Применение антигипоксантов в составе комплексной терапии стабильной стенокардии напряжения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛИТЕРАТУРА

1. Шипова Е. А. Острые гастродуоденальные кровотечения как осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце и сосудах (патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 42 с.

2. Carofalo M., Borioni R., Nardi P. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2002. - Vol. 43 (4). - Р. 455-459.

3. D'Ancona G., Baillot R., Poirier B., et al. // Tex.

УДК 616.12-009.72-085.31

Heart Inst. J. - 2003. - Vol. 30 (4) - P. 280-285.

4. Fitzgerald T., Kim D., Karakozis S. // Am. Surg. -2000. - Vol. 66 (7) - P. 623-626.

5. Hackert T, Kienle P. // Surg. Endosc. - 2003. -Vol. 17 (10). - P. 1671-1674.

6. Zacharias A., Schwann T.A., Paranteau G. L. // Tex. Heart Inst. J. - 2000. - Vol. 27(2) - P. 93-99.

© Коллектив авторов, 2006

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИПОКСАНТОВ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

НАПРЯЖЕНИЯ

П.А. Бакумов, Е.В. Богачева, Е.Н. Лихоносова

Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии, кафедра общей врачебной практики и профессиональных заболеваний ВолГМУ

В последнее десятилетие, несмотря на достижения в профилактике и лечении, ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений - 55 % [1]. Традиционная медикаментозная терапия ИБС направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его доставки посредством вазодилатации [4]. Усиление энергетического метаболизма в миокарде с помощью лекарственных препаратов, непосредственно не влияющих на гемодинамику, может стать особенно эффективным у пациентов с ИБС, когда прием максимально переносимых доз основных антиангинальных препаратов не дает хорошего клинического значения. Новый подход к лечению этого заболевания заключается в фармакологической поддержке анаэробного гликолиза и в результате этого - улучшении эффективности утилизации кислорода миокардом [3]. Было замечено, что миокардиоциты под воздействием препарата "Актовегин" увеличивают потребление кислорода и глюкозы. Этот эффект ведет к увеличению энергетического статуса клетки, что в свою очередь оказывает влияние на ее функциональный метаболизм [2].

Улучшение микроциркуляции, которое наблюдается под действием актовегина, видимо, связано с улучшением аэробного обмена сосудистого эндотелия, способствующего высвобождению простациклина и оксида азота (биологических вазодилататоров). Вазодилатация и снижение периферического сосудистого сопротивления являются вторичными по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистой стенки.

Таким образом, антигипоксическое действие актовегина суммируется через улучшение утилизации глюкозы, усвоение кислорода и сниже-

ние потребления миокардом кислорода в результате уменьшения периферического сопротивления [5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить эффективность терапии актовеги-ном и его влияние на качество жизни (КЖ) пациентов со стабильной стенокардией, получающих стандартную антиангинальную терапию нитратами, р-адреноблокаторами и ингибиторами ан-гиотензин-превращающего фермента (АПФ).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительное открытое контролируемое рандомизированное исследование проводилось методом случайных чисел. Все пациенты ран-домизировались на получающие в составе комплексной терапии актовегин (по 200 мг 3 раза в день внутрь в виде таблеток) или только р-адреноблокаторы и/или нитраты и ингибиторы АПФ (контрольная группа).

Исследовали амбулаторных больных (мужчин и женщин) в возрасте от 40 до 70 лет, давших письменное информированное согласие, страдающие ИБС, у которых в течение последних месяцев отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке, учащение приступов ангинозных болей, увеличение потребности в нитратах.

В исследование не включали пациентов с нестабильной стенокардией, клиническими признаками застойной сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензией.

Диагноз ИБС устанавливали по результатам клинического и инструментального исследования (маршевой нагрузочной пробы, монитори-рования электрокардиограммы - ЭКГ поХолтеру).

В качестве базисной терапии допускалось использование стандартных доз нитратов, р-ад-реноблокаторов, ингибиторов АПФ, аспирина или антикоагулянтов. Дозы препаратов в ходе

исследования не менялись, потребность в приеме нитратов учитывалась.

Кроме опросника КЖ, антиангинальный эффект актовегина оценивали при помощи дневника самонаблюдения, в котором учитывали количество приступов стенокардии и количество принимаемого нитроглицерина за сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение актовегином закончили 24 пациента среднего возраста 55,3+1,9 лет, со стенокардией напряжения 11-111 функционального класса (ФК) по Канадской классификации, 64 % пациентов более одного года назад перенесли инфаркт миокарда.

Исходная характеристика пациентов представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели Актовегин Контроль-

ная группа

Пол мужчины 16 15

женщины 8 10

Возраст, лет 55,3±1,9 58,1 ±3,6

ФК стенокардии, % II ФК 52 44

III ФК 48 56

Инфаркт миокарда, % 64 60

Гипертоническая 2 ст. 36 28

болезнь, % 3 ст. 60 64

По полу, возрасту и сопутствующей патологии пациенты опытной группы (актовегина) и контрольной группы достоверно не различались.

При сравнении частоты приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина группа актовегина была более "тяжелой" и характеризовалась худшей толерантностью к фи-

зической нагрузке (табл. 2).

