CC BY
83
Эндокринная хирургия
© Ж.Ф.Анри, Ф.Себаг, 2006 УДК 616.447:611.013
Ж.Ф.Анри, Ф.Себаг
ПРИКЛАДНАЯ ЭМБРИОЛОГИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ1
Отделение эндокринной хирургии университетского госпиталя La Timone (руковод. — Ж.Ф.Анри), г. Марсель, Франция
Ключевые слова: эмбриология, паращито-видная железа.
Нормальное развитие паращитовидных желез.
Паращитовидные железы (ПЩЖ) развиваются из энтодермы третьего и четвертого жаберных карманов. Дифференцировка ткани паращито-видной железы начинается на стадии 8—10-мм эмбриона. Нижние ПЩЖ возникают из дорсальной части третьего жаберного кармана. Их обозначают как околощитовидные железы III (0111), что отражает их происхождение. Вилоч-ковая железа развивается из вентральной порции той же жаберной дуги. Их общее происхождение является причиной того, что 0111 называют также «тимическими» паращитовидными железами, или паратимусом (рисунок).
Верхние ПЩЖ в эмбриогенезе появляются из дорсальной части четвертых жаберных карманов. Их обозначают как околощитовидные железы IV (01У). Объединение пятого жаберного кармана с четвертым ведет к формированию «каудального фарингеального комплекса», который включает не только ОГУ, но и ультимо-бранхиальные тельца или латеральные зачатки щитовидной железы (ЩЖ), и вентральный дивертикул. Поэтому 0!У еще называют «щитовидными» паращитовидными железами.
У 13—14-мм эмбриона начинается миграция ОШ и 0!У вместе с вилочковой железой и уль-тимобранхиальными тельцами. Комплекс ОШ—вилочковая железа отделяется от стенки глотки и начинает продвигаться в каудальном направлении, занимая медиальное положение. Из-за вытягивания шейного отдела позвоночни-
ка и опускания сердца и крупных сосудов вилочковая железа и OIII опускаются в верхнее средостение. На стадии 20-мм эмбриона происходит отделение вилочковой железы от OIII, которые остаются на уровне передней или заднебоковой области нижнего полюса долей ЩЖ или на уровне тиротимической связки, рудиментарной структуры, указывающей на их предыдущую связь.
OIV следуют за миграцией ультимобранхи-альных телец, которые перемещаются в латеральную часть общего срединного зачатка ЩЖ. Таким образом, их миграция на шее относительно ограничена. Они остаются в контакте с задней частью средней трети долей ЩЖ.
Становится очевидным факт, что OIV пересекаются OIII в ходе опускания паратимуса. Этот эмбриологический перекрест OIII и OIV объясняет, почему они сосредоточены более или менее компактно на уровне нижней щитовидной артерии, на границе средней и нижней трети долей ЩЖ. Это зависит от миграции OIII. Когда миграция ПЩЖ происходит в очень тесном контакте, обе гомолатеральные ПЩЖ могут быть на одном уровне, в так называемой in mid-position [5]. В таких случаях иногда практически невозможно различить OIII и OIV. Но, даже когда две железы плотно прилежат друг к другу, они сохраняют раздельные артериальные сосудистые ножки. Необходимо обязательно тщательно идентифицировать эти ножки, чтобы не спутать дольки одной железы с двумя плотно прилежащими друг к другу ПЩЖ. Такая путаница может быть источником ошибки в оценке хирургических находок в ходе операции и хирург может решить, что обнаружены все 4 ПЩЖ.
1Лекция представлялась авторами на 11-м (13-м) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15—18.07.2003 г.).
Схема строения примитивной глотки 8—10-мм плода.
1 — слепое отверстие языка; 2 — щитоязычный проток;
3 — срединный зачаток щитовидной железы; 4 — вилочковая железа; 5 — трахея; 6 — пищевод; 7 — ультимобранхиальное тельце; 8 — пятый жаберный карман; 9 — четвертый жаберный карман; 10 — околощитовидная железа IV; 11 — третий жаберный карман; 12 — околощитовидная железа III.
Приведенные сведения о миграции 01У в процессе эмбриогенеза объясняют, почему их топография остается относительно стабильной при наличии в них патологических изменений. В 85% случаев они сгруппированы по задней поверхности долей ЩЖ на площадке диаметром 2 см, центр которой расположен на 1 см выше места пересечения нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва [4].
