CC BY
73
УДК 616.36-089.87-06:616.36-008.811.5
А.В. ТИМОШЕНКОВА1, Е.С. КАТАНОВ1, И.Н. АБЫЗОВ2, В.В. ВОРОНЧИХИН2, С.А. АНЮРОВ2
1Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
428010, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15
Республиканская клиническая больница МЗ ЧР, 428000, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9
Причины желчеистечений после резекции печени
Тимошенкова Анна Владимировна — аспирант кафедры хирургических болезней, тел. +7-917-671-35-68, e-mail: со1ог8К21@таН.ги Катанов Евгений Степанович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. +7-903-358-81-57, e-mail: [email protected]
Абызов Ильдар Нуриахметович — заместитель главного врача, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: [email protected]
Ворончихин Вячеслав Владимирович — заведующий хирургическим отделением, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: [email protected]
Анюров Сергей Анатольевич — врач-хирург, тел. +7-961-340-29-08, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты ретроспективного анализа 65 историй болезни пациентов, перенесших резекцию печени. Среди послеоперационных осложнений желчеистечение составило 12,3%. При статистическом анализе наиболее вероятными предрасполагающими факторами желчеистечения были механическая желтуха и наличие гнойного воспаления в предоперационном периоде. У пациентов с желчеистечением достоверно была повышенная кровоточивость во время операции, повышение объема отделяемого по дренажам с первых суток послеоперационного периода. При сравнении биохимических данных (билирубин, АЛТ и АСТ) в группе больных с желчеистечением и без него обнаружены разнонаправленные отклонения в течении послеоперационного периода. Высказано предположение о влиянии состояния желчевыделительной функции печени до операции на частоту развития желчеистечения из раны печени в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: резекция печени, пред- и послеоперационный период, желчеистечение.
A.V. TIMOSHENKOVA1, E.S. KATANOV1, I.N. ABYZOV2, V.V. VORONCHIKHIN2, S.A. ANYUROV2
1Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation,
428010
2Republican Clinical Hospital, 9 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428010
Causes of bile leakage after liver resection
Timoshenkova A.V. — postgraduate student of the Surgery Department, tel. +7-917-671-35-68, e-mail: с[email protected]
Katanov E.S. — D. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-903-358-81-57, e-mail: [email protected]
Abyzov I.N. — Deputy Chief Doctor, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: [email protected]
Voronchikhin V.V. — Head of the Surgery Department, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: [email protected]
Anyurov S.A. — surgeon, tel. +7-961-340-29-08, e-mail: [email protected]
The article presents results of retrospective of 65 records of patients who underwent liver resection. Bile leakage amounted to 12.3% among the postoperative complications. The most likely causes of bile leakage were: jaundice and the presence of purulent inflammation in the preoperative period. Patients with bile leakage had significantly increased bleeding during surgery and increased volume of discharge drains on the first postoperative day. Groups of patients with bile leakage and without this complication in the postoperative period showed different deviations when comparing the biochemical data (bilirubin, ALT and AST). It is suggested that the state of biliary liver function before surgery influences the incidence of bile leakage from liver injury in postoperative period.
Key words: liver resection, preoperative and postoperative period, bile leakage.
Хирургия печени достигла значительного технического прогресса [1, 2]. В последние десятилетия наблюдается увеличение количества оперативных вмешательств на печени, что связано с ростом заболеваемости как доброкачественными, так и зло-
качественными новообразованиями, с увеличением частоты вирусных гепатитов В и С, приемом различных гормональных средств, стероидных противовоспалительных препаратов, увеличением частоты паразитарных заболеваний печени, таких как
5A ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (97) сентябрь 2016 г.
эхинококкоз и альвеококкоз [3]. Наиболее часто встречаемыми осложнениями после резекции печени являются: печеночная недостаточность, инфекционные осложнения, кровотечения и желчеисте-чения [4, 5].
