CC BY
44
УДК 611.9:616.37-002.4-089.48
ПРИКЛАДНОЙ АСПЕКТ АНАТОМИИ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ РАЦИОНАЛЬНЫХ ДОСТУПОВ К РЕГИОНУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О.И. Васильева, В.Х. Габитов
Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет, г. Бишкек, Кыргызстан
e-mail: v-gabitov@mail.ru
Цель. Дать топографо-анатомическое обоснование возможности эндоэкологической санации поджелудочной железы при воспалении.
Материалы и методы. В работе оценены количественные результаты исследования 82 органо-комплексов региона поджелудочной железы, обработанных методом глубокого бальзамирования. Результаты. Пластинационные методы обработки кадаверного материала позволяют расширить возможности исследования топографической анатомии органов и тканей, а наличие клет-чаточного пространства, окружающего поджелудочную железу, минимальная толщина которого на всем ее протяжении составляет не менее 5 мм, создает анатомически обоснованные возможности разработки экстраперитонеальных оперативных доступов для дренирования и санации региона при воспалении.
Заключение. На основании проведенного анатомического исследования выявлены особенности синтопии поджелудочной железы, позволяющие определить экстраперитонеальные оперативные доступы для дренирования и санации региона, что должно препятствовать развитию эрозивных кровотечений в брюшной полости.
Ключевые слова: топография поджелудочной железы, забрюшинный способ дренирования.
Введение. Острый панкреатит занимает третье место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5 % от всей острой патологии. Смертность от эрозивных кровотечений, достигающая 50 %, напрямую зависит от характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе и окружающих органах и тканях и обусловлена в т.ч. несовершенством существующих методов оперативных доступов в лечении панкреонекрозов [1-4].
В последнее время интерес к особенностям топографии поджелудочной железы заметно возрос, что вызвано ростом количества оперативных вмешательств при заболеваниях этого органа [5, 6]. Поскольку при вмешательствах на поджелудочной железе хирург оперирует в сложных условиях доступа (глубокая рана, наличие вокруг крупных сосудов и нервов и т.д.), он должен иметь четкое представление о вариантах топографии данного органа и его взаимоотношениях с близ-
лежащими образованиями [7, 8]. Внимание ряда авторов к вопросам хирургической анатомии поджелудочной железы связано с развитием в последнее время полимерных технологий, в частности пластинационных методов исследования анатомического материала [9-11]. Все исследователи, отмечая, что при остром панкреатите отек развивается не только в самой железе, но и в забрюшинном пространстве, забывают о роли интерстиция [12-14] в патогенезе данного заболевания, а также клетчаточного пространства поджелудочной железы, которое топографически находится в непосредственной близости и обеспечивает эндоэкологию региона. Все это диктует необходимость изучения возможности использования полимерно-пластинационных методов обработки анатомического материала в исследовании топографической и хирургической анатомии поджелудочной железы.
Цель исследования. Изучить возможности пластинационных методов обработки
анатомического материала в исследовании хирургической анатомии поджелудочной железы и определить возможности разработки новых методов дренирования для эндоэколо-гической санации при панкреонекрозе.
Материалы и методы. Для исследования топографической и хирургической анатомии поджелудочной железы и прилежащих органов и тканей использовали 82 невостребованных (согласно п. 52 Закона об охране здоровья населения в Кыргызской Республике) трупа людей обоего пола, умерших в возрасте 40-60 лет ненасильственной смертью, не связанной с патологией брюшной полости и забрюшинного пространства.
Обработку кадаверного материала производили по технологии, предложенной G. von Hagens [15]. За счет пластинации клеток всего тела структура его тканей и естественный поверхностный рельеф сохраняли изначальную форму и макро- и микроскопическое строение.
Пластинированные срезы изготавливали следующим образом: после предварительной заморозки при температуре -25 оС делали срезы органов толщиной 5-8 мм, которые затем обезвоживали и пропитывали пластическими массами под вакуумом.