В противоположность этому, зона нормального расположения 0111 намного более обширна. В 61% случаев эти железы находятся на уровне нижних полюсов долей ЩЖ, на задней, боковой или передней поверхности. В 26% случаев они располагаются в тиротимической связке или в верхней шейной порции вилочковой железы. Более редко, в 7% случаев, они остаются высоко, на уровне средней трети задней поверхности долей ЩЖ и могут быть приняты за 01У. Другие места их дислокации не подчиняются классификации.
Аномалии миграции в процессе эмбриогенеза и врожденные эктопии паращитовидных желез. Область расположения 01У ограничена их коротким путем миграции. Следовательно, врожден-
ные эктопии 01У редки. В 12—13% случаев железы встречаются на задней поверхности верхнего полюса доли ЩЖ в латеро-крикоидной, латерофарингеальной или интеркрикотиреоид-ной позиции. В исключительных случаях (менее 1%) они локализуются над верхним полюсом доли ЩЖ. В 1—4% наблюдений они обнаруживаются намного дорсальнее, за глоткой или пищеводом.
Высокие или низкие эктопии 0111 связаны с ходом миграции зачатка вилочковой железы и ПЩЖ, протяженностью от угла нижней челюсти до перикарда. Все факторы, способствующие замедлению или препятствующие опусканию паратимуса, приводят к высоким эктопиям по ходу каротидного футляра, от угла нижней челюсти до нижнего полюса доли ЩЖ. Частота высоких эктопий, обусловленных недостаточной миграцией зачатка, не превышает 1—2% [1]. В противоположность этому, если отделение ПЩЖ от вилочковой железы задерживается, 0111 могут быть дислоцированы в переднее средостение на различную глубину. В таких случаях они обычно обнаруживаются в ткани вилочковой железы или под ее капсулой по задней поверхности, или остаются связанными с крупными сосудами средостения. Большинство эктопированных 0111, которые опускаются ниже безымянной вены и дуги аорты, имеют и эктопическое артериальное кровоснабжение. В основном оно развивается от внутренней грудной артерии. Изредка кровоснабжение может осуществляться из тимической артерии или из прямых ветвей аорты. Низкие эктопии из-за избыточной миграции в ходе эмбриогенеза в область передневерхнего средостения наблюдаются в 4-5% случаев [6].
Строгая интратиреоидная локализация некоторых ПЩЖ может быть объяснима только на основе эмбриогенеза. 01У может вовлекаться в ткань ЩЖ во время слияния ультимобран-хиальных желез со срединным зачатком. Это объяснение не может быть применено к 0111, которые не возникают из четвертого жаберного кармана. 0днако описаны неоспоримые случаи включения нормальных или патологически измененных 0111 в нижние полюса долей ЩЖ [4,
10, 16]. В общем, частота интратиреоидных эктопий 0111 и 01У находится в пределах от 0,5 до 4% [1, 3, 6, 10-12, 14, 16].
Дополнительные ПЩЖ и их врожденные эктопии. Другие варианты шейных или медиасти-нальных эктопий намного более редки и обычно касаются дополнительных ПЩЖ. 0ни развиваются из добавочных паращитовидных зачатков, возникающих вследствие фрагментации фарин-готрахеального тракта в период отделения глоточных карманов от глотки. Ими могут оказать-
ся тельца, скрытые в перитиреоидной жировой ткани, обычно плотно предлежащие к основным железам. 0днако наиболее часто дополнительные ПЩЖ обнаруживаются на уровне нижнего полюса долей ЩЖ, в тиротимической области и в самой вилочковой железе. Длительная стимуляция роста при первичной и вторичной гиперплазии ПЩЖ может приводить к росту и зачаточных дополнительных желез.
Таким образом, рутинное удаление шейных отростков (верхушек) долей вилочковой железы, тщательное исследование и препарирование жировой ткани вокруг нижних полюсов ЩЖ являются важными этапами в хирургическом лечении больных с первичным и вторичным ги-перпаратиреозом, а также множественной эндокринной неоплазией I типа.
Добавочные ПЩЖ могут быть расположены в совершенно необычных эктопических позициях. 0ни обычно выявляются в среднем средостении, на уровне аортопульмонального окна или латеральнее яремно-каротидной оси в результате опухолевой трансформации и (или) при развитии синдрома гиперпаратиреоза. Миграция патологической паратиреоидной ткани в таких случаях кажется невероятной. В соответствии с эмбриологической гипотезой, в основе таких эктопий лежит ранняя фрагментация 01У [2, 9, 13].
