) and with serum iron concentration (r = 0,7841 in p < 0,02).
Conclusuion. The analysis of conducted investigation allows to approve about the pathogenetic importance of iron in the development ofpreeclampsia and post-partum complications, that require new approaches of iron during gestation. Keywords: gestation; preeclampsia; iron.
For citation: Orlov Y.P., Govorova N.V., Lukach V.N., Mitrofanov A.V., Dmitriva O.D. Preeclampsia and iron exchange. Are there any
common patterns? Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(6): 442-446.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-442-446
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 05.04.2016
Accepted: 15.06.2016
Введение. Как известно, преэклампсия - это иммуноком-плексная патология, в основе которой лежит активация свобод-норадикального окисления (СРО), тотальный эндотелиоз и эн-дотоксемия, которые потенцируют вазоспазм с увеличением АД [1]. Но в условиях вазоспазма процессы СРО способствуют гемолизу эритроцитов, выходу свободного гемоглобина и дальнейшему разветвлению СРО и потенцированию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) за счет окислительных свойств ионов свободного железа [2]. Однако рекомендаций по исследованию уровня свободного гемоглобина (НЬ), концентрации сывороточного железа, ферритина и трансферриновой емкости железа в публикациях, посвященных преэклампсии, нет, за рядом исключений [3, 4]. Более того данные об исследовании параметров обмена железа часто просто отсутствуют. Однако в литературе отмечается, что у половины женщин, умерших в результате тяжелой преэклампсии, концентрация НЬ превышала 128-140 г/л [5], а в клиническом наблюдении фатального течения эклампсии указаны данные гемограммы, где фигурирует показатели Н 43%, НЬ 145 г/л, т. е. выраженная гемоконцентрация [6].
В отечественной и зарубежной литературе можно найти множество публикаций о негативном влиянии анемии на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, развитие ребенка 1-го года жизни. Однако мнения акушеров по значению анемии при ведении беременности и родов расходятся. Ряд авторов считают, что легкая и умеренная степень анемии не оказывает отрицательного воздействия на развитие беременности и течение родов [7]. Более того, результаты исследований показали, что умеренное снижение концентрации НЬ не только не ухудшает течения и исходов беременности, но, напротив, ассоциировано с лучшими показателями состояния новорожденных в сравнении с нормальным уровнем НЬ > 109 г/л [8]. Несмотря на это, практически все клинические руководства рекомендуют лечение любой степени анемии беременных, основой которого является ферротерапия (ФТ). Экспертами же ВОЗ рекомендуется прием препаратов железа беременным с уровнем НЬ < 115 г/л, при этом с самых ранних сроков беременности [9].
Целью исследования являлось определение корреляционной зависимости между уровнем сывороточного железа и НЬ с клиническими симптомами (артериальная гипертензия и уровень протеинурии), по выраженности которых и классифицируется тяжесть преэклампсии.
Материал и методы. Проспективное рандомизированное кон-тролирумое обследование проведено у 62 женщин (26,2±1,6 года) в
Для корреспонденции:
Орлов Юрий Петрович, д-р мед. наук, проф. каф. анестезиологи и реаниматологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 644099, г. Омск. E-mail: orlov-up@mail.ru For correspondence:
Yuri P. Orlov, doctor of med.sciences, professor ofthe Anesthesiology and Intensive Care Department, SBEI HPE "Omsk State Medical University", 644119, Omsk, City Clinical Hospital for Emergency Medical Care № 1, Anesthesiology and Intensive Care Department. E-mail: orlov-up@mail.ru
сроке беременности от 30 до 39 нед, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии родильных домов № 2 и 6 г. Омска по поводу беременности, осложненной преэклампсией в 2013-2015 гг.
Отбор материала для исследования и рандомизация проводились строго поэтапно. Сначала из 255 историй родов отбирались с учетом надлежащего диагноза (умеренная преэклампсия и тяжелая преэклампсия), потом проводилось формирование основных групп с учетом тяжести преэклампсии. Затем истории родов отбирались по возрасту, после чего анализировались карты течения беременности с учетом исходной массы тела и уровня общего НЬ, прибавок массы тела в течение беременности, образования, места работы, а также данных анамнеза.