Окружающий поджелудочную железу клетчаточный слой на всем протяжении имеет различную толщину. Для выявления возможностей использования данного слоя в качестве объекта эндоэкологической санации региона проводили морфометрию площади межфасциального клетчаточного пространства на серийных срезах пластинационных препаратов забрюшинного комплекса. При этом определяли отношение площади поперечного сечения поджелудочной железы на каждом срезе к общей площади.
Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBM PC/AT с использованием программы Statgraph. Применяли вариационные методы статистики Фишера-Стьюдента и непараметрические методы с определением критерия Винкельсо-на-Манна.
Результаты и обсуждение. Изучение ор-ганокомплексов региона свидетельствует, что поджелудочная железа топографически рас-
положена забрюшинно в надчревной области. Поджелудочная железа - продолговатый, призматический по форме орган, который лежит почти поперек задней стенки брюшной полости, перед позвоночным столбом, позади желудка и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Это расположение обычно соответствует I и II поясничным позвонкам, и только изредка поджелудочная железа лежит несколько выше (XII грудной позвонок) или ниже (на уровне III поясничного позвонка). Длина органа составляет от 10 до 23 см, ширина - 3-9 см, толщина - 2-3 см.
В соответствии с рекомендациями А.Н. Максименкова [16] железа, ширина головки которой незначительно превышает ширину тела, имеет языкообразную форму; при значительном превышении ширины -молоткообразную форму.
Молоткообразная железа была выявлена в 42 (68 %) случаях, языкообразная -в 20 (32 %) случаях.
Связки поджелудочной железы относительно мало участвуют в фиксации органа. Они образованы из складок брюшины при переходе ее на переднюю поверхность органа из соседних областей.
Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта брюшиной и обращена к сальниковой сумке. По нижнему краю крепится корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Листок брюшины, переходящий из передней поверхности поджелудочной железы на желудок, образует поджелудочно-желу-дочную связку, в правом свободном крае которой залегают левые желудочные сосуды и лимфатические узлы, а также сосуды главного лимфатического коллектора желудка. Фасци-альные футляры головки и тела поджелудочной железы разъединены верхними брыжеечными сосудами и крючковидным отростком.
Задняя поверхность поджелудочной железы обращена к забрюшинной фасции и покрыта собственной фасцией (фасция Трейтца), которая образует влагалище для селезеночных сосудов и прочно с ними соединена. Между предпочечной фасцией и фасцией поджелудочной железы расположен слой рыхлой
клетчатки, благодаря чему тело и хвост поджелудочной железы легко отделяются от предпочечной фасции вместе с селезеночными сосудами. Эту особенность целесообразно использовать при подходе к хвосту и телу поджелудочной железы со стороны селезенки. Такой прием легко удается после рассечения диафрагмально-селезеночной связки. Кроме того, поджелудочная железа соприкасается с позвоночником. У ее верхнего края (слева) расположен левый надпочечник и проходят селезеночные сосуды, которые вблизи хвоста железы выходят из-за задневерхнего края и располагаются выше ее хвоста. Встречаются варианты с расположением селезеночных сосудов по передней поверхности поджелудочной железы вблизи ее верхнего края.
По нашим данным, отношение площади поперечного сечения клетчаточного пространства к толщине самой поджелудочной железы изменяется в зависимости от ее отделов и постепенно увеличивается топографически справа налево. Это хорошо демонстрируется как на сагиттальных, так и на горизонтальных срезах региона. Причем даже на передней поверхности поджелудочной железы толщина клетчаточного слоя составляет не менее 5 мм.
Топографо-анатомическое изучение полученного материала проводилось в трехмерной проекции с использованием цифровой фото- и видеосъемки и последующей планиметрией (табл. 1, 2).
