CC BY
36Российская оториноларингология № 2 (87) 2017
УДК 616.212.5-089.844
doi: 10.18692/1810-4800-2017-2-72-75
применение аллопланта для закрытия перфорации перегородки носа
Семенов Ф. В.1, Резников Р. В.2
1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, г. Краснодар, Россия
(Зав. каф. болезней уха горла и носа - проф. Ф. В. Семенов)
2 ГБУЗ «Краевая больница № 3» Минздрава Краснодарского края, 350007, г. Краснодар, Россия (Главный врач - проф. Ф. В. Семенов)
ALLOPLANT APPLICATION FOR CLOSuRE
of the nasal septum perforation
Semenov F. V.1, Reznikov R. V.2
1 State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Krasnodar, Russia
2 State-Financed Health Institution Clinical Hospital N 3, Krasnodar, Russia
В статье представлены данные о важности настоящей проблемы, а также опыт хирургического лечения перфорации носовой перегородки с использованием аллопланта.
Прослежены отдаленные результаты лечения 31 пациента в возрасте от 19 до 45 лет с перфорацией носовой перегородки. В качестве пластического материала использовался аллоплант. Применяли ушивание краев перфорации как с двух сторон, так и с одной. Использование назальных сплинтов в послеоперационном периоде повышает эффективность оперативного лечения. Полное закрытие дефекта носовой перегородки либо уменьшение ее размеров приводит к снижению частоты и проявлению симптомов заболевания.
Ключевые слова: перфорация носовой перегородки, аллоплант.
Библиография: 17 источников.
The article presents information on the importance of this problem, as well as the experience of surgical treatment of nasal septal perforation using alloplant.
The authors monitored the results of treatment of 31 patients aged 19 through 45 years, with the nasal septum perforation. Alloplant was used as the plastic material. Perforation edges suturing was performed both on two sides and on one side. The use of nasal splints in post-surgery period increases the efficacy of surgical treatment. Complete closure of the septum defect or the decrease of its size reduces the frequency and symptoms of the disease.
Key words: nasal septum perforation, alloplant.
Bibliography: 17 sources.
Перфорации носовой перегородки встречаются достаточно часто. Причинами, приводящими к их возникновению, являются:
- оперативные вмешательства на носовой перегородке;
- «радикальная» коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха;
- длительная тампонада полости носа с атрофией слизистой оболочки;
- абсцесс или гематома носовой перегородки в результате травмы носа;
- злоупотребление кокаином;
- хирургические вмешательства в области наружного носа, назотрахеальная интубация;
- хронические атрофические риниты;
- использование метотрексата или доцелакси-на при лечении опухолевых заболеваний;
- различные системные заболевания соединительной ткани, из которых наиболее часто встречаются гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка, болезнь Стилла и др.
Около 70% случаев перфорации возникают после подслизистой резекции носовой перегородки [1-4]. У некоторых больных перфорации носовой перегородки появляются без предшествующего вмешательства на внутриносовых структурах, так называемые спонтанные перфорации. Дефект носовой перегородки приводит к нарушению нормального движения через полость носа вдыхаемого воздуха, что сопровождается высушиванием
слизистой оболочки в области краев перфорации, ее изъязвлением и кровоточивостью [5]. Чаще всего основными жалобами пациентов являются нарушение носового дыхания, образование корок в полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения, головная боль, «свист» при дыхании [6]. Данные симптомы относятся к перфорациям в передних отделах перегородки носа. Дефекты носовой перегородки задних отделов практически всегда протекают бессимптомно [7, 8].
Перфорации носовой перегородки, как правило, должны лечиться хирургическими способами. Исключением могут быть перфорации в задних отделах. В настоящее время существует большое количество методов оперативного лечения, а также материалов для закрытия дефектов перегородки носа. Применяют ауто- и аллотрансплантаты, импланты из биологически инертных материалов. Используют лоскуты из слизистой оболочки дна полости носа, полости рта, мышечно-слизи-стые лоскуты, имплантацию хряща ушной раковины, остатков четырехугольного хряща, титановых пластин, биокерамического материала [12]. R. Mayer для закрытия перфораций небольших размеров применяет метод перемещения муко-перихондрия с наложением по краю перфорации швов с обеих сторон. К. В. Молоков использует для закрытия перфораций небольших размеров метод ушивания двусторонних бипедикулярных лоскутов слизистой оболочки полости носа с ауто-хрящом, для закрытия перфораций средних размеров - метод перемещенных лоскутов со дна полости носа с имплантацией хряща и установкой сплинтов. Для закрытия перфораций больших размеров используют многоэтапную методику лоскутом из нижней носовой раковины [13]. Используют трехэтапную методику закрытия перфорации, при которой лоскут слизистой оболочки преддверия полости рта с хрящом ушной раковины перемещается в полость носа и укладывается на перфорацию перегородки носа. К недостаткам аутотрансплантатов относят воспаление участка донорской области, взятие донорского материала увеличивают время хирургического вмешательства. Все аутогенные материалы уменьшаются в объеме в послеоперационном периоде, так как подвергаются частичной резорбции [14].