Совершенствование хирургической техники, значительные успехи в анестезиологии, тщательный отбор и предоперационная подготовка пациентов позволили уменьшить частоту печеночной недостаточности, геморрагических и инфекционных осложнений [6, 7]. На этом фоне частота билиарных осложнений остается стабильной и составляет, по данным разных авторов, 4,0-17% [8-11]. Прогнозирование и профилактика желчеистечения остается важной проблемой хирургической гепатологии [1214].
Цель — определить частоту и причины желче-истечений у больных, перенесших резекцию печени, разработать методы их профилактики.
Материал
На основании ретроспективного анализа 65 историй болезни изучены результаты резекции печени у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями за период 2000-2015 гг.
Результаты
Из 65 больных, перенесших резекцию печени, 46 пациентов (71%) были женщины и 19 (29%) — мужчины. Средний возраст составил 52,92±1,11 лет. Средний возраст женщин — 58,4±1,3, у мужчин — 57,5±2,1 лет. Как следует из таблицы 1, пациенты трудоспособного возраста составляют 56,9%.
Показаниями к резекции печени у 39 (60%) пациентов были доброкачественные заболевания, у 26 (40%) — злокачественные новообразования печени (табл. 2).
Как следует из данных таблицы 2, наиболее частыми доброкачественными заболеваниями печени, послужившими показанием к ее резекции, были кавернозная гемангиома (15 пациентов, 23%) и фокальная нодулярная гиперплазия (11 пациентов, 16,9%). Из злокачественных новообразований чаще встретились метастазы, чаще колоректального рака, и прорастание в печень злокачественных новообразований органов брюшной полости — у 13 пациентов (20,0%), хо-лангиоцеллюлярный рак и опухоль Клацкина — у 10 (15,4%).
При обозначении вида резекции печени использованы классификации IHPBA (Brisbane, 2000) и C. Couinaud. Расширенная правосторонняя ге-мигепатэктомия (РПГГЭ) равнялась 5 сегментам, правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) — 4, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГГЭ) — 4, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) — 3 сегментам, бисегментэктомия — 2 сегментам, сегментэктомия — резекция одного сегмента. Атипичную краевую резекцию печени приравнивали к сегментарной резекции. Количество проведенных атипичных резекций составило 4, и у 3 пациентов была проведена лапароскопическая сегментэктомия. Методы разделения паренхимы печени и примененные местные гемостати-ческие средства представлены в таблице 3.
У 65 пациентов после резекции печени были диагностированы 88 осложнений, в одном случае
Таблица 1.
Социальный статус больных
Распределение по профессии Трудоспособные Пенсионеры Инвалиды
Работают Не работают
Число больных 23 (35,4%) 14 (21,5%) 25 (38,5%) 3 (4,6%)
Таблица 2.
Показания к резекции печени
Диагноз Количество %
Доброкачественные поражения печени
Кавернозная гемангиома 15 23,0
Фокальная нодулярная гиперплазия 11 16,9
Кисты и поликистоз печени 5 7,7
Эхинококк и альвеококкоз печени 4 6,2
Ятрогенная рубцовая стриктура ОЖП и ранение печени 2 3,1
Абсцесс печени 2 3,1
Итого 39 60,0
Злокачественные поражения печени
Метастазы колоректального рака, опухоли желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы 13 20,0
Холангиоцеллюлярный рак и опухоль Клацкина 10 15,4
Гепатоцеллюлярный рак печени 3 4,6
Итого 26 40,0
Всего 65 100,0
хирурги
Таблица 3.
Методы разделения паренхимы и применяемые местные гемостатические средства
ПГГЭ + РПГГЭ п = 22 ЛГГЭ + РЛЛГЭ п = 7 Бисегмент-эктомия п = 17 Сегмент-эктомия п = 19 Всего п=65
Методы разделения паренхимы
Инструментальная дигитоклазия 17 6 7 7 37
Электронож и спрей-коагуляция 0 1 7 9 17
Газожидкостная диссекция 5 0 2 2 9
0 0 1 1 2
Местные гемостатические средства
ТАХОКОМБ 5 1 2 2 10
SERGISEL 5 0 2 3 10
BIOGLUE 2 1 1 0 4
SPONGOSTAN 0 0 0 1 1
НЕТ 10 5 12 13 40
Таблица 4.