Таблица 1
Морфометрические показатели поджелудочной железы и прилежащих тканей на горизонтальных и фронтальных срезах (М±m)
Показатель Горизонтальный срез Фронтальный срез
Общая площадь железы и окружающей клетчатки, мм2 7834±512 12592±993
Площадь железы, мм2 3731±209 6072±497
Отношение площади железы к общей площади, % 47,6±0,9 47,9±1,3
Площадь окружающей клетчатки, мм2 4100±317 6521±502
Отношение площадей железы и клетчатки, отн. ед. 0,91±0,05 0,93±0,07
Таблица 2
Морфометрические показатели поджелудочной железы и прилежащих тканей
на сагиттальных срезах (М±m)
Показатели Отделы поджелудочной железы
головка тело хвост
Общая площадь железы и окружающей клетчатки, мм2 1625±91 1359±73 936±41
Площадь железы, мм2 1200±83 665±47 234±19
Отношение площади железы к общей площади, % 73,8±1,5 48,9±0,5 25,6±2,2
Площадь окружающей клетчатки, мм2 420±33 692±42 698±39
Отношение площадей железы и клетчатки, отн. ед. 2,86±0,23 0,96±0,07 0,34±0,02
Планиметрия площадей поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки проводилась во фронтальной плоскости на срезах, проходящих через середину железы; в гори-
зонтальной плоскости - на срезах, которые проходили на уровне первого поясничного позвонка; в сагиттальной плоскости - отдельно на срезах через головку, тело и хвост железы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что соотношение ткани поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки во фронтальной и горизонтальной плоскостях есть величина постоянная и колеблется в пределах 47,63-47,97 %.
В сагиттальной же плоскости картина иная и напрямую зависит от топографо-анатомического уровня среза.
Так, на уровне головки железы паренхима поджелудочной железы преобладает над окружающей клетчаткой, в области тела они примерно равны, а на уровне хвоста железистая ткань не превышает 25 % общего объема.
Наличие обширного клетчаточного пространства, окружающего поджелудочную железу, минимальная толщина которого на всем ее протяжении составляет не менее 5 мм, создает топографо-анатомически обоснованные возможности разработки экстрапе-ритонеальных оперативных доступов для дренирования и санации региона.
Следовательно, применение полимерных технологий для обработки кадаверного материала наиболее адекватно отражает топогра-
фо-анатомические возможности органов и тканей человека.
На основании проведенного анатомического исследования выявлены особенности синтопии поджелудочной железы, которые предполагают возможность разработки методов наиболее рационального подхода и дренирования клетчаточных пространств поджелудочной железы и забрюшинной области. Это позволит максимально сохранить структурную целостность поджелудочной железы и повысить эффективность хирургического лечения острых панкреатитов.
Заключение. Клетчаточное пространство, окружающее поджелудочную железу, составляет 25 % по отношению к железистой ткани, а минимальная ее толщина на всем протяжении - не менее 5 мм. Пластинацион-ные методы обработки кадаверного материала позволили определить экстраперитонеаль-ные оперативные доступы для дренирования и санации региона, что должно препятствовать развитию эрозивных кровотечений в брюшной полости.
Литература
1. Акрамов Э.Х., Акылбеков И.К., БебезовХ.С., Бородин Ю.И., Васильева О.И., Габитов В.Х., Любарский М. С., Фунлоэр И. С. Избранные вопросы гнойной хирургии. Бишкек; Новосибирск; 2007. 644.
2. Акрамов Э.Х., Бородин Ю.И., Васильева О.И., Габитов В.Х., Штофин С.Г. Анатомия поджелудочной железы и хирургия панкреонекроза. Бишкек; 2009. 303.
3. Ивачева Н.А., Ивачев А.С., Баулин Н.А. Хирургическое лечение и реабилитация больных панкре-онекрозом. Пенза: ПГУ; 2005. 212.
4. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. Хирургия. 1996; 4: 24-32.
5. Попова Е.Ю. Прогнозирование путей распространения патологического процесса в забрюшин-ном пространстве у больных панкреонекрозом (эксперим.-клинич. исслед.): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2004. 19.
