CC BY
24МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ У ДЕТЕЙ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ Шамсиев А.М.1, Юсупов Ш.А.2, Шахриев А.К.3
'Шамсиев Азамат Мухитдинович — доктор медицинских наук, профессор;
2Юсупов Шухрат Абдурасулович - доктор медицинских наук, доцент, кафедра детской хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт;
3Шахриев Абдикодир Камалбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, Общество с ограниченной ответственностью « Versus medical», Клиника «INNOVA», г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: актуальность: профилактика и ранняя диагностика осложнений, расширение показаний к релапаротомии, своевременное выполнение повторной операции позволяют улучшить результаты лечения перитонита у детей. Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с аппендикулярным перитонитом путем выявления причин возникновения послеоперационных АБП и совершенствования методов их профилактики. Материалы и методы исследования: за период с '990 по 20'7 гг. во 2-й клинике Самаркандского государственного медицинского института находилось на стационарном лечении ' 744 больных с аппендикулярным перитонитом. Из них в послеоперационном периоде абсцесс брюшной полости отмечался у 7' (4,'%) больных. Выводы: частота образования послеоперационных внутрибрюшных абсцессов зависит от распространенности, поздней обращаемости и запущенности аппендикулярного перитонита.
Ключевые слова: дети, аппендицит, абсцесс, аппендикулярный перитонит, лечение, профилактика.
Актуальность. В абдоминальной хирургии и интенсивной терапии детского возраста основной проблемой является лечение пациентов с заболеваниями брюшной полости, вызванными деструктивными процессами в органах и развитием перитонита [11]. Несмотря на отграничение и устранение источника инфекции, санацию и дренирование брюшной полости, активную дезинтоксикационную и массивную антибактериальную терапию, у каждого второго пациента развиваются проявления системной воспалительной реакции с признаками полиорганной недостаточности, нередко приводящими к развитию абдоминального сепсиса [1], летальность при котором даже при наличии современных достижений медицины колеблется от 20% до 80% [10, 17].
Абсцессы брюшной полости (АБП) различной локализации по данным разных авторов составляют от 10% до 44% среди всех внутрибрюшных осложнений [12, 13, 14]. Причины возникновения АБП весьма разнообразны. В существующей литературе приводятся разноречивые статистические данные об этиологии АБП. Многие авторы наиболее частой причиной АБП считают острый аппендицит [2, 4, 8, 9], однако некоторые отмечают, что частота образования внутрибрюшных абсцессов после плановых операций преобладает над таковой после экстренных операций. Среди причин образования АБП большое значение имеют технические погрешности операции, к которым можно отнести недостатки оперативной техники, неадекватные санация и дренирование брюшной полости [2, 3, 7, 15].
Среди других причин образования АБП следует отметить запущенность гнойно-воспалительных процессов, обусловленных основным заболеванием вследствие поздней госпитализации больных, нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови, выражающихся в повышенной кровоточивости тканей [8, 15, 16]. Профилактика и ранняя диагностика осложнений, расширение показаний к релапаротомии, своевременное выполнение повторной операции позволяют улучшить результаты лечения перитонита у детей [1, 5].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с аппендикулярным перитонитом путем выявления причин возникновения послеоперационных АБП и совершенствования методов их профилактики.
Материалы и методы исследования. За период с 1990 по 2017 гг. во 2-й клинике Самаркандского государственного медицинского института находилось на стационарном
лечении 1744 больных с аппендикулярным перитонитом. Из них в послеоперационном периоде абсцесс брюшной полости отмечался у 71 (4,1%) больных.
Для выявления причин возникновения послеоперационных АБП и их профилактики проведен в сравнительном аспекте ретроспективный анализ историй болезни указанных 1744 больных перитонитом в разные годы. Из них 868 больных лечились в 1990-1998 гг., которым использованы традиционные методы лечения. 876 больных перитонитом лечились в 19992017 гг. со строгим соблюдением разработанных в клинике принципов. Во втором периоде при лечении перитонита после вскрытия брюшной полости и визуальной оценки распространенности гнойного процесса проводилась тщательная интраоперационная ревизия и санация путем аспирации гноя, высушивания и озонирования брюшной полости в дозировке 5-8 мг/л. с экспозицией 5 минут, декомпрессия кишечника при его параличе через цекостомию, либо аппендикостомию.
В основной группе мы полностью отказались от промывания брюшной полости и введения в нее антибиотиков.