Из 255 историй родов только 62 истории беременности и родов (соответствующие критериям включения и исключения) были разделены на 2 основные группы. В первую основную группу были включены данные о 38 первородящих женщин с умеренной преэклампсией (1о) в сроке беременности от 30 до 39 нед (33,2±2,7 нед), средний возраст которых составил 26,8±2,7 года, с общей прибавкой массы тела к моменту госпитализации в родильный дом 12,2±1,4 кг.
Во вторую основную группу вошли данные о 24 женщинах с тяжелой преэклампсией (По) в сроке беременности от 30 до 39 нед (34,1±2,2 нед), средний возраст которых составил 27,2±1,4 года с общей прибавкой массы тела к моменту госпитализации в родильный дом 12,4±1,2 кг. Таким образом, можно говорить о репрезентативности сравниваемых групп (табл. 1), включенных в исследование, за исключением достоверной существенной, но по объективным и взаимосвязанным причинам, разницы по некоторым показателям. Во-первых, в уровне общего НЬ, так как срок беременности в группе 1к был больше. Во-вторых, в сроках проведения родов, что связано со срочностью родоразрешения при тяжелой преэклампсии у пациенток 11о группы. В-третьих, в разнице прибавки массы и индекса массы тела в течение беременности, так как имелась существенная разница в сроках.
Критериями включения беременных в обе основные группы являлось исключение многих факторов, влияющих на течение беременности или имеющихся у беременной на момент госпитализации. В исследование включались беременные только в возрасте не менее 18 лет и не более 40 лет, у которых присутствовали симптомы преэклампсии на момент госпитализации, а уровень общего НЬ в период постановки на учет (9,2±2,2 нед) был в пределах от 120 до 130 г/л. Также учитывались такие факторы, как наличие высшего образования; настоящая беременность первая. Обязательным условием являлся прием препаратов железа с периода снижения общего НЬ < 115 г/л; отсутствие общих противопоказаний к беременности; факт тяжелого физического труда на производстве, контакта с токсическими химическими веществами в процессе беременности; заболеваний острыми респираторными инфекциями или другими заболеваниями органов дыхания; патологии почек, сердца, печени, свертывающей системы крови, нейроэндокринных и аутоиммунных заболеваний; артериальной гипертензии в анамнезе матери беременной и у самой беременной в период беременности до обращения в родильный дом. Наличие информированного согласия являлось обязательным условием.
Родоразрешение всех пациенток в группах 1о и 11о проводилось путем операции кесарева сечения.
Критериями исключения являлось наличие какого-либо фактора из вышеуказанных или отказ от участия в исследовании. Из исследования в обязательном порядке исключались беременные, у которых к началу беременности (постановка на учет в женской консультации) регистрировалась многоплодная беременность, избыточная масса тела (> 70 кг) или астенический тип телосложения с массой тела менее 50 кг при росте 150 см, а также анемия (общий НЬ < 120
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-442-446 Original article
443
Т а б л и ц а 1
Основные параметры женщин, включенных в исследование после рандомизации
Исследуемый параметр
!0 (п = 34)
= 28)
!„ (п = 26)
Масса тела при постановке на учет, кг 64,4±2,7 62,4±3,5
ИМТ при постановке на учет, кг/м2 23,2±1,6 23,9±1,4
Возраст, годы 26,8±2,7 27,2±1,4
Масса тела при госпитализации, кг 77,3±2,1 76,6±2,3
Срок беременности, нед 33,2±2,7 34,1±2,2
Прибавка массы тела за время беременности, кг 12,2±1,4 12,4±1,2
ИМТ при госпитализации, кг/м2 28,8±1,7 29,2±1,5
Уровень гемоглобина при постановке на учет, г/л 123,1±1,9 124,2±1,6
Уровень гемоглобина в период 18-20 нед, г/л 103,2±1,2 104,2±1,8
Время от момента госпитализации до родов, ч 9,4±2,3 4,2±1,2*
Примечание. * - при р < 0,02 при сравнении с группой 1о.
г/л) различного генеза или, напротив, имело место увеличение уровня общего НЬ более 130 г/л.
Результаты исследования в основных группах сравнивали также с данными 2 контрольных групп. В 1к группу были взяты данные 26 беременных женщин, средний возраст которых составил 26,2±1,6 года, а общая прибавка массы тела к моменту госпитализации в родильный дом составила 12,1±1,8 кг. Женщины поступали в родильный дом для плановых родов путем операции кесарева сечения по строго акушерским показаниям (клинически узкий таз, тазовое предлежание плода).