За рубежом часто применяют аллографт Alloderm Life Corp, The woodlands [15]. В данном материале отсутствуют антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA 1 и 2), в результате чего никогда не происходит иммунного ответа. Положительным моментом является отсутствие необходимости взятия донорской ткани, отрицательным - сложность изготовления, дороговизна материала. В условиях импортозамеще-ния в нашей стране используется аллоплант - это специальным образом обработанный пересадоч-
Научные статьи
ный биоматериал, созданный группой уфимских исследователей под руководством известного ученого, профессора Э. Р. Мулдашева, патент РФ № 2347559 [16].
В настоящее время производственной лабораторией Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа) выпускается 83 вида биоматериала аллоплант, которые используются в 378 клиниках России и стран СНГ.
В серийном производстве биоматериалов алло-плант применяются научно обоснованные методы консервации и стерилизации аллогенных тканей. Для получения биоматериалов используются различные донорские соединительные ткани, получение которых осуществляется в соответствии с утвержденными нормативными актами. Сыворотка крови всех доноров проходит обязательное тестирование на отсутствие антител к ВИЧ, вирусу гепатита В и С (HВs, НСУ, Н^-1,2). Донорский материал подвергается многоступенчатой физико-химической обработке, которая позволяет достигнуть мем-бранолиза и способствует удалению иммуногенных компонентов тканей с сохранением коллагенового и эластичного каркаса и биологически активных компонентов аморфного матрикса. В практической оториноларингологии биоматериалы аллоплант применяют для мастоидопластики, мирингопла-стики, синус-лифтинга, закрытия ороантрального свища, пластики наружного носа и ушной раковины, лечения хронической нейросенсорной тугоухости и синдрома Ушера.
Цель исследования. Оценка эффективности использования отечественного биоматериала аллоплант для закрытия перфораций носовой перегородки.
Пациенты и методы исследования. В нашей клинике был пролечен 31 пациент в возрасте от 19 до 45 лет с перфорацией носовой перегородки. Мужчин было 20, женщин - 11. У 23 больных перфорация носовой перегородки возникла после предшествующих хирургических вмешательств на носовой перегородке (септопластика, прижигание сосудов в зоне Киссельбаха), у 8 больных определялась спонтанная перфорация носовой перегородки. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от размеров перфорации: 1-я группа - 0,5 х 0,5 см - 14 человек; 2-я группа 0,5 х 1,5 см - 10 человек; 3-я группа 1,5 х 2,0 см -7 человек.
Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование полости носа, КТ околоносовых пазух носа. В послеоперационном периоде назначались антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия, уход за полостью носа.
Применяли «открытый» тип закрытия перфорации носовой перегородки в сочетании с рино-
Российская оториноларингология № 2 (87) 2017 -
пластикой - 3 человека - и «закрытый» тип - 28 человек. Всем оперированным больным применен биоматериал аллоплант с ушиванием краев перфорации. «Открытый» тип закрытия перфорации мы предпочитали применять у больных с большим дефектом носовой перегородки, так как данный подход помогает обеспечить лучший доступ к перфорации и «свободу» действий.
Закрытый тип операции выполняли по стандартной методике. Полупроникающий разрез в преддверии носа обычно делали слева. Отслаивали надхрящницу и надкостницу выше и ниже перфорации носовой перегородки, вплоть до латеральной стенки нижнего носового хода. При необходимости проводили коррекцию вну-триносовых структур. Далее «освежали» края перфорации и ушивали отверстие викрилом 4/0-5/0. Между листками слизистой оболочки укладывали аллоплант. У 8 пациентов выполнено одностороннее ушивание перфорации. Биоматериал фиксировали П-образными швами. На полупроникающий разрез накладывали кетгутовые швы.