Результаты и их обсуждение. Как видно из приведенного материала исследования в последнее время количество аппендикулярных перитонитов заметно уменьшается из года в год. Так, в нашем исследовании наглядно прослеживается, что против 868 детей с аппендикулярным перитонитом за 9 лет с 1990 по 1998 гг. в контрольной группе, наблюдалось практически столько же больных (876) за 19 лет с 1999 по 2017 гг. в основной, это - в 2 раза меньше. Возможно, это связано с улучшением диагностики аппендицита на ранних сроках заболевания в связи с настороженностью и внимательностью родителей, а также медицинских работников первичного звена здравоохранения.
Результаты ретроспективного анализа лечения перитонита показали эффективность разработанных в клинике принципов хирургического лечения и зависимость возникновения послеоперационных АБП от распространенности аппендикулярного перитонита. В таблице 1 отражена частота послеоперационных АБП в зависимости от распространенности и методики лечения перитонита, по поводу которого проведена первичная операция.
Таблица 1. Частота возникновения АБП у больных с перитонитом в послеоперационном периоде в разные
годы
Перитонит
Группы местный распространенный
Число больных АБП после Число больных АБП после
перитонитом операции перитонитом операции
Основная 629 12 (1,9%) 247 16 (6,5%)
Контрольная 658 15 (2,3%) 210 28 (13,3%)
Всего 1287 27 (2,1%) 457 44 (9,6%)
Из данных, приведенных в таблице 1 видно, что при ограниченном перитоните из 1287 больных заболевание осложнилось внутрибрюшным абсцессом у 27 (2,1%). В то же время из 457 больных распространенным перитонитом данное осложнение возникло у 44 (9,6%), что наглядно демонстрирует зависимость образования послеоперационных АБП от распространенности гнойного процесса. При местной форме перитонита частота образования послеоперационных внутрибрюшных абсцессов в группах существенно не отличается (1,9% и 2,3% соответственно).
Здесь можно сделать вывод, что основной причиной возникновения послеоперационных АБП при местном перитоните являются погрешности техники операции. Перевязывать червеобразный отросток необходимо как можно ближе к стенке слепой кишки, иначе останется часть червеобразного отростка. В оставшейся культе аппендикса могут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде длительно текущих послеоперационных инфильтратов в глубине правой подвздошной области. При продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую небольшую по объему полость поступает гнойный выпот, создается повышенное давление. Если культя червеобразного отростка перевязана кетгутом, а шелковый кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен z-образным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить, прорвется в слепую кишку. Способ наложения кисетного шва, применяемый для укрытия культи червеобразного отростка, технически несложный, но при отсутствии опыта на этом этапе операции могут быть допущены ошибки, которые явятся причиной послеоперационных осложнений. Стенка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка подвздошной кишки, и
если хирург возьмет тонкую иглу, а нить кисетного шва не будет соответствовать ушку иглы, то при протягивании под серозной оболочкой кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткани. Из-за этого возникают микронадрывы стенки кишки.
Более опасны проколы иглой стенки кишки, если хирург будет проводить иглу глубже с расчетом захватить мышечную оболочку кишечной стенки. С другой стороны, слишком поверхностное проведение иглы, да еще с очень незначительным по длине протягиванием нити под серозной оболочкой, также малоэффективно.
Подобный поверхностно наложенный шов не может плотно соединить серозные оболочки кишечной стенки, поэтому он непрочный, и скопившаяся под кисетом инфицированная жидкость будет просачиваться в брюшную полость, являясь возможной причиной образования послеоперационного АБП. Также гематомы, незначительные кровотечения, погрешности обработки культи червеобразного отростка могут привести к развитию послеоперационного внутрибрюшного гнойного осложнения [2, 23, 16].
В основной группе при лечении распространенных форм перитонитов количество послеоперационных АБП снизилось по сравнению с традиционными методами лечения в 2 раза (с 13,3% до 6,5%).
Следовательно, тщательная ревизия и санация путем аспирации гноя, высушивание и озонирование брюшной полости, декомпрессия кишечника при его параличе через цекостомию, либо аппендикостомию, а также полный отказ от промывания и введения антибиотиков в брюшную полость являются профилактическими мероприятиями образования послеоперационных АБП. Кроме вышеизложенных причин возникновения внутрибрюшных гнойных осложнений прослеживается значение поздней обращаемости и запущенности перитонита. В таблице 2 приводятся данные зависимости частоты образования АБП от давности перитонита до поступления в клинику.