Критерии включения беременных в группу 1к: первая беременность; физиологическое течение беременности; срок беременности 38-40 нед; отсутствие симптомов преэклампсии и согласие на участие в исследовании; в течение беременности препараты, содержащие железо (назначенные в сроки 18-20 нед), не принимались по различным причинам: дискомфорт желудочно-кишечного тракта в виде болей в эпигастрии, тошноты, метеоризм, запоры, диарея. Критериями исключения являлось наличие какого-либо из факторов, указанных для основных групп, или отказ от участия в исследовании. Из исследования исключались беременные, у которых к началу беременности (постановка на учет в женской консультации) регистрировалась, многоплодная беременность, избыточная масса тела (или астенический тип телосложения) и анемия (общий НЬ < 120 г/л) различного генеза или, напротив, имело место увеличение уровня общего гемоглобина более 130 г/л.
63,2±3,3 22,9±1,2 25,8±4,4 78,2±2,1 37,1±1,2* 14,4±1,4* 32,2±1,8* 123,4±2,7 107,4±2,1 23,2±12,2*
Во вторую контрольную (11к) группу вошли 22 практически здоровые небеременные женщины (доноры крови) в возрасте 25,8±4,4 года, без избытка массы тела, которая составила 69,6±4,4 кг. Критериями включения пациенток в 11к группу также являлись: отсутствие общих противопоказаний к беременности и беременности как таковой, отсутствие сердечно-сосудистых, нейро-эндокринных и аутоиммунных заболеваний, заболеваний печени, почек, поджелудочной железы и крови, отсутствие гипертонической болезни в анамнезе женщины и ее матери. В исследование не включались женщины, имеющие отношение к тяжелому физическому труду на производстве и имеющие контакт с токсическими химическими веществами; заболевания острыми респираторными инфекциями или другими заболеваниями органов дыхания; патологию почек, сердца, печени, свертывающей системы крови, нейроэндо-кринные и аутоиммунные заболевания и отказ от участия в исследовании.
Исследовались лабораторные тесты, выявленные в разные сроки нахождения в клинике, а именно в группах 10 и 110 непосредственно при госпитализации, перед родами и после родов на 2-е сутки. Оценивалось количество эритроцитов, лейкоцитов, показатель гематокрита, концентрация общего НЬ, сывороточного железа, общего билирубина, креатинина, мочевины классическими биохимическими методами. Уровень эн-дотелина-1 исследовался дважды (непосредственно перед родами и после родов) методом конкурентного иммуноферментного анализа с использованием реактивов компании DRG (США). В общем анализе мочи изучалось количество эритроцитов и лейкоцитов и концентрация белка. В 1к группе оценка анализов оценивалась при госпитализации и после родов через сутки. В 11к группе оценка анализов проводилась однократно в условиях донорского пункта.
При статистическом анализе полученных данных использовали параметрические (/-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону) и непараметрические критерии (критерий Манна-Уит-ни или Колмогорова-Смирнова для парного сравнения независимых выборок, корреляционный анализ по Спирмену).
Результаты. Результаты лабораторного исследования на разных этапах представлены в табл. 2.
