CC BY
13
УДК: 616.9-036.11:616.33/.35-005.1-07
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В.П. Земляной, А.Б. Сингаевский, Ю.В. Летина, Д.В. Третьяков Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
Причины высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях - поздняя госпитализация, ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения и лечении таких больных. Это актуально и для больных с желудочно-кишечными кровотечениями и подтвержденным инфекционным заболеванием. Цель исследования - изучить особенности течения желудочно-кишечных кровотечений у больных с острыми инфекционными заболеваниями. Исследование основано на результатах обследования больных, находившихся на лечении в инфекционном хирургическом отделении Клинической инфекционной больницы №30 им С.П. Боткина в 20022011 гг. За этот период было пролечено 106 человек. Контрольную третью группу составили 49 больных с желудочно-кишечными кровотечениями, пролеченных в хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО "РЖД" в 2012-2014 гг. Установлено, что чаще желудочно-кишечные кровотечения с инфекционными заболеваниями выявляли у мужчин (62,1%) и пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (56,9%), Кровотечения в этой группе больных были выявлены на фоне острых кишечных инфекций (56,9%), кровопотеря была легкой степени в 58,6%.
Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные заболевания, фибро-гастродуоденоскопия.
Введение
По данным Н.Н. Крылова (2001), до 9 % больных, поступающих в хирургические стационары Москвы по неотложным показаниям - это больные с кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Чаще заболевают мужчины (до 83,0%) в трудоспособном и социально-активном возрасте от 18 до 59 лет (до 86,0%) [1, 2].
Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) до настоящего времени остаются сложной и во многом нерешенной медицинской проблемой. Летальность при них, несмотря на современные достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и клинической эндоскопии, к сожалению, остается высокой, достигая при консервативном лечении 8%, а при оперативном - 13%. Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет (до 40°%) [3].
К наиболее типичным причинам толстокишечных кровотечений относятся злокачественные новообразования, дивертикулит и ишемический колит (Павловский М.П., 1986; Агеев А.К., 1976). Средний возраст пациентов с кровотечением из толстой кишки колеблется от 62 до 75 лет с уровнем летальности до 4-5% (Барта И., 1976).
Лечение больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) также является одной из сложных проблем в
ургентной медицине (Прудков М.И., 2004). Результаты лечения язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений (ЯГДК) еще весьма далеки от желаемого уровня (Шапкин Ю.Г., 2007), а выбор метода консервативного лечения больных с острой геморрагией из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остается наиболее сложным и спорным в экстренной хирургии органов брюшной полости (Панцы-рев Ю.М., 2000; Ока S., 1996).
Одна из главных причин высокой летальности при (ЖКК) - поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-транс-фузионная программа, запоздалая операция, неправильно выбранный объем оперативного пособия, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений (Кузин Н.М. и др., 2001; Хальзов К.В., 2003; Szura М., 2001).
В настоящее время исследования, посвященные разработке оптимальных подходов к диагностике и лечению больных с ЖКК на фоне инфекционных заболеваний (ИЗ), представлены единичными работами.
Цель исследования - изучить особенности клиники и диагностики ЖКК у больных с острыми инфекционными заболеваниями.
Материал и методы исследования
Исследование основано на результатах обследования больных, находившихся на лечении в инфекционном хирургическом отделении Клинической инфекционной больницы №30 им С.П. Боткина в период с 2002 по 2011 годы с ЖКК. За этот период было пролечено 106 человек, из которых 58 пациентов с ЖКК и подтвержденным инфекционным заболеванием. Эти больные составили основную группу. 48 пациентов с ЖКК, у которых инфекционный диагноз был снят, вошли в контрольную (маскированную) группу. Контрольную 3 группу составили 49 больных с ЖКК различного ге-неза, пролеченных в хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО "РЖД" в период с 2012 по 2014 годы. Все эти пациенты были госпитализированы в общехирургический стационар с первичным диагнозом «ЖКК». У 46 пациентов причиной кровотечения стала язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере "Acer aspire" с использованием пакета прикладных программ MS «Excel 2010» и «Statistica». Вычисляли среднюю арифметическую (М) и ошибку среднего (±m). Достоверность различий при сравнении средних значений двух нормальных выборок определяли по критерию Стьюдента (t).