Терапия актовегином в течение 4 недель сопровождалась антиангинальным действием, которое начиналось с 5-7-го дня лечения и было максимальным к 12-му дню терапии, когда по сравнению с исходом количество приступов стенокардии снизилось с 2,18+0,33 до 0,54+0,2 в сутки (р < 0,05).

Суточное потребление нитроглицерина снизилось с 1,95+0,36 до 0,25+0,17 таблеток (р <0,05).

У девяти больных достигнуто купирование приступов стенокардии и отказ от нитроглицерина, сопровождаемых повышением толерантности к физической нагрузке на 77 %, что считается критерием эффективности антиангиналь-ной терапии. У шести больных интенсивность и частота приступов стенокардии снизились более чем на 50 % с недостоверным увеличением толерантности к физической нагрузке.

При анализе антиангинальной и антиаритмической эффективности актовегина, на основании результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, установлено, что по окончании 4-недельной комбинированной терапии частота приступов стенокардии напряжения и покоя снизилась на 88,1 %, что подтверждалось уменьшением количества эпизодов депрессии сегмента ST в 6,8 раза и элевации сегмента ST >2 мм - в 2 раза (табл. 3).

В группе больных, получавших актовегин, к окончанию курса лечения среднее количество суправентрикулярных экстрасистол снизилось на 87,8 %, желудочковых - на 62,7 %. Достоверно снизилось количество пароксизмов суправен-трикулярной и желудочковой тахикардий на 47,2 и 38,5 % соответственно. При этом не было выявлено эпизодов утяжеления имеющихся исходно нарушений проводимости или появления СССУ.

Таблица 2

Характеристика клинического статуса пациентов опытной и контрольной групп до и после лечения

Показатели До лечения После лечения

Актовегин Контроль Актовегин Контроль

Частота ангинозных приступов, сут. 5,2±0,56* 3,2±0,30* 2,4±0,32 1,9±0,28

Частота ангинозных приступов ночью 0,64±0,16 0,36±0,08 0,2±0,11 0,05±0,05

Частота использования нитратов короткого действия 5,4±1,02* 3,2± 0,3* 2,5±0,7 2,6±0,5

Средняя нагрузка для возникновения ангинозных болей 5,6±0,6* 5,5±0,4* 6,1±0,6 7,0±0,4

ФК I, % 0 0 36,8 25

ФК II, % 52 44 55 57,9

ФК III, % 48 56 20 5,3

САД, мм рт. ст. 136,4±5,0 148,2±5,8 123,5±5,4 135,8±4,4

ДАД, мм рт. ст. 84,4±2,6 92,4±3,6 74,1±1,9 76,3±2,1

Маршевая проба 3,7±0,12 3,8±0,1 4,0±0,1 4,2±0,3

■ различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Таблица 3

Динамика параметров суточного мониторирова-ния ЭКГ после 4 недель терапии актовегином

Параметры Исходно (п = 24) Через 4 недели (п = 24) а %

Частота при-

ступов стенокардии, сут. 6,7+1,7 0,8+0,7 -88,1*

Эпизоды де-

прессии сегмента БТ 10,9+1,8 1,6+1,2 -85,4*

Эпизоды эле-

вации сегмента БТ >2 мм 0,6+0,5 0,3+0,5 -50,0

Суправентри-

кулярная экст-расистолия 869,0+132,0 107,3+62,0 -87,7*

Желудочковая экстрасистолия 132,7+19,5 50,9+10,2 -61,7*

Пароксизмы

суправентрику-

лярной тахикардии 5,3+2,1 2,8+0,9 -47,2*

Пароксизмы

желудочковой тахикардии 1,3+0,6 0,8+0,2 -38,5

* - р < 0,05 (по отношению к исходным показателям).

При анализе антиангинальной и антиаритмической эффективности в группе базисной терапии, на основании результатов суточного мо-ниторирования ЭКГ по Холтеру, установлено, что по окончании 4-недельной комбинированной терапии частота приступов стенокардии напряжения и покоя снизилась на 40 %, что подтверждалось уменьшением количества эпизодов депрессии сегмента БТ в 3,2 раза и элевации сегмента БТ >2 мм - в 2 раза (табл. 4).

Среднее количество суправентрикулярных экстрасистол снизилось на 77 %, желудочковых - на 30 %. Достоверно снизилось количество пароксизмов суправентрикулярной и желудочковой тахикардий на 42 и 33 % соответственно. При этом также не было выявлено эпизодов утяжеления имеющихся исходно нарушений проводимости или появления СССУ.

При оценке динамики потребности в базисной терапии после 4 недель лечения в группе актовегина 45 % больных продолжали прием пролонгированных и длительно действующих нитратов, 16% больных принимали "по требованию" нитропрепараты короткого действия (табл. 5).

Снизилось количество пациентов, получающих максимальные дозы препаратов, среди всех групп антиангинальных средств. Дозировка актовегина у всех пациентов, закончивших исследование, не менялась.