Частота послеоперационных осложнений
Послеоперационные осложнения ПГГЭ + РПГГЭ п = 22 ЛГГЭ + РЛГГЭ п=7 Бисемент-эктомия п=17 Сегмент-эктомия п=19 Всего (%) п=65
Правосторонний плеврит 16 0 2 2 20 (30,8)
Двусторонний плеврит 4 2 4 0 10 (15,4)
Поддиафрагмальные гематомы, инфильтраты 7 5 5 2 19 (29,2)
Свободная жидкость в брюшной полости 8 8 0 0 16 (24,6)
Желчеистечение (наружный желчный свищ, билома) 4 2 2 0 8 (12,3)
Стресс язва (желудка, луковицы ДПК) 4 4 0 0 8 (12,3)
Кровотечение 2 1 1 1 5 (7,7)
Печеночная недостаточность 2/1 0 0 0 2/1 (3,1)
Нагноение послеоперационной раны 0 0 0 0 0 (0)
Всего (%) 47 (213,6) 22 (314,3) 14 (82,3) 5 (26,3) 88 (135,4)
Примечание: значение «2/1» — 2 осложнения, из которых 1 летальный исход
(3,1%) наступил летальный исход от печеночной недостаточности, развившейся после РПГГЭ (табл. 4).
Среди послеоперационных осложнений наибольшую опасность представляют внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение и развитие печеночной недостаточности [3, 7, 11]. По нашим данным, желчеистечение проявилось образованием наружного желчного свища в 8 (12,3%) случаях, внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее релапаротомии, — в 5 (7,7%) случаях, печеночная недостаточность развилась у 2 (3,1%) пациентов.
Развитие экссудативного плеврита связывают с повреждением плевры при проведении оператив-
ного вмешательства [3, 5, 6, 12]. Патологические образования в поддиафрагмальном пространстве диагностируются при УЗИ в послеоперационном периоде и могут классифицироваться как гематома, билома или инфильтрат в области резецированной поверхности печени [3, 6]. Наличие свободной жидкости в брюшной полости связывается с развитием печеночной недостаточности или портальной гипертензии [5, 6, 7, 13].
Обсуждение
Для уточнения причин и предрасполагающих факторов развития желчеистечения у пациентов после резекции печени были сформированы две
56 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (97) сентябрь 2016 г.
Таблица 5.
Динамика биохимических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ) после резекции печени у пациентов первой и группе сравнения
Группы больных Билирубин N - 8,5-20,5 мкмоль/л АЛТ N - 3-40 Ед/л АСТ N - 3-38 Е/л
До операции 1-е сутки 3-и сутки До операции 1-е сутки 3-и сутки До операции 1-е сутки 3-и сутки
Первая *115±5,6 *62,2±3,1 77,1±7,8 *120,4±7,8 *73±10,1 83,8±5,6 *93,5±2,3 *47,75±4,3 61±5,1
Сравнения *13,3±0,9 *17,1±0,9 17,4±2,1 *26,76±2,6 *30,1±0,1 58,2±3,2 *32,44±2,9 *36,5±1,1 49,28±1,7
Примечание: * — достоверность р<0,05
группы больных. В первую группу вошли пациенты (8) с желчеистечениями после резекции печени, во вторую (группа сравнения) были включены пациенты (57) без этого осложнения. При этом нами изучена зависимость величины раневой поверхности печени после ее резекции на частоту развития желчеистечения. К наибольшей площади раны печени, после ее резекции, были отнесены пациенты, у которых были выполнены ПГГЭ, РПГГЭ, ЛГГЭ и РЛГГЭ. Пациенты после бисегментэктомии и сег-ментэктомии были отнесены к малой раневой поверхности на печени. В первой группе пациенты с обширной раневой поверхностью на печени составили 75% (б), в группе сравнения таких пациентов было относительно меньше — 5,6% (2). Различия оказались недостоверными (75,0 vs 5,6% х2=2,635; df=1; р=0,104).