Результаты и их обсуждение
Чаще среди пациентов хирургического отделения «Клинической инфекционной больницы №30 им С.П. Боткина» ЖКК на фоне ИЗ выявляли у мужчин (62,1%), чем у женщин (37,9%) (t>2,6; р<0,01). Пациенты основной и контрольной групп были однородны по полу (рис. 1). Соотношение мужчин и женщин суммарно во всех группах составило 2,1:1, что соответствует литературным данным [1, 2].
Распределение больных по возрасту в трех группах представлено на рисунке 2. Статистически достоверно чаще в первой группе больных ЖКК и ИЗ наблюдались у лиц молодого возраста (56,9%) по сравнению с двумя контрольными группами пациентов с ЖКК, но без ИЗ ^>2,6; р<0,01). Во второй группе лица молодого возраста составили 29,2%, а пациенты в возрасте 45-59 лет - 37,5%. В третьей группе достоверных различий между возрастными группами не выявлено.
%
32,7
У 7
Т5Л---
22,4
25-44 45-59 Возраст 60-74 75-89
■ Группа 1 □ Группа 2 О Группа 3
Рис. 2. Структура больных с желудочно-кишечными кровотечениями по возрасту
67,1% пациентов с ЖКК в основной и двух контрольных группах были людьми молодого (25-44 года) и среднего возраста (45-59 лет).
Результаты анализа острых ИЗ у пациентов основной 1 группы представлены в таблице 2.
Таблица 2 Характеристика острого инфекционного заболевания в I группе больных (сочетание ИЗ и ЖКК)
Острое инфекционное заболевание Группа 1 (n=58) абс.ч.(%)
ОРВИ 11 (19,0%)
Грипп 3 (5,2%)
Парагрипп III 2 (3,5%)
Herpes Zoster 2 (3,5%)
ГЛПС 1 (1,7%)
Дизентерия Flexner 3a 1 (1,7%)
Flexner 2a 1 (1,7%)
Sonne II 1 (1,7%)
Клиническии 2 (3,5%)
Сальмонеллез 1 (1,7%)
Эшерихиоз 1 (1,7%)
ОКИ без верификации возбудителя 16 (27,6%)
■ Мужчины □Женщины
Рис. 1. Структура больных с желудочно-кишечными кровотечениями по полу
Окончание таблицы 1
Острое инфекционное заболевание Группа 1 (n=58) абс.ч.(%)
ОГЭК, вызванный Enterobacter 2 (3,5%)
ОГЭК, вызванный Enterobacter+ Klebsiella 1 (1,7%)
ОГЭК, вызванный Klebsiella + Эшерихиоз 1 (1,7%)
ОГЭК, вызванный. УПФ Candida 1 (1,7%)
ОГЭК, вызванный энтерококом 2 (3,5%)
ОГЭК, вызванный Proteus 2 (3,5%)
ОГЭК, вызванный Citrobacter 1 (1,7%)
Лептоспироз 1 (1,7%)
Хронический гепатит B 1 (1,7%)
Хронический гепатит В+С 2 (3,5%)
Хронический гепатит С 1(1,7%)
Острый гепатит А 1 (1,7%)
Всего 58 (100%)
Наиболее часто ЖКК в основной группе больных с ИЗ наблюдались на фоне острых кишечных инфекций (56,9%), ОРВИ, гриппа и парагриппа - в 27,6%, острых и хронических вирусных гепатитов - 8,6%, в единичных случаях: на фоне лептоспироза - 1,7%, Herpes Zoster - 3,5%, ГЛПС - 1,7% (рис. 3).
Рис. 3. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (Группа 1, п=58)
Пациенты поступали в отделения стационаров с легкой степенью тяжести кровопотери в 50,3% случаев (табл. 3), у 19,4% кровопотеря была средней тяжести, у каждого третьего пациента (30,3%), поступающего в стационар, кро-вопотеря была тяжелой степени, что соответствует литературным источникам [4]. В первой группе больных статистически достоверно чаще (58,6%) у пациентов 1 группы с ЖКК и ИЗ кровопотеря была легкой степени (t>2,6; р<0,01), геморрагический шок II стадии имел место только в 1 случае.