При «открытом» типе проводили W-образный разрез в области передней поверхности колю-меллы. Отслаивали кожно-мышечный лоскут от
хрящей носа и носовых костей. Далее проводилась запланированная коррекция внутриносовых структур и наружного носа. Затем выполнялась мобилизация слизистой оболочки от дна полости носа до основания нижних носовых раковин. Выполняли горизонтальные разрезы слизистой оболочки полости носа в целях уменьшения ее натяжения при сопоставлении краев перфорации. Между листками слизистой оболочки укладывали аллоплант. Наружный нос на 10 дней фиксировали наружной повязкой с металлической шиной. Интраназально в целях стабилизации перегородки носа использовались назальные сплинты, которые удаляли через 3 недели. Назальные тампоны удаляли через 24-48 ч.
Результаты оценивали в сроки от 1 месяца до 2 лет. В 1-й группе положительный результат был достигнут в 100% , во 2-й группе - 80%, в 3-й группе - 35%. Все пациенты после перенесенного хирургического вмешательства отмечали улучшение носового дыхания, уменьшение сухости в полости носа, а также снижение рецидивов носовых кровотечений. Полученый опыт позволяет рекомендовать использование аллопланта в качестве трансплантата при закрытии перфораций перегородки носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рудольф Мейер. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Рос. ринология. 1995. № 3-4. С. 12-27.
2. Туровский А. Б., Чумаков П. Л. Перфорация носовой перегородки: вопросы этиологии, патогенеза и лечения // Вестн. оторинолариногологии. 2009. № 1. С. 54-56.
3. Устьянов Ю. А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки // Рос. ринология. 1996. № 1. С. 65-71.
4. Молоков К. В. Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения: дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 126 с.
5. Shultz-Coulon H. J. Nasal septum repair-plasty with redicled flap technique in 126 patients - an analysis // Laringo. Rhino. Otol., 1997. Vol. 97. Р. 466-474.
6. Lindenmann J., Kuhnemann S., Stehmer V. Temperature and humidity profile of the anterior nasal airways of patients with nasal septal perforation // Rhinology. 2001. Vol. 39. Р. 202-206.
7. Gollom J. Perforation of nasl septum: the reverse flap technique // Arch. Otolaringol. Head and Neck Surg. 1968. Vol. 88. Р. 518-522.
8. Ismail H. K. Closure of septal perforations: a new technique // Jurn. Laringol. Otol. 1964. Vol. 78. Р. 620.
9. Fairbanks D. N. Closure of nasal septal perforations // Arch. Otolaringol. 1980. Vol. 106, N 8. P. 509-513.
10. Kridel R.W.H. Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach // Arch. Otolaringol. Head and Neck Surg. 1986. Vol. 112. Р. 168-172.
11. Jackson I. T. Alloderm for dorsal nasal irregularities // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 107, N 2. Р. 553-558.
12. Николаев М. П., Тезикова А. А., Дорофеева Е. А. Перфорации носовой перегородки и их закрытие биокерамикой // Рос. ринология. 1993. Приложение 1. С. 39-40.
13. Антонив В. Ф., Аксенов В. А., Маджи Мохамед Ахмед Джиллал. Способ пластического закрытия перфорации носовой перегородки // Рос. ринология. 1994. № 2. С. 77.
14. Meyer R. Closure of perforations of the septum including a single-session method for large defects // Head and Neck Surg. 1983. № 4. Р. 345-355.
15. Kridel R. W. H. Septal perforation repair with acellular human dermal allograft // Arch.Otolaringol. Head and Neck Surg. 1998. Vol. 124. Р. 73-78.
16. Мульдашев Э. Р. Биоматериалы аллоплант для регенеративной хирургии (информационное письмо). М.; Уфа, 40 с.
17. Азнаурян В. А. Современные аспекты лечения деструктивных заболеваний и комбинированных деформаций наружного носа и носовой перегородки: дис. ... докт. мед. наук. М., 2003. 179 с.
= ^^
Научные статьи
Семенов Федор Вячеславович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. болезней уха, горла и носа Кубанского
ГМУ, 350063; главный врач, врач-оториноларинголог КБ № 3. 350007, Россия, Краснодар, ул. Захарова, д. 59; тел.
