CC BY
54
УДК: 616.33/.34-005.1-07 ББК: 54.13
ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
М.М. НАХУМОВ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,
Россия
Д.В. ТРЕТЬЯКОВ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,
Россия
Аннотация
На основании анализа историй болезни 58 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями и подтвержденным диагнозом инфекционного заболевания и статистического сравнения их с контрольной группой установлены наиболее вероятные причины и локализации кровотечений из желудочно-кишечного тракта у инфекционных больных.
Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения; инфекционные заболевания.
Актуальность. Среди больных,
госпитализированных с диагнозом "острый живот" в 2012-2013 гг. в 17 лечебных учреждений города Санкт-Петербурга при оказании неотложной хирургической помощи, в 8-9% случаев диагностировали желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) [1]. Летальность при этой патологии остается высокой на протяжении ряда лет [2, 3, 4].
В современной литературе описано более 200 причин ЖКК. Летальный исход у больных может наступить также от сопутствующих заболеваний, а не от самого кровотечения. При этом, у 98,3% пациентов, умерших вследствие ЖКК кровотечения, выявляется одно и более сопутствующее заболевание, причем у 72,3% из них оно относится к первичной причине смерти [5, 6]. ЖКК неязвенной этиологии характеризуются сложностью диагностики и отсутствием общепринятой лечебной тактики.
Цель исследования. Выявить причины ЖКК у больных с инфекционными заболеваниями (ИЗ) для оптимизации диагностики и лечения этой категории пациентов.
Материалы и методы исследования. В работе были использованы данные из историй болезни пациентов, находившихся в инфекционно-хирургическом отделении
Клинической инфекционной больницы №30 им С.П. Боткина в период с 2002 по 2011 годы с ЖКК. В основную группу вошли 58 пациентов с ЖКК и подтвержденным инфекционным заболеванием. Контрольную группу составили 49 больных с ЖКК различного генеза, пролеченных в "обычном" хирургическом
отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО "РЖД" в период с 2012 по 2014 годы. Основная и контрольная группы по структуре были однородны по полу, достоверных различий в показателях пола между группами не выявлено (р<0,05) Соотношение мужчин и женщин суммарно в обоих группах составило 2,1:1. 65,8% пациентов были людьми молодого и среднего возраста (2559 лет). При статистической обработке данных вычисляли среднюю арифметическую (М) и ошибку среднего (±m). Достоверность различий при сравнении средних значений двух нормальных выборок определяли по критерию Стьюдента (t).
Результаты исследования. Наиболее часто ЖКК в основной группе больных с подтвержденным ИЗ наблюдалось на фоне острых кишечных инфекций (62,1%), ОРВИ, гриппа и парагриппа - в 22,4%, острых и хронических вирусных гепатитов - 8,6%, в единичных случаях: на фоне лептоспироза - в 1,7%, при опоясывающем лишае, вызванном Herpes zoster - в 3,5%, при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) - в 1,7%.
Распределение пациентов в зависимости от места локализации источника ЖКК представлено в таблице 1. Суммарно у всех пациентов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречались в 72,9%, что статистически достоверно чаще (р<0,05), чем из нижних отделов ЖКТ (21,5%). При этом, у пациентов основной группы частота кровотечений из
верхних отделов ЖКТ составила 72,4%, что значительно чаще, чем из нижних отделов ЖКТ (20,7%), различия статистически достоверны (р<0,01). В контрольной группе пациентов выявлена сходная тенденция: частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составила 73,5%, что значительно чаще, чем из нижних отделов ЖКТ (22,4%), различия статистически достоверны (р<0,01). Только у 5,6% пациентов обеих групп источник кровотечения найти не удалось.
Таблица 1
Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта
В таблице 2 представлены данные об источниках кровотечения в основной группе (у пациентов с инфекционными заболеваниями). У них в 53,4% (31) случаях наблюдений такими источниками являлись эрозивно-язвенные дефекты пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе: в 17,2% (10) - язва желудка, в 17,2% (10) - язва двенадцатиперстной кишки, в 18,9% (11) -эрозивный дефект пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса составило 12,1% (7), при опухолях желудка и желчного пузыря -6,9% (4). В структуре источников кровотечения из нижних отделов ЖКТ, только в 1 случае (1,7%) источник находился в тонкой кишке (дивертикул Меккеля), а в 10 случаях - в толстой кишке, в том числе: в 3,4% (2) -геморроидальные узлы, в 6,9% (4) - эрозивный колит, в 5,2 % (3) - злокачественные опухоли ободочной кишки, в 1,7% (1) - дивертикул толстой кишки, в 1,7% (1) - неспецифический язвенный колит.
В контрольной группе пациентов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ (36) в
53,1% (26) случаях наблюдений таким источником являлись эрозивно-язвенные дефекты пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в 8,2% (4) - язва желудка, в 28,6% (14) - язва двенадцатиперстной кишки, в 16,3% (8) -эрозивный дефект пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса составляло 6,1% (3), а при опухолях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы - 12,2% (6). У 1 пациента (2%) были выявлены синдром Меллори-Вейса и язва луковицы 12-перстной кишки. Достоверно чаще (р<0,01) в контрольной группе диагностировали язвенное кровотечение из 12-перстной кишки (28,6%), чем из язвы желудка (8,2%). В структуре источников кровотечения из нижних отделов ЖКТ только в 1 случае (2%) источник находился в тонкой кишке, а в 10 случаях (20,4%) - в толстой кишке, в том числе: в 10,2% (5) - злокачественные опухоли прямой кишки и слепой кишки, 4,1% (2) - геморроидальные узлы, 4,1% (2) - полип толстой кишки, 2% (1) - дивертикул толстой кишки.