Из приведенных данных видно, что концентрация НЬ у беременных с преэклапсией (особенно при тяжелой) как на момент госпитализации, так и перед родами, достоверно (на 18 и 27% соответственно) превышала уровень гемоглобина в 1к группе женщин с физиологической беременностью и практически соответствовала данным женщин небеременным. Обращает вни-
Т а б л и ц а 2
Клинико-лабораторные данные групп в различные периоды исследования
Показатель 1о (п = 34) 11о (" = 28) Контроль
А В А В А - 1к (п = 26) В - 1к (п = 26) Ик (п = 22)
АД , мм рт. ст. ''сист. г 132±2,2аР 128±2,6аР 142±4,2аР 134±2,4аР 112±2,6* 105±2,4* 122±2,4
ЧСС в 1 мин 112±4аР 96±4аР 128±6аР 112±4аР 98±4* 88±2* 78±4
ЧДД в 1 мин 25±1аР 25±1аР 25±1аР 25±1аР 19±1* 16±1 15±1
НЬ, г/л 123±1,3 121,2±1,3ар 129,2±1,5 124,2±1,2 101,4±2,7* 91,4±1,5* 126,2±1,4
Эритроциты, 10-12/л 4,2±0,3аР 4,1±0,4аР 4,4±0,5 аР 4,1±0,6 аР 3,0±0,9* 2,4±0,5* 4,1±0,7
Сывороточное железо, ммоль/л 17,2±0,3аР 17,2±0,6аР 19,2±0,7аР 19,1±0,4аР 11,4±1,2* 10,7±0,9* 21,3±1,4
Эндотелин-1, ммоль/л 0,543±0,02 0,522±0,01 0,802±0,09 0,788±0,01 0,162±0,06 0,210±0,04 0,203±0,01
т, % 46±1,2 45±1,3 54±3,1 48±1,4 36±1,1* 34±1,2* 44,2±1,4
Билирубин, ммоль/л 14,3±1,4аР 12,2±1,7аР 19,1±2,2аР 16,7±1,4аР 9,1±1,2 9,4±1,4 8,7±1,2
Мочевина, ммоль/л 7,5±1,2аР 7,1±1,1аР 7,3±0,9аР 8,1 ±1,2аР 4,3±1,2 4,5±1,1 4,3±1,2
Фибриноген, г/л 5,5±0,3 аР 5,3±0,2 аР 5,4±0,2 аР 5,2±0,3 аР 4,1±0,2 4,6±0,4 4,1±0,7
Креатинин, ммоль/л 77,5±7,1аР 71,3±5,5ар 86,5±7,2аР 81,3±6,4аР 46,6±4,2 40,6±3,1* 47,8±4,2
Эритроцитым 8±1 аР 7±2 аР 8±4 аР 8±4 аР 3±1 3±1* -
Лейкоцитым 12±4 аР 14±4 ар 16±4 аР 16±4 аР 4±1 5±1 2±1
Белок м 1,11±0,7аР 1,14±0,8ар 1,23±0,9аР 1,41±0,7аР 0,44±0,01 0,49±0,06* -
Примечание: А - после госпитализации; В - перед родами; а -р < 0,05 при сравнении с данными группы 1к в соответствующий период исследования; в - р < 0,05 при сравнении с данными группы 11к; * -р < 0,05 при сравнении с данными группы 11к.
444
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-442-446 Оригинальная статья
11о С"
мание факт высокого показателя гематокрита (увеличение на 21 и 33% соответственно тяжести преэклампсии) и увеличенного количества эритроцитов (на 28 и 31% соответственно тяжести преэклампсии) при сравнении с аналогичными данными женщин в группе с нормально протекавшей беременностью.
Относительно оценки концентрации сывороточного железа также следует отметить факт существенной разницы во всех группах. Была выявлена очень низкая разница между уровнем сывороточного железа у небеременных и беременных с различным вариантом течения преэклампсии. Так, «закономерное» в процессе беременности снижение концентрации железа в группах 1о и 11о составило только 19 и 10% соответственно, в то время как в группе 1к аналогичный показатель уменьшился до 47%, что было в 1,5 раза ниже, чем в группах с преэклапсией. При этом в период с 18-20 нед беременности у женщин в группах 1о, 11о, и 1к отсутствовала статистическая разность в уровне общего гемоглобина (см. табл. 1), но в группах 1о, 11о 81 и 89% женщин соответственно принимали препараты железа (Сорбифер Дурулес по 100 мг/сут) с профилактической целью, как требуют рекомендации ВОЗ [9].
В группах 1о и 11о, где проводилась аналогичная тактика (сор-бифера по 100 мг 1 раз в сутки) для лечения анемии с 18-20-й недели, результаты совершенно другие. Так, к периоду госпитализации и родов в группах 1о и 11о регистрировались высокие концентрации общего НЬ, которые не отличались от таковых при отсутствии беременности (в группе 11к) и достоверно (прир < 0,02) превышали в указанные сроки аналогичный показатель в группе 1к на 16,5 и 21,7% как на момент госпитализации, так и перед родами. Обращает внимание факт высоких концентраций сывороточного железа в группах 1о и 11о, которые превышали значения в группе 1к на 35 и 42% соответственно и при этом были ниже, чем в группе 11к (небеременные женщины!), при умеренной пре-экслампсии на 19%, а при тяжелой преэклампсии только на 16%.