8-918-431-27-02, e-mail: [email protected]
Резников Роман Владимирович - ассистент каф. болезней уха, горла и носа, врач-оториноларинголог КБ № 3
350007, Россия, Краснодар, ул. Захарова, д. 59; тел. 8-961-514-04-79, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Rudol'f Meier. Perforatsii peregorodki nosa dolzhny i mogut byt' zakryty [The nasal septum perforation can and must be closed]. Rossiiskaya rinologiya. 1995; 3-4: 12-27 (in Russian).
2. Turovskii A. B., Chumakov P. L. Perforatsiya nosovoi peregorodki: voprosy etiologii, patogeneza i lecheniya [The nasal septum perforation: the problems of etiology, pathogenesis and treatment]. Vestnik otorinolarinogologii. 2009; 1: 54-56 (in Russian).
3. Ust'yanov Yu. A. K voprosu o lechenii perforatsii nosovoi peregorodki [Revising the problem of the nasal septum perforation treatment]. Rossiiskaya rinologiya. 1996; 1: 65-71 (in Russian).
4. Molokov K. V. Perforatsiya peregorodki nosa - prichiny vozniknoveniya i sposoby lecheniya: dis. ... kand. med. nauk [The nasal septum perforation: the causes and the treatment methods: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2007. 126 p (in Russian).
5. Shultz-Coulon H. J. Nasal septum repair-plasty with redicled flap technique in 126 patients - an analysis. Laringo.Rhino.Otol. 1997; 97: 466-474.
6. Lindenmann J., Kuhnemann S., Stehmer V. Temperature and humidity profile of the anterior nasal airways of patients with nasal septal perforation. Rhinology. 2001; 39: 202-206.
7. Gollom J. Perforation of nasl septum: reverse flap technique. Arch.Otolaringol. Head and Neck Surg. 1968; 88: 518-522.
8. Ismail H. K. Closure of septal perforations: new technique. Jurn. Laringol. Otol., 1964; 78: 620.
9. Fairbanks D. N. Closure of nasal septal perforations. Arch.Otolaringol. 1980; 106; 8: 509-513.
10. Kridel R. W. H. Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach. Arch. Otolaringol. Head and Neck Surg., 1986; 112: 168-172.
11. Jackson I. T. Alloderm for dorsal nasal irregularities. Plast. Reconstr. Surg., 2001; 107; 2: 553-558.
12. Nikolaev M. P., Tezikova A. A., Dorofeeva E. A. Perforatsii nosovoi peregorodki i ikh zakrytie biokeramikoi [The nasal septum perforations and the closure thereof with bioceramics]. Rossiiskaya rinologiya. 1993; Prilozhenie 1: 39-40 (in Russian).
13. Antoniv V. F., Aksenov V. A., Madzhi Mokhamed Akhmed Dzhillal. Sposob plasticheskogo zakrytiya perforatsii nosovoi peregorodki. [The method of plastic closing of the nasal septum perforation of a nasal partition]. Rossiiskaya rinologiya. 1994; 2: 77 (in Russian).
14. Meyer R. Closure of perforations of the septum including a single-session method for large defects. Head and Neck Surg., 1983; 4: 345-355.
15. Kridel R. W. H. Septal perforation repair with acellular human dermal allograft. Arch.Otolaringol. Head and Neck Surg. 1998; 124: 73-78.
16. Mul'dashev E. R. Biomaterialy alloplant dlya regenerativnoi khirurgii (informatsionnoe pis'mo) [Alloplant biomaterials for regenerative surgery (informational letter)]. Moscow-Ufa. 40 p.
17. Aznauryan V. A. Sovremennye aspekty lecheniya destruktivnykh zabolevanii i kombinirovannykh deformatsii naruzhnogo nosa i nosovoi peregorodki: dis. ... dokt. med. nauk [The present-day aspects of treatment of destructive diseases and combined deformations of the external nose and nasal partition: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M.; 2003. 179 p.
Fedor Vyacheslavovich Semenov - MD, Professor, Head of the Chair of ENT Diseases of Kuban State Medical University. Russia,
350007, Krasnodar, 59, Zakharova str., tel.: 8-918-431-27-02, e-mail: [email protected]
Roman Vladimirovich Reznikov - teaching assistant of the Chair of ENT Diseases of Kuban State Medical University. Russia, 350007,
Krasnodar, 59, Zakharova str., tel.: 8-961-514-04-79, e-mail: [email protected]