При сравнении: в основной группе пациентов чаще диагностировали кровотечения при синдроме Меллори-Вейса (12,1%), чем во контрольной группе пациентов (6,1%), что может быть связано с более частой рвотой у инфекционных больных. У 60,3% (35) пациентов основной группы в качестве источников кровотечений были
диагностированы язвенные и эрозивные поражения желудка, пищевода,
двенадцатиперстной кишки, толстой и тонкой кишки. В контрольной группе язвенно-эрозивные поражения верхних отделов ЖКТ диагностированы у 53,1% (26), при этом отмечено преобладание язвенного поражения 12-перстной кишки по сравнению с желудком. Эрозии же толстой кишки, выявленные у инфекционных больных в 6,9% (4) случаев, в контрольной группе не встретились. Таким образом, нами не выявлены статистически достоверные различия между количественными показателями первой и второй групп. Отличие же источников желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с инфекционным заболеванием и у "чистых" хирургических больных носит, скорее, качественный характер, за счет наличия в основной группе таких эрозивных поражений верхних отделов ЖКТ и толстой кишки, какие могли быть напрямую
Отдел ЖКТ Основная группа (п=58) абс. ч. (%) Контрольная группа (п=49) абс. ч. (%) Всего (п=107) абс. ч. (%)
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ 42 (72,4%) 36 (73,5%) 78 (72,9%)
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ 12 (20,7%) 11 (22,4%) 23 (21,5%)
Источник кровотечения не установлен 4 (6,9%) 2 (4,1%) 6 (5,6%)
вызваны факторами инфекционного заболевания.
Таблица 2
Локализация источников кровотечения у больных основной группы (п=58) с ЖКК и инфекционным заболеванием
Источник кровотечения Язва желудка Язва 12 п.к. Эрозии пищевода, желудка и 12 п.к. Опухоль желудка и поджелудочной железы Синдром Меллори-Вейса Дивертикул кишки , НЯК, геморрой Эрозии толстой кишки Опухоль кишечника Источник не установлен ИТОГО
Инфекционное заболевание
ОРВИ 2 (15,3%) 4 (30,8%) 3 (23,1%) 2 (15,3%) 1 (7,7%) 1 (7,7%) 13 (100%)
Герпетическая инфекция 1 (50,0%) 1 (50,0%) 2 (100%)
Шигеллез 2 (40,0%) 3 (60,0%) 3 (60,0%) 8 (100%)
Сальмонеллез 1 (100%) 1 (100%)
Эшерихиоз 1 (50,0%) 1 (50,0%) 2 (100%)
Другие уточненные ОКИ 1 (11,1%%) 1 (11,1%%) 1 (11,1%) 2 (22,2%) 3 (33,3%) 1 (11,1%) 9 (100%)
ОКИ без верификации возбудителя 4 (25,0%) 2 (12,5%) 4 (25,0%) 3 (18,8%) 1 (6,3%) 1 (6,3%) 1 (6,3%) 16 (100%)
Лептоспироз, ГЛПС 2 (100%) 2 (100%)
Вирусные гепатиты 1 (20,0%) 2 (40,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%) 5 (100%)
Всего 10 (17,2%) 10 (17,2%) 11 (18,9%) 4 (6,9%)) 7 (12,1%) 5 (8,6%) 4 (6,9%) 3 (5,2%) 4 (6,9%) 58 (100%)
Выводы. В инфекционном стационаре Санкт-Петербурга ЖКК у больных с ИЗ чаще выявляли на фоне кишечных инфекций, преимущественно (72,4%), из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В 60,3% случаев источниками кровотечения были язвенные и
эрозивные поражения желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, что сходно количественно, но отличается качественно по характеру поражений от "чистых" хирургических больных.
Список литературы
1. Ромашкин-Тиманов М.В. Скорая медицинская помощь в стационаре /М.В. Ромашкин-Тиманов, А.Е. Демко, И.М. Барсуков и др. // Скорая медицинская помощь. - 2014. - № 2. - C. 69.
2. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика и лечение /Н.Н. Крылов //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - №2. - С. 76-87.
3. Лебедев Н.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения /Н.В. Лебедев, А.Е. Климов. - М.: Бином. - 2010. - 176 с.
4. Курыгин А.А. Острые кровотечения пищеварительного тракта: Методическое пособие // А.А. Курыгин, О.И. Скрябин. - СПб.: ВМедА, 1998. - 28 с.
5. Yavorski R.T. Analysis of3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities / R.T. Yavorski, R.K. Wong, C. Maydonovitch et al. // The American Journal of Gastroenterology. - 1995. - Vol. 90, Iss. 4.- P. 568-573.
6. Straube S. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use / S. Straube, M.R. Tramer, R.A. Moore et al. // BMC Gastroenterology. - 2009. - Vol. 9. - P. 41.
CAUSES OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH INFECTIOUS
DISEASES*
M.M. NAKHUMOV, NWSMUnamed after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia D.V. TRETYAKOV, NWSMU named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Abstract
Based on the analysis of case histories of 58 patients with gastrointestinal bleeding and a confirmed diagnosis of infectious diseases and their statistical comparison with the control group established the most probable cause and localization of bleeding from the gastrointestinal tract infectious diseases
Keywords: gastrointestinal bleeding; infectious diseases.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Земляной В.П.