Все беременные, включенные в исследование в группах 1о и 11о, получали магнезиальную терапию с целью стабилизации систолического уровня АД в средних дозах 1,8±0,4 г/ч. Как следует из данных табл. 2, уровень систолического АД на момент госпитализации в группах 1о и 11о превышал аналогичный показатель в группе 1к на 17 и 26% соответственно тяжести преэклампсии, и был на 16% выше, чем в группе 11к (небеременные женщины). Выявленные результаты в показателях АД тесно коррелировали с концентрацией сывороточного железа, что составило по данным корреляционного анализа по Спирмену г = 0,5412 и г = 0,6229, соответствуя прямой тесной связи.
Обращает внимание увеличение в динамике (в 2 и 4 раза) концентрации эндотелина-1 у женщин с преэклампсией в зависимости от тяжести преэклампсии при сравнении с группами контроля. При этом высокая концентрация фактора вазокон-стрикции (выше уровня контроля на 167 и 295% соответственно тяжести приэклампсии) сохранялась в группах 10 и 110 и после родоразрешения (оставаясь на 157 и 288% выше уровня группы контроля Пк). В группе 1к концентрация эндотелина-1, напротив, была перед родами ниже данных контроля на 20%, а после родов практически соответствовала уровню у небеременных женщин. По данным корреляционного анализа, концентрация эндотелина-1 имела прямую тесную связь (г = 0,6446 при р < 0,03) с уровнем общего НЬ и концентрацией сывороточного железа (г = 0,7841 прир < 0,002).
Разрешение от бремени всех пациенток основных групп и группы 1к проводилось путем кесарева сечения в 100% случаев и тем не менее анализ послеродового периода заслуживает внимания. Как следует из данных табл. 3, существенной разницы в массе рожденных детей и в количестве баллов по шкале Апгар между группами 1о и 11о не отмечалось. Количество лейкоцитов имело незначительную статистическую разницу между группами I и II , но практически на 32,3 и 41,1% соответственно было выше, чем в группе 1к, что указывает на наличие выраженной воспалительной реакции.
Уровень общего НЬ на фоне кровопотери в объеме 710 и 1040 мл уменьшился в группах 10 и 110 на 6,6 и 4,6% соответственно, а в группе 1к при кровопотере в 800 мл - всего на 2,2% от исходных значений. При этом концентрация сывороточного железа в группе 1к не имела статистической разницы с предродовым периодом, а в группах 10 и 110, напротив, уровень сывороточного железа был ниже от исходных (предродовых) данных всего на 7 и 10% соответственно.
Т а б л и ц а 3 Клинико-лабораторные данные обследуемых групп в послеродовом периоде
Параметр Io (n = 34) IIo (n = 28) IK (n = 26)
Масса тела ребенка, г 1873±132,6а 1855±126,3а 3275±112,3
Баллы по шкале Апгар 7±1 6±1 8±1
Количество лейкоцитов, 10-12/л 17,9±1,3а 21,4±2,3ав 11,6±1,6
Концентрация сывороточного железа, ммоль/л 16,4±0,9а 17,1±0,8а 10,1±0,5
Уровень гемоглобина после родов, г/л 118,1±1,4а 113,1±1,3ав 89,5±1,9
Объем кровопотери, мл 710±40а 1040±30ав 630±19
Объем интраопераци-онной инфузионной терапии, мл 900±40 1190±60а 800±30
АД , мм рт. ст. ''сист. г 136±2,4а 141±2,6"Р 104±3,8
Количество септических осложнений, % 9-26,4 11-39,2 2-7,6
Время, проведенное в ОРИТ, ч 26±2,2 62±2,7в 15,7±1,9
Примечание. а -прир < 0,05 при сравнении с данными группы 1к; в - прир < 0,05 при сравнении с данными группы 1о.
Объем интраоперационной инфузионной терапии, который несущественно отличался во всех обследуемых группах, по-видимому, не сыграл роль потенцирующего фактора для относительной артериальной гипертензии, которая в группах 10 и 110 в послеоперационном периоде имела тенденцию к росту (на 3 и 5,2% соответственно) даже на фоне магнезиальной терапии. Сохранение относительной гипертензии, по-видимому, следствие продолжения течения преэклампсии у пациенток в группах 10 и II , так как характерный факт эндотоксемии (лейкоцитоз выше 12-12/л) сохранялся в раннем послеоперационном периоде, чего в противоположность не отмечалось в группе !к.