Паратиреоидная ткань и аденомы ПЩЖ могут находиться под оболочкой блуждающего нерва. Интравагальное расположение паратиреоидной ткани описано в протоколах аутопсий с частотой до 6% [6, 8, 11]. Тесные пространственные взаимоотношения блуждающего нерва с третьим жаберным карманом могут приводить к появлению ткани ПЩЖ в столь необычном месте. 0писана даже ПЩЖ, обнаруженная в слизистой оболочке грушевидного синуса [7].
Приобретенные эктопии. Кроме врожденных эктопий, обусловленных нарушениями миграции зачатка в процессе эмбриогенеза, хирург должен быть знаком с существованием приобретенных эктопий вследствие миграции ПЩЖ под влиянием давления растущей опухоли. Этой миграции способствуют восходящие движения гортани и глотки в процессе глотания и присасывающее действие вследствие отрицательного внутригрудного давления. Таким образом, ПЩЖ при опухолевой трансформации могут покидать места обычной локализации и перемещаться в эктопические места. Эти дислокации зависят от первичной топографии железы до возникновения в ней опухоли.
01У, которые относительно постоянно расположены в ортотопической локализации, всегда мигрируют в одном и том же направлении —
назад и по направлению к верхнему заднему средостению. ПЩЖ перемещаются относительно превертебральной плоскости, вдоль которой они могут скользить вниз в той или иной степени. В ходе этого процесса они обычно проделывают путь позади ствола нижней щитовидной артерии и остаются в очень плотном контакте с пищеводом, в то время как 1—4% нормальных ОІУ находятся в пара- или ретроэ-зофагеальной позиции, 40% аденом, которые развиваются из них, обнаруживаются в задней локализации. Обычно железы, несущие опухоль, располагаются на уровне нижнего полюса доли ЩЖ, сразу над стволом нижней щитовидной артерии. Иногда аденома покрыта или даже окружена артерией. В других случаях аденома полностью расположена в заднем средостении, вблизи или позади пищевода, или в трахеопищеводной борозде. Во всех случаях эти опухолевые железы, даже если они расположены очень низко в заднем средостении, сохраняют шейное кровоснабжение из системы щитовидных артерий, что указывает на их изначальное расположение. Обнаружение их нисходящей шейной ножки предполагает возможную локализацию этих желез в заднем верхнем средостении. Шейное происхождение питающих сосудов объясняет, почему они могут быть удалены через шейный доступ без риска кровотечения.
Приобретенные эктопии ОІІІ менее часты и более дискутабельны. На практике расположение опухолей ПЩЖ, возникающих из ОІІІ, во многом совпадают с местом расположения нормальных желез. Миграция происходит по направлению к передневерхнему средостению, опухолевые железы следуют по пути, очерченному в процессе эмбриогенеза тиротимической связкой и вилочковой железой. В действительности путь ОШ вниз достаточно ограничен, вероятно из-за примыкающих анатомических структур, которые мало способствуют перемещению, индуцированному гравитацией. Более редко патологически измененная железа, изначально расположенная у заднелатеральной части нижнего полюса доли ЩЖ, опускается в задневерхнее средостение и приобретает параэзофагеальную позицию [15]. Но в этих случаях, в отличие от аденом, происходящих из ОІУ, сосудистая ножка не пересекает ствол нижней щитовидной артерии.
Таким образом, существуют значительные различия между врожденными эктопиями, вызванными нарушениями миграции в процессе эмбриогенеза (избыточными или недостаточными) и связанными в основном с ОІІІ, и приобретенными эктопиями, возникающими вследствие миграции под действием сил грави-
тации и опухолевых изменений в ПЩЖ, и связанными в основном с 01У.
Знание эмбриологии является наилучшим проводником в поиске ПЩЖ в случаях их нормальной локализации и при эктопиях. Когда хирург обнаруживает с одной из сторон шеи только одну ПЩЖ, важно определить, является ли она 01У или 0111. Если выявленная единственная железа расположена на уровне тиротимической связки, то это может быть только 0111. Намного труднее решить этот вопрос, если найденная железа находится непосредственно в месте пересечения нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва. В этом случае обнаружение контакта ткани вилочковой железы с ПЩЖ будет свидетельствовать о том, что это скорее 0111, чем 01У.
При отсутствии 01У на стороне недостающей железы необходимо выполнить следующие процедуры:
— исследовать как можно глубже юкстаэзо-фагеальную область в заднем средостении;
— перевязать ветви верхней щитовидной артерии и мобилизовать верхний полюс доли ЩЖ для скрупулезной ревизии ее задней медиальной поверхности;
— осторожно, но тщательно пропальпировать обе доли ЩЖ для выявления субкапсулярных или интрапаренхиматозных образований ПЩЖ.