6. Серегин Р.В. Клинико-анатомическое обоснование выбора миниинвазивных доступов при хирургическом лечении больных панкреонекрозом с поражением забрюшинной жировой клетчатки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2004. 19.
7. СотниковА.А. Клиническая анатомия протоков поджелудочной железы. Новосибирск; 2003. 30.
8. Стародубцев Е.Г. Закономерности топографии поджелудочной железы и строение ее сосудистого русла. Новосибирск; 2001. 19.
9. Hagens G. Anatomy art. Fascination beneath the surface. Heidelberg; 2000. 284.
10. Габитов В.Х. Изучение топографической анатомии на пластинационных препаратах. Матер. Всероссийской науч. конф. Пермь; 2000. 31-32.
11. Габитов В.Х. Перспективы реорганизации изучения предмета на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии. Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии. Матер. Всероссийской науч. конф. Санкт-Петербург; 2001. 40-41.
12. Бородин Ю.И. Интерстициальный массоперенос и межсистемные отношения. Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: материалы научной конференции. Новосибирск; 2002. 5-9.
13. Бородин Ю.И. Проблемы профилактической лимфологии. Хирургия, морфология, лимфология. 2003; 1: 78-83.
14. Левин Ю.М. Эндоэкологическая медицина и эпицентральная терапия. М.: Изд. НМЦ клинической лимфологии и эндоэкологии МЗ России; 2000. 343.
15. Hagens G. Method for preserving large sections of biological tissue with polymers. U.S. Patent. 1982. (19) 4, 320, 157, Mar., 16.
16. МаксименковА.Н. Хирургическая анатомия живота. М.; 1972. 385-421.
APPLIED ASPECT OF ANATOMY FOR REASONING OF WELL-MINDED ACCESS TO PANCREAS GLAND
O.I. Vasil'eva, V.Kh. Gabitov
Research Centre of Reconstructive and Restorative Surgery, Ministry of Health, the Kyrgyz Republic; Kyrgyz Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan
e-mail: v-gabitov@mail.ru
Objective. The work objective is to give topographic and anatomic reasoning of possibility of endoecological pancreas sanitation in inflammation.
Materials and Methods. The paper accesses quantitative results of 82 complex in pancreas processed by a deep embalming method.
Results and Discussion. Adapting plastination techniques to cadaver substance processing helps to expand the possibilities of topographic anatomy to examine tissues and organs. Cellular space that surrounds the pancreas gland with the minimum thickness equal to not less than 5 mm gives anatomic possibilities to develop extraperitonization surgical methods to pancreas drain and sanitation in inflammation.
Conclusion. On the basis of the conducted anatomic research syntopy peculiarities of the pancreas gland were found out. They helped to determine extraperitonization surgical methods to pancreas drain and sanitation. This method should prevent from erosive hemorrhage in the abdominal cavity.
Keywords: topographical anatomy of pancreas, extraperitoneal drain method. References
1. Akramov E.Kh., Akylbekov I.K., Bebezov Kh.S., Borodin Yu.I., Vasil'eva O.I., Gabitov V.Kh., Lyubarskiy M.S., Funloer I.S. Izbrannye voprosy gnoynoy khirurgii [Alternative methods of purulent surgery]. Bishkek; Novosibirsk; 2007. 644 (in Russian).
2. Akramov E.Kh., Borodin Yu.I., Vasil'eva O.I., Gabitov V.Kh., Shtofin S.G. Anatomiya podzheludochnoy zhelezy i khirurgiya pankreonekroza [Anatomy of pancreas gland and surgery for acute pancreatitis]. Bishkek; 2009. 303 (in Russian).
3. Ivacheva N.A., Ivachev A.S., Baulin N.A. Khirurgicheskoe lechenie i reabilitatsiya bol'nykh pankreonekrozom [Surgical treatment and rehabilitation of patients with pancreatonecrosis]. Penza: Izdatel'stvo PGU; 2005. 212 (in Russian).