Обсуждение. В данном контексте логично задуматься о целесообразности назначения препаратов железа. Коррекция анемии у пациенток с нормально протекающей беременностью (у не имеет должного эффекта и практически равна нулевому значению (в 18-20 нед уровень НЬ был 107,4±2,1 г/л, а к периоду родов не увеличился, а, напротив, достоверно уменьшился до 101,4±2,7 г/л). Возникает вопрос, стоит ли продолжать подобную тактику и "гоняться" за гемоглобином? К тому же концентрация железа к периоду родов в группе ^ составила 11,4-10,7 ммоль/л, несмотря на проводимую терапию, которая была довольно интенсивной, так как прием сорбифера по 100 мг 1 раз в сутки в общей сложности за 20 нед составил 14 000 мг!!! Таким образом, организм беременной «не берет» предлагаемое железо, или в том объеме (который в 5 раз превышает запасы в организме!), в котором его предлагают, или железо в данном случае для организма неактуально.
Выявленный факт позволяет констатировать, что для течения преэклампсии характерно состояние гемоконцентрации, а для нормально протекающей беременности, напротив, гемодилю-ция. Выявленное обстоятельство подчеркивает отрицательное влияние высокого уровня общего НЬ на тяжесть преэклампсии, и лишний раз подтверждает механизм его связывания с оксидом азота, вазодилатирующего фактора, недостаток которого и приводит к стойкой артериальной гипертензии [10]. Чем выше концентрация НЬ, тем быстрее идет инактивация N0 и менее выражен вазодилатирующий эффект, что позволяет проявить свои свойства эндотелину-1. Повышение уровня последнего на 8% способствует созданию более выраженной вазоконстрикции [11].
Возможно, что наличие гепатопатии и нефропатии (лейко-цитурия и протеинурия), которые были выявлены у беременных основных групп, являлись следствием "перегрузки" организма женщины железом, так как избыток железа является фактором, потенцирующим не только активность процессов ПОЛ, но и прямым провоспалительным фактором [10]. Подобное мнение
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-442-446 Original article
445
косвенно подтверждается данными корреляционного анализа, результаты которого выявили наличие умеренной прямой связи гиперферремии с гепатопатией (г = 0,3009 при р < 0,05) и нефро-патией (г = 0,3661 прир < 0,05), но только у пациенток группы П0. Также был выявлен факт наличия прямой умеренной связи гиперферремии с протеинурией в группах ^ и По, который составил г = 0,3776 и г = 0,3881 (при р < 0,05) соответственно, и гиперферремии с уровнем лейкоцитурии (г = 0,4011 и г = 0,3901 прир < 0,05) соответственно группам.
В данном случае полученные результаты перекликаются с данными других исследований, где при суммировании результатов были получены данные, свидетельствовавшие о неблагоприятном влиянии ферротерапии на развитие фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов, гестационной гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов, асфиксии плода и раневой инфекции [12, 13]. Последнее обстоятельство подтверждается и нашими результатами, где частота септических осложнений в группах ^ и По была выше в 3,4 и 5 раз, чем в группе ^
ВЫВОДЫ
1. Результаты проведенного исследования выявили наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем сывороточного железа и гемоглобина с клиническими симптомами (артериальная гипертензия и уровень протеинурии), по выраженности которых и классифицируется тяжесть преэклампсии.
2. Уровень сывороточного железа в пределах 10-11 ммоль/л является уровнем физиологической безопасности для течения беременности, как и уровень общего гемоглобина в пределах 104-110 г/л в сроке 20 нед беременности не является показанием для назначения ферропрофилактики, эффективность которой при беременности весьма сомнительная.
3. Анализ проведенного исследования позволяет утверждать о патогенетической значимости железа в развитии преэкламп-сии и послеродовых осложнений, что требует пересмотра подходов к профилактике железодефицита при беременности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 3, 4, 8-13 см. R Е F Е R Е N С Е S)
1. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб.: Издательство СПб МАПО; 2005.
2. Симоненков А.П. и др. Способность гемоглобина и миоглобина вызывать спазм гладкой мускулатуры и ускорять разрушение тромбоцитов. Описание серотонин - ферропротеиновых рецепторов. Вестн. РАМН. 1995; (12): 45-51.