При отсутствии 0111:
— нужно помнить, что эмбриональная миграция 0111 может быть избыточной и расширить диссекцию книзу с выполнением тимэкто-мии через шейный доступ;
— не забывать о других нарушениях миграции 0111 и ревизовать футляр яремно-сонных сосудов на всем протяжении — от средостения до уровня угла нижней челюсти;
— пальпаторно исследовать долю ЩЖ.
Если же не известно, какая из ПЩЖ не
найдена (0111 или 01У) или обе железы отсутствуют на одной и той же стороне, то все места, описанные выше, должны быть систематически исследованы.
К окончанию ревизии, если патологическая ПЩЖ все еще не обнаружена, очень вероятно, что она отсутствует на шее и находится глубоко в средостении и формирует часть из 1-2% ме-диастинальных аденом, которые не могут быть удалены через шейный доступ. Вероятность этого будет намного больше, если у больного с гиперпаратиреозом 4 нормальные железы на шее обнаружены, но аденомы в них нет. Для выявления и удаления эктопированной аденомы понадобится ревизия средостения через трансстернальный доступ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Akerstrom G., Malmaeus J., Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands // Surgery.—1984.— Vol. 95, № 1.— P. 14-21.
2. Curley I.R., Wheeler M.H., Thompson N.W. The challenge of the middle mediastinal parathyroid // World J. Surg.—1988.— Vol. 12, № 6.—P. 818-824.
3. Feliciano D.V. Parathyroid pathology in an intrathyroid position // Am. J. Surg.—1992.—Vol. 164.—P. 496-498.
4. Gilmour J.R. The gross anatomy of the parathyroid glands // Pathol. Bact.—1938.—Vol. 46.—P. 133-135.
5. Grisoli J. Etudes sur 1'anatomie des parathyroi'des // Travaux de 1'Institut d'Anatomie de la Faculte de Medecine de Marseille.—1946.—Vol. 3.—P. 1-3.
6. Henry J.F., Denizot A. Anatomic and embryologic aspects of primary hyperparathyroidism // Primary hyperparathyroidism/ J.Barbier, J.F.Henry.—Paris: Springer-Verlag, 1992.—P. 1-8.
7. Joseph M.P., Nadol J.B., Goodman M.L. Ectopic parathyroid tissue in the hypopharyngeal mucosa (pyriform sinus) // Head Neck Surg.—Vol. 5.—P. 70-74.
8. Lack E.E., Delay S., Linnoila R.L. Ectopic parathyroid tissue within the vagus nerve // Arch. Pathol. Lab. Med.—1988.— Vol. 112, № 3.—P. 304-306.
9. Proye C. Adenome parathyroi'dien mediastinal moyen de la fen-etre aorto-pulmonaire // Chirurgie — 1988.—Vol. 114.— P. 166-169.
10. Sarfati E. Adenomes parathyroidiens de sieges inhabituels, ectopiques ou non // J. Chir.—1987.—Vol. 124.—P. 24-26.
11. Thompson N.W. The techniques of initial parathyroid exploration and reoperative parathyroidectomy // Thompson N.W., Vinik A.l. Endocrine surgery update.—New York: Grune and Stratton, 1983.—P. 1-5.
12. Thompson N.W. Surgical anatomy of hyperparathyroidism // Rothmund M., Jr., Wells S.A. Parathyroid surgery.—Basel: Karger, 1986.—P. 1-10.
13. Udekwu A.O. Ectopic parathyroid adenoma of the lateral triangle of the neck: report of two cases // Surgery.—1987.— Vol. 101, № 1.—P. 114-118.
14. Wang C.A. Hyperfunctioning intra-thyroid parathyroid gland: a potential cause of failure in parathyroid surgery // J. R. Soc. Med.—1981.—Vol. 74.—P. 49-52.
15. Wang C.A., Gaz R.D., Moncure A.C. Mediastinal parathyroid exploration: a clinical and pathologic study of 47 cases // World J. Surg.—1986.— Vol. 10, № 4.—P. 687-695.
16. Wheeler M.H., Williams E.D., Wade J.S.H. The hyperfunctioning intrathyroid parathyroid gland: a potential pitfall in parathyroid surgery // World J. Surg.—1987.—Vol. 11.—P. 110-113.
Поступила в редакцию 03.03.2006 г.
J.F.Henry, F.Sebag
APPLIED EMBRYOLOGY OF PARATHYROID GLANDS
The article describes the normal structure of the parathyroid glands (PTG) and their development, anomalies of migration in the process of embryogenesis and congenital ectopias of PTG as well as possible supplementary PTG and their congenital ectopias.