4. Kubyshkin V.A. Dreniruyushchie operatsii pri ostrom pankreatite [Surgical drains in acute pancreatitis]. Khirurgiya. 1996; 4: 24-32 (in Russian).
5. Popova E.Yu. Prognozirovanie putey rasprostraneniya patologicheskogo protsessa v zabryushinnom prostranstve u bol'nykh pankreonekrozom (eksperimental'no-klinicheskoye issledovaniye): аИдге^ dis. ... kand. med. nauk. [Prediction of pathologic process pathways retroperitoneal space in patients with pancreatitis (clinical trial): cand. med. sci. diss. abs.]. M.; 2004. 19 (in Russian).
6. Seregin R.V. Kliniko-anatomicheskoe obosnovanie vybora miniinvazivnykh dostupov pri khirurgicheskom lechenii bol'nykh pankreonekrozom s porazheniem zabryushinnoy zhirovoy kletchatki: а-vtoref. dis. ... kand. med. nauk. [Clinical and anatomical reasoning for minimally invasive approaches in surgical treatment of patients with pancreatic necrosis associated with disorders of retroperitoneal fatty tissues: cand. med. sci. diss. abs.]. M.; 2004. 19 (in Russian).
7. Sotnikov A.A. Klinicheskaya anatomiya protokov podzheludochnoy zhelezy [Clinical anatomy of pancreatic ducts]. Novosibirsk; 2003. 30 (in Russian).
8. Starodubtsev E.G. Zakonomernosti topografii podzheludochnoy zhelezy i stroenie ee sosudistogo rusla [Topographic laws of the pancreas and structure of its vascular bed]. Novosibirsk; 2001. 19 (in Russian).
9. Hagens G. Anatomy art. Fascination beneath the surface. Heidelberg; 2000. 284.
10. Gabitov V.Kh. Izuchenie topograficheskoy anatomii na plastinatsionnykh preparatakh [Study of topographic anatomy at plastination specimen]. Materialy Vserrossiyskoy nauchnoy konferentsii [Proceedings of All-Russian scientific conference]. Perm'; 2000. 31-32 (in Russian).
11. Gabitov V.Kh. Perspektivy reorganizatsii izucheniya predmeta na kafedre operativnoy khirurgii i topograficheskoy anatomii [Outlook on new ways of teaching at the chair of operative surgery and topographic anatomy]. Teoriya i praktika prikladnykh anatomicheskikh issledovaniy v khirurgii: Materily Vserrossiyskoy nauchnoy konferentsii [Theory and practice of applied anatomical studies in surgery: Proceedings of All-Russian scientific confrence]. St-Petersburg; 2001. 40-41 (in Russian).
12. Borodin Yu.I. Interstitsial'nyy massoperenos i mezhsistemnye otnosheniya [Interstitial mass transfer and intersystem relations]. Materialy nauchnoy konferentsii: Problemy eksperimental'noy, klinicheskoy i profilakticheskoy limfologii [Proceedings of scientific conference: Problems of experimental, clinical, and preventive lymphology]. Novosibirsk; 2002. 5-9 (in Russian).
13. Borodin Yu.I. Problemy profilakticheskoy limfologii. Khirurgiya, morfologiya, limfologiya [Problema of preventive lymphology. Surgery, morphology, lymphology]. 2003; 1: 78-83 (in Russian).
14. Levin Yu.M. Endoekologicheskaya meditsina i epitsentral'naya terapiya [Endoecological medicine and epicentral therapy]. M.: Izdatel'stvo NMTs klinicheskoy limfologii i endoekologii MZ Rossii; 2000. 343 (in Russian).
15. Hagens G. Method for preserving large sections of biological tissue with polymers. U.S. Patent. 1982. (19) 4, 320, 157, Mar., 16.
16. Maksimenkov A.N. Khirurgicheskaya anatomiya zhivota [Surgical anatomy of the stomach]. M.; 1972. 385-421 (in Russian).