5. Репина М.А., Бобров С.А. Анемический синдром у беременных: вопросы патогенеза, диагноза и лечения. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; LIX (2): 3-11.
6. Шифман Е.М., Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Флока С.Е. Внутримозговое кровоизлияние при эклампсии. Общая реаниматология. 2008; IV (2): 75—83.
7. Зарипова Л.Р., Галина Т.В., Дурандин Ю.М, Златовраткая Т.В., Старцева Н.М., Старцева Т.А. «Лечение» беременности: в плену опасных заблуждений. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2012; (6): 187—92.
R E F E R E N C E S
1. Repina M.A. Preeclampsia and Maternal Mortality. St. Petersburg; 2005. (in Russian)
2. Simonenkov A.P. et al. The ability of hemoglobin and myoglobin to cause smooth muscle spasm and accelerate the destruction of platelets. Description serotonin - receptor ferroproteinovyh. Vestn. RAMN. 1995; (12): 45-51. (in Russian)
3. Centlow M., Carninci P., Nemeth K., Mezey E., Brownstein M., Hans-son S.R. Placental expression profiling in preeclampsia: local overproduction of hemoglobin may drive pathological changes. Fertil. and Steril. 2008; 90 (5): 1834-43.
4. Anderson U.D., Olsson M.G., Kristensen K.H., Ekers^m B., Hansson S.R. Review: Biochemical markers to predict pre eclampsia. Placenta. 2012; 33 (Suppl.): 42-7.
5. Repina M.A., Bobrov S.A. Anemic syndrome in pregnancy: pathogenesis issues, diagnosis and treatment. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2010; LIX (2): 3-11. (in Russian)
6. Shifman E.M., Gumenyuk E.G., Ivshin A.A., Floka S.E. Intracerebral hemorrhage in eclampsia. Obshchaya reanimatologiya. 2008; IV (2): 75-83. (in Russian)
7. Zaripova L.R., Galina T.V., Durandin Yu.M, Zlatovratkaya T.V., Startseva N.M., Startseva T.A. "Treatment" of pregnancy: a prisoner of dangerous misconceptions. VestnikRUDN. Seriya "Meditsina". 2012; (6): 187-92. (in Russian)
8. Steer P., Alam M.A., Wadsworth J., Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. Br. Med. J. 1995; 310: 489-91.
9. WHO: Assessibg the Iron Status of Populations: Report of a Joint; WHO; Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment ofIron Status at the Population. Geneva, Switzerland; 6-8April 2004. Geneva; 2004.
10. McElhatton P.R., Hedgley C.F. Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487-8.
11. Khetsuriani T., Chabashvili N., Sanikidse T. Role of endothelin-1 and nitric oxide level in pathogenesis preeclampsia. Georgian Med News. 2006; 141: 17-21.
12. Rayman M.P., Barlis J. Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187 (2): 412-8.
13. Ziaei S., Norrozi M., Faghihzadeh S., Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin > or = 13.2 g/dl. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 2007; 114 (6): 684-8.
Поступила 18.05.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОРОЛЕВ А.Ю., ПЫРЕГОВ А.В., 2016 УДК 617-089.5-032:611.21-07
Королев А.Ю., Пырегов А.В.
МЕТОДЫ УМЕНЬШЕНИЯ РЕФЛЕКТОРНЫХ РЕАКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКОЙ
ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России, 190108, Российская Федерация, Москва
Цель исследования: оценить эффективность применения двух методик по снижению уровня рефлекторных реакций, вызванных нахождением эндотрахеальной трубки в дыхательных путях.
Материал и методы. Проводилось проспективное исследование в интра- и раннем послеоперационном периодах гинекологических операций. В группах с применением антирефлексивной эндотрахеальной трубки (АРЭТТ) при введении местного анестетика, а также в контрольной группе проводилась оценка гемоди-намических параметров, частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), боли в горле, кашля, дисфонии, дисфагии, уровней ажитации и седации (по шкале RASS) и субъективной реакции пациентов на трубки.
Результаты. Показана наибольшая эффективность АРЭТТ по сравнению с группой введения местного анестетика эндотрахеально и по сравнению с контрольной группой. В группе имела наличие наиболее стабильная гемодинамика, более низкий уровень возбуждения при пробуждении, меньшая частота болей в горле и кашля, без увеличения частоты ПОТР.
446
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-446-450 Оригинальная статья