При анализе динамики используемых препа-

ратов в группе базисной терапии отмечено снижение числа пациентов, получающих к концу периода наблюдения средние дозы атенолола и нитросорбида (изменения статистически не достоверны). Уменьшение числа пациентов, получавших наибольшие дозы препаратов, не было отмечено (табл. 6).

Таблица 4

Динамика параметров суточного мониторирова-ния ЭКГ после 4 недель в группе базисной терапии

Параметры Исходно (п = 25) Через 4 недели (п = 25) а %

Частота присту-

пов стенокардии, сут. 5,1+2,0 2,1+0,5 -39,9

Эпизоды де-

прессии сегмента БТ 8,4+2,1 2,6+0,9 -70,1*

Эпизоды элева-

ции сегмента БТ

>2 мм 0,4+0,2 0,2+0,1 -50,0

Суправентрику-

лярная экстрасистолия 663,2+79,5 154,3+30,2 -76,8*

Желудочковая экстрасистолия 116,7+17,6 84,8+15,6 -29,1

Пароксизмы

суправентрику-

лярной тахикардии 3,8+1,6 2,2+1,1 -42,2

Пароксизмы же-

лудочковой тахикардии 0,9+0,3 0,6+0,1 -33,3

* - р < 0,05 (по отношению к исходным показателям).

Таблица 5

Динамика назначения базисных препаратов в группе актовегина

Препарат До лече- Боль- После ле- Боль-

ния, мг ные, п чения, мг ные, п

"Аспирин" 125 22 125 20

"Атенолол" 12,5 3 12,5 4

254 14 25 12

50 3 50 4

"Эналаприл" 5 2 5 3

10 17 10 16

20 3 20 2

"Престариум" 4 1 4 1

"Моноприл" 10 1 10 2

"Нитросорбид" 20 4 20 2

30 6 30 2

40 5 40 3

"Оликард" 20 4 20 2

"Мономак" 20 2 20 0

40 3 40 2

"Эгилок" 25 1 25 2

50 3 50 2

Таблица 6

Динамика назначения препаратов в контрольной группе

Препарат До лече- Больные, После ле- Боль-

ния, мг n чения, мг ные, n

"Аспирин" 125 20 125 20

"Атенолол" 12,5 5 12,5 5

25 16 25 15

50 2 50 2

"Энала- 5 4 5 3

прил" 10 20 10 21

20 0 20 0

"Преста- 4 2 4 2

риум"

"Моноприл" 10 0 10 0

"Нитросор- 20 5 20 5

бид" 30 10 30 8

40 2 40 2

"Оликард" 20 6 20 6

"Мономак" 20 1 20 1

40 3 40 3

"Эгилок" 25 1 25 2

50 5 50 4

При оценке динамики показателей КЖ пациентов, по данным опросника SAQ, выявлено в целом позитивное влияние проводимой терапии на исследуемые параметры КЖ как в группе базисной терапии, так и в группе актовегина (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей КЖ (опросник SAQ) после 4-недельного лечения

Показатели До лечения После лечения

Актовегин Контроль Актовегин Контроль

Тяжесть

стенокардии 43,4±3,8 46,9±4,1 59,1±4,9 63,6±5,6

Физиче-

ская активность 47,4±2,2 51,5±3,6 49,9±2,7 47,5±3,0

Стабили-

зация стено- 52,8±4,3 52,5±3,9 74,3±4,6 75,8±4,7

кардии

Окончание табл. 7

До лечения После лечения

Показатели

Актовегин Контроль Актовегин Контроль

Удовле-

творен-

ность ле-

чением 62,6±2,2 59,6±3,2 62,8±2,4 66,2±2,7

Восприим-

чивость

болезни 49,3±3,0 43,9±3,2 51,6±2,9 53,3±3,6

Суммар-

ный балл 50,4±1,9 52,4±2,3 54,8±1,8 55,6±2,5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Терапия ИБС с добавлением к стандартному базисному лечению актовегина (по 1 таблетке - 200 мг - 3 раза в день), в большей степени способствовала снижению числа приступов стенокардии во все периоды суток по сравнению с контрольной группой, а также уменьшению потребности в приеме простого нитроглицерина.

2. В опытной группе (группе актовегина) отмечено более выраженное снижение частоты нарушений ритма по сравнению с контролем.

3. Добавление актовегина позволило снизить дозировки базисных средств. Не было отмечено возникновения нежелательных явлений, связанных с приемом актовегина.

4. КЖ пациентов (на основании суммарного показателя опросника SAQ) в обеих группах улучшилось.

5. Рекомендовано применение актовегина (в суточной дозе 600 мг) для повышения эффективности базисной терапии ИБС, особенно у больных с суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов Ю. В., Вараксин В. А. // РМЖ. - 2002. -Т. 10, № 10. - С. 469.

2. Нордвик Б. // Актовегин. Новые аспекты клинического применения: сб. статей. - М., 2002. - С. 18.

3. Сумарокова М. А. // Там же. - С. 258.

4. Шахнович Р. М. // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 15. - С.

622.

5. Шилов А. М. // Там же. - 2004. - Т. 12, № 2. - С.

112.

© П. А. Бакумов, Е. В. Богачева, Е. Н. Лихоносова, 2006

ф[]3б]ф