Были рассмотрены результаты применения различных материалов, способствующих гемостазу на раневой поверхности печени. В первой группе рана печени дополнительно укрывалась целлюлозной пластиной SERGISEL у 25% (2) пациентов, в группе сравнения производилось дополнительное укрытие раны печени гемостатической губкой ТА-ХОКОМБ, целлюлозной пластиной SERGISEL, губкой SPONGOSTAN и медицинским клеем BЮGLUE использовалось чаще — у 40,1% (23) пациентов (табл. 3). Различия были недостоверны (40,1 vs 25,0% х2=0,339; df=1; р=0,56). После исключения из анализа целлюлозной пластины SERGISEL в первой группе приняты во внимание только 6 (0%) пациентов, у которых не применялось дополнительное укрытие раневой поверхности печени. В группе сравнения из 49 пациентов укрытие раны печени гемостатической губкой ТАХОКОМБ, губкой SPONGOSTAN и медицинским клеем BЮGLUE использовалось у 30,6% (15). Различие повысилось, но достоверности не достигло (31,6 vs 0% х2=1,790; df=1; р=0,181).
У пациентов первой группы отмечена повышенная кровоточивость во время операции. Кро-вопотеря более 2,1 л была у 62,5% (5) больных. В группе сравнения такая же кровопотеря отмечена у 17,5% (10) пациентов. Различия достоверны (62,5 vs 17,5% х2=3,959; df=1; р=0,047). В первой группе было повышенное количество геморрагического отделяемого из дренажей уже с первых суток после операции. Геморрагическое отделяемое в количестве более 300,0 мл в первые сутки после операции зарегистрировано у 62,5% (5) пациентов. В группе сравнения такое же количество отделяемого было у 15,8% (9) пациентов (62,5 vs 15,8% х = 4,590; df=1; р=0,032).
Повышенную кровоточивость во время операции и увеличение объема отделяемого по дренажам с первых суток после операции связывали с
осложнением основного патологического процесса в печени. В первой группе больных механическая желтуха до операции диагностирована у 62,5% (5) пациентов. В группе сравнения желтуха до операции была только у 14% (8) больных (62,5 vs 14.0% Х2=5,335; df=1; р=0,020). Повышенная кровоточивость могла также быть спровоцирована гнойным воспалением, осложнившим основное заболевание в печени. В первой группе больных гнойное воспаление диагностировано у 25% (2) пациентов, а в группе сравнения только у 3,5% (2) пациентов (25,0 vs 3,5% х2=4,320; df=1; р=0,038).
При анализе результатов биохимических исследований (билирубин, АЛТ и АСТ) в сравниваемых группах пациентов были обнаружены достоверные разнонаправленные изменения указанных показателей (табл. 5).
Как следует из данных таблицы 5, у пациентов первой группы после резекции печени указанные биохимические показатели имеют достоверную тенденцию к снижению, а у пациентов группы сравнения — к увеличению. Проводя аналогию с проведенным нами ранее изучением функционального состояния печени у больных после холецистэкто-мии [14], можно сделать заключение, что секреция и выделение желчи у пациентов первой группы не снижается в ответ на оперативное вмешательство. Непрерывное выделение желчи на раневую поверхность печени из пересеченных и негерметизиро-ванных протоков отрицательно влияет на развитие естественного слипания близлежащих органов и приводит к осложнениям.
Заключение
Развитие желчного свища после различной по объему резекции печени диагностировано у 12,3% (8) пациентов. По нашим данным, площадь раневой поверхности на печени не влияла на частоту желчеистечения. Факторами, провоцирующими развитие желченистечения, были наличие механической желтухи и острого гнойного воспаления у пациентов в предоперационном периоде. Для профилактики желчеистечения, способствующего ухудшению состоянию больных после резекции печени, при выполнении оперативного вмешательства необходимо использовать средство, способное быстро герметизировать желчные протоки во влажной среде. Таким средством, по нашему мнению, наиболее полно отвечающим этим требованиям, является медицинский клей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шапкин В.С. Резекция печени. — М., 1967. — C. 43-50.
2. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., и др. Операции на печени. Руководство для хирургов. — М.: Миклош, 2003.
3. Masayuki Ishii, Toru Mizuguchi, Kohei Harada, et al. Comprehensive review of post-liver resection surgical complications
and a new universal classification andgrading system. // World J. Hepatology. - 2014. - С. 745-751.
4. Thomas Zacharias, Nelio Ferreira. Carrier-bound fibrin sealant compared to oxidized cellulose application after liver resection // HPB.
- 2012. - 14. - С. 839-847.
5. Huisong Lee, Seong Ho Choi, Yong Beom Cho, et al. Liver regeneration after liver resection: Clinical aspects and correlation with infective complications // World Journal of Gastroenterology. — 2015.
- С. 6953-6960.
6. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Полищук Л.О. и др. Факторы риска развития билиарных осложнений после резекции печению // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, №3. — С. 76-84.
7. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Игнатюк В.Г., и др. Послеоперационные билиарные осложнения при резекциях печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — №1. — С. 12-17.
8. Барсуков К.Н., Рычагов Г.П. Желчеистечение как причина послеоперационного перитонита // Хирургия Восточная Европа. — 2012. — №2. — С. 11-21.
9. Ибадильдин А.С., Кравцов В.И. Диагностика и хирургическая
тактика при изолированной и сочетанной травме печени // Практическая медицина. — 2013. — №67 май; 2. — С. 49-52.
10. Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б., Токсанбаев Д.С., и др. Применение приема Прингла в хирургическом лечении пациентов с очаговыми заболеваниями печени // Практическая медицина. — 2013. — №67 май; 2. — С. 74-77.
11. Толстиков А.П., Абдульянов А.В., Бородин М.А., Имамова А.М. Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени // Практическая медицина. — 2013. — №67 май; 2. — С. 94-97.
12. Зогов С.Р., Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Варшавский Ю.В. Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения) // Практическая медицина. — 2013. — №67 май; 2. — С. 112-115.
13. Зогот С.Р., Акберов Р.Ф. Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования // Практическая медицина. — 2013. — №67 май; 2. — С. 119-123.
14. Катанов Е.С., Анюров С.А., Москвичев Е.В., Краснова А.В. Билиарные осложнения после холецистэктомии // Acta medica Eurasica. — 2016. — №1. — С. 14-22.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
хирурги собираются спасать безнадежных пациентов с помощью анабиоза
Междисциплинарная команда специалистов под руководством хирурга Сэмюэла Тишермана (Samuel Tisherman) готовится в ближайшее время попробовать спасти жизнь десяти пациентам UPMC Presbyterian Hospital (Питтсбург, штат Пенсильвания), поступившим в приемный покой с тяжелейшими травмами, путем временного погружения их в состояние анабиоза, пишет журнал NewScientist. Речь идет о полной замене крови пациента, у которого уже произошла остановка сердца, холодным физраствором, что позволяет сравнительно быстро - примерно за 15 минут - охладить тело приблизительно до 10 градусов по Цельсию. Таким образом, пациент погружается в состояние искусственной клинической смерти - у него отсутствует кровообращение, дыхание и мозговая активность. В таком состоянии в организме практически отсутствуют метаболические процессы, но в клетках, в отсутствие поступления кислорода, начинает происходить не требующий кислорода ферментативный процесс распада глюкозы - анаэробный гликолиз, дающий клеткам энергию для выживания. Пациента отключают от всех аппаратов и доставляют в операционную, где примерно в течение двух часов оперируют. Затем физраствор начинают постепенно замещать кровью, обеспечивая медленное повышение температуры тела, что позволяет избежать реперфузионного синдрома - повреждения сердечной мышцы после возобновления венечного кровотока. В экспериментах на свиньях этот процесс приводил к самопроизвольному запуску сердцебиения. Так ли это в отношении человека, предстоит выяснить в ходе клинических испытаний.
Источник: Medportal.ru