Из 155 больных у 46 пациентов при фиброга-стродуоденоскопии (ФГДС) выявлено кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Для оценки интенсивности кровотечения при язвенной болезни использовалась классификация по Forrest (1974 г.). В соответствие с данной классификацией распределение пациентов в трех группах представлены в таблице 5.
Активное кровотечение «Forrest 1» выявлено при ФГДС у каждого третьего обследованного больного (28,2%), что соответствует литературным источникам [1], у 41,3% выявлены признаки кровотечения "Forrest 2", у 30,5% - "Forrest 3". В первой группе больных с ИЗ активное кровотечение выявляли чаще (40,0%), чем суммарно в двух контрольных группах больных (22,6%).
Оперативное лечение из 155 пациентов с ЖКК потребовалось каждому третьему больному (30,3%). Послеоперационная летальность составила 8,5% (4). Общая летальность - 5,2% (8), что соответствует данным литературы [1]. В первой группе больных с ЖКК и ИЗ летальность составила 3,4% и была меньше, чем в третьей контрольной группе больных с ЖКК, пролеченных в хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО "РЖД" (10,2%).
Таблица 3
Распределение больных по тяжести кровопотери при желудочно-кишечном кровотечении
Тяжесть кровопотери Группа 1 (n=58) абс.ч.(% ±m) Группа 2 (n=48) абс.ч.(%) Группа 3 (n=49) абс.ч.(%) Всего (n=155) абс.ч.(%)
Легкая степень 34 (58,6±6,5%)* 23 (47,9±7,2%) 21 (42,9±7,1%) 78 (50,3%)
Средней тяжести 7 (12,1±4,3%) 12 (25,0±6,3%) 11 (22,4±6,0%) 30 (19,4%)
Тяжелая степень 17 (29,3±6,0%) 13 (27,1±6,4%) 17 (34,7±6,8%) 47 (30,3%)
Итого 58 (100%) 48 (100%) 49 (100%) 155 (100%)
Таблица 4
Источники кровотечения у больных
Источники кровотечения Группа 1 (n=58) абс.ч.(%) Группа 2 (n=48) абс.ч.(%) Группа 3 (n=49) абс.ч.(%) Всего (n=155) абс.ч. (%)
Количество наблюдений
Язва желудка 18 (31,0%) 14 (29,2%) 20 (40,8%) 52 (33,5%)
Язва 12 п.к. 2 (3,4%) 1 (2,1%) 0 3 (1,9%)
Опухоль 6 (10,3%)* 14 (29,2)* 10 (20,4%) 30 (19,4%)
Эрозивный дефект желудка 14 (24,1%)* 4 (8,3%)* 6 (12,2%) 24 (15,5%)
Эрозивный дефект 12 п.к. 2 (3,4%) 0 0 2 (1,3%)
Полип толстой кишки 0 1 (2,1%) 2 (4,1%) 3 (1,9%)
Дивертикул толстой кишки 1 (1,7%) 1 (2,1%) 1 (2,0%) 3 (1,9%)
Синдром Меллори-Вейса 7 (12,1%) 2 (4,2%) 5 (10,2%) 14 (9,0%)
Синдром Меллори-Вейса + язва желудка 0 0 1 (2,0%) 1 (0,6%)
Геморроидальные узлы 6 (10,3%) 8 (16,7%) 2 (4,1%) 16 (10,3%)
Болезнь Крона 1 (1,7%) 2 (4,2%) 0 3 (1,9%)
Неспецифический язвенный колит 1 (1,7%) 2 (4,2%) 0 3 (1,9%)
Источника кровотечения не выявлено 3 (5,2%) 1 (2,1%) 5 (10,2%) 9 (5,8%)
* выявлены достоверные различия в показателях между группами (р< 0,05).