Таблица 2. Частота возникновения послеоперационных АБП в зависимости от давности перитонита
Давность перитонита Количество перитонитов Внутрибрюшные абсцессы
1-3 суток 1207 (69,2%) 40 (3,3%)
4-6 суток 469 (26,9%) 25 (5,3%)
7-8 суток и позже 68 (3,9%) 6 (8,8%)
всего 1744 (100%) 71 (4,1%)
Как видно из данных, приведенных в таблице 2, наибольшее количество послеоперационных АБП встречается у детей, поступивших позднее 3 суток от начала заболевания. Среди больных перитонитом, поступивших в клинику на 1-3 сутки, внутрибрюшные абсцессы отмечены в 3,3% случаев, на 4-6 сутки - в 5,3%, на 7-8 сутки и позже - в 8,8%. То есть возникновение послеоперационных внутрибрюшных абсцессов пропорционально количеству суток, проведенных ребенком до поступления в стационар после появления симптомов заболевания.
Выводы. 1. В последнее время количество аппендикулярных перитонитов заметно уменьшается из года в год. Это связано с улучшением диагностики аппендицита на ранних сроках заболевания в связи с настороженностью и внимательностью родителей, а также медицинских работников первичного звена здравоохранения.
2. При местной форме перитонита частота образования послеоперационных внутрибрюшных абсцессов в группах существенно не отличается. Основной причиной возникновения послеоперационных АБП при местном перитоните являются погрешности техники операции.
3. Частота образования послеоперационных внутрибрюшных абсцессов зависит от распространенности, поздней обращаемости и запущенности аппендикулярного перитонита.
4. Тщательная ревизия и санация путем аспирации гноя, высушивание и озонирование брюшной полости, декомпрессия кишечника при его параличе через цекостомию, либо аппендикостомию, а также полный отказ от промывания и введения антибиотиков в брюшную полость являются профилактическими мероприятиями образования послеоперационных АБП.
Список литературы
1. Абдуллаев У.Б., Тагаев К.Р. Выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Здобутки клшчно! i експериментально! медицини, 2015. № 2-3. С. 24-28.
2. Алексеев С.А. Диагностика, прогнозирование, лечение и профилактика гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией.: Автореф. дис. ... докт. мед.наук. М., 2004. 49 с.
3. Бабажанов А.С. и др. Тактика лечения больных с острым панкреатитом и ферментативным перитонитом // Приоритетные направления развития науки и образования, 2018. С. 149-152.
4. Давранов Б.Л. Лечение перитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции: дис. Уфа: дис.... канд. мед. наук, 2008.
5. Давлатов С.С., Жураева Ф.Ф., Юсупалиева К.Б.К. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Academy, 2017. № 7 (22).
6. Мустафакулов И.Б., Карабаев Х.К., Норов М.Ч. Сочетанная закрытая травма живота // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 41-42.
7. Назаров З.Н., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым деструктивным холециститом // Достижения науки и образования, 2019. № 3 (44).
8. Рузибоев С.А., Саттаров Ш.Х. Результаты лечения острого разлитого гнойного перитонита с применением лапаростомии // Advances in Science and Technology, 2020. С. 21-22.
9. Шамсиев А.М., Юсупов Ш.А. Репродуктивная функция женщин, перенёсших в детстве распространённый аппендикулярный перитонит // Вестник Авиценны, 2019. Т. 21. № 3.
10. Шамсиев А.М. и др. Особенности предоперационной подготовки детей с распространенными формами аппендикулярного перитонита // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013. Т. 3. № 1.
11. Шамсиев А.М. и др. Влияние озона на процесс спайкообразования при экспериментальном перитоните // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009. Т. 13. № 1.
12. Шамсиев Ж.З., Анарбаев С.А. Миниинвазивные методы лечения больных с острым деструктивным холециститом // Вопросы науки и образования, 2018. № 13 (25).
13. Юсупов Ш.А. Диагностика внутрибрюшных абсцессов в раннем послеоперационном периоде при аппендикулярных перитонитах у детей // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2009. № 3. С. 36-39.
14. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Т. 86. № 3.
15. Mukhitdinovich S.A., Abdurasulovich Y.S. The role of ultrasound sonography in diagnosis of appendicular peritonitis in children // Наука, техника и образование, 2017. №.10 (40).
16. Shamsiev A.M., Yusupov S.A., Davranov B.L. Ультразвукова дiагностика апендикулярних перитонтв у дггей // Шпитальна хирурга. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2017. № 4. С. 36.
17. Yusupov S.A. Assessment of the effectiveness of ultrasound sonography among children with appendicular peritonitis // European science review, 2017. № 1-2. С. 161-163.
18. Willis Z.I., Duggan E.M., Bucher B.T. et al. Effectof a Clinical Practice Guideline for Pediatric Complicated Appendicitis. JAMA Surg., 2016; 151(5):e160194; (391).