Таблица 5
Распределение больных с желудочно-кишечными кровотечениями по классификации Forrest
Вид желудочно-кишечного кровотечения Группа 1 (n=15) абс.ч.(%) Группа 2 (n=13) абс.ч.(%) Группа 3 (n=18) абс.ч.(%) Всего (n=46) абс.ч.(%)
F1a 2 (13,3%) 1 (7,7%) 0 3 (6,5%)
F1b 4 (26,7%) 0 6 (33,3%) 10 (21,7%)
F2a 1 (6,7%) 1 (7,7%) 3 (16,7%) 5 (10,9%)
F2b 1 (6,7%) 1 (7,7%) 2 (11,1%) 4 (8,7%)
F2c 3 (20,0%) 3 (23,1%) 4 (22,2%) 10 (21,7%)
F3 4 (26,7%) 7 (53,8%) 3 (16,7%) 14 (30,5%)
Итого 15 (100%) 13(100%) 18 (100%) 46 (100%)
Заключение
Среди пациентов двух стационаров Санкт-Петербурга в 2002-2014 гг. в подавляющем большинстве случаев ЖКК на фоне ИЗ выявляли у мужчин в молодом трудоспособном возрасте. Активное кровотечение легкой степени наблюдалось в основном на фоне острых кишечных инфекций. Летальность этой же группе больных составила 3,4% и была меньше, чем в третьей контрольной группе больных с ЖКК, пролеченных в хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО "РЖД" (10,2%). Выявленные осо-
бенности течения ЖКК в сочетании с ИЗ требуют дальнейшего изучения для выработки рационального подхода к диагностике и лечению таких больных.
Литература
1. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Язвенные га-стродуоденальные кровотечения. М., 2010. С. 6.
2. Ашуров Д.М. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения, ассоциированные с Н.Ру1оп (Особенности консервативного и хирургического лечения): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе, 2011. 23 с.
3. Курыгин А.А., Скрябни О.Н. Острые кровотечения пищеварительного тракта. СПб., 1998. С. 4.
4. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (Патогенез, диагностика, лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1999. 48 с.
Д.А. Третьяков
Тел: +7 (968) 180-53-41
E-mail: kurt902004@mail.ru
В.П. Земляной, А.Б. Сингаевский, Ю.В. Летина, Д.В. Третьяков Сравнительные особенности клиники и диагностики желудочно-кишечных кровотечений у больных с острыми инфекционными заболеваниями // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. — С. 87—91.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSIS OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH ACUTE INFECTIOUS
DISEASES
V.P. Zemlyanoy, A.B. Singaevskiy, Y.V.Letina, D.V. Tretyakov
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The reasons for the high mortality rate of gastrointestinal bleeding are: late hospitalization, mistakes in diagnosing the source of bleeding and treatment of such patients. This is true for patients with gastrointestinal bleeding and with confirmed infectious disease. The purpose of research - to study the peculiarities of gastrointestinal bleeding in patients with acute infectious diseases. The study is based on a survey of patients treated at the surgical department of infectious diseases of the Clinical Infectious Diseases Hospital № 30 named after S.P.Botkin in 2002-2011. During this period, 106 people were treated. The control (third) group consisted of 49 patients with gastrointestinal bleeding, treated at the surgical department of the Non-State Health Care Institution Road Hospital of the Open Join-Stock Company «Russian Railways» in 2012-2014. It was found that most of the gastrointestinal bleeding with infectious diseases were detected in men (62,1%) and patients aged 18 to 44 years old (56,9%), bleedings in this group of patients were identified against the background of acute intestinal infections (56,9%), blood loss was mild in 58,6%.
Keywords: gastrointestinal hemorrhage, infectious diseases, fibrogastroduodenoscopy.
Authors
D.V. Tretyakov
Tel.: +7 (968) 180-53-41
E-mail: kurt902004@mail.ru
V.P. Zemlyanoy, A.B. Singaevskiy, Y.V.Letina, D.V. Tretyakov Comparative characteristics of clinical features and diagnosis of gastrointestinal bleeding in patients with acute infectious diseases // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2016. - Vol. 8, № 1 - P. 87-91.
